最新醫(yī)院規(guī)章制度匯編（醫(yī)技管理-磁共振室管理）

1、第 頁最新醫(yī)院規(guī)章制度匯編（醫(yī)技管理-磁共振室管理）2021年8月目錄TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc15759 磁共振室管理 PAGEREF _Toc15759 h 2 HYPERLINK l _Toc20172 磁共振室工作制度 PAGEREF _Toc20172 h 2 HYPERLINK l _Toc19018 磁共振室工作流程 PAGEREF _Toc19018 h 3 HYPERLINK l _Toc15395 磁共振室質(zhì)量控制制度 PAGEREF _Toc15395 h 5 HYPERLINK l _Toc9162 急診處理規(guī)定 PAGEREF _To

2、c9162 h 6 HYPERLINK l _Toc14001 集體閱片制度 PAGEREF _Toc14001 h 7 HYPERLINK l _Toc23577 疑難病例討論制度 PAGEREF _Toc23577 h 8 HYPERLINK l _Toc24183 診斷報(bào)告隨訪制度 PAGEREF _Toc24183 h 9 HYPERLINK l _Toc6352 會(huì)診制度 PAGEREF _Toc6352 h 9 HYPERLINK l _Toc6621 醫(yī)療差錯(cuò)登記制度 PAGEREF _Toc6621 h 10 HYPERLINK l _Toc26908 機(jī)房管理制度 PAGER

3、EF _Toc26908 h 11 HYPERLINK l _Toc7197 診斷報(bào)告簽發(fā)、核對(duì)、發(fā)放制度 PAGEREF _Toc7197 h 12磁共振室管理磁共振室工作制度一、各項(xiàng)檢查，須由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請(qǐng)單。急診病人預(yù)約后優(yōu)先檢查。各種特殊檢查（如造影檢查），應(yīng)事先預(yù)約。二、重要檢查由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定檢查技術(shù)。特檢和危重癥檢查，等觀察檢查合格后方囑病人離開。三、重危或做特殊造影的病人，必要時(shí)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查。四、診斷要密切結(jié)合臨床，診斷報(bào)告經(jīng)雙人核查后發(fā)出（急診報(bào)告除外），進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫的診斷報(bào)告，應(yīng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽名。五、對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科研有價(jià)值病例，全部資料都應(yīng)由

4、當(dāng)班人員登記，歸檔、統(tǒng)一標(biāo)記 非本科室人員拷貝影像資料要由科主任同意并簽名負(fù)責(zé)，院外會(huì)診須經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，并履行相關(guān)手續(xù)。六、每天集體閱片，經(jīng)常研究診斷和檢查技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。七、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。設(shè)備指定專人保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修。磁共振室工作流程一、檢查登記患者持申請(qǐng)單、交費(fèi)后到登記室登記（三無病人等特殊情況按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行），到磁共振室接診處候診。二、磁共振檢查磁共振室接診人員向患者或家屬說明注意事項(xiàng)和要求，簽署知情同意書。按登記順序檢查，急、危、重癥病人優(yōu)先，特殊情況向患者及家屬說明，取得理解。檢查操作人員認(rèn)真閱讀申請(qǐng)單，按要求檢查，重點(diǎn)突出，有疑問及時(shí)和

5、臨床醫(yī)師聯(lián)系。檢查完后初步閱片無誤結(jié)束檢查或行增強(qiáng)檢查，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)\斷醫(yī)師閱片或與臨床醫(yī)師協(xié)商。三、集體閱片、診斷報(bào)告審核制度、會(huì)診制度每天上午上班進(jìn)行病例集體閱片、討論；實(shí)行診斷報(bào)告審核簽字，即有影像執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的醫(yī)師兩人簽字，一人書寫報(bào)告/簽字，上級(jí)醫(yī)師審核報(bào)告/簽字。疑難病例及時(shí)組織本科會(huì)診或提請(qǐng)有關(guān)臨床醫(yī)師會(huì)診，個(gè)別請(qǐng)示醫(yī)務(wù)處，建議去上級(jí)醫(yī)院會(huì)診。四、診斷報(bào)告核對(duì)發(fā)放制度登記人員核對(duì)膠片和報(bào)告無誤。門診患者上午10時(shí)前、下午4時(shí)前檢查完后，憑登記條碼最遲2小時(shí)取報(bào)告；上午10時(shí)后檢查者，下午上班后取報(bào)告；下午4時(shí)后檢查者，次日上午上班后取報(bào)告?；颊咻^少，盡快即時(shí)發(fā)放報(bào)告，爭(zhēng)取全部當(dāng)日檢查

