阿司匹林使用應(yīng)注意事項PPT通用課件

1、阿司匹林應(yīng)用注意事項山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 張 薇ASA325mg1409雙嘧達莫3304氯吡格雷18574IV GPIIb/IIIa22501口服 GPIIb/IIIa20529出血事件發(fā)生率（%）Victor L et al. Am. J. Hematol. 75:4047, 2004.患者數(shù)0123456薈萃分析：1988-2002年發(fā)表的51個臨床試驗，共338191例患者小劑量阿司匹林出血事件發(fā)生率最低阿司匹林導(dǎo)致出血薈萃分析The American Journal of Medicine (2006) 119, 624-638相對危險比（與安慰劑相比）阿司匹林導(dǎo)致大出血阿司匹林導(dǎo)致消化道

2、出血阿司匹林導(dǎo)致顱內(nèi)出血1.712.071.65與安慰劑相比，服用小劑量阿司匹林每1000人每年增加出血患者1.3例1.2例0.3例 每年因為服用心血管預(yù)防劑量的阿司匹林導(dǎo)致的上消化道事件為5例/1000，事件的風(fēng)險隨阿司匹林劑量的增加而增加阿司匹林- 風(fēng)險低于開車！ 50歲男性每日服用阿司匹林的死亡風(fēng)險為10.4/10萬而開車的死亡風(fēng)險為11/10萬療效可能發(fā)生的不良反應(yīng)獲益風(fēng)險是臨床治療的基本原則無不良反應(yīng)的藥物是沒有的，獲益遠大于風(fēng)險 是臨床用藥的基本原則。ACCF/ACG/AHA 2008專家共識美國心臟病學(xué)院基金會/美國胃腸病學(xué)會/美國心臟協(xié)會發(fā)布了降低抗血小板治療及應(yīng)用非甾體類抗炎

3、藥胃腸道風(fēng)險的專家共識Circulation, 2008, 118:1894-1909阿司匹林相關(guān)的胃腸道損傷的治療和預(yù)防PPI為首選藥物是否需要抗血小板治療評估危險因素 胃腸道出血 雙重抗血小板治療 同時抗凝治療多于1個危險因素，年齡超過60歲服用皮質(zhì)類固醇，有消化不良或胃食管反流檢測Hp如有感染給予治療PPIPPI既往潰瘍并發(fā)癥史既往潰瘍病史（無出血）是降低消化道出血的步驟在胃腸道事件高危患者是否應(yīng)用氯吡格雷替代阿司匹林加PPI以降低潰瘍反復(fù)出血的風(fēng)險問題 1 ？但迄今為止并沒有前瞻性研究評估氯吡格雷是否能作為阿司匹林加質(zhì)子泵抑制劑的替代治療該研究是一項為期12個月的前瞻性、隨機、雙盲、對

4、照研究，比較在曾因阿司匹林導(dǎo)致潰瘍出血的患者中，氯吡格雷與阿司匹林加埃索美拉唑的療效假設(shè)在潰瘍愈合后，氯吡格雷對高?；颊邚?fù)發(fā)性潰瘍出血的預(yù)防作用不劣于阿司匹林加埃索美拉唑 評估氯吡格雷是否能作為阿司匹林加PPI的替代治療研究連續(xù)篩查服用阿司匹林（每日325mg或更少）預(yù)防血管疾病并因潰瘍出血而就診的病人。治療8周后進行胃鏡檢查，將潰瘍愈合且幽門螺桿菌陰性的病人隨機分為75mg氯吡格雷qd組或80mg阿司匹林qd加20mg埃索美拉唑bid治療。隨訪12個月研究的主要終點指標是復(fù)發(fā)性潰瘍出血，次要指標為下消化道出血試驗設(shè)計復(fù)發(fā)性出血：在氯吡格雷組（8.6%）vs 阿司匹林PPI組為（0.7%） P

5、=0.001，兩組之間的差異達7.9%，下消化道出血2組無差異胃腸道外出血：氯吡格雷組3例出現(xiàn)胃腸道外出血，阿司匹林加PPI沒有患者出現(xiàn)胃腸道外出血復(fù)發(fā)性缺血事件：氯吡格雷組9例，阿司匹林加PPI PPI組為11例。死亡率：氯吡格雷組8例，阿司匹林PPI組4例結(jié)論：既往有阿司匹林所致潰瘍出血史且已愈合者中，阿司匹林加PPI治療對復(fù)發(fā)性出血的預(yù)防作用優(yōu)于氯吡格雷，研究結(jié)果不支持對胃腸道嚴重不耐受阿司匹林者，給予氯吡格雷治療結(jié)果和結(jié)論建議在高?；颊卟煌扑]氯吡格雷替代阿司匹林以降低潰瘍反復(fù)出血的風(fēng)險，而且不如阿司匹林聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑胃腸道保護性治療ACCF/ACG/AHA 2008專家共識氯吡格雷加

