腎小球病系分類和診斷

1、腎小球病系分類和診斷概述 腎小球病系指一組有相似的臨床表現(xiàn)(如血尿、蛋白尿、高血壓等)，但病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾?。嚎煞譃樵l(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性。原發(fā)性腎小球疾病的分類 一、原發(fā)性腎小球病的臨床分型 1急性腎小球腎炎(acuteglomerulonephritis)。 2急進(jìn)性腎小球腎炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)： 3慢性腎小球腎炎(chronicglomerulonephritis)。 、 4隱匿性腎小球腎炎無(wú)癥狀性血尿或(和)蛋白尿，latentglomerulonephritisJo 5腎

2、病綜合征(nephroticsyndrome)。 二、原發(fā)性腎小球病的病理分型 ： 1. 輕微性腎小球病變 2局灶性節(jié)段性病變，包括局灶性腎小球腎炎 3彌漫性腎小球腎炎 (1)膜性腎病 (2)增生性腎炎 系膜增生性腎小球腎炎 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 新月體和壞死性腎小球腎炎 (3)硬化性腎小球腎炎 4未分類的腎小球腎炎發(fā)病機(jī)制 一、免疫反應(yīng) (一)體液免疫 1循環(huán)免疫復(fù)合物沉積 2 原位免疫復(fù)合物形成 (二)細(xì)胞免疫 二、炎癥反應(yīng) (一)炎癥細(xì)胞 (二)炎癥介質(zhì)臨床表現(xiàn) 一、蛋白尿二、血尿三、水腫 腎病性水腫 腎炎性水腫四、高血壓 鈉、水潴留 腎素分泌增多 腎實(shí)質(zhì)

3、損害后腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少五、腎功能損害急性腎小球腎炎 急性腎小球腎炎：急性起病，以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、少尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)并可伴有一過(guò)性氮質(zhì)血癥的一組疾病臨床表現(xiàn)多見兒童，男性多于女性通常于感染后13周起病呈現(xiàn)急性腎炎綜合征表現(xiàn)：水腫、血尿、蛋白尿、高血壓、一過(guò)性氮質(zhì)血癥免疫學(xué)檢查異常：起病初期血清C3下降，于8周內(nèi)恢復(fù)正常，血清抗鏈球菌溶血素“0”滴度可升高絕大多數(shù)預(yù)后良好，有自愈性診斷鏈球菌感染后13周出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓等急性腎炎綜合征表現(xiàn)伴血清C3的動(dòng)態(tài)變化若起病后23個(gè)月病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)作腎活檢，以明確診斷病理 1 免疫熒光(IF) IgG+C3沿毛細(xì)血管袢粗 顆

4、粒樣沉積 2 光鏡(LM) 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及系膜 細(xì)胞彌漫增生,炎細(xì)胞浸潤(rùn), 腎小管改變輕 3 電鏡(EM) GBM上皮下電子致密物呈 駝峰樣沉積鑒別診斷慢性腎小球腎炎：血清C3可持續(xù)降低，8周內(nèi)不恢復(fù)，無(wú)自愈恢復(fù)。急進(jìn)性腎小球腎炎：臨床表現(xiàn)及發(fā)病過(guò)程與急性腎炎相似，但常早期出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，腎功能急劇惡化。SLE ，過(guò)敏性紫癜等可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征表現(xiàn)，但伴有其他系統(tǒng)受累的典型臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，可資鑒別。治療一般治療急性期應(yīng)臥床休息，待肉眼血尿消失、浮腫消退、血壓恢復(fù)正常后可逐步增加活動(dòng)量。應(yīng)予低鹽（每天3克以下）飲食，水腫明顯及血壓高者應(yīng)限制飲食中水和鈉的攝入。腎功能正常者不需限制蛋白

5、質(zhì)入量，但氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，并以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白質(zhì)為主。治療感染灶治療：選用青霉素注射治療1014天，青霉素過(guò)敏者可用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。對(duì)癥治療：利尿、降壓，預(yù)防心腦合并癥的發(fā)生。 透析治療：少數(shù)發(fā)生急性腎功能衰竭有透析指征時(shí)。預(yù)后絕大多數(shù)患者于14周內(nèi)出現(xiàn)利尿、消腫降壓 ,尿化驗(yàn)也隨之好轉(zhuǎn),血清C3在8周內(nèi)恢復(fù)正常。病理檢查亦大部分恢復(fù)正?；騼H遺留系膜細(xì)胞增生。少量鏡下血尿及微量尿蛋白有時(shí)可遷延半年至一年。多數(shù)病例預(yù)后良好。急進(jìn)性腎小球腎炎 急進(jìn)性腎小球腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis）是臨床以急性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化、早期出現(xiàn)少

