子宮內(nèi)膜增生、癌前病變與子宮內(nèi)膜癌（130頁）

1、子宮內(nèi)膜增生、癌前病變與子宮內(nèi)膜癌2021/4/261子宮內(nèi)膜癌的流行病學(xué)子宮內(nèi)膜癌是常見婦科惡性腫瘤，僅次于子宮頸癌2003年40100 新病例； 死亡6800/USA2021/4/262子宮內(nèi)膜癌分為兩型I 型：雌激素依賴型，約占子宮內(nèi)膜癌80。 發(fā)生在絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期婦女（60y)， 伴有萎縮性內(nèi)膜和不典型增生（EIN）， 分化差，侵襲性強。 包括：漿乳癌、透明細胞癌、腺鱗癌等。 2021/4/263子宮內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系正常子宮內(nèi)膜周期性再生、分化、剝脫，依賴女性激素作用。子宮內(nèi)膜由無對抗的雌激素刺激所引起：長期受雌激素刺激、缺乏孕激素引起增生； 單用雌激素一年，20%子宮內(nèi)膜

2、增生；內(nèi)膜增生以腺體病變?yōu)橹鳌橛猩倭块g質(zhì)病變，少數(shù)可以發(fā)展成癌。其特征為腺體形狀、大小不規(guī)則，腺體/間質(zhì)比例升高。伴有細胞學(xué)不典型性的內(nèi)膜增生常可發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。2021/4/264月經(jīng)期 增殖期 排卵期 黃體期正常子宮內(nèi)膜周期性變化2021/4/265This is the microscopic appearance of normal proliferative endometrium in the menstrual cycle. The proliferative phase is the variable part of the cycle. In this phase, tu

3、bular glands with columnar cells and surrounding dense stroma are proliferating to build up the endometrium following shedding with previous menstruation.Here is early secretory endometrium. The appearance with prominent subnuclear vacuoles in cells forming the glands is consistent with post-ovulato

4、ry day 2. The histologic changes following ovulation are quite constant over the 14 days to menstruation and can be utilized to date the endometrium. 正常子宮內(nèi)膜 增生期 早期分泌期 (proliferative endometrium) (early secretory endometrium)2021/4/266This is normal secretory phase endometrium. Note the larger tortuo

5、us glands with secretions. The secretory phase follows a set 14 day course leading to either implantation of a fertilized ovum or menstruation.晚期分泌期（月經(jīng)前期）(secretory phase endometrium)2021/4/267萎縮性子宮內(nèi)膜2021/4/268子宮內(nèi)膜增生的分類（WHO） 1975年分類 腺囊性增生 腺瘤性增生 不典型增生 1994年分類 單純性增生 復(fù)雜性增生 不典型增生2021/4/269國際婦科病理協(xié)會分期(ISG

6、P,1987) （International Society of Gynecology Pathology）單純性增生（原腺囊性增生）良性病變。 腺體不規(guī)則，擴張呈囊性，無細胞異型性。復(fù)雜性增生（原腺瘤性增生）良性病變。 腺體高度增生，成芽狀或乳頭狀，無細胞異型性。不典型增生 癌前病變、細胞異型性、無間質(zhì)浸潤。 包括單純性增生與復(fù)雜性增生伴不典型增生2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/112022/7/112022/7/117/11/202

7、2 10:55:44 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/112022/7/112022/7/11Jul-2211-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/112022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/117/11/202214、抱最大的希望，作最大的努力。11 七月 20222022/7/112022/7/112022/7/1115、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/112022/7/112022/7/117

8、/11/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/112022/7/1111 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/11 單純增生 （simple hyperplasia）子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)增生,腺體不規(guī)則， 可擴張呈囊性并有群集間質(zhì)致密無細胞異型性2021/4/2612 復(fù)合增生 （complex hyperplasia） 腺體高度增生，成芽狀或乳頭狀， 腺體不規(guī)則，呈現(xiàn)結(jié)構(gòu)復(fù)雜和背靠背的群集， 細胞呈復(fù)層或假復(fù)層 無細胞異型性2021/4/2613非典型增生（atypical hype

