肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)的ct診斷探析課件

1、 肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)的 CT診斷探析 丁香園影像版版主 CTGaoShao 2016 年 6 月程先進 贛州東河醫(yī)院是指肺實質(zhì)內(nèi)直徑2 cm、缺乏影像學典型特點的不伴肺不張、肺炎或肺門縱隔淋巴結(jié)腫大的孤立性類圓形病變。肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)（SPN） 我國肺癌的發(fā)病率及死亡率仍居首位，但直徑小于2cm的小肺癌術(shù)后5年生存率可達87.9。 患者的癥狀沒有特異性。 痰病檢、纖支鏡陽性率低。 經(jīng)皮肺穿刺活檢操作難度較大，有氣胸、出血并發(fā)癥。 影像學檢查早期明確SPN良惡性具有重要的臨床意義。下面就SPN的CT征象良惡性與大家一起分析探討1、分葉征分淺、深分葉（弧弦距/弦長0.4為界）。深分葉以惡性結(jié)節(jié)多見。

2、但小肺癌的分葉征趨少、變淺，而良性肺小結(jié)節(jié)的分葉表現(xiàn)更少，小結(jié)節(jié)的淺分葉與較大結(jié)節(jié)的深分葉可能具有同樣的意義。三維重建尤其VR對肺小結(jié)節(jié)的征象顯示更充分，有助于征象的判斷。右上葉肺腺癌，橫斷面肺窗小結(jié)節(jié)可疑淺分葉，VR圖像顯示典型淺分葉，說明VR圖像能更好的顯示病灶分葉。2、毛刺征密集細短放射狀排列的毛刺有助于惡性結(jié)節(jié)診斷。良性結(jié)節(jié)毛刺雖然相對較粗、長、疏，但惡性小結(jié)節(jié)很少出現(xiàn)典型密集細短毛刺。單毛刺征鑒別SPN良惡性很多時候顯困難。編輯惡性小結(jié)節(jié)雖然出現(xiàn)放射狀短小毛刺，但并無密集特點右上葉炎性假瘤男，66歲，體檢發(fā)現(xiàn)。吸煙，每天15根左右。多發(fā)毛刺，粗細不一，長短不一，與惡性結(jié)節(jié)毛刺難以鑒別

3、。3、胸膜凹陷征單純胸膜凹陷征診斷周圍型小肺癌并不具有特異性，準確性不高（崔云,馬大慶,楊靜.肺結(jié)節(jié)胸膜凹陷征診斷價值的Meta分析）良性結(jié)節(jié)亦可見胸膜凹陷征，如炎性假瘤、局灶性機化性肺炎和結(jié)核病變，需要結(jié)合其它影像征象進行鑒別（盧光明,許健,陳君坤.CT讀片指南）筆者認為葉間胸膜凹陷征及其葉間胸膜的牽拉、膨隆、僵硬、小結(jié)節(jié)狀增厚對惡性結(jié)節(jié)的診斷價值更大。右下葉肺腺癌葉間胸膜凹陷征SPN如果對鄰近葉間胸膜有牽拉而局部胸膜無增厚反應，或者出現(xiàn)不規(guī)則/小結(jié)節(jié)狀增厚，部分出現(xiàn)僵硬，則肺癌的幾率很高，后者是肺腺癌的一個重要特點，考慮為腫瘤細胞沿著肺泡間隔生長，延伸到葉間裂，使葉間裂受累牽拉，接著腫瘤細

4、胞在葉間裂上生長形成小結(jié)節(jié)灶，最后腫瘤細胞繼續(xù)生長使結(jié)節(jié)灶連接成片導致受累區(qū)域的葉間裂僵硬固定。4、血管集束征病理基礎由增粗的血管組成。影像價值雖然統(tǒng)計學上對周圍型肺癌的診斷有意義，但對于一個具體的SPN，可以同時具有良性或惡性征象，個人認為是一種非特異的影像征象。這個病例估計很多人會誤診為肺癌，因為結(jié)節(jié)出現(xiàn)了典型的血管集束征與胸膜凹陷征。5、空泡征是指在小結(jié)節(jié)陰影內(nèi)夾雜有細小的圓形、卵圓形或條狀密度減低區(qū)，其直徑5mm，借以與空洞區(qū)別。 炎性假瘤空泡多位于病灶邊緣，多表現(xiàn)為“牽拉擴張”，而周圍型小肺癌的空泡多表現(xiàn)為“殘留”。右上葉肺腺癌，病灶殘留小空泡。男，45歲，咳嗽、咳痰，痰中帶血1月。

