實驗診斷學第二章骨髓細胞學檢查要點

1、第二章骨髓細胞學檢查要點實驗診斷學學習內(nèi)容實驗診斷學1、骨髓象檢查的禁忌證和適應證2、血細胞發(fā)育過程及命名3、骨髓涂片檢查的方法和步驟4、正常骨髓象特征5、常用血細胞組織化學染色6、常見血液病的血象和骨髓象特征實驗診斷學骨髓象檢查的禁忌證和適應證（一）適應癥：1.外周血某種細胞有數(shù)量和質(zhì)量的異常2.各種原因不明的發(fā)熱、骨痛、惡病質(zhì)3.不明原因的肝脾淋巴結腫大、腫瘤轉(zhuǎn)移和血液系統(tǒng)腫瘤、異常蛋白血癥。（二）禁忌癥：1.明顯出血傾向成凝血功能障礙，如血友病。2.穿刺部位皮膚有炎癥、潰爛或斑痕、畸型，可換部位穿刺 3.晚期孕婦慎作骨穿、小兒及不合作者不宜作胸骨穿刺。實驗診斷學實驗診斷學 骨髓標本的采集

2、和制備 1.骨髓穿刺2.穿刺部位:髂后上棘、髂前上棘、胸骨3.量： ，否則被血液稀釋4.立即涂片，同時取外周血涂片，送檢實驗診斷學 判斷骨髓取材好的標準1.骨髓液和涂片均有骨髓小粒和脂肪滴；2.顯微鏡下可見骨髓特有細胞，且粒系桿核大于分葉核實驗診斷學實驗診斷學血細胞發(fā)育過程及命名 血 細 胞 形 態(tài) 發(fā) 育 規(guī) 律 圖 造血干細胞 髓性干細胞 淋巴干細胞 原粒 原單 原紅 原巨核 原漿 原淋巴(B/T) 早幼 早幼 幼巨核 中性 嗜酸 嗜堿 中幼 中幼 中幼 中幼 顆粒巨 幼漿 中性 嗜酸 嗜堿 幼單 幼淋巴(B/T) 晚幼 晚幼 晚幼 晚幼 產(chǎn)板巨 成漿 中性 嗜酸 嗜堿 桿核 桿核 桿核

3、網(wǎng)織 中性 嗜酸 嗜堿 分葉 分葉 分葉 單核 成紅 血小板 淋巴(大/小)骨 髓 內(nèi)血 液 內(nèi)實驗診斷學1. 胞體大小 大小(例外:巨核小大，早幼粒原粒)2. 胞核 形態(tài)：大小(成熟RBC無核) 規(guī)則不規(guī)則(分葉) 染色質(zhì)：細致疏松粗糙致密，著色淺深 核仁：有模糊無 核膜：不明顯明顯實驗診斷學3. 胞質(zhì) 多少：少多(LC變化不大) 顆粒：無有(RBC始終無) 顏色：深藍淺(紅)4. 核/胞質(zhì) 大小(巨核相反) 胞體：血細胞隨著分化發(fā)育其體積逐漸變小 （巨核細胞系除外）早期紅細胞成熟紅細胞胞核: 血細胞隨著分化發(fā)育其胞核 體積由大到小 形態(tài)由圓到不規(guī)則（或消失），淋巴細胞的 核型改變不明顯 染

4、色質(zhì)由疏松細致到緊密粗糙 顏色由染淡紫色到深紫色成熟細胞幼稚細胞原始細胞胞質(zhì)(漿): 血細胞隨著分化發(fā)育其胞質(zhì) 量 由少到多 色 由深藍到淺藍或灰（紅） 顆粒 由無到有（特異或非特異），但紅細胞系 除外,小淋巴細胞可沒有顆粒。原始細胞幼稚細胞成熟細胞 核仁:血細胞隨著分化發(fā)育其胞核內(nèi)的核仁 從有到無。 原始細胞早期幼稚細胞中晚期幼稚細胞核仁核仁實驗診斷學實驗診斷學原始紅細胞早幼紅細胞中幼紅細胞晚幼紅細胞網(wǎng)織紅細胞成熟紅細胞實驗診斷學原始粒細胞 早幼粒細胞 中幼粒細胞 晚幼粒細胞桿狀粒細胞分葉粒細胞中性嗜酸嗜堿實驗診斷學原始淋巴細胞 幼稚淋巴細胞 淋巴細胞原始單核細胞 幼稚單核細胞 單核細胞實驗