9、rplasia）細胞極性消失，大小不一，核深染， 腺上皮細胞異行型；無間質(zhì)浸潤。根據(jù)腺上皮增生程度分為輕、中、重： 2021/4/2614This is endometrial cystic hyperplasia in which the amount of endometrium is abnormally increased and not cycling as it should. The glands are enlarged and irregular with columnar cells that have some atypia. Simple endometrial hyp

10、erplasias can cause bleeding, but are not thought to be premalignant. However, adenomatous hyperplasia is premalignant.子宮內(nèi)膜非典型增生2021/4/2615非典型增生（atypical hyperplasia） 輕度非典型增生：腺體輪廓稍不規(guī)則， 腺上皮細胞輕度異 行型,無間質(zhì)浸潤。2021/4/2616非典型增生（atypical hyperplasia） 中度非典型增生：腺體輪廓不規(guī)則，呈分支或乳頭狀，腺上皮細胞異行型較明顯。有細胞異型性，無間質(zhì)浸潤2021/4/261

11、7非典型增生（atypical hyperplasia） 重度非典型增生：腺體輪廓明顯不規(guī)則，呈不規(guī)則分支狀，有腺腔內(nèi)出芽和乳頭狀結(jié)構(gòu)，腺上皮細胞異行型明顯。腺體搭橋、共壁，但無間質(zhì)浸潤。 2021/4/2618內(nèi)膜增生與內(nèi)膜癌不伴有不典型增生的單純增生極少進展為子宮內(nèi)膜癌。伴不典型增生復(fù)雜性增生容易進展為癌。核異形性的存在是最值得注意的特征。 不典型增生進展為癌比無不典型增生高10倍（23% 和1.6%）。2021/4/2619 內(nèi)膜增生與內(nèi)膜癌 單純增生、復(fù)合增生為良性病變，絕大部分預(yù)后好，僅有少部分可在10 年左右發(fā)展為癌單純增生 隨訪15年1%可發(fā)展為癌 80%病變可自然消退復(fù)合增生

12、隨訪13年，3%可發(fā)展為癌， 83% 消退,經(jīng)孕激素治療85% 可逆轉(zhuǎn) 不典型增生的病理分級與癌： 輕-15%；中-24%；重-45% 對孕激素治療反應(yīng)2021/4/2620非典型增生與癌變率 年代 例 癌變率 年限Gusberg 1963 68 12 % 1.5-9Chamlian 1970 97 14 % 1-14Wentz 1974 22 81.8 % 2-8Sheman 1978 91 57.1% 2-15蓋銘英 1981 41 9.7 % 3-15Kurman 1985 48 23 % 1-11 2021/4/2621子宮內(nèi)膜增生和癌的病因?qū)W長期持續(xù)無孕激素對抗的雌激素刺激。部分具有

13、時間和劑量依賴性。內(nèi)源性雌激素： 1）長期無排卵，卵巢持續(xù)分泌雌激素，并將雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素。如多囊卵巢綜合征、絕經(jīng)前功血。 2）分泌雌激素的卵巢腫瘤，如顆粒細胞瘤。外源性雌激素： 每用一年雌激素子宮內(nèi)膜癌的相對危險性增加17%；未切除子宮并接受無孕激素對抗雌激素治療的婦女子宮內(nèi)膜增生和癌均增加10倍。2021/4/2622絕經(jīng)后婦女口服雌、孕激素與內(nèi)膜增生（The postmenopausal estrogen/progestin interventions，PEPI)口服0.625 mg結(jié)合雌激素3年：62%出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生；發(fā)生率： 第1年 21% 、第2年24% 、第3年17%； 1/

14、3為伴或不伴非典型增生的復(fù)雜性增生； 安慰劑對照組僅2%。低劑量雌激素發(fā)生內(nèi)膜病變的危險性小，且發(fā)生時間推遲。 * 低劑量0.3 mg/d2年，未見增加，均為1.7%； *高劑量（0.625 mg和1.25 mg）增加達28%和53%。 （ Genant，1997） 但即使低劑量如長期應(yīng)用仍不安全。 *低劑量0.3 mg8年：內(nèi)膜癌危險性增加9倍，但內(nèi)膜增生的危險性未增加。 （Cushing，1998）2021/4/2623周期性給雌激素并不減少子宮內(nèi)膜增生的危險性。 * 25例婦女隨機接受持續(xù)或周期雌激素治療，隨后進行系列活檢，子宮內(nèi)膜增生發(fā)生率二組均為50%，危險性在停藥5年以上仍持續(xù)存在

