抗生素合理使用-PPT通用通用課件

1、抗菌藥物的合理使用2018.05抗感染藥物發(fā)展簡(jiǎn)史1929 Alexander Fleming 發(fā)現(xiàn)青霉素 Howard Florey 和 Ernst Chain分離獲得青霉素，用于動(dòng)物試驗(yàn)。 青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷患者，拯救了 許多人的生命1950s 大量抗生素用于臨床。A poster from World War II, dramatically showing the virtues of the new miracle drug, and representing the high level of motivation in the country to aid the healt

2、h of the soldiers at war.這些也只是冰山一角抗生素是臨床上應(yīng)用最廣和最重要的一類藥物?？股氐膯?wèn)世和臨床應(yīng)用給人們帶來(lái)了福音。而濫用抗生素給人們的健康帶來(lái)危害。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年有8萬(wàn)人直接或間接死于濫用抗生素。我國(guó)7歲以下兒童因?yàn)椴缓侠硎褂每股卦斐啥@的數(shù)量多達(dá)30萬(wàn)人，占總體聾啞兒童的30%40%，而一些發(fā)達(dá)國(guó)家只有0.9%。濫用抗生素所致細(xì)菌耐藥嚴(yán)重在住院的感染病患者中，耐藥菌感染的病死率為11.7%，普通感染的病死率只有5.4%。我國(guó)已成為世界上濫用抗生素問(wèn)題最嚴(yán)重的國(guó)家之一。我國(guó)抗菌藥物的使用特點(diǎn)品種多用量大級(jí)別高耐藥率高抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀應(yīng)用范圍 應(yīng)用類型 有疑

3、問(wèn)的應(yīng)用人類用(50%) 綜合醫(yī)院20% 20%-50%不需要 社區(qū)80%農(nóng)業(yè)用(50%) 治療性20% 40%-80%高度懷疑 預(yù)防或促生長(zhǎng)80%誤區(qū)：抗生素對(duì)一切感染都有效許多患者認(rèn)為病毒性呼吸道感染患者服用阿莫西林之后病情好轉(zhuǎn)。這通常是疾病自然過(guò)程的結(jié)果，而不是阿莫西林的效果。母親覺(jué)得孩子服用抗生素更安全有效。盡管臨床試驗(yàn)顯示抗生素?zé)o預(yù)防價(jià)值，但醫(yī)生和患者選擇抗生素以預(yù)防可能的繼發(fā)性感染?；颊叱３Ｗ孕蟹每股亍４罅渴褂每股氐暮蠊Y源浪費(fèi)患者的健康受影響輸出耐藥菌株耐藥菌的變遷19201960年 G+菌 葡萄球菌19601970年 G-菌 銅綠假單胞等70年代末今 G+，G-菌MRSA

4、 耐甲氧西林葡萄球菌VRE 耐萬(wàn)古霉素腸球菌 PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌 ESLs 超廣譜 -內(nèi)酰胺酶（G-） AmpCI型 -內(nèi)酰胺酶（G-） NDM-1 金屬-內(nèi)酰胺酶1舉例：肺部感染治療面臨耐藥菌的挑戰(zhàn)現(xiàn)狀在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因1我國(guó)，“ESKAPE”耐藥菌株檢出率高2檢出率(%)產(chǎn)ESL大腸埃希菌MRSA產(chǎn)ESL肺炎克雷伯菌屬不動(dòng)桿菌屬*銅綠假單胞菌*耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌*在G-菌中的檢出率“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，但當(dāng)前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來(lái)可能面臨無(wú)藥可用的局面31. Rice L et al. The Journal

5、of Infectious Diseases 2008; 197:1079812.朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(5):321-3293. oucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112新藥數(shù)量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-200710 合理使用抗生素的原則1、認(rèn)識(shí)抗生素，選對(duì)抗生素；2、經(jīng)驗(yàn)治療與藥敏檢查相結(jié)合，患者全身情況與適宜抗生素相結(jié)合，盡早實(shí)現(xiàn)目標(biāo)用藥；3、根據(jù)PK/PD制定合理用藥方案；4、針對(duì)患者特殊病理情況謹(jǐn)慎用藥，密切觀察/及時(shí)處理抗生素的不