5、診斷學骨髓涂片檢查的方法和步驟 低倍鏡檢查 油鏡檢查 血涂片觀察 填寫報告單實驗診斷學（一）低倍鏡檢查1.確定取材、染色是否滿意2.判斷骨髓增生程度3.觀察巨核細胞4.注意有無異常細胞骨髓增生程度紅細胞：有核細胞 常見原因 骨髓增生極度活躍 1：1白血病骨髓增生明顯活躍10：1白血病、增生性貧血骨髓增生活躍20：1正常骨髓、某些貧血骨髓增生減低50：1慢性再障、粒缺骨髓增生極度減低 300：1 急性再障骨髓增生程度(Degree of bone marrow hyperplasia) 有核細胞與成熟紅細胞的比例，反映骨髓造血功能狀況。 分為五級實驗診斷學實驗診斷學實驗診斷學實驗診斷學實驗診斷學

6、 （二）油鏡檢查1.有核細胞分類計數(shù)（200 or 500個） 不包括巨核細胞2.觀察細胞形態(tài)3.計算 粒紅比（granulocyte/ erythroid ratio，G/E） G/E正常（24：1）：見于正常人，ITP，再障 G/E ：見于感染，白血病，純紅再障 G/E ：見于粒缺，各種增生性貧血（三）血涂片觀察觀察以下內(nèi)容：白細胞分類計數(shù)：需注意白細胞形態(tài)。注意成熟紅細胞的形態(tài)有無異常，如有有核紅細胞，以與計數(shù)100個白細胞所占數(shù)值表示。估計血小板數(shù)量及形態(tài)有無異常。注意有無寄生蟲等異常情況。實驗診斷學填寫骨髓檢查報告單，結合骨髓象、血象所見和臨床資料，提出診斷意見肯定診斷支持或符合臨床

7、診斷的結論排除診斷其他（建議）實驗診斷學正常骨髓象特征 1. 取材染色滿意 2. 增生活躍 3. 粒/紅：24 ：1 4.各系統(tǒng)、各階段比例正常，相互間的比例正常 （1）粒細胞系統(tǒng)：約占有核細胞的50%60%，原粒 1%,早幼粒 5%，中幼粒、晚幼粒約 15%，呈依次增加。但桿狀核高于分葉核。（2）紅細胞系統(tǒng)：約占有核細胞的20%，原紅細胞 1%，早幼紅 5%，中晚幼紅各占10%。（3）淋巴細胞系統(tǒng)：約占有核細胞的20%，小兒偏高可達40%，為成熟淋巴細胞，原始、幼稚階段細胞罕見。 （4）單核細胞系統(tǒng)：一般4%，為成熟型單核細胞 （5）漿細胞系統(tǒng)：一般3+4+。3、鐵粒幼細胞性貧血時，鐵粒幼細

8、胞增多，并可見到環(huán)狀鐵粒幼細胞。 實驗診斷學常見血液病的血象和骨髓象特征缺鐵貧巨幼貧再障貧血急性白血病慢性白血病白血病原發(fā)性血小板減少性紫癜實驗診斷學（一）缺鐵性貧血（iron deficiency anemia, IDA）貧血 某些原因使體內(nèi)鐵絕對或相對缺乏，Hb合成不足而引起的貧血（Anemia）實驗診斷學【血象】（1）RBC、Hb、Hct。 MCV、MCH、MCHC、RDW， RET正?；蜉p （2）輕度貧血RBC形態(tài)變化不大， 中度以上貧血呈小細胞低色素性改變（3） 余正常實驗診斷學48 【骨髓象】（1）增生明顯活躍，M：E 。（2）紅系明顯增生，以中、 晚幼紅增多為主。 紅細胞較小，核

9、老漿幼 。（3）粒系相對減低，各階段比例及形態(tài)大致正常。（4）巨核系正常。實驗診斷學（二）巨幼細胞性貧血 （megaloblastic anemia, MA） 由于葉酸、VB12缺乏等所致DNA合成障礙的一類貧血 實驗診斷學【血象】 （1）RBC、Hb、 Hct ； MCV、MCH、MCHC多正常、RDW； RET輕 （2）紅細胞大小不等、形態(tài)不整，大細胞高色素性。 可見H-J小體、嗜多色性紅細胞及有核紅細胞。 （3）WBC多正常，重者減低。 NEU核分葉過多， 有少量幼稚粒細胞。實驗診斷學 【骨髓象】 （1）增生明顯活躍， M：E （2）紅系明顯增生，以早、中幼為主， 巨幼紅常10%，核幼漿