6、，當(dāng)日取報(bào)告。疑難需特殊檢查、會(huì)診等向患者及家屬說明。住院患者報(bào)告及膠片全部由登記人員送達(dá)病房，上、下午上班后及下班前各送一次，由所在病房值班護(hù)士或醫(yī)生簽字。為方便患者及治療，避免資料丟失，不允許患者及親屬取結(jié)果。個(gè)別患者，值班醫(yī)/技師及時(shí)與病房醫(yī)師溝通檢查結(jié)果。五、對(duì)門診急診、重癥患者即時(shí)出具臨時(shí)報(bào)告和膠片。六、實(shí)行24小時(shí)值班、交接班制度。七、科室嚴(yán)格按醫(yī)院規(guī)章制度辦事，執(zhí)行請(qǐng)示報(bào)告制度。八、實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，副主任輔助科主任工作。為貫徹院科制度、任務(wù)，提高工作質(zhì)量和效率，厲行節(jié)約，科室經(jīng)常召開科務(wù)會(huì)討論協(xié)商工作，重要議題交全科人員討論。鼓勵(lì)團(tuán)結(jié)、協(xié)作、積極上進(jìn)，注重對(duì)外宣傳、交流。九、實(shí)

7、行病例隨訪制度，加強(qiáng)與臨床的密切聯(lián)系。十、嚴(yán)格執(zhí)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度，科室每周一次集體業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每周至少一次轉(zhuǎn)科、實(shí)習(xí)醫(yī)師講座，內(nèi)容有記錄，參加人簽名。十一、實(shí)行崗位責(zé)任制、考核制度。磁共振室質(zhì)量控制制度一、硬件設(shè)備質(zhì)控：每月、每季度的定期分級(jí)檢測(cè)、保養(yǎng)磁共振設(shè)備的中心頻率、常用線圈的信噪比、射頻校正值；及時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的漂移，如中心頻率、磁場(chǎng)均勻性等，以便在明顯影響圖像質(zhì)量之前發(fā)現(xiàn)問題，并及時(shí)予以糾正。二、軟件應(yīng)用的質(zhì)量控制：建立針對(duì)不同部位、掃描器官的規(guī)范化程序，根據(jù)診斷需要選擇恰當(dāng)?shù)拿}沖序列。采用最優(yōu)化的參數(shù)，并進(jìn)行精確定位，達(dá)到克服偽影提高圖像質(zhì)量滿足準(zhǔn)確診斷的目的。三、圖像顯示的質(zhì)量控制：包括

8、相機(jī)的良好調(diào)試，以及和主屏圖像之間最佳的調(diào)整，確保相機(jī)最終的圖像輸出不失真，保持圖像良好的對(duì)比度；每周對(duì)激光打印機(jī)質(zhì)量進(jìn)行檢測(cè)和跟蹤調(diào)整；還需要對(duì)軟拷貝圖像顯示屏進(jìn)行質(zhì)量檢測(cè)和衰減校正，確保PACS影像傳輸?shù)谋Ｕ婧头€(wěn)定性。四、影像診斷的質(zhì)量控制：影像診斷的質(zhì)量控制包括圖像閱讀的規(guī)范化訓(xùn)練，正確診斷思維的建立和培養(yǎng)。病史和其他檢查信息資料的補(bǔ)充參考，影像診斷和鑒別診斷的確立，以及臨床治療結(jié)果和手術(shù)病理的反饋。五、登記和護(hù)理環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制：在受檢者預(yù)約登記的時(shí)候磁共振質(zhì)量保證就已經(jīng)開始，登記人員要仔細(xì)詢問受檢者是否有磁共振檢查禁忌，如體內(nèi)植入物、彈片、血管夾等；還需要仔細(xì)叮囑受檢者根據(jù)檢查部位進(jìn)行

9、準(zhǔn)備，是否禁食禁水等。當(dāng)要進(jìn)行增強(qiáng)掃描時(shí)，護(hù)士還需要仔細(xì)詢問是否有腎功能不全，以免引起Ga DTPA造影劑增強(qiáng)掃描有導(dǎo)致腎源性纖維化硬皮病的可能性。另外在注射造影劑時(shí)還需要注意注射位置，以及恰當(dāng)?shù)牧魉俸土髁?，保證增強(qiáng)達(dá)到預(yù)期效果。滿足診斷需要。（由徐潔監(jiān)督登記員實(shí)施）六、室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控：實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，室內(nèi)質(zhì)控系指科室內(nèi)部按醫(yī)院規(guī)定要求所作的自我檢查、自我評(píng)估，從而達(dá)到及時(shí)發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)、克服缺點(diǎn)、不斷提高的目的。室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)，推動(dòng)全面質(zhì)控工作的開展室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)是科間的成像及診斷質(zhì)量的評(píng)比和交流，是推動(dòng)醫(yī)院MR科質(zhì)控工作全面提高的重要環(huán)節(jié)。急診處理規(guī)定為保證臨床各科室的需要，提高醫(yī)療質(zhì)量