15、。 （ Schiff，F(xiàn)ertil Steril 1982; 37:79） 2021/4/2624孕激素治療預(yù)防孕激素可使ERT婦女發(fā)生子宮內(nèi)膜增生和癌的幾率大大下降。PEPI：聯(lián)合應(yīng)用雌、孕激素使 單純性增生（0.8%:27.7%）、 復(fù)雜性增生（0.8%: 23.7%）、 不典型增生（0:11.8%） 顯著減少。低劑量孕激素每月至少要用12天才有效。短期孕激素治療無保護作用。2021/4/2625發(fā)病機理雌激素是突變誘導(dǎo)劑。雌激素可誘導(dǎo)分裂刺激細胞分裂和器官生長。這一效應(yīng)似通過刺激cyclin D轉(zhuǎn)錄基因、原癌基因、生長因子和生長因子受體起作用。雌激素可能影響多種基因表達，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生

16、發(fā)展中的細胞信號改變。P53與雌激素關(guān)系不大。在內(nèi)膜增生中不存在，但在20%的內(nèi)膜癌中可見，在漿液性內(nèi)膜腫瘤，高達90% 。子宮內(nèi)膜漿液性腫瘤由萎縮的子宮內(nèi)膜發(fā)展而來，對雌、孕激素?zé)o反應(yīng)者，幾乎均有P53基因突變，2021/4/262620% 含k-ras基因；在E2的作用下K-ras突變基因?qū)ψ訉m內(nèi)膜癌細胞的ER轉(zhuǎn)錄活性有影響。（桂黎明，2004）83% PETN基因突變，PTEN作用于E2刺激子宮內(nèi)膜癌細胞周期的G1期，發(fā)揮抑制作用。 （張育軍，2003） 20-30% 有微衛(wèi)星不穩(wěn)定性。基因與內(nèi)膜癌2021/4/2627子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素 年齡分布絕經(jīng)后5059歲婦女最多;60%絕

17、經(jīng)后, 30%絕經(jīng)前;高發(fā)年齡58歲，中間年齡61歲;40歲以下患者僅占2% 5%;25歲以下患者極少 。2021/4/2628年齡分布2021/4/2629 子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素肥胖 超過標準體重的10%20% 2 超過標準體重的21%50% 3 超過標準體重的 50% 10雌激素替代 415糖尿病 3.0高血壓 1.5三苯氧胺（ 5年 ） 7.5晚絕經(jīng) 2.4初潮早 1.62.4 不孕 12021/4/2630三苯氧胺與子宮內(nèi)膜增生 服用tamoxifen的婦女患子宮內(nèi)膜增生、患子宮內(nèi)膜息肉、患內(nèi)膜囊性變、患內(nèi)膜癌的幾率增加。2021/4/2631子宮內(nèi)膜癌的家族遺傳（遺傳性子宮內(nèi)膜癌

18、)無家族史非特異性腫瘤聚集： 同代或兩代親屬中有23人患不同類型腫瘤。家族性腫瘤（占60歲子宮內(nèi)膜癌患者中3.1%) 連續(xù)兩代或兩代以上親屬中有3或3人以上腫瘤患者， 有常染色體顯性遺傳的可能，無遺傳性腫瘤的特征。 遺傳性腫瘤（占60歲子宮內(nèi)膜癌患者中3.1%) 連續(xù)兩代或兩代以上親屬中至少有3人一級親屬患 子宮內(nèi)膜癌或結(jié)直腸腺癌（HNPCC），為常染色體顯性遺傳，至少有一患者確診時1/2肌層期 a （G1、2、3）僅宮頸內(nèi)膜腺體受累 b （G1、2、3）宮頸間質(zhì)受累 2021/4/2653子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期（FIGO，1988）（ Surgical pathological stagin

