非ST段抬高心肌梗死診斷和處理

1、非ST段抬高心肌梗死的診斷和處理 1 UA/NSTEMI又合稱為不穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾?。║CAD）。二者在病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)方面基本相似，所以經(jīng)常一起來討論。 NSTEMI的臨床表現(xiàn)與UA相似，但是比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng) ，并有心肌酶譜的變化。2NSTEMI一般為冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，形成一定的側(cè)枝循環(huán)，在此基礎(chǔ)上不穩(wěn)定斑塊破裂，造成冠狀動(dòng)脈近乎完全閉塞 ，則形成NSTEMI 。比UA病人患病動(dòng)脈的不完全阻塞更嚴(yán)重、時(shí)間更長(zhǎng)久 ?？梢哉J(rèn)為NSTEMI是介于STEMI和UA的中間狀態(tài)。 炎癥反應(yīng)較嚴(yán)重，并以白色血栓為主。3斑塊破裂的動(dòng)態(tài)變化過程完全閉塞： STEMI不完全閉塞：UA和NSTE

2、MI ，典型表現(xiàn)為ST段壓低和T 波倒置。如果在20min時(shí)間里，由于血小板激活而釋放的血栓素A2和血清素所引起的一過性血管痙攣減輕 或者異常冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓自發(fā)性溶解，因此沒有壞死的組織學(xué)表現(xiàn)，也沒有心肌壞死的生物化學(xué)標(biāo)志物以及相應(yīng)的心電圖持續(xù)改變 而發(fā)展成不穩(wěn)定心絞痛 比產(chǎn)生不穩(wěn)定性心絞痛更長(zhǎng)更嚴(yán)重的斑塊破裂發(fā)作的典型結(jié)果是壞死的生物化學(xué)標(biāo)記物(肌鈣蛋白T或I)釋放 但是壞死擴(kuò)展的表現(xiàn)類型比ST段抬高的心梗較輕。4一、表現(xiàn) 靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)，并且持續(xù)時(shí)間通常在2Omin以上；初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在皿級(jí)以上；惡化勞力型心

3、絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低(心絞痛分級(jí)至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到III級(jí)) 。在UA臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上心絞痛發(fā)作時(shí)間更長(zhǎng)，超過30分鐘，甚至遷延24小時(shí)以上。5UA時(shí)靜息心電圖可出現(xiàn)2個(gè)或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.lmV。靜息狀態(tài)下癥狀發(fā)作時(shí)記錄到一過性ST段改變，癥狀緩解后ST段缺血改變改善，或者發(fā)作時(shí)倒置T波呈偽性改善(假性正?；?，發(fā)作后恢復(fù)原倒置狀態(tài)更具有診斷價(jià)值 。NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過程，如T波倒置逐漸加深，再逐漸變淺，部分還會(huì)出現(xiàn)異常Q波。 6二 實(shí)驗(yàn)室檢查CK-MB 正常的2

4、倍CTnT(CTnI) 0.1ug/L 7NSTEMI的治療 藥物治療與介入治療同樣重要二者急性期的藥物原則一樣根據(jù)危險(xiǎn)分層，有無并發(fā)癥以及病人自身意愿綜合評(píng)估決定是否有創(chuàng)治療8一）一般治療臥床休息吸氧持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 和心肌酶檢查體征與心功能變化飲食與排便9二）急性期藥物治療NSTEMI低危病人非高齡無糖尿病，腦血管病心絞痛發(fā)作程度相對(duì)輕，時(shí)間相對(duì)短無心衰及惡性心律失常心肌酶及肌鈣蛋白輕度升高10抗缺血治療 ，解除疼痛硝酸酯類受體阻滯劑 鈣通道拮抗劑：地爾硫卓或維拉帕米抗血小板阿司匹林 ADP受體拮抗劑 血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑 沒有使用指征抗凝 低分子肝素比普通肝素更合適11NST

