實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)第二章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查要點(diǎn)

1、第二章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)學(xué)習(xí)內(nèi)容實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)1、骨髓象檢查的禁忌證和適應(yīng)證2、血細(xì)胞發(fā)育過(guò)程及命名3、骨髓涂片檢查的方法和步驟4、正常骨髓象特征5、常用血細(xì)胞組織化學(xué)染色6、常見血液病的血象和骨髓象特征實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)骨髓象檢查的禁忌證和適應(yīng)證（一）適應(yīng)癥：1.外周血某種細(xì)胞有數(shù)量和質(zhì)量的異常2.各種原因不明的發(fā)熱、骨痛、惡病質(zhì)3.不明原因的肝脾淋巴結(jié)腫大、腫瘤轉(zhuǎn)移和血液系統(tǒng)腫瘤、異常蛋白血癥。（二）禁忌癥：1.明顯出血傾向成凝血功能障礙，如血友病。2.穿刺部位皮膚有炎癥、潰爛或斑痕、畸型，可換部位穿刺 3.晚期孕婦慎作骨穿、小兒及不合作者不宜作胸骨穿刺。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) 骨髓標(biāo)本的采集

2、和制備 1.骨髓穿刺2.穿刺部位:髂后上棘、髂前上棘、胸骨3.量： ，否則被血液稀釋4.立即涂片，同時(shí)取外周血涂片，送檢實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) 判斷骨髓取材好的標(biāo)準(zhǔn)1.骨髓液和涂片均有骨髓小粒和脂肪滴；2.顯微鏡下可見骨髓特有細(xì)胞，且粒系桿核大于分葉核實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)血細(xì)胞發(fā)育過(guò)程及命名 血 細(xì) 胞 形 態(tài) 發(fā) 育 規(guī) 律 圖 造血干細(xì)胞 髓性干細(xì)胞 淋巴干細(xì)胞 原粒 原單 原紅 原巨核 原漿 原淋巴(B/T) 早幼 早幼 幼巨核 中性 嗜酸 嗜堿 中幼 中幼 中幼 中幼 顆粒巨 幼漿 中性 嗜酸 嗜堿 幼單 幼淋巴(B/T) 晚幼 晚幼 晚幼 晚幼 產(chǎn)板巨 成漿 中性 嗜酸 嗜堿 桿核 桿核 桿核

3、網(wǎng)織 中性 嗜酸 嗜堿 分葉 分葉 分葉 單核 成紅 血小板 淋巴(大/小)骨 髓 內(nèi)血 液 內(nèi)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)1. 胞體大小 大小(例外:巨核小大，早幼粒原粒)2. 胞核 形態(tài)：大小(成熟RBC無(wú)核) 規(guī)則不規(guī)則(分葉) 染色質(zhì)：細(xì)致疏松粗糙致密，著色淺深 核仁：有模糊無(wú) 核膜：不明顯明顯實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)3. 胞質(zhì) 多少：少多(LC變化不大) 顆粒：無(wú)有(RBC始終無(wú)) 顏色：深藍(lán)淺(紅)4. 核/胞質(zhì) 大小(巨核相反) 胞體：血細(xì)胞隨著分化發(fā)育其體積逐漸變小 （巨核細(xì)胞系除外）早期紅細(xì)胞成熟紅細(xì)胞胞核: 血細(xì)胞隨著分化發(fā)育其胞核 體積由大到小 形態(tài)由圓到不規(guī)則（或消失），淋巴細(xì)胞的 核型改變不明顯 染

4、色質(zhì)由疏松細(xì)致到緊密粗糙 顏色由染淡紫色到深紫色成熟細(xì)胞幼稚細(xì)胞原始細(xì)胞胞質(zhì)(漿): 血細(xì)胞隨著分化發(fā)育其胞質(zhì) 量 由少到多 色 由深藍(lán)到淺藍(lán)或灰（紅） 顆粒 由無(wú)到有（特異或非特異），但紅細(xì)胞系 除外,小淋巴細(xì)胞可沒有顆粒。原始細(xì)胞幼稚細(xì)胞成熟細(xì)胞 核仁:血細(xì)胞隨著分化發(fā)育其胞核內(nèi)的核仁 從有到無(wú)。 原始細(xì)胞早期幼稚細(xì)胞中晚期幼稚細(xì)胞核仁核仁實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)原始紅細(xì)胞早幼紅細(xì)胞中幼紅細(xì)胞晚幼紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞成熟紅細(xì)胞實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)原始粒細(xì)胞 早幼粒細(xì)胞 中幼粒細(xì)胞 晚幼粒細(xì)胞桿狀粒細(xì)胞分葉粒細(xì)胞中性嗜酸嗜堿實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)原始淋巴細(xì)胞 幼稚淋巴細(xì)胞 淋巴細(xì)胞原始單核細(xì)胞 幼稚單核細(xì)胞 單核細(xì)胞實(shí)驗(yàn)