6、良反應(yīng)。人體細(xì)菌抗菌藥物吸收分布代謝排泄不良反應(yīng)耐藥抗 菌 作 用 吞噬免疫感染人體、抗菌藥物和細(xì)菌的相互關(guān)系臨床常用的幾類抗生素抗生素的作用機(jī)制1、 阻斷細(xì)胞壁的合成2、 阻制核糖體蛋白的合成3、損傷細(xì)胞膜影響通透性4、 影響葉酸代謝5、 阻斷DNA、RNA的合成2022/7/1115抗菌藥作用機(jī)制-內(nèi)酰胺類（-lactam）抗生素青霉素類頭孢菌素類非典型-內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺類為什么稱其為內(nèi)酰胺類抗生素？ 因?yàn)榍嗝顾仡惡皖^孢菌素類均有相同的內(nèi)酰胺環(huán)，可被內(nèi)酰胺酶水解而失效。這類抗生素的作用是抑制細(xì)胞壁的合成。青霉素類青霉素G半合成青霉素類半合成耐酶青霉素半合成廣譜青霉素復(fù)合青霉素青霉素G 主

7、要使用在溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、不產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、梅毒、鉤端螺旋體、回歸熱、白喉半合成青霉素類 半合成耐酶青霉素：主要使用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 半合成廣譜青霉素：因?qū)Ω鞣N-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差，臨床使用逐漸減少阿莫西林：抗菌譜與氨芐西林相似，抗菌活性是氨芐西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮膚軟組織感染。哌拉西林：對(duì)綠膿桿菌、肺炎克雷白菌等革蘭陰性菌的抗菌活性相對(duì)較強(qiáng)，主要用于臨床輕、中度感染，劑量8-16g/天。替卡西林：對(duì)綠膿桿菌作

8、用較好，對(duì)其它G-菌作用強(qiáng)于阿莫西林。阿洛西林：對(duì)G+，G-及部分厭氧菌均有良好抗菌活性，尤其對(duì)綠膿桿菌有明顯療效，成人每日4-6g。美洛西林：抗菌譜與阿洛西林相似，對(duì)綠膿桿菌抗菌活性較強(qiáng)，常用于需氧及厭氧菌混合感染的腹腔和婦科感染，成人每日2-4g。復(fù)合青霉素半合成廣譜青霉素加上一種-內(nèi)酰胺酶抑制劑哌拉西林他咗巴坦（特治星）各代頭孢菌素特點(diǎn)G+菌G-菌綠膿腎毒性酶穩(wěn)定一代+二代+三代+/+四代+頭孢菌素類Cephalosporins 第一代頭孢菌素特點(diǎn)對(duì)G+（除腸球菌、MRSA外）有良好抗菌 作用；對(duì)G-作用較差，少數(shù)大腸、肺桿、 等有活性對(duì)-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定血半衰期大多較短，不易進(jìn)CSF對(duì)腎

9、臟有一定毒性品種頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉啶頭孢烯第一代頭孢菌素適應(yīng)證頭孢唑啉同頭孢噻吩，血濃度高，半衰期略長(zhǎng)，對(duì)酶穩(wěn)定性較噻吩高，可作為外科手術(shù)的預(yù)防用藥頭孢氨芐同第一代頭孢，但抗菌作用略差用于輕中度呼吸、尿路、皮膚感染頭孢拉啶抗菌譜及適應(yīng)證同頭孢氨芐第二代頭孢菌素特 點(diǎn)對(duì)G+菌作用與第一代相似，對(duì)多數(shù)腸桿菌 科細(xì)菌有較好抗菌作用，對(duì)綠膿無(wú)活性對(duì)-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定頭孢呋辛等在CSF中達(dá)一定濃度腎毒性輕品 種頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多適應(yīng)證敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中樞感染第三代頭孢菌素特點(diǎn)對(duì)葡萄球菌的作用較第一、二代弱，對(duì)G- 菌包括腸桿菌科中的耐藥菌具強(qiáng)大抗菌 作用，部分品種對(duì)