19、g ）期 a（G1、2、3）癌累及漿膜和（或） 附件和（或）腹腔細胞學(xué)陽性 b（G1、2、3）陰道轉(zhuǎn)移 c（G1、2、3）盆腔淋巴和（或） 腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移期 a（G1、2、3）癌瘤累及膀胱和（或） 直腸粘膜 b（G1、2、3）遠處轉(zhuǎn)移，包括腹膜內(nèi) 轉(zhuǎn)移和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2021/4/2654 癥狀與體征 （1）75% 均為早期患者，極早期可無癥狀。陰道流血陰道排液疼痛：全身癥狀 2021/4/2655臨床表現(xiàn)-出血 年齡：可發(fā)生在任何年齡婦女， 子宮內(nèi)膜增生、非典型增生、內(nèi)膜癌可同時存在。青春期患者： 無排卵功血，多為子宮內(nèi)膜單純性增生，以后隨卵巢發(fā)育成熟，內(nèi)膜增生消失。生育年齡

20、患者： 常伴有多囊卵巢、無排卵性月經(jīng)、不孕癥。此類患者長期卵巢功能異常，應(yīng)用促排卵藥物治療無效時，應(yīng)注意有無內(nèi)膜病變，特別是有無癌前病變。2021/4/2656臨床表現(xiàn)-出血絕經(jīng)前婦女： 卵巢功能減退，無排卵，長期受雌激素刺激，患者可有陰道出血或經(jīng)量增多，臨床表現(xiàn)為無排卵功血，并常伴有子宮肌瘤、更年期癥狀，對此類患者應(yīng)注意有無內(nèi)膜病變。絕經(jīng)后婦女： 陰道出血者較絕經(jīng)前婦女發(fā)生癌的危險性更大。 應(yīng)用HRT，較長期服用雌激素，未同時服用孕激素，引起內(nèi)膜增生。 受腺外雌激素影響，萎縮性內(nèi)膜也可引起出血。 2021/4/2657臨床表現(xiàn)-出血肥胖婦女： 增加雌激素儲存，缺乏孕激素對抗； 在脂肪內(nèi)可將雄

21、烯二酮轉(zhuǎn)化為雌激素，致使體內(nèi)雌激素過高，內(nèi)膜增生。具有分泌功能的卵巢腫瘤，如卵巢性索間質(zhì)腫瘤，由于雌激素水平增高，也常伴有子宮內(nèi)膜增生。2021/4/2658臨床表現(xiàn)-出血不正常的子宮出血是最常見的子宮內(nèi)膜增生的臨床癥狀，特別在絕經(jīng)前期和絕經(jīng)期。約80%為良性病變。所有不正常的子宮出血的婦女均應(yīng)做子宮內(nèi)膜活檢。常用活檢方法所取得的標本組織病理學(xué)具有及好的相關(guān)性。 Stovall等：Pepille、Novak curet和刮宮術(shù)后再行子宮切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)用這些方法術(shù)前診斷的失敗率分別為5%、4%和6%。 （Obstet Gynecol 1989; 73:405） 2021/4/2659診斷主要輔助診

22、斷 （1）子宮內(nèi)膜活檢：分段診斷性刮宮 （2）術(shù)前B超（最經(jīng)濟） 、 MRI （最準確） 、 CT （較有效） （3）宮腔鏡檢查活體組織病理學(xué)檢查是確診的依據(jù)。組織中ER、PR檢查可評估預(yù)后， 指導(dǎo)術(shù)后激素治療2021/4/2660診斷-分段刮宮分段刮宮：是診斷子宮內(nèi)膜癌最常用的方法，確診率高，稱為金標準。適應(yīng)癥： * 絕經(jīng)后陰道流血； * 絕經(jīng)后陰道B超子宮內(nèi)膜4-5mm ； * 生育年齡陰道不規(guī)則出血； * B超提示宮腔內(nèi)有回聲團2021/4/2661診斷中應(yīng)注意的問題 手術(shù)前臨床后分期與手術(shù)后病理分期不一致I期有無侵犯肌層； I、II期誤差達25.3%62.5% 無宮頸轉(zhuǎn)移：下降13%3

23、7%， 宮頸轉(zhuǎn)移：升高 25.3%30.4%；、IV 期的宮腔外轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移術(shù)前難以估計 。2021/4/2662診斷-陰道B超與子宮內(nèi)膜癌B超檢查： 超聲下子宮內(nèi)膜增厚，失去線形結(jié)構(gòu)，可見不規(guī)則回聲增強光團，內(nèi)膜與肌層邊界模糊，伴有出血或潰瘍，內(nèi)部回聲不均。目的 可了解病灶大小、是否侵犯宮頸，及有無侵肌，有無合并子宮肌瘤。有助于術(shù)前診斷，及制定相應(yīng)的手術(shù)方案。2021/4/2663診斷-陰道B超監(jiān)測的意義內(nèi)膜厚度的域值 4 mm ? 5 mm ? 6 mm ?2021/4/2664診斷-陰道B超與子宮內(nèi)膜癌 術(shù)前B超：使用4 mm作為診刮的域值，對內(nèi)膜癌的假陰性率為0.25%-0.5%，優(yōu)