5、診斷學(xué)骨髓涂片檢查的方法和步驟 低倍鏡檢查 油鏡檢查 血涂片觀察 填寫報(bào)告單實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)（一）低倍鏡檢查1.確定取材、染色是否滿意2.判斷骨髓增生程度3.觀察巨核細(xì)胞4.注意有無(wú)異常細(xì)胞骨髓增生程度紅細(xì)胞：有核細(xì)胞 常見原因 骨髓增生極度活躍 1：1白血病骨髓增生明顯活躍10：1白血病、增生性貧血骨髓增生活躍20：1正常骨髓、某些貧血骨髓增生減低50：1慢性再障、粒缺骨髓增生極度減低 300：1 急性再障骨髓增生程度(Degree of bone marrow hyperplasia) 有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞的比例，反映骨髓造血功能狀況。 分為五級(jí)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)

6、 （二）油鏡檢查1.有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)（200 or 500個(gè)） 不包括巨核細(xì)胞2.觀察細(xì)胞形態(tài)3.計(jì)算 粒紅比（granulocyte/ erythroid ratio，G/E） G/E正常（24：1）：見于正常人，ITP，再障 G/E ：見于感染，白血病，純紅再障 G/E ：見于粒缺，各種增生性貧血（三）血涂片觀察觀察以下內(nèi)容：白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：需注意白細(xì)胞形態(tài)。注意成熟紅細(xì)胞的形態(tài)有無(wú)異常，如有有核紅細(xì)胞，以與計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞所占數(shù)值表示。估計(jì)血小板數(shù)量及形態(tài)有無(wú)異常。注意有無(wú)寄生蟲等異常情況。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)填寫骨髓檢查報(bào)告單，結(jié)合骨髓象、血象所見和臨床資料，提出診斷意見肯定診斷支持或符合臨床

7、診斷的結(jié)論排除診斷其他（建議）實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)正常骨髓象特征 1. 取材染色滿意 2. 增生活躍 3. 粒/紅：24 ：1 4.各系統(tǒng)、各階段比例正常，相互間的比例正常 （1）粒細(xì)胞系統(tǒng)：約占有核細(xì)胞的50%60%，原粒 1%,早幼粒 5%，中幼粒、晚幼粒約 15%，呈依次增加。但桿狀核高于分葉核。（2）紅細(xì)胞系統(tǒng)：約占有核細(xì)胞的20%，原紅細(xì)胞 1%，早幼紅 5%，中晚幼紅各占10%。（3）淋巴細(xì)胞系統(tǒng)：約占有核細(xì)胞的20%，小兒偏高可達(dá)40%，為成熟淋巴細(xì)胞，原始、幼稚階段細(xì)胞罕見。 （4）單核細(xì)胞系統(tǒng)：一般4%，為成熟型單核細(xì)胞 （5）漿細(xì)胞系統(tǒng)：一般3+4+。3、鐵粒幼細(xì)胞性貧血時(shí)，鐵粒幼細(xì)

8、胞增多，并可見到環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞。 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)常見血液病的血象和骨髓象特征缺鐵貧巨幼貧再障貧血急性白血病慢性白血病白血病原發(fā)性血小板減少性紫癜實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)（一）缺鐵性貧血（iron deficiency anemia, IDA）貧血 某些原因使體內(nèi)鐵絕對(duì)或相對(duì)缺乏，Hb合成不足而引起的貧血（Anemia）實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)【血象】（1）RBC、Hb、Hct。 MCV、MCH、MCHC、RDW， RET正?；蜉p （2）輕度貧血RBC形態(tài)變化不大， 中度以上貧血呈小細(xì)胞低色素性改變（3） 余正常實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)48 【骨髓象】（1）增生明顯活躍，M：E 。（2）紅系明顯增生，以中、 晚幼紅增多為主。 紅細(xì)胞較小，核

9、老漿幼 。（3）粒系相對(duì)減低，各階段比例及形態(tài)大致正常。（4）巨核系正常。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)（二）巨幼細(xì)胞性貧血 （megaloblastic anemia, MA） 由于葉酸、VB12缺乏等所致DNA合成障礙的一類貧血 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)【血象】 （1）RBC、Hb、 Hct ； MCV、MCH、MCHC多正常、RDW； RET輕 （2）紅細(xì)胞大小不等、形態(tài)不整，大細(xì)胞高色素性。 可見H-J小體、嗜多色性紅細(xì)胞及有核紅細(xì)胞。 （3）WBC多正常，重者減低。 NEU核分葉過(guò)多， 有少量幼稚粒細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) 【骨髓象】 （1）增生明顯活躍， M：E （2）紅系明顯增生，以早、中幼為主， 巨幼紅常10%，核幼漿