6、PPI以降低出血的風(fēng)險問題 2 ？13636例服用氯吡格雷的AMI患者，年齡66歲，其中734例再發(fā)心肌梗死，2057例作為無事件對照，2組年齡、介入治療和危險分層匹配近期（入組前30天內(nèi)）同時服氯吡格雷和PPI患者90天內(nèi)再梗死風(fēng)險比單用氯吡格雷者高27，且與聯(lián)用時間相關(guān)，入組前3190天和91180天連用者無需擔憂此風(fēng)險，此外，泮托拉唑不抑制P4502C19，因此，與氯吡格雷和聯(lián)用不增加再梗死風(fēng)險鑒于當前臨床心血管疾病患者中氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用現(xiàn)象比較普遍，該結(jié)果實踐意義重大，對需要抑酸干預(yù)的患者，可考慮H2受體拮抗劑（雷尼替汀或法莫替?。┗蜚欣蚣幽么笈R床評估科學(xué)院Juurlink

7、D. CMAJ, 2009, 1.28在線發(fā)表2008年AHA/ACC/ACG聯(lián)合評論2008AHA年會期間，AHA/ACC/ACG就氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑（PPI）聯(lián)合應(yīng)用的最近的2項研究發(fā)表了聯(lián)合評論結(jié)論：PPI與氯吡格雷聯(lián)用可能會影響氯吡格雷的抗血小板作用，導(dǎo)致心血管不良事件發(fā)生率增加2009年11月17日美國FDA就氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑(PPI)奧美拉唑聯(lián)用可能發(fā)生相互作用發(fā)布了新的公共衛(wèi)生警告。警示陳述：“新的資料表明氯吡格雷與奧美拉唑同時服用降低氯吡格雷的效應(yīng)，具有心臟病發(fā)作或腦卒中風(fēng)險患者若同時服用奧美拉唑，氯吡格雷則不能完全獲得其抗血小板效應(yīng)本警示主要是依據(jù)新的對比研究，結(jié)果

8、表明氯吡格雷與奧美拉唑聯(lián)用患者的血氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物水平較單服氯吡格雷患者降低約45%，氯吡格雷的抗血小板效應(yīng)降低47%，這兩種藥物不管是同時服用還是間隔12小時分別服用均可觀察到這種降低效應(yīng)。FDA發(fā)布氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑相互作用新警示 該警示也認為其他強力抑制CYP2C19酶的藥物預(yù)期也有類似的效應(yīng)，應(yīng)避免與氯吡格雷聯(lián)用，包括西咪替丁、氟康唑、酮康唑、伏立康唑、依曲韋林(etravirine)、非爾氨酯、氟西汀和氟伏沙明。埃索美拉唑是奧美拉唑的一種成分，能夠抑制CYP2C19酶，應(yīng)當避免與氯吡格雷聯(lián)用根據(jù)目前的科學(xué)信息，氯吡格雷的標簽上已經(jīng)增添了奧美拉唑和其他抑制CYP2C19酶藥物可

9、在相同的代謝通路與氯吡格雷發(fā)生相互作用FDA發(fā)布氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑相互作用新警示 一級預(yù)防二級預(yù)防穩(wěn)定多種危險因素人群 阿司匹林 所有動脈粥樣硬化疾病阿司匹林禁忌時氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑緩解癥狀卒中/TIA阿司匹林+緩釋潘生丁、氯吡格雷阿司匹林抗血小板治療的基石急性期CAD唯一推薦的一級預(yù)防抗血小板藥物AHA/ACC/ASA和ESC 等各國指南規(guī)范使用阿司匹林更安全有效最佳劑量最佳療程最佳劑型75-150mg/d長期服用精確腸溶劑型選擇合適的劑型市售阿司匹林的劑型繁多，各個劑型的療效、安全性差別很大，因此劑型

