藥物超敏綜合征DRESS.pptx

1、藥物超敏綜合征病史 患者 男 58歲2008.11.18-12.8 因前列腺炎 口服蘆氟沙星膠囊、淋必泰(四季紅、芙蓉葉、仙鶴草、大風(fēng)藤、白茅根、連翹、三顆針等)-12.8 始于背部起紅疹，伴癢明顯，停用上述藥物-2-3天后面頰部起紅疹伴腫脹發(fā)熱(自予頭孢拉定、病毒唑ivdrip*2天)-4-5天皮疹泛發(fā)軀干上肢-12.18-21至洪湖中醫(yī)院住院，診斷為蕁麻疹原因待查：1.藥物？ 2.接觸性？，地塞米松針ivdrip及維生素C針、10%葡萄糖酸鈣、清開靈、開瑞坦治療。-12.20皮疹泛發(fā)全身。同濟(jì)醫(yī)院診療過程2008-12-22至2009-01-05（9+5天）因 “全身起紅斑、斑丘疹伴癢發(fā)熱

2、10多天，加重2天”在同濟(jì)皮膚科及感染科（01-01轉(zhuǎn)入）住院。住院期間高熱7天，最高達(dá)40。 1988在洪湖人民醫(yī)院確診為黃疸性肝炎（丙肝），2月治愈，2004沙市第一醫(yī)院確診為前列腺炎，間斷治療。既往史血常規(guī)動態(tài)變化日期WBC4 -10N%51-75N# 2.04-7.5L%20-40L# 0.8-4MONO%3-8MONO# 0.12-0.8EO%0.5-5EO# 0.02-0.512-2452.029.915.840.721.516.78.8612.76.7112-2632.432.510.545.414.714.94.84 6.92.2412-2718.949.79.4329.05.

3、5 6.81.2813.92.6312-307.746.53.6333.42.0014.81.151.70.1301-0510.951.85.6431.93.4711.61.26 3.80.41生化動態(tài)變化日期GPT0-41U/LGOT0-35U/LTBIL3.4-20.5umol/LDBIL0-6.8umol/LLDH 0-248U/LHBDH0-182U/L12-2281178.24.186358812-2730413729.418.612-3096443624.116.2120583801-05271277.81.5TP、ALB始終降低，腎功能、CK正常。12-23肝膽脾胰彩超: 1.膽

4、囊多發(fā)息肉 2.膽總管上段稍寬 3.第一肝門多發(fā)實(shí)質(zhì)性病灶(腫大淋巴結(jié)可能)。12-30肝膽脾胰彩超: 1.肝臟腫大 2.膽囊多發(fā)息肉 3.膽總管上段稍寬 4.第一肝門多發(fā)實(shí)質(zhì)性病灶(腫大淋巴結(jié)可能)。上腹部CT : 1.雙側(cè)胸腔積液（少許） 2.肝脾大，肝內(nèi)膽管稍擴(kuò)張。胸部CT：1.左上肺少許纖維化病灶 2.縱隔、腋窩淋巴結(jié)增多增大 3.右側(cè)少量胸腔積液。外周血涂片：晚幼粒細(xì)胞0.02，中性桿核0.07，中性分葉核0.15，嗜酸性粒細(xì)胞0.09，淋巴細(xì)胞0.31，單核細(xì)胞0.02，異型淋巴細(xì)胞0.34。骨髓細(xì)胞學(xué)：增生活躍，中性粒細(xì)胞59.25%；嗜酸性粒細(xì)胞29.75%；淋巴細(xì)胞24.75

5、%，其中異淋5.75%。診斷考慮嗜酸性粒細(xì)胞增多，原因及其它請結(jié)合臨床考慮。腹股溝淋巴結(jié)穿刺：鏡下見血細(xì)胞外，成熟淋巴細(xì)胞為主，可見幼稚淋巴細(xì)胞增生，部分細(xì)胞體積大，有溶解，少許組織細(xì)胞，余未見異常。病理檢查（右腰部）：角化過度，棘層增厚，細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞間水腫，并有較多散在個(gè)別壞死角質(zhì)形成細(xì)胞及膠樣小體，基底細(xì)胞灶狀液化變性。真皮乳頭水腫明顯，表皮下裂隙及水皰形成，真皮淺層血管擴(kuò)張、充血，其周圍較多淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞浸潤，并有較多紅細(xì)胞溢出血管外，符合多形紅斑（真表皮混合型）。 巨細(xì)胞病毒：IgG陽性，IgM陰性。 EB病毒：抗衣殼抗原IgA、抗衣殼抗原IgM、抗早期抗原IgG均陰性，抗核抗