24、于內(nèi)膜活檢的假陰性率。如果內(nèi)膜4 mm，且患者持續(xù)出血應(yīng)做內(nèi)膜活檢。特別是如果存在與內(nèi)膜癌相關(guān)的高危因素（肥胖、長期無排卵、乳腺癌、服用三苯氧胺或內(nèi)膜、卵巢、乳腺、結(jié)腸癌家族史）要除外內(nèi)膜癌，超聲檢查不能取代活檢2021/4/2665診斷-陰道B超與子宮內(nèi)膜癌 5 mm:是當(dāng)前普遍采用的標準 總結(jié)448例577例次陰式超聲和活檢結(jié)果：內(nèi)膜厚 60歲為高危患者。 （PEPI臨床試驗）2021/4/2666 6 mm:1926例無癥狀絕經(jīng)后婦女，6個月內(nèi)未用過ERT，183例內(nèi)膜厚6 mm中發(fā)現(xiàn)1例內(nèi)膜癌，4例非典型增生。認為陰式超聲對探察子宮內(nèi)膜癌不是十分有效的篩查手段。 （ Fleischer

25、 ， 2001） 診斷-陰道B超與子宮內(nèi)膜癌2021/4/2667診斷-陰道B超與子宮內(nèi)膜癌 內(nèi)膜 4050 U/ml, 可能有深肌層侵犯； CA125 35 U/ml,子宮外轉(zhuǎn)移 87.5 %。2021/4/2673 鑒別診斷 （2）子宮頸癌：其中子宮頸腺癌與子宮內(nèi)膜癌鑒別 有一定困難，前者有時呈桶狀宮頸， 宮體相對較小。子宮肉瘤：宮頸活檢、細胞學(xué)檢查、分段刮宮 可有幫助。輸卵管癌：少見，婦檢、診斷刮宮、B超等可 協(xié)助鑒別。卵巢癌： 卵巢內(nèi)膜樣癌與晚期子宮內(nèi)膜癌不 易鑒別。 2021/4/2674子宮內(nèi)膜腺癌與卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌的鑒別卵巢癌原發(fā): 常內(nèi)膜腺癌2cm, 分化不好, 侵肌卵巢癌伴

26、發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥時, 支持卵巢的內(nèi)膜樣癌子宮內(nèi)膜腺上皮伴發(fā)非典型增生時, 可能卵巢及子宮均為原發(fā)癌卵巢內(nèi)膜樣癌呈乳頭樣結(jié)構(gòu), 非常多而顯,子宮內(nèi)膜腺癌不太常見乳頭樣結(jié)構(gòu)臨床癥狀支持那一種癌也應(yīng)參考2021/4/2675 治療 治療子宮內(nèi)膜增生-孕激素治療遵循個體化（individualize）原則根據(jù)患者 年齡、 生育情況 有無子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的高危因素采取不同的治療方案2021/4/2676孕激素治療手術(shù) 放療化療2021/4/2677孕激素治療的作用機理孕激素可有效預(yù)防和治療子宮內(nèi)膜增生激活孕激素受體，導(dǎo)致間質(zhì)蛻膜化，進而內(nèi)膜變薄，使子宮內(nèi)膜增生逆轉(zhuǎn)。減少ER、PR激活氫氧化酶，使雌二醇轉(zhuǎn)化

27、為活性低的雌酮 2021/4/2678子宮內(nèi)膜單純增生或復(fù)合增生的治療生育年齡 者（40歲）小劑量孕激素10mg/d X10d外源性E2引起的子宮內(nèi)膜單純增生或復(fù)合增生：保守治療 停用雌激素，如仍需用雌激素，則加用孕激素采取周期療法內(nèi)源性E2引起的子宮內(nèi)膜單純增生或復(fù)合增生：孕激素治療：甲羥孕酮 10mg /d 共10天、 甲地孕酮 40mg/d 共10天； 炔諾酮（婦康片）8-10#/d（0.625mg/#）； 密切觀察子宮內(nèi)膜情況，進行內(nèi)膜活檢或診刮對希望妊娠者可用氯底酚促排卵治療2021/4/2679不典型增生的治療（生育年齡者）大劑量孕激素治療/d X 3M 甲羥孕酮250mg500m