10、，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減少醫(yī)療差錯(cuò)，特做如下規(guī)定：一、以下急癥病人，如在本科室檢查時(shí)出現(xiàn)病情變化，必須就地對(duì)癥處理搶救，并迅速與臨床科室醫(yī)生聯(lián)系。 1、急性腦外傷，脊柱外傷及臨床疑診主動(dòng)脈夾層者； 2、急性腦血管病，各種不明原因昏迷患者； 3、腦內(nèi)壓增高，疑顱內(nèi)占位性病變，有生命危險(xiǎn)者； 4、各種失血患者和嚴(yán)重過敏性休克； 5、其他危重病人和搶救病人；二、本科室應(yīng)備有急救藥品和各種急救藥品器械，并由護(hù)理員負(fù)責(zé)隨時(shí)補(bǔ)充，備用狀態(tài)，以利應(yīng)急。本科急救藥品、物品一律不得外借。集體閱片制度為保證使每位病人得到及時(shí)正確的診斷，全部病歷均采取集體讀片，每天疑難、典型及重要病例集體會(huì)診閱片后簽發(fā)，疑難、典型及重要

11、病例記錄供隨訪、教學(xué)、科研查用。一、每日的診斷報(bào)告均由主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報(bào)告，由值班醫(yī)師書寫后由科主任或和上級(jí)醫(yī)師組織討論后簽發(fā)。 二、堅(jiān)持每天早7：30開始由主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師組織本科醫(yī)生及技術(shù)人員集體閱片，保證診斷準(zhǔn)確性，提高專業(yè)人員技術(shù)水平。閱片由當(dāng)班責(zé)任醫(yī)師主持，匯報(bào)病例后闡述診斷意見，高年資醫(yī)師做進(jìn)一步分析、總結(jié)；選擇疑難病例和/或有價(jià)值的病例若干份作為當(dāng)天讀片的主要內(nèi)容。 三、實(shí)行雙簽字制度，一人書寫報(bào)告簽字，上級(jí)醫(yī)師審核報(bào)告簽字。疑難病例及時(shí)組織本科會(huì)診，必要時(shí)提請(qǐng)有關(guān)臨床醫(yī)師會(huì)診，個(gè)別疑難病例請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診。 四、凡在科內(nèi)的住院醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)

12、師等書寫之診斷報(bào)告均經(jīng)本科高年或總住院醫(yī)師或和主治醫(yī)師審核后簽名發(fā)出。 五、凡新來科的住院醫(yī)師除急診值班時(shí)的急診報(bào)告發(fā)出外，其余的書寫報(bào)告均須由上級(jí)醫(yī)師簽發(fā)?？浦魅位蚝蜕霞?jí)醫(yī)師在簽寫下級(jí)醫(yī)師的報(bào)告時(shí)，必須認(rèn)真修改，簽名工整。 六、診斷報(bào)告必須逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，用詞恰當(dāng)，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，描寫合理，診斷意見確切，版面整潔，不得涂改、簽名工整。疑難病例討論制度一、每天早交班后，為科內(nèi)疑難病例片討論時(shí)間，可根據(jù)實(shí)際情況，挑選疑難、典型或隨訪到的病例進(jìn)行討論。 二、疑難病例片一般在科內(nèi)討論，若遇有特殊病例，需要臨床醫(yī)師參加時(shí)，則邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。 三、每次疑難病例討論時(shí)，必須事先由當(dāng)日值夜班醫(yī)

13、師或和特殊檢查醫(yī)師做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)有關(guān)材料加以整理，作好發(fā)言準(zhǔn)備。 四、討論前指定專人作好記錄。 五、討論時(shí)由科主任或和主治醫(yī)師以上人員主持，當(dāng)聽完住院醫(yī)師的報(bào)告后，可指令其他醫(yī)師發(fā)言，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情，診斷等方面的問題并提出分析意見和考慮的診斷結(jié)論意見。診斷報(bào)告隨訪制度一、凡經(jīng)MR診斷的住院、門診病例，尤其經(jīng)手術(shù)或組織學(xué)檢查證實(shí)者，均為診斷隨訪對(duì)象。二、每月派專人隨訪一次，時(shí)間定為每月上旬。三、隨訪內(nèi)容按病例隨訪登記簿逐項(xiàng)填寫，特殊情況應(yīng)在備注中說明，以備復(fù)核。 四、目的：首要作為積累經(jīng)驗(yàn)，提高診斷水平，其次作為質(zhì)量考核依據(jù)，供上級(jí)檢查參考。 五、每季度末將病例集中，由診斷組共同分析，借