5、左上葉炎性假瘤病灶內(nèi)出現(xiàn)空泡邊緣、牽拉擴張病灶內(nèi)多個空泡集聚呈蜂窩樣改變蜂窩征蜂窩征常高度提示為高分化腺癌。右下葉肺腺癌6、小空洞小空洞是中心性還是偏心性對鑒別良惡性價值不大?？斩幢谠胶瘢瑦盒钥赡苄栽酱?。壁厚薄不均、內(nèi)壁不規(guī)則、出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)是診斷惡性結(jié)節(jié)的可靠征象。男，62歲，胸悶不適2月余，偶有咳嗽，無發(fā)熱，血象不高。CT示右下葉胸膜下結(jié)節(jié)，內(nèi)出現(xiàn)中心性空洞，壁厚薄不均，肺門側(cè)可見壁結(jié)節(jié)。右下葉肺鱗癌7、空氣支氣管征不能作為鑒別SPN良惡性的主要征象。 右上葉前外段炎性結(jié)節(jié)右下葉高分化肺腺癌8、鈣化良惡性結(jié)節(jié)都可以出現(xiàn)鈣化。良性結(jié)節(jié)鈣化體積大、密度高。惡性結(jié)節(jié)鈣化CT值偏低，如果平片不能發(fā)現(xiàn)鈣

6、化而CT顯示鈣化，常提示惡性。惡性結(jié)節(jié)鈣化分布彌散，或偏心性分布，鈣化范圍常不超過10%，針尖狀鈣化則被認為是肺腺癌的一個重要征象。左下肺浸潤性肺腺癌，病灶出現(xiàn)偏心性鈣化，加之本例病灶長軸平行于胸膜及增強后呈癌性強化等，影像支持惡性診斷。9、磨玻璃密度結(jié)節(jié)純磨玻璃密度影，良惡性結(jié)節(jié)都可以發(fā)生。若結(jié)節(jié)內(nèi)部密度增高，出現(xiàn)實性成分，則結(jié)節(jié)惡性可能性大。磨玻璃密度結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)實性成分。右上葉前段肺腺癌10、大小結(jié)節(jié)越小，良性可能性越大。（據(jù)統(tǒng)計，小結(jié)節(jié)的直徑也與惡性概率有很強的相關(guān)性，董添等報道，隨著SPN病灶的增大，肺癌的可能性增高。CT發(fā)現(xiàn)不足5mm的微小結(jié)節(jié)，惡性占1%以下，510mm的惡性可能

7、性為35%，10mm20mm的惡性可能性為50%。） SPN多數(shù)情況下征象較少，且征象良惡性交叉重疊較多，診斷總感模棱兩可，涉及具體病例，我們該如何分析呢？ 筆者認為 SPN 的CT診斷思維應當遵循以結(jié)節(jié)的形態(tài)為主，征象作補充，強調(diào)分清主次征象，強化作參考，結(jié)合臨床，全面分析。1. 肺癌的鑒別要點形態(tài)：總體表現(xiàn)為膨脹形態(tài)同時出現(xiàn)毛刺征與分葉征，或結(jié)節(jié)富血供同時存在假包膜，或隨訪結(jié)節(jié)呈進行性增大（體積不增大者，內(nèi)部實性成分增加具同樣意義）。征象：強調(diào)分清主次征象，空泡征、空氣支氣管征次，蜂窩征主；磨玻璃影內(nèi)沒有實性成分次，出現(xiàn)實性成分主，肋胸膜凹陷征次，但葉間胸膜凹陷征并鄰近葉間胸膜牽拉、膨隆、

8、僵硬、小結(jié)節(jié)狀增厚主，小空洞是中心性還是偏心性對鑒別良惡性價值不大，但空洞壁厚薄不均、內(nèi)壁不規(guī)則、出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)的是診斷惡性結(jié)節(jié)的主要征象。強化：癌性強化是診斷惡性重要參考，CT值上升多在2060Hu之間。右上葉肺腺癌分葉毛刺膨脹形態(tài)磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)實性成分（主要征象）男，79歲，胸悶、憋氣數(shù)年，加重2周來診，第一次CT檢查，由于慢阻肺影像易造成病灶漏診、誤診，但仔細觀察病灶有分葉及毛刺，鄰近葉間胸膜出現(xiàn)牽拉，并出現(xiàn)葉間胸膜不均勻增厚，應該要考慮肺腺癌。兩年后復查，病灶明顯增大，分葉毛刺征象更為典型。左肺上葉小鱗癌。淺分葉、多發(fā)毛刺膨脹形態(tài)，血管集束、胸膜凹陷次，參考增強癌性強化，提示惡性，灶性

