國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐研究報(bào)告現(xiàn)狀分析

1、. 保險(xiǎn)研究2010年第12期INSURANCE STUDIESNo. 122010國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐研究現(xiàn)狀分析林源(大學(xué)金融與統(tǒng)計(jì)學(xué)院,410082)摘要醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問題已引起各國(guó)政府的高度重視,不少學(xué)者對(duì)此也進(jìn)展了研究。本文就此對(duì)國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的研究現(xiàn)狀進(jìn)展分析,主要從醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的相關(guān)概念、醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與度量及反欺詐等方面總結(jié)比擬,在此根底上探討目前研究中存在的缺乏及未來的研究趨勢(shì)。關(guān)鍵詞醫(yī)療保險(xiǎn);欺詐風(fēng)險(xiǎn);識(shí)別;度量;反欺詐中圖 F840. 32文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A文章1004-3306(2010)12-0115-08一、引言美國(guó)司法部于2010年7月16日宣布破獲美國(guó)歷

2、史上最大的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙案,對(duì)94名嫌犯提出起訴,其中包括醫(yī)生、護(hù)士、診所業(yè)主和管理人員等,涉及金額高達(dá)2. 51億美元。這是美國(guó)醫(yī)療改革方案通過后聯(lián)邦當(dāng)局第一次徹查全國(guó)圍的醫(yī)療欺詐行為。美國(guó)聯(lián)邦政府屢次表示,打擊醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙案,是醫(yī)療保險(xiǎn)改革議程的重要組成局部1。美國(guó)全國(guó)衛(wèi)生保健反欺詐協(xié)會(huì)(NHCAA)估計(jì)每年欺詐造成的醫(yī)療費(fèi)用損失至少3%或不少于600億美元,而美國(guó)政府和其他執(zhí)法機(jī)構(gòu)估計(jì)該損失高達(dá)10%或1 700億美元(NH-CAA, 2005)2。在我國(guó),目前還沒有完整的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),不過自城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施以來,詐騙醫(yī)?；鸬陌讣粩喟l(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)

3、,*市醫(yī)保結(jié)算中心僅2004年度累計(jì)拒付醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理住院醫(yī)療費(fèi)4 666. 1萬元,平均拒付率為4. 01%,涉及欺詐金額共計(jì)211. 79萬元3。而新農(nóng)合詐騙的現(xiàn)象更為嚴(yán)重,出現(xiàn)了一些非常重大的詐騙案件,如秀山縣一團(tuán)伙一年半欺詐450萬元,省洋縣婦幼保健院通過資料造假騙取38萬元,宣威市新農(nóng)合管理辦職工外勾結(jié)騙取60余萬元等。事實(shí)上,醫(yī)療保健欺詐和濫用在許多國(guó)家每年都有數(shù)億計(jì)美元的損失(USGAO, 1992)4; (M.Lasseyet a,l 1997)5),對(duì)醫(yī)?；鹌桨矘?gòu)成了重大的威脅,阻礙了各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)施。因此,醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐已經(jīng)成為各國(guó)非常重視的社會(huì)問題,學(xué)者們也對(duì)醫(yī)療保

4、險(xiǎn)欺詐問題進(jìn)展了深入研究。本文嘗試對(duì)國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐研究的現(xiàn)狀進(jìn)展分析,希望引起我國(guó)各界對(duì)醫(yī)保欺詐問題研究的重視。二、國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的研究現(xiàn)狀社會(huì)心理學(xué)界在20世紀(jì)40、50年代開場(chǎng)關(guān)注欺詐問題。目前,從社會(huì)心理學(xué)的角度研究欺詐的理論主要有人際間欺詐理論、欺詐識(shí)別理論、欺詐三角形理論、白領(lǐng)犯罪理論及欺詐防理論等。這些理論都可以用來解釋醫(yī)療保險(xiǎn)的欺詐問題。不過,針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問題的專門研究,主要集中在欺詐風(fēng)險(xiǎn)分析、欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、欺詐風(fēng)險(xiǎn)度量和反欺詐措施等方面,而重點(diǎn)在欺詐識(shí)別與反欺詐的研究方面。1.醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的概念及經(jīng)濟(jì)學(xué)分析關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐,美國(guó)全國(guó)衛(wèi)生保健反欺詐協(xié)會(huì)(NHCAA)的定義