14、以找出經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。 六、年終將隨訪的病例匯總，由專人保管，作醫(yī)學(xué)資料存檔。會(huì)診制度一、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。二、科間會(huì)診：由科內(nèi)總住院醫(yī)師提出，填寫申請(qǐng)單，經(jīng)科主任簽字同意，上報(bào)醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)日期、地點(diǎn)完成。 三、急診會(huì)診：值班醫(yī)師或和濕片報(bào)告醫(yī)師需會(huì)診者，需立即報(bào)告科主任或和上級(jí)醫(yī)師，經(jīng)同意后被邀請(qǐng)的科內(nèi)或科外人員，必須隨請(qǐng)隨到。 四、院內(nèi)會(huì)診：凡院內(nèi)各科邀請(qǐng)本科有關(guān)醫(yī)師會(huì)診，必須于會(huì)診前一日將會(huì)診單送到我科或有關(guān)工作人員，被邀請(qǐng)人員必須按時(shí)參加。 五、院外會(huì)診：本科一時(shí)不能確診的疑難病例或和介入放射技術(shù)應(yīng)用需要院外教授專家會(huì)診者，必須與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間、人員，經(jīng)醫(yī)務(wù)

15、處同意后方可實(shí)施。 六、外出會(huì)診：凡科內(nèi)人員外出會(huì)診，必須由科主任同意，到醫(yī)務(wù)處辦理有關(guān)手續(xù)，否則，一切后果自負(fù)。醫(yī)療差錯(cuò)登記制度一、為提高和保證影像診斷、操作質(zhì)量，對(duì)每日的診斷報(bào)告，操作差錯(cuò)必須由科主任或和技師作詳細(xì)登記。 二、醫(yī)療差錯(cuò)范圍：凡操作時(shí)，若無MR號(hào)或和缺半不詳，掃描位置不佳，照片不清及廢片者均為操作差錯(cuò)，凡診斷報(bào)告缺項(xiàng)填寫。 三、凡有差錯(cuò)者，均按日期，MR號(hào)，差錯(cuò)原因及當(dāng)事者一一登記。 四、每月影像診斷追蹤或和臨床手術(shù)反映病例失誤者，亦由科主治醫(yī)師以上人員與臨床隨訪后登記。 五、每月底將差錯(cuò)事故登記情況由科主任向全科報(bào)告，對(duì)其差錯(cuò)提出分析及處理意見，凡為醫(yī)療事故者則由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處

16、處理。 機(jī)房管理制度一、掃描儀為高度精密設(shè)備，機(jī)房應(yīng)保持適當(dāng)?shù)臏囟?1622)，濕度(4060)和良好的清潔度。應(yīng)定時(shí)對(duì)機(jī)房、操作室及計(jì)算機(jī)室吸塵。 二、非本室工作人員不得進(jìn)入機(jī)房，包括操作室和磁體房。凡須進(jìn)入操作室和磁體房的人員必須穿工作服，并換拖鞋才能入內(nèi)。 三、機(jī)器在操作人員使用MRI（磁共振成像）掃描儀及其附件設(shè)備時(shí)，應(yīng)首先熟悉機(jī)器的使用方法，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)通知維修人員，不得擅自動(dòng)機(jī)器。 四、每日應(yīng)認(rèn)真填寫工作日志，記錄機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況。機(jī)器出現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)及時(shí)記錄，并通知維修人員。 五、要保持供給MRI掃描儀的電源穩(wěn)定，配備專門配電室和穩(wěn)壓器， 最好能使用不間斷電源(UP

17、S)，如遇停電，應(yīng)立即關(guān)機(jī)，以防計(jì)算機(jī)損壞。 六、開機(jī)和關(guān)機(jī)應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，并應(yīng)將機(jī)器動(dòng)轉(zhuǎn)情況記錄在案，夏季如遇空調(diào)機(jī)不能保持機(jī)房溫度時(shí)，應(yīng)及時(shí)停機(jī)。 七、每日在開機(jī)前應(yīng)有專人負(fù)責(zé)檢查記錄液氦在機(jī)內(nèi)的存貯量。如液氦量低達(dá)60，應(yīng)停止使用，并采取消磁措施，以防失超。 八、掃描儀如發(fā)生失超，醫(yī)技人員應(yīng)迅速將病人撒離，打開一切風(fēng)裝置，并立即通知維修人員以防止失超的進(jìn)一步發(fā)展。九、嚴(yán)格禁止攜帶金屬物品進(jìn)行磁場(chǎng)，以免傷人和損壞機(jī)器。如有較大金屬物吸入磁場(chǎng)不能拔出時(shí)，不要試圖自己拔除吸入物體，應(yīng)立即通知維修人員。 十、要保持機(jī)房?jī)?nèi)的整潔，每日工作結(jié)束時(shí)，應(yīng)將磁帶、記錄本、凳椅放歸原處，并做好第二天的準(zhǔn)備工作。診斷報(bào)告簽發(fā)、核對(duì)、發(fā)放制度一、主班人員負(fù)