10、綠膿桿菌作用良好對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定腦脊液中達(dá)一定濃度基本無(wú)腎毒性品種頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶頭孢地秦、頭孢唑肟、頭孢匹胺頭孢噻肟Cefotaxime 頭孢曲松Ceftrixone對(duì)大腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大抗菌作用，對(duì)G+菌亦有良好作用約40%的藥物自肝膽系統(tǒng)排泄頭孢曲松半衰期8h，每日用藥1-2次國(guó)內(nèi)近年G菌對(duì)頭孢噻肟耐藥性上升較快，ESBL CTX-M型為主適應(yīng)證：敏感菌所致呼吸、尿路、肝膽系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染PISP所致的呼吸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染頭孢哌酮Cefoperazone頭孢他啶Ceftazidime對(duì)G+菌的抗菌作用差對(duì)銅綠假單胞菌具抗菌活性頭孢哌酮對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)

11、定性較差約75%自膽汁排出，膽汁中濃度高可致出血等不良反應(yīng)適應(yīng)證：腸桿菌科、綠膿桿菌引起呼吸、泌尿、腹腔及肝膽系統(tǒng)感染第四代頭孢菌素特 點(diǎn)與三代頭孢相比抗菌譜更廣 對(duì)G菌作用強(qiáng)，對(duì)腸桿菌屬等G菌產(chǎn)生的AmpC酶穩(wěn)定對(duì)銅綠假單胞菌有活性 對(duì)肺炎球菌、化膿性鏈球菌、MSSA作用強(qiáng) 對(duì)細(xì)胞膜的通透性強(qiáng) 幾乎全部經(jīng)腎臟排泄適應(yīng)證 多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染 中性粒細(xì)胞減少致難治性感染 耐藥肺鏈炎球菌感染品 種頭孢吡肟 Cefpirome、頭孢匹羅、頭孢克定3四價(jià)氮原子頭霉素類Cephamycins品 種頭孢西丁 Cefoxitin頭孢美唑 Cefmetazole頭孢替坦 Cefotetan抗菌活性較第

12、二代頭孢菌素略差也有將頭霉素類歸入第二代頭孢菌素7頭霉素類 Cephamycins抗菌特點(diǎn)對(duì)ESBL穩(wěn)定對(duì)厭氧菌有效適應(yīng)證敏感菌所致呼吸道、尿路等感染需氧菌與厭氧菌的混合感染如腹腔感染腹腔或盆腔手術(shù)的預(yù)防用藥碳青霉烯類Carbapenems品 種 亞胺培南 Imipenem、 美羅培南 Meropenem 帕尼培南 Panipenem、厄他培南 Ertapenem 比阿培南 Biapenem抗菌譜 極廣需氧G+菌：鏈球菌屬、MSSA等腸桿菌科，對(duì)ESBL穩(wěn)定性高 銅綠假單胞菌（近年耐藥性上升快）厭氧菌1碳青霉烯類 Carbapenems適應(yīng)證多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染脆弱擬桿菌等厭氧菌

13、與需氧菌混合感染的重癥患者病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療不良反應(yīng)亞胺培南偶可引起抽搐，不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染單酰胺類 Monobactams品種 氨曲南Aztreonam抗菌譜 窄對(duì)腸桿菌科和綠膿具強(qiáng)大作用對(duì)G菌無(wú)抗菌活性適應(yīng)證 適用于各類G菌感染不良反應(yīng) 少與青霉素及頭孢菌素交叉過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低在密切觀察下可用于青霉素過(guò)敏或頭孢菌素過(guò)敏患者-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 lactam/lactamase inhibitor 酶抑制劑品種舒巴坦 （Sulbactam)克拉維酸（Clavulanic acid)他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制劑作用通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對(duì)不

14、動(dòng)桿菌屬具良好抗菌活性對(duì)多數(shù)質(zhì)粒介導(dǎo)的和部分染色體介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶有強(qiáng)大的抑制作用，擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性抑酶作用：他唑巴坦克拉維酸舒巴坦合劑的抗菌作用主要取決于內(nèi)酰胺類藥物的抗菌譜及抗菌活性合劑不增強(qiáng)對(duì)內(nèi)酰胺類藥物敏感的細(xì)菌的抗菌活性阿莫西林克拉維酸 5:1 安美汀、力百汀氨芐西林舒巴坦 2：1 優(yōu)立新哌拉西林他唑巴坦 8：1 特治星替卡西林克拉維酸 15: 1 替門汀 15：2頭孢哌酮舒巴坦 2:1或1:1 舒普深 臨床常用-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的適應(yīng)證產(chǎn)內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療需氧菌、產(chǎn)酶菌與厭氧菌的混合感染口服制劑也可用于社區(qū)常見(jiàn)感染的治療不推薦用于內(nèi)酰