6、尿性急性腎衰竭為特征，病理呈新月體腎小球腎炎表現(xiàn)的一組疾病。分類 1、根據(jù)病因分為： （1）原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎； （2）繼發(fā)于全身性疾病的急進(jìn)性腎小球腎炎，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎等。 （3）由原發(fā)性腎小球病的基礎(chǔ)上形成廣泛新月體，即病理類型轉(zhuǎn)化而來(lái)的新月體腎小球腎炎。分類 2. 根據(jù)免疫病理可分三型，其病因及發(fā)病機(jī)制各不相同： I型 抗腎小球基膜型，抗腎小球基底膜抗體陽(yáng)性 II型 免疫復(fù)合物型，因腎小球內(nèi)循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積或原位免疫復(fù)合物形成 III型 少免疫復(fù)合物型, 50%80%血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）呈陽(yáng)性。病理特點(diǎn) 1 LM 50%以上腎小球有大新月體形成 型可有纖維素

7、樣壞死 2 IF 型 IgG及C3呈線條狀沿腎小球毛 細(xì)血管壁沉積 型 IgG及C3呈團(tuán)塊狀沉積于毛細(xì) 血管壁和/或系膜區(qū) 型 無(wú)或僅有微量免疫沉積物 3 EM 型有電子致密物沉積 型 和型無(wú)臨床表現(xiàn) I型好發(fā)于青、中年，II型和III型常見于中、老年患者，男性居多。常伴有中度貧血。II型常伴有腎病綜合征，III型可有不明原因的發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛或咯血等系統(tǒng)性血管炎的表現(xiàn)。診斷凡急性腎炎綜合征伴腎功能急劇惡化，無(wú)論是否已達(dá)到少尿性急性腎衰竭，應(yīng)疑及本病并及時(shí)進(jìn)行腎活檢。若病理證實(shí)為新月體腎小球腎炎，根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查能除外系統(tǒng)性疾病，診斷可成立。鑒別診斷 1 重癥的急性腎小球腎炎2 原發(fā)性腎

8、小球疾病伴新月體形成3 繼發(fā)性腎小球疾病伴新月體形成4 腎炎+急性間質(zhì)性腎炎或急性腎小管壞死5 惡性高血壓治療 1 血漿置換 型 RPGN首選,防止肺出血 型合并肺出血時(shí) 2 MP沖擊治療 3 細(xì)胞毒類藥物 CTX主張口服,若靜脈 主張短期用藥 4 腎臟替代治療 透析 移植 抗GBM(-)半年后預(yù)后1 病理指標(biāo) 新月體多少或數(shù)目 新月體類型 腎間質(zhì)病變 2 臨床指標(biāo) 少尿無(wú)尿預(yù)后差 腎功能損傷程度 Scr600umol/L預(yù)后差 3 自身抗體 抗GBM抗體(+)預(yù)后差 ANCA(+)預(yù)后好 腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 大量蛋白尿：尿蛋白。2. 低白蛋白血癥：血漿白蛋白近曲腎小管回吸收量大量蛋白尿3

9、.腎小球高灌注,高濾過(guò)加重尿蛋白排出病理生理（二）血漿蛋白減少1. 低白蛋白血癥：尿蛋白丟失 肝臟代償合成2. 胃腸道水腫蛋白質(zhì)攝入和吸收 低蛋白血征3. 其它蛋白減少（1）球蛋白 （2）抗凝和纖溶因子（3）金屬結(jié)合蛋白（4）藥物結(jié)合蛋白（5）內(nèi)分泌結(jié)合蛋白病理生理（三）水腫1. 低白蛋白血癥血漿膠體滲透壓2. 腎臟本身鈉水潴留（四) 高脂血癥肝合成脂蛋白+脂蛋白分解 高脂血癥臨床和病理1. 微小病變腎病(MCD)2. 系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)3. 膜增生性腎小球腎炎(MPGN)4. 膜性腎病(MN)5. 局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥(FSGS)腎病的病理生理示意圖濾過(guò)膜通透性大量蛋白尿