10、老。 （3）粒系相對(duì)減低，形態(tài)同外周血。 （4）巨核系多正常，可巨型變。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)（三） 再生障礙性貧血 （aplastic anemia, AA） 由于骨髓造血干細(xì)胞或造血微環(huán)境受損等所致骨髓造血組織減少乃至造血功能衰竭的一類貧血。 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)【血象】(急性型) ： 全血細(xì)胞減少（1）RBC、Hb，平行下降，RBC形態(tài)正常。（2）WBC （3）PLT （4）RET 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) 【骨髓象】 （1）增生極度減低, M：E 正常 （2）粒系及紅系均 ，形態(tài)正常。 （3）淋巴相對(duì)，可達(dá)80%。 （4）漿細(xì)胞等非造血細(xì)胞。 （5）巨核系。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) 白血病 （leukemia） 造血系統(tǒng)的惡性腫瘤。造

11、血組織中一系或多系列細(xì)胞無(wú)限制地惡性增生并浸潤(rùn)其他組織器官。臨床癥狀：貧血、發(fā)熱、出血、肝、脾、 淋巴結(jié)腫大 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)白血病的分型 按分化程度、自然病程分： 急性白血病： 急淋 急性髓細(xì)胞白血?。∕0-M7） 慢性白血病： 慢粒 （一年以上） 慢淋FAB分型 、MIC分型 、WHO分型 急 性 白 血 病 急性白血病的骨髓和外周血中主要的白血病細(xì)胞是以原始和早期細(xì)胞為主（骨髓中達(dá)到或超過(guò)30%以上）。 根據(jù)白血病細(xì)胞的種類可將其分為急性淋巴細(xì)胞性白血病和急性非淋巴細(xì)胞性白血病。急性淋巴細(xì)胞性白血病 原始或幼稚淋巴細(xì)胞為主，依據(jù)形態(tài)可分為三型：L1-以小細(xì)胞型；L2-大小細(xì)胞混合型；L3-空泡

12、型； 按照免疫學(xué)特點(diǎn)可分成T-細(xì)胞和B-細(xì)胞二大類，再分成多種亞型。 急性非淋巴細(xì)胞性白血病根據(jù)發(fā)病細(xì)胞種類的不同可分為： M0-極微分化型； M1-粒細(xì)胞（未分化）型； M2-粒細(xì)胞（部分分化）型； M2a、M2b M3-早幼粒細(xì)胞型； M3a、M3b M4-粒-單細(xì)胞型； M4a、M4b、M4c、M4EOS M5-單核細(xì)胞型； M5a、M5b M6-紅-白細(xì)胞型； M7-巨核細(xì)胞型；急性非淋巴細(xì)胞白血病實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)(一）急性白血病【血象】（1）紅細(xì)胞及血紅蛋白中度或重度減少，呈正常細(xì)胞正常色素性貧血。（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)不定，白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)可見一定數(shù)量的白血病性原始或幼稚細(xì)胞，所占百分率不定。（

13、3）血小板計(jì)數(shù)減少。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)【骨髓象】（1）骨髓增生明顯活躍或極度活躍。（2）一系或二系原始細(xì)胞明顯增多，30%ANC（all nucleated cell，所有有核細(xì)胞）。（3）因白血病細(xì)胞類型的不同，其他系列血細(xì)胞均受抑制而減少。（4）涂片中分裂型細(xì)胞和退化細(xì)胞增多。在急淋白血病中，“藍(lán)細(xì)胞”較其他類型白血病中多見；在急粒和急單白血病中，可見到Auer小體。 慢 性 白 血 病 根據(jù)白血病細(xì)胞的種類可分為慢性粒細(xì)胞性白血病和慢性淋巴細(xì)胞性白血病二種。 外周血和骨髓中可見血細(xì)胞數(shù)量明顯增多并見大量各階段幼稚和成熟細(xì)胞。 慢性粒細(xì)胞性白血病中、晚幼粒細(xì)胞明顯增多，桿核與分葉核及嗜酸、嗜堿均增

14、多。染色體檢查可見Ph1染色體t（9；22）（q34；q11） 慢性淋巴細(xì)胞性白血病以小淋巴細(xì)胞增多為突出表現(xiàn)，在早期此類細(xì)胞可占65-75%，而到晚期則可達(dá)到90-98%。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)(二）慢性白血病【血象】（1）紅細(xì)胞及血紅蛋白早期減少不明顯（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（3）中性粒細(xì)胞比值減少，血小板計(jì)數(shù)減少者為晚期表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)【骨髓象】（1）骨髓增生活躍或明顯活躍。（2）粒系（或淋巴系）顯著增生。（3）慢粒幼紅細(xì)胞受抑制，慢淋粒紅兩系均減少。（4）慢粒巨核細(xì)胞早期增多，晚期減少。慢淋巨核細(xì)胞晚期減少。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)慢性白血病血象慢性白血病骨髓象實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP） 是一種自身免疫性疾病，也有稱為免疫性血小板減少性紫癜。其特點(diǎn)為患者體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板抗體，致使血小板壽命縮短，破壞過(guò)多。