5、是:個(gè)人或組織成心的欺騙或虛假的表述以使其本人或組織獲得不法利益。醫(yī)療濫用是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生提供的醫(yī)療效勞與財(cái)政、商業(yè)及醫(yī)療實(shí)踐不相一致,或者未能滿足衛(wèi)生保健行業(yè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn),因而產(chǎn)生了不必要的費(fèi)用6。歐洲醫(yī)療保健欺詐和腐敗會(huì)議(2005)中指出,醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐是使用或提供虛假的、不正確的或不完整的述或文件,或者隱瞞了法律規(guī)定必須披露的信息,以挪用或盜用他人的資金或財(cái)產(chǎn),或指定用途以外的其他濫用的不法行為7。針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐,一些學(xué)者還從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度對(duì)其進(jìn)展了分析研究,探討其形成的微觀機(jī)制。Arrow(1963)8指出:由于安康和疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性以及高度專業(yè)化的醫(yī)療效勞,導(dǎo)致消費(fèi)者和醫(yī)療效勞的提

6、供者之間信息的嚴(yán)重不對(duì)稱。這種信息不對(duì)稱使得醫(yī)療效勞的供應(yīng)方缺少在的本錢約束機(jī)制和鼓勵(lì)機(jī)制,產(chǎn)生了誘導(dǎo)性需求,使得醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)必然得不到有效控制。Martin Feldstein(1970)9、EvansR.G(1974)10認(rèn)為由于醫(yī)療效勞供方(醫(yī)院)具有信息優(yōu)勢(shì),導(dǎo)致了供方道德風(fēng)險(xiǎn)-誘導(dǎo)需求,此時(shí)醫(yī)院具有提供過量醫(yī)療效勞的傾向,還會(huì)創(chuàng)造額外的需求(Fuchs, 1978)11。2.醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)分析醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的表現(xiàn)形式主要有:修改或偽造醫(yī)療賬單或其他相關(guān)資料;過度的或不必要的治療;為沒有提供的醫(yī)療效勞支付費(fèi)用;偽造或夸張醫(yī)療事故等12。醫(yī)療保險(xiǎn)的欺詐主體:醫(yī)療保險(xiǎn)索賠過程中醫(yī)療效

7、勞提供商、投保人和保險(xiǎn)人都可能涉及欺詐13。進(jìn)一步研究(Pflaum& Rivers, 199114;Health care fraud, 200215)說明:醫(yī)療效勞提供商的欺詐和濫用占據(jù)的比例更大。醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的原因。導(dǎo)致保險(xiǎn)欺詐迅速增長(zhǎng)的原因有很多:道德觀念的變化、貧困人口的增加、對(duì)中介人行為的限制(如醫(yī)生)、保險(xiǎn)人的態(tài)度等(Dionne,Gibbens and St-Miche,l 1993)16。3.關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐識(shí)別的研究欺詐識(shí)別是國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐研究的重點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的識(shí)別問題事實(shí)上就是索賠分類問題,即區(qū)分是欺詐索賠還是合法索賠。通常包括步驟17: (1)數(shù)據(jù)的搜集。數(shù)據(jù)信息

8、包括索賠人信息、索賠信息、治療情況等。(2)選擇欺詐指示因子(fraud indicators,也稱red flags)。欺詐指示因子是指能夠刻畫欺詐特征的一些可測(cè)信息點(diǎn),在識(shí)別模型中充當(dāng)解釋變量。不同的險(xiǎn)種有不同的欺詐指示因子,欺詐特征較多時(shí)使用主成分分析法結(jié)合專家意見降維,以有效地確定欺詐指示因子。(3)利用統(tǒng)計(jì)方法建立欺詐識(shí)別模型。具體方法如模糊集聚類、logistic回歸模型(Viaene, S., Derrig, Richard A. e.t a,l 2002)18, PRIDIT主成分分析19、多元神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法等。最后根據(jù)統(tǒng)計(jì)模型計(jì)算的結(jié)果即欺詐索賠的概率,決定直接賠付或是進(jìn)一步調(diào)

9、查。Marisa S. et al(1996)20提出了用數(shù)據(jù)挖掘方法來識(shí)別醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的欺詐行為,并被美國(guó)醫(yī)療保健財(cái)務(wù)管理當(dāng)局(Health Care FinancingAdministration)用于檢測(cè)醫(yī)療索賠(L. Sokol et a,l 2001)21; (L. Sokol eta,l 2001)22)。Sokol et a.l (2001)23構(gòu)建了基于數(shù)據(jù)挖掘的欺詐識(shí)別模型,該模型能識(shí)別每一項(xiàng)醫(yī)療效勞(比方放射流程、預(yù)防醫(yī)療效勞等)的一系列特征,因而用于識(shí)別特定的醫(yī)療效勞中的疑似欺詐索賠。Wan-ShiouYang a, San-YihHwang(2006)24研究了醫(yī)療效勞