6、原IgG(既往感染) 、抗衣殼抗原IgG均陽性(既往感染) 。乙肝全套:HBsAg、HbeAg定量檢查均陰性，HBsAb、HBeAb、HBcAb定量檢查均陽性。 血培養(yǎng)：無細(xì)菌生長。凝血功能：正常。ESR：16mm/H 。免疫功能：IgM:2.60g/L，余正常。 寄生蟲全套：血吸蟲、肺吸蟲、囊蟲、旋毛蟲均陰性。 抗中性粒細(xì)胞抗體、抗心磷脂抗體：均陰性。入院治療 甲強(qiáng)龍針60mg ivdrip*7天，40mg ivdrip*4天，潑尼松片40mg/天 po*3天及抗感染、護(hù)肝降酶、退黃治療，1.1轉(zhuǎn)感染科治療。 住院期間患者訴全身大量脫屑，2009.1.5全身皮疹基本消退出院。出院診斷 1.

7、病毒性肝炎 未定型 急性黃疸期 2. 藥物性肝病 3. 多形紅斑出院鞏固治療潑尼松片40mg/天 po，并每周減5mg 肝泰樂2片 tid，清肝膠囊5片 tid，氯苯那敏，咪唑斯汀 約09.1.14（第一次減量過程中）始于雙上肢皮疹再發(fā)，并漸蔓延至全身，伴癢明顯，口服氯苯那敏，咪唑斯汀，皮疹無明顯消退我科診療經(jīng)過09.2.1-2.16體 檢 T:36.7，P:84bpm，R:21bpm，BP125/85mmHg，雙腹股溝花生米大淋巴結(jié)腫大，活動可，無壓痛，咽輕度充血，扁桃體無腫大。 皮膚科檢查:頭面、頸、軀干、四肢皮膚干燥，見彌漫性淺紅斑，呈網(wǎng)狀分布，上覆糠枇樣鱗屑，壓之褪色，紅斑間可見正常膚

8、色皮膚，雙手前臂紅斑上見粟米大小紅色丘疹。輔助檢查 血液分析 WBC:11.4G/L,N:66.4%,L:23.2%,MONO:8.5%， MONO#:0.97*109。2月16復(fù)查WBC:8.2G/L,N:64.8%， L:22.6%，MONO:10.8%，MONO#:0.887*109。 肝功能 GPT:49U/T，余正常，2月16復(fù)查全正常。 心肌酶譜 LDH:338mmol/l ,CK-MB:24.3U/L。 IgE 1428IU/ml。 免疫功能 C3:0.89g/l,CH50:20KU/L。 彩超：1.肝內(nèi)實(shí)性病灶（血管瘤可能）2.膽囊多發(fā)息肉 樣病變。 外周血涂片：中性分葉核明顯

9、增多，單核細(xì)胞相對增多，均可見中毒顆粒及空泡，余未見特殊。 胸部CT、腎功能、電解質(zhì)、RF、CRP、ASL、ESR、C-12大便常規(guī)、尿常規(guī)、HBV-DNA正常，HCV-RNA正常。1、皮疹：多形紅斑 紅皮病2、停用致病藥物之后癥狀遷延2周以上3、體溫38 4、肝功能損害5、血液學(xué)改變：白細(xì)胞升高52g/L(11*109/L) 異形淋巴細(xì)胞34%（5%） 嗜酸性粒細(xì)胞升高6.71*109( (1.5*109 ）6、淋巴結(jié)增大診斷依據(jù)診斷 DRESS綜合征 （蘆氟沙星膠囊，淋必泰膠囊引起可能性大） 治療 入院后給予復(fù)方甘草酸苷 ，潑尼松片25mg po*15天，維生素C針靜滴，抗過敏（氯苯那敏

10、氯苯拉明）及對癥（中藥藥浴 冷療等）治療。患者全身紅斑丘疹基本消退，于2月16日出院。 是種潛伏期較長、嚴(yán)重、致死的特殊類型的藥物反應(yīng)，最早由Allday等于1951年報(bào)道，稱之為過敏綜合征。2001年日木厚生勞動省特種疾病研究班正式將其命名為藥物超敏綜合征。 臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、淺表淋巴結(jié)腫大及內(nèi)臟受累，并伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。 國外報(bào)道死亡率約10%，主要死于嚴(yán)重的臟器受累，尤其是暴發(fā)性肝炎致肝功能衰竭。DRESS綜合征 抗癲癇藥(苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥和拉莫三嗪)；抗生素(磺胺藥、頭孢類抗生索、鏈霉索、柳氮磺吡啶、四環(huán)素類)；解熱鎮(zhèn)痛藥(保泰松)；抗麻風(fēng)病藥