10、的選擇也是重要問題之一精確的腸溶胃腸道緩慢釋放最佳劑量藥片表面上具有高質(zhì)量的紫膠漆，即抗酸性腸溶衣，保證了藥物在腸道內(nèi)緩慢釋放包衣液介質(zhì)采用水為介質(zhì)，是保證ASA的吸收質(zhì)量的關(guān)鍵拜阿司匹靈：精確腸溶的阿司匹林水為介質(zhì)抗酸能力強腸內(nèi)釋放有機介質(zhì)抗酸能力弱胃內(nèi)部分溶解中華人民共和國藥典2005年版指出：國產(chǎn)腸溶片在特定酸性環(huán)境中的溶出度只要小于標示量的10%即可拜阿司匹靈包衣其他阿司匹林包衣拜阿司匹靈胃內(nèi)不溶解，不損傷胃粘膜酸性環(huán)境中溶出率為0拜阿司匹靈仿制品阿司匹林1仿制品阿司匹林2仿制品阿司匹林3體外酸性環(huán)境中的溶出率%拜阿司匹靈腸道內(nèi)緩慢釋放，不損傷腸粘膜服用拜阿司匹靈100mg 兩年的依從

11、性仍高達2739例心血管疾病患者平均65歲大多數(shù)患者因其他ASA不耐受轉(zhuǎn)而接受拜阿司匹靈100mg治療拜阿司匹靈100mg上市后臨床監(jiān)測研究拜阿司匹靈上市后研究-依從性高阿司匹林劑量( mg/d)血管事件(%) 阿司匹林 對照危險降低(%)500 1500 14.517.219 3160 32511.514.826 375 15010.915.232 67517.319.413 8所有劑量12.916.023 20 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林 不利于阿司匹林治療獲益 P.0001Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002

12、;324:71-86.ATC薈萃分析顯示100mg/d是長期服用最佳劑量100mg - 臨床驗證最佳劑量100mg 拜阿司匹靈 天100mg200mg300mg400mg500mg血小板釋放反應(yīng)（%）100mg80604020血小板釋放反應(yīng)阿司匹靈（mg）抑制血小板功能的最佳劑量藥物經(jīng)濟學(xué)最佳Marshall, et al. BMJ ，2003, 327;1264604020阿司匹林 基本降壓治療 強化降壓治療 他汀氯吡格雷預(yù)防一例心血管事件費用（1000英鎊）3.512.618.360.161.4每預(yù)防1例事件費用阿司匹林最低*藥物經(jīng)濟學(xué)優(yōu)于他汀、降壓治療*10年心血管事件風(fēng)險為10的人群問

13、題3：何時服用：早晨？睡前？心腦血管事件高發(fā)時間段為早612點 拜阿司匹林服用后34小時達血藥高峰 因此提出晚上服用更有利 但此建議仍需相關(guān)隨機臨床對照研究驗證Kriszbacher,et,al. Stroke, 2004, 35: 2760 問題4：阿司匹林服用多長時間？小劑量阿司匹林仍能影響腎臟排泄尿酸，從而使血尿酸水平輕度升高，多發(fā)生在低蛋白血癥和用利尿劑患者在用丙磺舒的基礎(chǔ)上，每日加服小劑量阿司匹林，不影響丙磺舒的尿酸排泄效果 痛風(fēng)急性發(fā)作時應(yīng)避免使用阿司匹林急性冠脈綜合征患者，必須使用抗血小板藥物時，可權(quán)衡利弊不停用阿司匹林或該用氯吡格雷老年高尿酸血癥者用小劑量阿司匹林，應(yīng)檢測尿酸水

14、平和腎功問題5：痛風(fēng)患者如何服用阿司匹林？腎功能不全與阿司匹林對于腎功能不全的心血管疾病患者，阿司匹林的益處在總體水平上大于其風(fēng)險2005年英國成人慢性腎臟疾病指南推薦，10年冠心病風(fēng)險大于20的慢性腎臟疾病患者應(yīng)服用阿司匹林以預(yù)防心血管事件2003年歐洲高血壓指南推薦，對于肌酐中度增高、50歲以上心臟病風(fēng)險中度增高、或基線血壓較高的患者推薦使用小劑量阿司匹林慢性血液透析與阿司匹林對于慢性血液透析患者每日接受小劑量阿司匹林（160mg/d）治療，每例患者每月的血栓風(fēng)險從0.46降低至0.16，說明慢性透析患者每日服小劑量阿司匹林是一種有效的無害的抗拴方法一項回顧性研究872例血透患者4722份血培養(yǎng)標本分析與透析導(dǎo)管相關(guān)的金黃色葡萄球菌血癥，用阿司匹林患者較未用者顯著減低（0.17 vs 0.34），而其他細菌無差異顯著性，提示阿司匹林有直接抑制金黃色葡萄球菌的作用倫敦皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會推薦，所用存在心梗、腦梗、外周血管疾病、急性冠脈綜合征或冠脈血運重建術(shù)的透析患者，都應(yīng)服用阿司匹林 AHA/ASA腦梗死急性期治療指南 絕大部分腦梗死患者應(yīng)在卒中發(fā)作2448小時內(nèi)給予阿司匹林（I級推