28、g/d、甲地孕酮160mg/d， 用藥3月后診刮追蹤。促排卵治療 有生育要求者，子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)為正常后停用孕激素，改為氯底酚于月經(jīng)59天或37天50mg150mg/日促排卵。子宮全切：治療無效者手術(shù)治療。2021/4/2680子宮內(nèi)膜單純性增生或復(fù)合性增生的治療圍絕經(jīng)或絕經(jīng)者（40歲）MPA 10 mg/d，12-14d/M，3-6M 治療后36月取內(nèi)膜觀察其發(fā)展子宮全切 保守治療無效 有家族史、肥胖、高血壓等高危因素者Gambrell：304例子宮內(nèi)膜增生，每月給孕激素治療10或14天，治療3-6個月，完全逆轉(zhuǎn)率達98.4%。 （ Clin Obstet Gynecol 1995; 38:890

29、）2021/4/2681子宮內(nèi)膜單純性增生或復(fù)合性增生的治療圍絕經(jīng)或絕經(jīng)者（40歲）Ferenczy和Gelfand：用藥3個月使86%的單純性增生和復(fù)雜性增生轉(zhuǎn)為正常內(nèi)膜。 （Am J Obstet Gynecol 1989; 160:126）低劑量口服避孕藥可有效預(yù)防暫時不想生育婦女的復(fù)發(fā)。依從性差的可用緩釋MPA150 mg，im,間隔3個月。 2021/4/2682不典型增生的治療（圍絕經(jīng)或絕經(jīng)者）因潛在惡變率高，特別是重度不典型增生不易與高分化腺癌鑒別，原則應(yīng)手術(shù)。 手術(shù)治療 行子宮切除，無惡性依據(jù)時保留雙附件 只能試用大劑量孕激素保守治療、于治療后周期性取內(nèi)膜， 用孕激素治療后又復(fù)

30、發(fā)者 不能耐受孕激素副作用者行子宮切除對高齡、嚴重內(nèi)科合并癥不能手術(shù)者 用孕激素治療，定期刮宮取內(nèi)膜2021/4/2683采用宮腔鏡和D & C評價治療效果。如診斷未變，則持續(xù)口服醋酸甲地孕酮， 250 mg（40 mg ），2-4次/日。 - Randall和Kurman：94%在用藥3-12個月轉(zhuǎn)為正常內(nèi)膜。 （ Obstet Gynecol 1997; 90:434）無生育要求者或不能服藥者可選擇子宮切除。不典型增生的治療（圍絕經(jīng)或絕經(jīng)者）2021/4/2684可用宮腔鏡和D & C評價：如果診斷未變，且可除外卵巢來源雌激素，可持續(xù)給MPA 10 mg/日，3個月； 停用HRT，需要活檢

31、追蹤。 如果治療成功，可恢復(fù)HRT，提高孕激素劑量，延長用藥間隔，每6個月活檢1次。肥胖者鼓勵減肥，不用HRT也可MPA 10 mg/日，14天/月做周期性給藥，每6-12個月活檢1次。絕經(jīng)后婦女-無不典型增生2021/4/2685 伴不典型增生：最好子宮全切。甲地孕酮 40 mg，Bid-Qid，3個月后取內(nèi)膜活檢。如果不典型增生持續(xù)存在，建議子宮切除；如果逆轉(zhuǎn)，繼續(xù)維持給藥，但6-12個月需活檢1次。絕經(jīng)后婦女2021/4/2686其他孕激素治療炔諾酮，2.5 mg，12-14天/月，似與MPA一樣有效，甚至更好。陰道孕酮軟膏，治療3個月，有效率91%，治療后6個月復(fù)發(fā)率6%。含左旋炔諾酮