10、老。 （3）粒系相對減低，形態(tài)同外周血。 （4）巨核系多正常，可巨型變。實驗診斷學（三） 再生障礙性貧血 （aplastic anemia, AA） 由于骨髓造血干細胞或造血微環(huán)境受損等所致骨髓造血組織減少乃至造血功能衰竭的一類貧血。 實驗診斷學【血象】(急性型) ： 全血細胞減少（1）RBC、Hb，平行下降，RBC形態(tài)正常。（2）WBC （3）PLT （4）RET 實驗診斷學 【骨髓象】 （1）增生極度減低, M：E 正常 （2）粒系及紅系均 ，形態(tài)正常。 （3）淋巴相對，可達80%。 （4）漿細胞等非造血細胞。 （5）巨核系。實驗診斷學 白血病 （leukemia） 造血系統(tǒng)的惡性腫瘤。造

11、血組織中一系或多系列細胞無限制地惡性增生并浸潤其他組織器官。臨床癥狀：貧血、發(fā)熱、出血、肝、脾、 淋巴結腫大 實驗診斷學白血病的分型 按分化程度、自然病程分： 急性白血?。?急淋 急性髓細胞白血?。∕0-M7） 慢性白血病： 慢粒 （一年以上） 慢淋FAB分型 、MIC分型 、WHO分型 急 性 白 血 病 急性白血病的骨髓和外周血中主要的白血病細胞是以原始和早期細胞為主（骨髓中達到或超過30%以上）。 根據(jù)白血病細胞的種類可將其分為急性淋巴細胞性白血病和急性非淋巴細胞性白血病。急性淋巴細胞性白血病 原始或幼稚淋巴細胞為主，依據(jù)形態(tài)可分為三型：L1-以小細胞型；L2-大小細胞混合型；L3-空泡

12、型； 按照免疫學特點可分成T-細胞和B-細胞二大類，再分成多種亞型。 急性非淋巴細胞性白血病根據(jù)發(fā)病細胞種類的不同可分為： M0-極微分化型； M1-粒細胞（未分化）型； M2-粒細胞（部分分化）型； M2a、M2b M3-早幼粒細胞型； M3a、M3b M4-粒-單細胞型； M4a、M4b、M4c、M4EOS M5-單核細胞型； M5a、M5b M6-紅-白細胞型； M7-巨核細胞型；急性非淋巴細胞白血病實驗診斷學(一）急性白血病【血象】（1）紅細胞及血紅蛋白中度或重度減少，呈正常細胞正常色素性貧血。（2）白細胞計數(shù)不定，白細胞分類計數(shù)可見一定數(shù)量的白血病性原始或幼稚細胞，所占百分率不定。（

13、3）血小板計數(shù)減少。實驗診斷學【骨髓象】（1）骨髓增生明顯活躍或極度活躍。（2）一系或二系原始細胞明顯增多，30%ANC（all nucleated cell，所有有核細胞）。（3）因白血病細胞類型的不同，其他系列血細胞均受抑制而減少。（4）涂片中分裂型細胞和退化細胞增多。在急淋白血病中，“藍細胞”較其他類型白血病中多見；在急粒和急單白血病中，可見到Auer小體。 慢 性 白 血 病 根據(jù)白血病細胞的種類可分為慢性粒細胞性白血病和慢性淋巴細胞性白血病二種。 外周血和骨髓中可見血細胞數(shù)量明顯增多并見大量各階段幼稚和成熟細胞。 慢性粒細胞性白血病中、晚幼粒細胞明顯增多，桿核與分葉核及嗜酸、嗜堿均增

14、多。染色體檢查可見Ph1染色體t（9；22）（q34；q11） 慢性淋巴細胞性白血病以小淋巴細胞增多為突出表現(xiàn)，在早期此類細胞可占65-75%，而到晚期則可達到90-98%。實驗診斷學(二）慢性白血病【血象】（1）紅細胞及血紅蛋白早期減少不明顯（2）白細胞計數(shù)增高（3）中性粒細胞比值減少，血小板計數(shù)減少者為晚期表現(xiàn)。實驗診斷學【骨髓象】（1）骨髓增生活躍或明顯活躍。（2）粒系（或淋巴系）顯著增生。（3）慢粒幼紅細胞受抑制，慢淋粒紅兩系均減少。（4）慢粒巨核細胞早期增多，晚期減少。慢淋巨核細胞晚期減少。實驗診斷學慢性白血病血象慢性白血病骨髓象實驗診斷學原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP） 是一種自身免疫性疾病，也有稱為免疫性血小板減少性紫癜。其特點為患者體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板抗體，致使血小板壽命縮短，破壞過多。