10、提供商的欺詐和濫用問題,利用臨床路徑的概念構(gòu)建了基于數(shù)據(jù)挖掘的欺詐識(shí)別模型,并用國(guó)民安康保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)對(duì)欺詐和濫用進(jìn)展了實(shí)證分析。結(jié)果說明,該模型比手工識(shí)別模型更有效率和判別能力更強(qiáng)。Fen-May Liou et a.l (2008)25應(yīng)用邏輯回歸、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和分類樹(classification trees)等三種數(shù)據(jù)挖掘方法檢測(cè)了安康保險(xiǎn)系統(tǒng)(TaiwansNationalHealth Insur-ance system)醫(yī)療效勞提供商的欺詐行為,結(jié)果說明邏輯回歸方法優(yōu)于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)法和分類樹法。在數(shù)據(jù)挖掘方法中,神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)因其獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)被用于構(gòu)建欺詐識(shí)別模型。為澳大利亞政府管理醫(yī)療保障方案的醫(yī)療保

11、險(xiǎn)委員會(huì)廣泛采用BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)識(shí)別醫(yī)療欺詐(Hubick, 1992)26;HallC(1996)27應(yīng)用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)識(shí)別醫(yī)療效勞提供商的欺詐風(fēng)險(xiǎn);He eta.l (1997)28等構(gòu)建了一個(gè)三層BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)造(28-15-4)用于識(shí)別醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐。Ortega(2006)29等為智利一家醫(yī)療保險(xiǎn)公司構(gòu)建了神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)欺詐識(shí)別系統(tǒng),用于識(shí)別醫(yī)療索賠、附屬機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、雇主的欺詐風(fēng)險(xiǎn)。除了上述的方法以外,目前電子欺詐識(shí)別技術(shù)(Electronic Fraud Detection,簡(jiǎn)稱EFD)也被用于識(shí)別醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐。該技術(shù)是基于啟發(fā)式和機(jī)器學(xué)習(xí)的行為規(guī)則,用于檢測(cè)大量的安康保險(xiǎn)索賠中可能的欺詐行為(

12、Major JA,RiedingerDR, 2002)30。Co*(1995)31的研究中指出,藍(lán)十字和藍(lán)盾組織(Blue Cross and Blue116Shield organizations)使用模糊邏輯法識(shí)別醫(yī)療效勞商的索賠。此外,還有遺傳算法(HeH et a.l, 2000)32、貝葉斯網(wǎng)絡(luò)法(S.Viaene,A.Richard and D.G.Dedene, 2004)33、決策樹法(Bonch,i 1999)34)、關(guān)聯(lián)規(guī)則(Association rules)35等。Hong*ingHe et a.l (2000)36應(yīng)用遺傳算法和K-近鄰法來識(shí)別醫(yī)療欺詐問題。該方法把醫(yī)

13、生數(shù)據(jù)庫(kù)中的問題分為兩類:即診療(費(fèi)用)恰當(dāng)和不恰當(dāng)。而病人數(shù)據(jù)庫(kù)中的問題根據(jù)其在求醫(yī)治療過程中處方藥物費(fèi)用是否超出其實(shí)際治療需要而分為5類。由于該法使分類進(jìn)一步改良其準(zhǔn)確性,被澳大利亞安康保險(xiǎn)委員會(huì)(Health Insurance misson)用于識(shí)別醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐。4.關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)度量分析的研究對(duì)于欺詐風(fēng)險(xiǎn)的度量研究較少。VeraHernandez(2003)37提出了利用安康狀態(tài)和治療本錢的方差來衡量道德風(fēng)險(xiǎn)。5.關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐研究針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需方道德風(fēng)險(xiǎn)-過度需求,Pauly.M.V(1968)38認(rèn)為最優(yōu)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策應(yīng)該是建立一種由病人和政府共同付費(fèi)以及設(shè)立保險(xiǎn)免賠或