10、近曲小管分解白蛋白低白蛋白血癥高脂血癥鈉、水潴留水腫微小病變性腎病臨床特點(diǎn) 1 年齡 主要見于兒童,大于60歲者發(fā)病率 增高. 2 前趨感染史 約1/3病人 3 起病突然,表現(xiàn)為腎病綜合征,20%病人 有鏡下血尿,無(wú)肉眼血尿,高血壓不常見. 4 對(duì)激素敏感,易反復(fù),2W后蛋白可轉(zhuǎn)陰, 90%以上蛋白可轉(zhuǎn)陰. 5 40-50%病人可自發(fā)緩解.病理特點(diǎn) 1 LM 無(wú)明顯病變 2 IF 陰性 3 EM 上皮細(xì)胞足突廣泛融合,無(wú)電子致 密物.系膜增生性腎炎臨床特點(diǎn) 1 年齡 青少年多見 2 前趨感染史 30-40% 3 常隱匿起病,50%以無(wú)癥狀蛋白尿和/或 血尿起病,25%呈腎病綜合征,20-25%

11、以 急性腎炎綜合征起病,1/3病人有高血壓, 70-80%有血尿,1/2病人有肉眼血尿,25% 病人GFR下降.病理特點(diǎn) 1 LM:腎小球系膜細(xì)胞和/或系膜基質(zhì)彌 漫性增生,根據(jù)增生程度可分: 輕度:增生系膜組織寬度小于毛細(xì)血 管直徑,毛細(xì)血管不擠壓. 中度:增生系膜組織寬度等于或超過(guò) 毛細(xì)血管直徑,毛細(xì)血管受擠壓. 重度:增生的系膜組織呈結(jié)節(jié)或團(tuán) 塊狀聚集,部分毛細(xì)血管消失, 呈節(jié)段性硬化 2 IF IgG和C3沿系膜區(qū)或伴毛細(xì)血管團(tuán)塊 狀和顆粒狀沉積. 3 EM 系膜細(xì)胞和/或系膜基質(zhì)增生,伴低 密度電子致密物沉積.膜性腎病臨床特點(diǎn) 1 年齡:好發(fā)于35歲以上的病人. 2 前趨感染,多數(shù)無(wú)

12、. 3 起病隱匿,80%以上病人表現(xiàn)為大量蛋白 尿或腎病綜合征,30-50%病人有鏡下血 尿,無(wú)肉眼血尿. 4 高血壓及腎功能下降發(fā)生晚. 5 易合并血栓栓塞并發(fā)癥. 6 25%-40%病人可自發(fā)緩解.發(fā)病率:占原發(fā)腎小球病的10%,國(guó)內(nèi)成人 腎病綜合征的20-30%,國(guó)外成人 腎病綜合征的30-50%.病理特點(diǎn) 1 LM 基底膜增厚.分期. 期 無(wú)明顯病變. 期 釘突形成. 期 鏈環(huán)樣改變 期 硬化表現(xiàn). 2 IF IgG+C3沿腎小球毛細(xì)血管袢呈細(xì)顆 粒樣沉積. 3 EM GBM上皮下電子致密物,GBM增厚, 上皮細(xì)胞足突廣泛融合.膜增生性腎炎臨床特點(diǎn) 1 年齡 青少年多見,5-30歲,高

13、峰為10-20歲 2 前趨感染 50-70% 3 20-30%呈急性腎炎綜合征,50-60%呈腎 病綜合征伴明顯血尿,30%呈無(wú)癥狀性 血尿蛋白尿. 4 腎功能不全,高血壓及貧血出現(xiàn)早. 5 貧血與腎功能損害不平行. 6 50-70%病人C3下降病理特點(diǎn) 1 LM 系膜彌漫重度增生,廣泛插入,基底 膜增厚,雙軌征形成.呈分葉狀腎小 球腎炎. 2 IF IgG+C3在系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁顆粒 狀或團(tuán)塊樣呈花瓣樣沉積. 3 EM 上皮細(xì)胞足突融合 型 內(nèi)皮下電子致密物沉積. 期 基底膜內(nèi)電子致密物沉積 (DDD) 期 上皮下,內(nèi)皮下電子致密物沉積.局灶節(jié)段腎小球硬化癥臨床特點(diǎn) 1 年齡 兒童及青少年