9、壞死，提示鱗癌。左肺上葉低分化鱗癌 男，78歲，左胸不適拍胸片發(fā)現(xiàn)CT檢查。結(jié)節(jié)富血供同時存在假包膜 膨脹形態(tài)胸膜外脂肪間隙增寬壁層胸膜受累（手術(shù)證實）文獻報道胸膜、胸壁或縱隔直接侵犯是鱗癌的特征另一例右上葉前段肺鱗癌。老年男性，體檢發(fā)現(xiàn)。胸膜外脂肪間隙增寬結(jié)節(jié)富血供同時存在假包膜 膨脹形態(tài)結(jié)節(jié)胸膜外脂肪間隙增寬 肺鱗癌空洞型肺癌肺鱗癌病例。男，62歲，胸悶不適2月余，偶有咳嗽，無發(fā)熱，血象不高，CT示右下葉胸膜下空洞性小結(jié)節(jié)，小空洞呈中心性，壁似乎厚薄不均，肺門側(cè)似可見壁結(jié)節(jié)，有血管集束征及胸膜凹陷征，影像必須要重點排除肺癌。107天后復查，空洞性病灶明顯增大，說明結(jié)節(jié)存在膨脹形態(tài)，壁厚薄不

10、均，有壁結(jié)節(jié)，與肋胸膜緊貼，胸膜側(cè)壁明顯增厚，影像高度提示空洞型肺癌肺鱗癌。218天后復查2. 孤立性肺轉(zhuǎn)移瘤（SPM）的鑒別要點 SPM是肺血行轉(zhuǎn)移瘤的一種少見表現(xiàn)形式，隨著病程的發(fā)展，轉(zhuǎn)移瘤的不斷增大，不出現(xiàn)其他轉(zhuǎn)移灶的概率很小。 SPM的 CT診斷首先是原發(fā)瘤的診斷，無原發(fā)瘤的患者，轉(zhuǎn)移瘤的概率僅為0.4%0.9%，而有原發(fā)瘤的患者轉(zhuǎn)移瘤的概率為25%。 病史及臨床觀察對SPM的診斷意義重大。 男性，55歲。勞力性氣短2年，加重3周。左肺下葉胸膜下轉(zhuǎn)移性乳頭狀腺癌。單影像與原發(fā)性肺癌鑒別困難。3、結(jié)核性結(jié)節(jié)的鑒別要點好發(fā)上葉尖后段及下葉背段，但任何肺段均可發(fā)生?？捎邪唿c狀、斑塊狀、環(huán)弧形

11、鈣化，可伴空泡、空洞（靠肺門側(cè)）。有沿支氣管血管束走行分布、長軸垂直胸膜特點。鄰近胸膜容易發(fā)生粘連。增強多無明顯強化或呈環(huán)形、邊緣性強化。 左上葉尖段結(jié)核球。發(fā)生于結(jié)核好發(fā)部位，結(jié)節(jié)長軸垂直于胸膜，邊緣較清，無明顯分葉、無毛刺，無明顯強化，鄰近胸膜外粘連。4、炎性結(jié)節(jié)的鑒別要點炎性結(jié)節(jié)內(nèi)部密度大多較均勻，部分表現(xiàn)為中央密度較高，邊緣密度較低，內(nèi)部可有空氣支氣管征或空泡征，但很少出現(xiàn)鈣化。 左肺上葉前段胸膜下結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)邊緣模糊，模糊區(qū)域內(nèi)密度淺淡并可見毛刺與胸膜凹陷，肺門側(cè)似有血管集束征，易誤診肺癌。予以抗炎治療，2個月后復查。病灶明顯吸收、縮小，臨床支持炎性結(jié)節(jié)。有人認為胸膜牽拉的張力是鑒別的