14、保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的新機(jī)制。而針對(duì)供方道德風(fēng)險(xiǎn)-誘導(dǎo)需求,導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快上漲,可采用定額補(bǔ)償方式(又稱預(yù)付制)對(duì)供方進(jìn)展有效控制,主要分為3種:按人頭付費(fèi)(capitation)、總額預(yù)付(pps)和按病種付費(fèi)(DRGs)39。在前述研究的根底上, Pauly(2001)40考慮公共醫(yī)療保險(xiǎn)息失靈問題,從供需雙方來控制道德風(fēng)險(xiǎn),提出要防止過度消費(fèi)、改革支付制度、有效控制本錢、建立和完善評(píng)估體系等。針對(duì)嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)-欺詐問題, Stefan Furlan等(2008)41提出在醫(yī)療保險(xiǎn)中從威懾、預(yù)防、識(shí)別、調(diào)查、制裁和賠償、監(jiān)控等六方面構(gòu)建欺詐管理系統(tǒng)。W illiam J. Rudmand等(2

15、009)42在Stefan Furlan等43(2008)的欺詐管理系統(tǒng)根底上,提出進(jìn)一步解決醫(yī)療保健欺詐和濫用的方法:教育培訓(xùn)、實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)信息管理、加強(qiáng)聯(lián)邦政府對(duì)欺詐和濫用處分的執(zhí)法力度以及采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析和識(shí)別欺詐與濫用等。三、國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的研究現(xiàn)狀1.醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的概念及經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析*市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心課題組(2005)指出,醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐是指違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理法規(guī)和政策,采用虛構(gòu)保險(xiǎn)事故以及其他方法,向醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；鸹蜥t(yī)保待遇的行為44。市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐暫行方法指出,醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐是指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險(xiǎn)、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過程中,實(shí)

16、施弄虛作假、隱瞞真實(shí)情況等行為45。針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析,國(guó)學(xué)者主要是從信息不對(duì)稱和博弈論角度分析。邊文霞(2005)46對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐基于博弈分析,提出了確定最優(yōu)醫(yī)療保險(xiǎn)合約的條件與依據(jù);溫小霓(2006)47構(gòu)建了醫(yī)療保險(xiǎn)息不對(duì)稱引發(fā)的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的傳導(dǎo)機(jī)理模型。而翼飛(2009)48則以現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的具體表現(xiàn)為切入點(diǎn),對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)利益集團(tuán)進(jìn)展博弈分析,探討了醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)如何防醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為。2.醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)分析(1)國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐表現(xiàn)形式。主要有:冒名頂替(即就醫(yī)資格作假);病因作假(將非醫(yī)保支付病種(如車禍、工傷、打架斗毆、自殺等)改成醫(yī)保支付病

17、種);夸張損失;票據(jù)作假;醫(yī)療文書作假;住院床位作假(即掛床住院);編造虛假住院、門診特殊病等有關(guān)資料騙保49。(2)欺詐的主體。在第三方付費(fèi)的制度下,醫(yī)務(wù)人員和被保險(xiǎn)人可能合謀欺詐保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)50。(3)欺詐的原因。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下,醫(yī)院追求自身利益最大化(毛瑛,嬌鳳, 2005)51,為欺詐提供動(dòng)力;而醫(yī)療的專業(yè)性為其實(shí)施欺詐行為提供了有利條件(賈娜, 2007)52;管理機(jī)構(gòu)不能及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展溝通,這為實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐提供了便利(吳傳儉, 2005)53。而連友等(2009)則從本錢收益角度分析,認(rèn)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐收益大于欺詐本錢導(dǎo)致欺詐產(chǎn)生54。3.反欺詐研究主要集中在以下幾個(gè)方

18、面:(1)改革現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。針對(duì)目前醫(yī)藥合一的體制,珍(2007)55認(rèn)為應(yīng)切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)效益與醫(yī)療效勞供應(yīng)量之間的聯(lián)系,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式應(yīng)該由后付制逐步向預(yù)付制改變;針對(duì)異地就醫(yī)可能引起的欺詐問題,丁輝(2008)提出建立地區(qū)協(xié)查機(jī)制56;針對(duì)冒名頂替的欺詐現(xiàn)象,王留女(2008)提出建立覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度57。(2)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)三方主體進(jìn)展監(jiān)管。方法有:可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,建立醫(yī)療效勞信息系統(tǒng)、采用預(yù)付制方式,深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革等(史文壁、黃丞, 2005)58;加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理,對(duì)參?；颊叩纳矸?、病種、檢查治療及藥品目錄執(zhí)行情況進(jìn)展核查,盡可能杜絕