14、 2 隱匿起病,50-70%呈腎病綜合征. 3 75%有血尿,20%可見肉眼血尿. 4 腎功能下降及高血壓出現(xiàn)早. 5 常出現(xiàn)近曲小管功能障礙. 6 大劑量激素長(zhǎng)時(shí)間治療,60-70%可緩解.病理特點(diǎn) 1 LM 局灶節(jié)段分布,首先侵犯近髓腎小球. 主要病變?yōu)橛不安Ａ幼?可分為 門部FSGS; 周緣部FSGS; 頂部FSGS; 塌陷性腎小球病 2 IF IgM+C3團(tuán)塊樣沉積于腎小球病變部 位. 3 EM 病變部位有電子致密物,上皮細(xì)胞廣 泛足突融合.并發(fā)癥 一. 感染原因：（1）營(yíng)養(yǎng)不良（2）免疫功能紊亂（3）激素治療部位：呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道及皮膚。2. 血栓及栓塞并發(fā)癥（1）

15、原因：高凝因素+高粘因素（2）判斷指標(biāo)：ALB20g/L（3）常見病理類型：膜性腎病、膜增生性腎炎。（4）常見部位：腎靜脈、下肢血管、肺血管及下腔靜脈。3. 急性腎功能衰竭（1）腎前性急性腎功能衰竭（2）較重的腎臟病理類型（3）雙側(cè)腎靜脈主干大血栓形成（4）合并急性腎小管壞死或急性間質(zhì)性腎炎。（5）特發(fā)性急性腎功能衰竭4. 蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂腎病綜合征診斷思路1. 判斷是否為腎病綜合征2. 判斷是原發(fā)性，還是繼發(fā)性腎病綜合征3. 確定腎病綜合征的病理類型4.判斷有無(wú)并發(fā)癥和腎功能評(píng)估鑒別診斷1 SLE2 過(guò)敏性紫癜3 病毒性肝炎4 糖尿病5 多發(fā)性骨髓瘤6 淀粉樣變腎病綜合征的治療一般治療

16、1. 休息 2.飲食 限鹽,限水 蛋白(0.8-1.0g/kg/d) 熱量(30-35kal/kg/d) 低脂二. 對(duì)癥治療 (一).利尿消腫 原則是不宜過(guò)快、過(guò)猛 1. 利尿劑：保鉀（可優(yōu)先選用安體舒通）與排鉀利尿劑并用。但應(yīng)注意血電解質(zhì)、尿量和體重的變化。 2. 滲透性利尿劑：不含鈉的低右或706代血漿， 250500ml/次，23次/周。注意：當(dāng)尿量400ml/d時(shí)禁用低右。 3. 提高膠體滲透壓 (二) 減少尿蛋白 ACEI或者ARB類降壓藥的應(yīng)用 1. 降系統(tǒng)高壓，以降低腎小球內(nèi)壓。 2. 改善GBM通透性，減少尿蛋白。 3. 延緩腎功能衰竭： 三. 主要治療-抑制免疫和炎癥反應(yīng) (

17、一).糖皮質(zhì)激素 抑制免疫、抑制炎癥 抑制醛固酮和ADH分泌 起始劑量足：強(qiáng)的松 1mg/kg.d 40-60mg/d 8-12周 緩慢減量：足量治療后每12周減原用量的10，減至20mg/d時(shí)應(yīng)更緩慢減量； 維持用藥要久：以最小劑量（10mg/d）維持1年以上治療反應(yīng)： 1. 激素敏感型 2. 激素依賴型 3. 激素抵抗型(二). 細(xì)胞毒類藥物的應(yīng)用 用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。若無(wú)激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥。 常用藥物: 環(huán)磷酰胺（CTX)、氮芥、硫唑嘌呤、驍悉(MMF)、環(huán)孢素等。環(huán)磷酰胺(CTX)的治療用法: 一般和激素聯(lián)合應(yīng)用,口服或靜脈用藥,總量810g,療效無(wú)差別。 沖擊治療 大于400mg/次靜脈用藥,多種方式,對(duì)腎臟的保護(hù)作用較口服好.副作用: 肝損害;骨髓抑制;脫發(fā);性腺抑制;出血性膀胱炎;消化道癥狀;遠(yuǎn)期有泌尿系癌的傾向.(三).中醫(yī)中藥治療 1.辨證施治 2.拮抗激素及細(xì)胞毒藥物不良反應(yīng) 3. )雷公藤總苷 每次10-20mg，每日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素應(yīng)用 (四). 個(gè)體化治療 1. MCD和輕MsPGN:力爭(zhēng)完全緩解。 2. FSGS:近年來(lái)，有新認(rèn)識(shí)積極治療，延長(zhǎng)激素治療時(shí)間，仍有