11、(氨苯砜)；抗心律失常藥(美西律) ；抗痛風(fēng)藥(別嘌呤醇)；抗病毒藥（拉米夫定、奈偉拉平、利托那韋、沙奎那韋)，金鹽制劑等。 近年來，關(guān)于服用常規(guī)治療藥物及接觸化學(xué)試劑導(dǎo)致DRESS及HHV-6再激活的報(bào)道越來越多，嚴(yán)重影響患者病情的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后 。導(dǎo)致DRESS綜合征的藥物 由藥物及病毒再激活引發(fā)的T細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型免疫變態(tài)反應(yīng)，存在2個(gè)關(guān)鍵階段：第1次高峰癥狀與藥物過敏及免疫系統(tǒng)的改變相關(guān)，而第2次高峰癥狀與病毒(如單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒、人皰疹病毒再激活相關(guān)。發(fā)病機(jī)制 初發(fā)皮損多為斑丘疹或多形紅斑樣損害，多伴有顏面部腫脹，口周 及口唇部可以出現(xiàn)伴有

12、鱗屑的紅斑或丘疹，但無Stevens- Johnson 合征樣的壞死性損害，皮損逐漸相互融合，發(fā)展成為紅皮病。不同患 者或同一患者的不同時(shí)期，皮損的形態(tài)有所不同。 高熱 。 淋巴結(jié)增大。 外周血白細(xì)胞升高；出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞；嗜酸性粒細(xì)胞升高。 臟器受累以肝臟為主，腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺等其他器官也可受 累。主要死于肝功能衰竭。 無粘膜損害或很輕臨床表現(xiàn) 5種疹型 發(fā)疹型 （包括麻疹樣型和/或猩紅熱樣型）多形紅斑型Stevens- Johnson綜合征型中毒性表皮壞死松解癥型剝脫性皮炎型遲發(fā)性：多于開始服用致敏藥物之后的3周至數(shù)月(平均4周)發(fā)病，原則上認(rèn)為服藥2周之內(nèi)發(fā)病者不屬于DRESS。癥

13、狀遷延：臨床癥狀于停用致敏藥物之后仍持續(xù)存在，部分患者病情可進(jìn)行性惡化，好轉(zhuǎn)常需1個(gè)月以上。典型病例臨床表現(xiàn)為雙峰：具有藥物過敏和病毒感染復(fù)合特征，有別于一般的藥疹。特點(diǎn)1、某些特定藥物之后遲發(fā)性發(fā)病，呈急速擴(kuò)大紅斑，多數(shù)患者進(jìn)展為紅皮病2、停用致病藥物之后癥狀遷延2周以上3、體溫38 4、肝功能損害（也可表現(xiàn)為腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺等其它重要臟器損害）5、伴有下列1項(xiàng)以上血液學(xué)改變：白細(xì)胞升高(11 *109L)；異形淋巴細(xì)胞5%；嗜酸性粒細(xì)胞升高(1.5*109）。6、淋巴結(jié)增大7、HHV6再激活：雙份血清HHV- 6- IgG抗體增高4倍以上，分別于發(fā)病后14d以內(nèi)及28 d(或21 d

14、)以后外周血單核細(xì)胞或全血中HHV- 6 DNA定量明顯升高。典型DHS具備上列全項(xiàng)，非典型DHS具備1-5項(xiàng)。診斷標(biāo)準(zhǔn)-橋本公二DIHS繹緯診斷基準(zhǔn) 2003，205（13）：951-954 1、傳染性單核細(xì)胞增多癥 多以不規(guī)則發(fā)熱（大多中度發(fā)熱）、咽峽炎（彌漫性膜扁桃體炎，腭部瘀點(diǎn)）、淋巴結(jié)腫大（全身性）、皮疹（多形性，多發(fā)于軀干上肢），肝脾腫大為臨床特征，手足部位的脫屑呈手套、襪套樣。 實(shí)驗(yàn)室檢查:(1)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞絕對值增多。且有異常淋巴細(xì)胞占淋巴細(xì)胞總數(shù)10以上。(2)血清嗜異凝集試驗(yàn)陽性（1:80以上)。(3)特異血清學(xué)檢查陽性：抗衣殼抗原IgM、抗早期抗原抗體陽性。 鑒別診斷 2、川崎病 好發(fā)于5歲以下嬰幼兒 不明原因發(fā)熱，可持續(xù)5天或更長 眼球結(jié)膜充血 口腔黏膜