19、掛名住院、冒名住院、變更住院病種、分解替換收費(fèi)工程等騙取醫(yī)?；鸬男袨?鵬, 2004)59;對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院建立嚴(yán)格的信用等級(jí)檔案,根據(jù)其信用等級(jí),決定是否賦予或取消其定點(diǎn)醫(yī)院的資格(林俊榮, 2006)60,并通過加強(qiáng)對(duì)病案的管理來防醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐(左暉, 2008年)61;而鑫(2008)62認(rèn)為可通過審核索賠單據(jù)尋找欺詐證據(jù),加大懲罰力度,使各主體的欺詐本錢大于其期望收益來防欺詐。從實(shí)務(wù)角度研究欺詐防的有:黃俊豪(, 2005年)63從醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)務(wù)角度對(duì)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的欺詐狀況進(jìn)展研究,提出規(guī)醫(yī)院病歷容、病歷保存和病歷管控等措施反欺詐;丁輝(2009)64則從市查處醫(yī)療欺詐行為的實(shí)際情況提出

20、了建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反醫(yī)療欺詐責(zé)任制;加強(qiáng)部門間合作,對(duì)醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管形成合力;建立醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐異地協(xié)查機(jī)制等對(duì)策來反欺詐。(3)完善相關(guān)法律體系。郭永松等(2004)65、游春等(2007)66、武力(2005)67等認(rèn)為反欺詐是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,司法機(jī)關(guān)、行政機(jī)關(guān)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)公眾各司其職,加快社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐立法,強(qiáng)化監(jiān)管手段,建立監(jiān)測(cè)預(yù)警分析和報(bào)告制度。夏宏等(2007)68則分析了醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)征繳、支付和基金管理中存在的各種欺詐行為,也提出了加強(qiáng)法律法規(guī)建立、完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度等反欺詐的措施。和前述研究的視角不同,胡繼曄69借鑒國(guó)外社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐立法和執(zhí)法的經(jīng)歷,根據(jù)我國(guó)民法、

21、合同法、稅法中相關(guān)反欺詐的容,提出了未來社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐立法的原則及社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)的職責(zé)權(quán)限。從現(xiàn)實(shí)情況看,市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐暫行方法70,彝族自治州醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐暫行方法71中規(guī)定了:征繳環(huán)節(jié)中繳費(fèi)單位和個(gè)人的欺詐行為;參保單位、參保人員、醫(yī)院、藥店等醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)中的欺詐行為;防欺詐的方法及欺詐行為人的處分。(4)加強(qiáng)誠(chéng)信體系建立。建立市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制,明晰以醫(yī)術(shù)價(jià)值為核心容的醫(yī)院聲譽(yù)和醫(yī)生個(gè)人聲譽(yù)等無形資產(chǎn)的所有權(quán),形成有效的鼓勵(lì)機(jī)制防欺詐(曼, 2002)72。*市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心課題組(2005)73也提出了應(yīng)從法制、誠(chéng)信等方面反欺詐。在此根底上,林俊榮(2006)引進(jìn)

22、信用分值制度,建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、參保者個(gè)人的信用評(píng)估體系,并制定相應(yīng)的信用評(píng)估檔案74。(5)利用技術(shù)手段反欺詐。顧曉峰(2004)75提出建立欺詐識(shí)別、調(diào)查、評(píng)估、反制、改良等不斷循環(huán)優(yōu)化的反欺詐管理體系,輔以強(qiáng)大的信息化反欺詐管理系統(tǒng),就可到達(dá)防欺詐風(fēng)險(xiǎn)。開發(fā)保險(xiǎn)反欺詐管理系統(tǒng),借助信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)保險(xiǎn)欺詐的識(shí)別、評(píng)估,通過數(shù)據(jù)挖掘和人工智能輔助反欺詐管理部門進(jìn)展偵測(cè)、反制保險(xiǎn)欺詐,是進(jìn)展保險(xiǎn)反欺詐管理有效的技術(shù)手段。4.新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐理論針對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn),夏子堅(jiān)(2007)76認(rèn)為應(yīng)當(dāng)建立信息批露與評(píng)價(jià)機(jī)制,緩減信息不對(duì)稱問題;降低代理方道德風(fēng)險(xiǎn)行為的收益,弱化代理方道德風(fēng)險(xiǎn)行為的動(dòng)力;健全監(jiān)視機(jī)制,增大博弈本錢,規(guī)代理方的博弈行為,完善相應(yīng)的配套措施。衛(wèi)斌等(2008)77認(rèn)為信息不對(duì)稱、醫(yī)療需求缺乏彈性、醫(yī)療消費(fèi)和疾病治療的不確定性為道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生提供了可能;通過優(yōu)化支付方式、實(shí)行信息公開化改革醫(yī)生的收入分配機(jī)制及在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制等方法來控制供方道德風(fēng)險(xiǎn)。金俠(2008)78則從定量分析的角度,通過實(shí)證分析研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)