5、EMI高危病人高齡有糖尿病，腦血管病機(jī)外周血管病有心衰及惡性心律失常心肌酶及肌鈣蛋白顯著升高心電圖顯著ST-T變化或左束支傳導(dǎo)阻滯梗死后心絞痛或靜息心絞痛12抗血小板 更加強(qiáng)調(diào)抗血小板治療阿司匹林 ADP受體拮抗劑 GPIIb/IIIa受體拮抗劑抗缺血治療硝酸酯類陣痛劑：?jiǎn)岱扰c哌替啶受體阻滯劑 鈣通道拮抗劑：二氫吡啶類鈣拮抗劑及非二氫吡啶類鈣拮抗劑 抗凝 低分子肝素普通肝素更適合緊急介入病人13主動(dòng)脈氣囊反博心源性休克血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，且心絞痛頻發(fā)CAG示嚴(yán)重多支病變待CABG心梗后嚴(yán)重不穩(wěn)定心絞痛且藥物難控ACEI不主張與ARB聯(lián)合使用調(diào)脂治療24小時(shí)內(nèi)，無論LDL-C高低14三）冠狀動(dòng)脈造

6、影術(shù) 與介入治療早期PCI和保守治療爭(zhēng)議傾向于中高危病人及早介入干預(yù)緊急有創(chuàng)治療早期有創(chuàng)治療擇期有創(chuàng)治療15CAG早期適應(yīng)癥NSTEMI患者伴明顯血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；盡管采用充分的藥物治療，心肌缺血癥狀反復(fù)出現(xiàn)；臨床表現(xiàn)高危心肌梗死或心肌缺血面積較大，無創(chuàng)性檢查顯示左心功能障礙，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)35%；做過PCI或CABG又再發(fā)心肌缺血者。16擇期適應(yīng)癥血運(yùn)重建可以獲益，并胸痛完全緩解，病情穩(wěn)定相對(duì)禁忌癥不考慮血運(yùn)重建者有急性胸痛，但ACS可能性小，不推薦急診和早期血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)高，獲益少者，不推薦急診和早期17NSTEMI冠脈造影特征34%三支病變28%雙支病變26%但支病變13%狹窄不

7、超過50%15%無顯著冠脈狹窄，提示冠狀動(dòng)脈微血管病變18保守治療無胸痛復(fù)發(fā)無心衰表現(xiàn)第一份心電圖（入院時(shí)）或第二份心電圖（入院6-12小時(shí)）無明顯演變肌鈣蛋白陰性？（入院時(shí)和入院6-12小時(shí)）19緊急有創(chuàng)治療頑固性心絞痛（如心梗進(jìn)展中而心電圖尚無變化）盡管強(qiáng)化治療，心絞痛仍反復(fù)發(fā)作，伴ST壓低2mm或T波深倒置即頑固性心絞痛有心衰或血液動(dòng)力學(xué)部穩(wěn)定有惡性心律失常應(yīng)該應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑作為導(dǎo)管術(shù)前過渡20早期有創(chuàng)治療（72小時(shí)內(nèi)完成）肌鈣蛋白升高ST-T動(dòng)態(tài)變化糖尿病及腎功能減退EF40%早期心梗后心絞痛，6個(gè)月內(nèi)PCICABG史擇期有創(chuàng)治療21四）出院后長(zhǎng)期治療NSTEMI低

8、危病人阿司匹林氯吡格雷受體阻滯劑：美托洛爾12.5-75mg 日2次 比索洛爾 1.25-7.5mg 日2次他汀類藥物伴高血壓者CCB類和（或）ACEI,ARB22NSTEMI高危病人阿司匹林氯吡格雷華法林（對(duì)瓣膜病，房顫，心臟附壁血栓，下肢靜脈血栓 INR2.0-2.5）受體阻滯劑（避免或謹(jǐn)慎與地爾硫卓，地高辛，維拉帕米，利血平聯(lián)合使用）RAAS系統(tǒng)拮抗劑：合并高血壓，糖尿病，腎功能不全，心衰者應(yīng)長(zhǎng)期服用ACEI；不耐受者ARB；收縮功能不全者螺內(nèi)酯。調(diào)脂藥：無禁忌癥者均應(yīng)使用（1.8-2.1mmol/L）病情穩(wěn)定，血脂達(dá)標(biāo)者可以劑量減半CCB硝酸酯類：硝酸甘油應(yīng)常備23消化道出血病人藥物選擇小劑量阿司匹林與氯吡格雷出血事件危險(xiǎn)相似專家共識(shí)氯吡格雷+PPI效果不如阿