肝超聲診斷檢查要點(diǎn)

1、肝超聲診斷檢查要點(diǎn) 教學(xué)目標(biāo)1.掌握正常肝的超聲探查方法及五葉八段的分葉分段法；脂肪肝、肝硬化、肝囊腫的超聲表現(xiàn)與鑒別診斷。2.熟悉原發(fā)性肝癌和肝血管瘤的超聲表現(xiàn)與鑒別診斷要點(diǎn)。3.了解：多囊肝、肝膿腫的超聲表現(xiàn)與鑒別診斷第一節(jié) 正常肝超聲基礎(chǔ) 肝的解剖概要1肝的探測(cè)方法和途徑2正常肝聲像圖表現(xiàn)和測(cè)值3探測(cè)要點(diǎn)4肝臟解剖 肝臟是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器，呈楔形，主要位于右上腹及中上腹部。肝臟的膈面呈圓頂形，上界與膈頂同高，平右側(cè)第5或6肋間，下緣一般不超過右肋弓。肝膈面肝臟面H型溝左縱溝前方有肝圓韌帶后方有靜脈韌帶右縱溝前方為膽囊窩內(nèi)有膽囊后方為靜脈窩內(nèi)有下腔靜脈通過橫溝為第一肝門,門靜脈、肝動(dòng)

2、脈和肝管由此出入膽囊方葉肝圓韌帶肝右葉裸區(qū)下腔靜脈肝左葉膽總管尾狀葉肝門靜脈靜脈韌帶肝固有動(dòng)脈肝臟的血管2條輸入血管-肝動(dòng)脈與門靜脈的雙重供血 肝動(dòng)脈：供血供氧 門靜脈：是肝的機(jī)能血管，收集了消化道、脾、胰、膽囊的血液，攜帶豐富的營養(yǎng)物質(zhì)輸送入肝臟，除作為肝本身的代謝能原外，還合成新的物質(zhì)，供給全身組織的需要。 輸出血管 ：肝靜脈肝臟的管道系統(tǒng)1.Glisson 氏系統(tǒng) 門靜脈、肝動(dòng)脈和肝內(nèi)膽管在肝內(nèi)逐級(jí)分支并始終相互伴行，外由Glisson纖維鞘包繞，構(gòu)成Glisson 氏系統(tǒng)。2.肝靜脈系統(tǒng)肝 門 Hilus Hepatis第一肝門：即橫溝處，門靜脈、肝動(dòng)脈、肝管出入肝的部位。肝 門 Hi

3、lus Hepatis第二肝門：肝膈面的下腔靜脈溝處。 左、中、右肝靜脈與此出肝匯入下腔靜脈。肝臟的解剖分區(qū) 肝靜脈與Glisson氏系統(tǒng)交叉走行，其通過之處恰好是缺乏門靜脈分支分布的間隙。 Glisson氏系統(tǒng)、肝靜脈系統(tǒng)是肝臟分葉和分段標(biāo)志。 Couinaud肝分段和解剖示意圖 S4S2S3S8S5S6S7肝中靜脈門靜脈肝動(dòng)脈膽總管肝圓韌帶肝右靜脈下腔靜脈肝左靜脈S1 Couinaud肝分段肝臟超聲探測(cè)方法和途徑檢查前準(zhǔn)備 常規(guī)肝臟超聲檢查不需要特殊的檢查前準(zhǔn)備，如同時(shí)檢查膽道系統(tǒng)，病人應(yīng)空腹進(jìn)行檢查。肝臟超聲探測(cè)方法和途徑儀器：高分辨力腹部超聲診斷儀。探頭：首選凸陣，頻率為3.5-5.0

4、MHz。儀器調(diào)節(jié)：深度、聚焦、增益等。探測(cè)儀器肝臟超聲探測(cè)方法和途徑探測(cè)體位：仰臥位（常規(guī)檢查體位）左側(cè)臥位右側(cè)臥位坐位和半臥位肝臟超聲探測(cè)方法和途徑 掃查方法 多角度 多切面 多體位 有順序 肝基本矢狀切面1.經(jīng)腹主動(dòng)脈矢狀切面2.經(jīng)下腔靜脈矢狀切面3.肝-膽囊矢狀切面4.肝-右腎矢狀切面經(jīng)腹主動(dòng)脈矢狀切面圖檢查方法：探頭置于腹正中線或左正中旁1CM處 經(jīng)腹主動(dòng)脈矢狀切面圖腹主動(dòng)脈前方發(fā)出腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈經(jīng)下腔靜脈矢狀切面圖檢查方法：探頭置于劍突下右正中旁2CM處經(jīng)下腔靜脈矢狀切面圖S4S1IVC經(jīng)下腔靜脈矢狀切面圖 布加綜合征:系指由各種原因?qū)е赂戊o脈和(或)肝段下腔靜脈狹窄或閉塞,引