12、關(guān)鍵：肺癌的胸膜牽拉纖細而有張力，而本例的胸膜牽拉稍顯松弛、寬厚。筆者認為單從胸膜凹陷征分型鑒別，總感難以把握，結(jié)節(jié)模糊區(qū)域內(nèi)密度較為淺淡、毛刺較粗大，可能是炎性滲出、纖維增生機化所致，而惡性結(jié)節(jié)肺實變邊緣或周圍磨玻璃影內(nèi)多呈網(wǎng)格樣改變?？寡?隨訪是鑒別的關(guān)鍵。 可出現(xiàn)平直征、桃尖征、向心性弓形凹陷征、卷毛征等，有其中2項即綜合為收縮形態(tài)征。肺炎性假瘤是一種在慢性炎癥的基礎上，停止原始炎癥的發(fā)展，轉(zhuǎn)為非特異性炎性反應性機化過程，或轉(zhuǎn)為病因不明的良性瘤樣變的另一種狀態(tài)的慢性發(fā)展過程，病變反復變化復雜，造成其特有“收縮形態(tài)”的CT表現(xiàn)。5、炎性假瘤的鑒別要點左上葉炎性假瘤男，71歲，咳嗽就診。6、

13、良性腫瘤的鑒別要點良性結(jié)節(jié)密度一般均勻，少部分有鈣化，邊緣光整，多無分葉或淺分葉，周圍肺野正常，無胸膜及支氣管改變，隨訪變化很慢。時間關(guān)系，本次只與各位專家探討錯構(gòu)瘤與硬化性血管瘤。肺錯構(gòu)瘤：CT值離散度較大但無空洞是除脂肪外的又一個特征性表現(xiàn)(內(nèi)在)邊緣少見毛刺與分葉，但邊緣長毛刺和深分葉是肺錯構(gòu)瘤的一個不常見的特征性表現(xiàn)(外在)血管集束征及胸膜凹陷征(外在)有瘤肺交界面截然特點。女，26歲，查體發(fā)現(xiàn)。密度不均、CT值離散度大但無空洞。灶肺交界面截然多結(jié)節(jié)堆積融合征CT值離散度大有利于肺癌診斷有利于錯構(gòu)瘤診斷注意征象鑒別左上肺錯構(gòu)瘤邊緣長毛刺和深分葉是其組成成分差異大的外在表現(xiàn)。其毛刺多由分

14、葉處進入，可以此與肺癌的毛刺鑒別。男，51歲，查體發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)密度均勻并均勻明顯強化、分葉、血管集束征、胸膜凹陷征、與鄰近胸膜黏連血管集束征、胸膜凹陷征、 與鄰近胸膜黏連是其組成成分差異大的又一外在表現(xiàn)。左肺下葉錯構(gòu)瘤 肺硬化性血管瘤：小PSH內(nèi)部密度一般均勻，個別可出現(xiàn)鈣化，鈣化典型者為邊緣性點狀、斑片狀躒樣。尾征比血管貼邊征特異性更高。暈征伴空氣半月征是又一特征性表現(xiàn)。增強呈持續(xù)性明顯均勻強化及延遲性強化。磨玻璃密度結(jié)節(jié)是其不常見表現(xiàn)。女，64歲尾征、貼邊血管征、均勻強化、漸進性強化右肺中葉肺硬化性血管瘤女，47歲，右肺中葉內(nèi)側(cè)段PSH暈征伴空氣半月征邊緣點狀鈣化右中葉PSH女， 34 歲。胸

15、片體檢發(fā)現(xiàn)右下肺野結(jié)節(jié)灶 CT 病灶大小約1.6cm1.5cm，邊緣性躒樣鈣化右肺上葉前段PSH。女，42 歲。病灶表現(xiàn)為磨玻璃密度結(jié)節(jié)，邊界較清晰，中心可見小血管影穿過。鮮見報道（本例來自文獻）。但PSH磨玻璃密度結(jié)節(jié)病灶一般無明顯分葉，無毛刺，無空泡，無充氣支氣管征，無實性成分，易誤診為AIS/MIA。無獨有偶，筆者也收集了一例磨玻璃密度小結(jié)節(jié)PSH男，59歲，入院前2個月出現(xiàn)咳嗽送檢左肺上葉組織標本，大小171410cm，支氣管長1cm，斷端直徑2cm，距支氣管斷端2.5cm處周圍肺實質(zhì)內(nèi)見一質(zhì)稍硬區(qū)，范圍1cm。 (左肺上葉)硬化性血管瘤伴肺泡上皮不典型增生，請密切隨診，區(qū)域淋巴結(jié)(6區(qū)、11區(qū))呈反應性增生。 鑒別診斷上，還要注意下葉背側(cè)胸膜下結(jié)節(jié)的假陽性，如果仰臥位時出現(xiàn)下葉背側(cè)胸膜下結(jié)節(jié)，在俯臥位時消失，這種可逆