15、胺類敏感菌感染、非產(chǎn)內(nèi)酰胺酶耐藥菌感染氨基糖苷類 Aminoglycosides特點(diǎn)：抗菌譜廣主要作用于G-菌對(duì)葡萄球菌有一定作用，對(duì)溶鏈、肺球作用不強(qiáng)對(duì)厭氧菌無(wú)作用胃腸道吸收差，不易透過(guò)血腦屏障具有耳毒性和神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用品種： 慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、大觀霉素、異帕米星鏈霉素鏈霉胍慶大霉素 Gentamicin用于G桿菌、銅綠假單胞菌感染與青G聯(lián)合對(duì)腸球菌協(xié)同作用與哌拉西林聯(lián)合對(duì)綠膿桿菌有協(xié)同作用鏈霉素 Streptomycin 主要用于結(jié)核桿菌感染阿米卡星 Amikacin抗菌譜與慶大相似，抗菌作用強(qiáng)適用于耐藥G菌包括銅綠假單胞菌感染耳毒性、

16、腎毒性與卡那霉素相似奈替米星 Netilmicin抗菌活性與慶大相似，對(duì)革蘭陰性菌作用不及阿米卡星，對(duì)金葡等革蘭陽(yáng)性菌抗菌作用強(qiáng)耳毒性明顯低于其他氨基苷類，但腎毒性則無(wú)顯著差別異帕米星 Isepamicin對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌與阿米卡星相似，對(duì)葡萄球菌有良好作用特點(diǎn)：對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的多種氨基糖苷鈍化酶穩(wěn)定耳毒性明顯低于阿米卡星，但腎毒性則無(wú)顯著差別林可霉素類 Lincosamides品 種：林可霉素 Lincomycin克林霉素 Clindamycin特 點(diǎn)：抗菌譜窄對(duì)金葡菌等G+菌具抗菌作用對(duì)厭氧菌具良好作用PK：在膽汁、骨與骨髓中濃度較高克林霉素口服吸收完全不良反應(yīng)較少，偶可引起偽膜性

17、腸炎克林霉素大環(huán)內(nèi)酯類Macrolides品 種14元環(huán)紅霉素 Erythromycin克拉霉素 Clarithromycin羅紅霉素 Roxithromycin地紅霉素 Dirithromycin15元環(huán)： 阿奇霉素 Azithromycin16元環(huán):麥迪霉素 Midecamycin 乙酰麥迪霉素 Acetylmidecamycin, Miocamycin乙酰螺旋霉素 Acetylspiramycin交沙霉素 Josamycin紅霉素大環(huán)內(nèi)酯類 Macrolides特 點(diǎn)抗菌譜：需氧G+菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、厭氧菌國(guó)內(nèi)肺炎鏈球菌等G菌對(duì)其耐藥性高不同品種間有一定的交叉耐藥性血濃度低，不

18、易透過(guò)血腦屏障主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、靜脈炎新大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)品種： 阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素PD：對(duì)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及淋球菌的抗菌活性增強(qiáng)，對(duì)支原體、衣原體的作用增強(qiáng)PK：生物利用度提高，半衰期長(zhǎng)，每日1次給藥適應(yīng)證：有擴(kuò)大不良反應(yīng) 發(fā)生率低，尤其是胃腸道反應(yīng)明顯低喹 諾 酮 類Quinolones 常用品種第一代：萘啶酸第二代：吡哌酸第三代：氟喹諾酮類諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、培氟沙星、依諾沙星、洛美沙星、氟羅沙星、司氟沙星第四代：新喹諾酮類（newer quinolones）左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星Ciprofloxacin喹諾酮類共同特點(diǎn)抗菌譜廣，對(duì)需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用，尤其對(duì)GNB具有強(qiáng)大抗菌活性體內(nèi)分布廣，在多數(shù)組織體液中藥物濃度高于血藥濃度半衰期較長(zhǎng)，可以減少服藥次數(shù)，使用方便多數(shù)品種有口服及注射劑，口服生物利用度高，可用于序貫治療喹諾酮類 Quinolones不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：最常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：失眠、頭暈、頭痛較嚴(yán)重：幻覺(jué)、