5、起肝靜脈,下腔靜脈血流受阻而形成的竇后性門靜脈高壓和（或）下腔靜脈高的臨床綜合征。肝-膽囊矢狀切面圖檢查方法：探頭置于右側(cè)肋弓膽囊窩的位置、上下左右移動(dòng)探頭肝-膽囊矢狀切面圖正常聲像圖：膽囊呈梨形或長(zhǎng)茄形，邊緣輪廓清晰，膽囊壁為纖細(xì)的強(qiáng)回聲帶，囊內(nèi)為無回聲暗區(qū)異常情況：囊內(nèi)異常回聲、膽囊壁增厚、膽囊大小肝-右腎矢狀切面圖檢查方法：沿右側(cè)鎖骨中線與腋前線之間矢狀切面肝-右腎矢狀切面圖正常聲像圖：肝右葉、腎上極肝-右腎矢狀切面圖正常聲像圖：肝右葉、腎上極肝腎間隙腹水肝臟基本橫、斜斷切面圖1.肝左葉斜斷切面2.經(jīng)第一肝門橫斷切面3.經(jīng)第一肝門斜斷切面4.經(jīng)第二肝門斜斷切面肝左葉斜斷切面圖 門靜脈左支

6、、矢狀部及其分支呈“工” 字形GBLPV經(jīng)第一肝門斜切面圖S4S1S3S2S5S8門靜脈血流方向、流速，肝動(dòng)脈(肝移植，吻合口有無狹窄)經(jīng)第二肝門斜切面圖檢查方法： 探頭置于右肋弓下、聲束指向右上方經(jīng)第二肝門斜切面圖IVCMHVLHVRHVRPV 仔細(xì)體會(huì)“肝臟輪廓清晰、邊緣光滑、內(nèi)部回聲均勻、肝內(nèi)紋理清晰 ”的感覺，這對(duì)于肝臟病變的診斷尤為重要正常肝臟聲像圖表現(xiàn)正常彩色多普勒血流圖正常門靜脈血流圖平均血流速度為0.m/s正常彩色多普勒血流圖正常肝動(dòng)脈血流圖最高流速0.m/s,阻力指數(shù)正常彩色多普勒血流圖正常肝靜脈血流圖肝臟的超聲測(cè)量及正常值門靜脈正常內(nèi)徑：1.4cm 膽總管內(nèi)徑：肝臟右葉最大

7、斜徑 ：正常參考值 120140mm 肝右葉前后徑： 正常參考值80-100mm肝右葉橫徑：正常參考值100mm左半肝厚徑和長(zhǎng)徑：正常參考值 厚徑不超過60mm，長(zhǎng)徑不超過90mm探測(cè)要點(diǎn)1.觀察肝的大小、形態(tài)、邊緣角、包膜、 內(nèi)部回聲2.肝實(shí)質(zhì)內(nèi)異?；芈暡≡?.肝內(nèi)血管、膽管的分布和走向4.觀察受檢者呼吸和體位改變時(shí)超聲圖像變化*注意事項(xiàng)第二節(jié) 肝疾病的診斷一、肝彌漫性病變 1.脂肪肝 2.肝炎 3.肝炎后肝硬化 二、肝囊性病變 1.肝囊腫 2.肝膿腫三、原發(fā)性肝癌四、轉(zhuǎn)移性肝癌五、肝血管瘤六、其他肝腫瘤脂肪肝脂肪肝： 肝內(nèi)脂肪在組織細(xì)胞內(nèi)貯存超過肝重量的5%或在組織學(xué)上有30%的肝細(xì)胞出現(xiàn)

8、脂肪變性。與肥胖、酗酒、糖尿病、營養(yǎng)不良、藥物中毒有關(guān)無癥狀肝大，肝區(qū)疼痛 食欲減退、惡心、黃疸 肝硬化 彌漫性脂肪肝 局限性脂肪肝脂肪肝彌漫性脂肪肝超聲表現(xiàn)： 肝均勻性增大，表面圓鈍肝內(nèi)彌漫性增強(qiáng)、細(xì)小光點(diǎn)，呈“明亮肝”肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清回聲衰減。后方回聲衰減脂肪肝局限性脂肪肝超聲表現(xiàn)：脂肪堆積局限于肝的一葉或數(shù)葉，呈不規(guī)則分布。表現(xiàn)為相對(duì)高回聲，或相對(duì)低回聲光團(tuán)，邊界較清楚，不定形，后方無衰減。脂肪肝鑒別診斷:局限性脂肪肝與肝腫瘤: 1.腫瘤有占位感2.腫瘤多無脂肪肝背景肝炎后肝硬化病理基礎(chǔ): 肝細(xì)胞變性 壞死纖維組織增生假小葉臨床表現(xiàn)： 代償期乏力、食欲減少、右上腹不適 失代償期脾大、

9、腹水、食管胃底靜脈曲張、蜘蛛痣、肝掌等等 肝炎后肝硬化鑒別診斷： 彌漫性肝癌-體積增大 回聲更不均 血流信號(hào)豐富 門靜脈癌栓肝囊腫 （一）病因、病理 發(fā)病率高，可有先天性、老年性、感染性、外傷性或腫瘤性 （局部積液） （二）臨床表現(xiàn)： 一般無癥狀 常于體檢發(fā)現(xiàn) 肝囊腫（三）聲像圖特點(diǎn)： *無回聲暗區(qū) *壁薄而規(guī)則 *囊腫后方有回聲增強(qiáng) 現(xiàn)象 肝囊腫多發(fā)性肝囊腫肝囊腫多囊肝 先天性 常合并多囊腎、多囊脾肝囊腫鑒別診斷： 肝膿腫不同時(shí)期可表現(xiàn)不同典型圖像為厚壁及周圍炎性反應(yīng)圈內(nèi)壁呈蟲蝕樣改變腔內(nèi)可呈不均勻的光點(diǎn)反射, 低回聲或混合回聲光點(diǎn)隨體位改變而活動(dòng) 肝血管瘤肝內(nèi)最常見的良性實(shí)性腫瘤 臨床表現(xiàn)

10、： 直徑小于4cm的多無癥狀 體積較大的血管瘤40%有腹部不適，肝大，納差肝血管瘤邊界清晰，可呈花瓣樣改變超聲上表現(xiàn)高回聲型（占60% 70%）、低回聲型、混合回聲型腫瘤內(nèi)回聲分布均勻，呈網(wǎng)狀、管道樣結(jié)構(gòu)內(nèi)部可見點(diǎn)、線狀血流，多數(shù)無血流信號(hào)肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤鑒別診斷 1.原發(fā)性肝癌 2.轉(zhuǎn)移性肝癌原發(fā)性肝癌（一）病理、病因 80%為肝細(xì)胞癌 20%為膽管細(xì)胞癌和罕見的混合型肝癌 與肝炎病毒感染、肝硬化、黃曲霉素B1、化學(xué)致癌物有關(guān) （二）臨床表現(xiàn) 肝區(qū)痛、納差、乏力、低熱、黃疸、門靜脈高壓征象 實(shí)驗(yàn)室檢查：*AFP升高原發(fā)性肝癌直接征象低回聲或不均質(zhì)回聲為主內(nèi)部呈鑲嵌狀或結(jié)節(jié)狀周邊有低回

11、聲的暗環(huán)或暈圈肝癌較大可壓迫周圍肝靜脈和門靜脈原發(fā)性肝癌間接征象癌栓：可出現(xiàn)在門靜脈、肝靜脈或肝管內(nèi)，造成其遠(yuǎn)端管道的擴(kuò)張播散：肝內(nèi)播散或侵犯鄰近臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：腹盆腔、肺、淋巴結(jié)等原發(fā)性肝癌肝癌的彩色多普勒超聲表現(xiàn)彩色多普勒超聲可顯示肝癌內(nèi)部或周邊有點(diǎn)狀、線狀、分枝狀或簇狀彩色血流信號(hào)頻譜多普勒測(cè)及動(dòng)脈頻譜，肝動(dòng)脈-門靜脈瘺：血流呈亮色，測(cè)及高速低阻頻譜超聲造影可有助于發(fā)現(xiàn)10mm的小肝癌 原發(fā)性肝癌鑒別診斷： 1.轉(zhuǎn)移性肝癌 多發(fā) 肝外原發(fā)灶 很少合并肝硬化 周邊血流為主 2.血管瘤原發(fā)性肝癌與肝血管瘤的鑒別診斷超聲特征 原發(fā)性肝癌 肝血管瘤內(nèi)部回聲 低回聲多見 高回聲多見回聲分布 小者均勻

12、，大者不均 多均勻，細(xì)網(wǎng)格狀邊緣特征 邊界尚清，周圍有聲暈 邊界清，邊緣回聲增強(qiáng)彩色多普勒 線狀、分支狀血流 血流少，周邊部為主肝硬化基礎(chǔ) 常有 少見多普勒流速曲線 動(dòng)脈頻譜為主，阻力指數(shù)高 靜脈頻譜為主，阻力指數(shù)低超聲造影 快進(jìn)快出 向心性填充轉(zhuǎn)移性肝癌全身各器官的惡性腫瘤均可出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，較多來自消化道、乳腺、肺等。聲像圖各異 :1.胃癌：可為高回聲，也可為囊實(shí)混合性腫瘤2.結(jié)腸癌：可為高回聲，也可為強(qiáng)回聲后伴聲 影，后者有特異性3.乳癌：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，呈牛眼征或聲暈征轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌（乳腺癌）轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌（胃癌）轉(zhuǎn)移性肝癌鑒別診斷： 1.原發(fā)性肝癌 常合并肝硬化 穿人型血流為主 2.肝良性腫瘤超聲造影超聲造影劑增強(qiáng)人體血流的散射信號(hào)，便于超聲實(shí)施動(dòng)態(tài)觀察組織的微血管灌注信息動(dòng)脈期快速增強(qiáng)門脈期、延遲期減退為低增強(qiáng)“快進(jìn)快出”超聲造影動(dòng)脈期周邊增強(qiáng)門脈期向中心填充向心性緩慢填充延遲期為高增強(qiáng)肝癌射頻消融術(shù)小結(jié)肝硬化、肝血管瘤、肝癌的聲像圖表現(xiàn)？ （重點(diǎn)）原發(fā)性肝癌與肝血管瘤的鑒別診斷超聲特征 原發(fā)性肝癌 肝