32、的宮內(nèi)節(jié)育器2021/4/2687其他治療 Grimbizis等：GnRH-a用藥6個月后86%逆轉(zhuǎn)，無非典型增生者全部逆轉(zhuǎn)為正常內(nèi)膜，但對3例伴有非典型增生者無效。 （Hum Reprod 1999; 14:479）Mariani等：達那唑400 mg/日，6個月，完全逆轉(zhuǎn)83%，停藥后4個月8%復(fù)發(fā)。 （Int J Gynaecol Obstet 1994; 44:155） Cianferoni等：宮腔鏡下內(nèi)膜切除，68/78有效，但遠期療效有待確定 （ J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999; 6:151）2021/4/2688子宮內(nèi)膜癌的治療手術(shù)治療2021/

33、4/2689 子宮內(nèi)膜癌的治療手術(shù) 是首選的治療方法。 通過手術(shù)可以了解病變的范圍， 確定手術(shù)病理分期， 了解與預(yù)后相關(guān)的因素， 決定術(shù)后采取的治療方案。2021/4/2690子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍：（1）期a、b（侵肌1/2）及細胞分化好(G1、2)： 陰道閉式子宮切除、雙附件切除。子宮切除、雙附件切除 盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)選擇性切除。確實為期a G1行全子宮切除，保留卵巢卵巢轉(zhuǎn)移率4.7-6.2%。 (柴蕓等，2004)年輕患者易出現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移。（Wolfson等,1992） 2021/4/2691子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)范圍 子宮內(nèi)膜癌卵巢能否保留？ 原則上均應(yīng)切除雙側(cè)卵巢： EC為多為激素依

34、賴型疾?。?12%出現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移。卵巢轉(zhuǎn)移率4.7-6.2%。 (柴蕓等，2004)年輕患者易出現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移。 （Wolfson等,1992）2021/4/2692子宮內(nèi)膜癌卵巢是否切除 直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移均可向卵巢轉(zhuǎn)移 直接蔓延：病灶沿子宮內(nèi)膜蔓延。（1）子宮上部及宮底部癌宮角部 輸卵管、卵巢盆腹腔。 （2）子宮下部癌宮頸、陰道盆腔。（3）癌侵犯肌層子宮漿膜層 輸卵管、卵巢盆腹腔。2021/4/2693 淋巴轉(zhuǎn)移：是子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。 轉(zhuǎn)移途徑與癌瘤生長部位有關(guān)（1）子宮底部癌闊韌帶上部骨盆漏斗韌帶卵巢腹主動脈旁淋巴結(jié)。（2）子宮角部或前壁上部圓韌帶腹股溝淋巴結(jié)。（3）子宮下段累及宮頸宮

35、旁閉孔 髂內(nèi)、外髂總淋巴結(jié)。 2021/4/2694子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)范圍-保留卵巢指癥 年輕40歲（或1/2）、期、細胞分化差（G3）、組織類型為透明細胞癌、腺鱗癌、未分化癌等 （包括術(shù)中肉眼檢查及冰凍檢查結(jié)果） 行次廣泛子宮雙附件切除， 盆腔及腹主動脈旁淋巴清掃， 患者肥胖或有內(nèi)科合并癥時可取淋巴結(jié)活檢。2021/4/2696子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍：（3）期或期（晚期癌、漿液性乳頭狀腺癌或子宮外轉(zhuǎn)移） 同卵巢癌行腫瘤細胞減滅術(shù)，盡可能切除癌塊，大網(wǎng)膜，子宮雙附件，盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，但需根據(jù)個體情況區(qū)別對待。2021/4/2697全子宮切除筋膜外子宮切除次廣泛子宮切除廣泛子宮切除2021

36、/4/2698 子宮內(nèi)膜癌術(shù)中注意事項：留腹腔沖洗液，作細胞學(xué)檢查，查找癌細胞。 吸取子宮直腸凹陷處腹腔液，或用生理鹽水200ml沖洗子宮直腸凹陷、側(cè)腹壁，探查盆腹腔各臟器有無轉(zhuǎn)移，腹膜后淋巴結(jié)（盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)）有無增大、質(zhì)硬。高位切斷卵巢動靜脈。切除子宮后應(yīng)肉眼觀察病灶位置、侵肌情況。子宮內(nèi)膜癌標本送雌、孕激素受體檢查。2021/4/2699術(shù)中注意事項：輸尿管易損傷部位髂總動脈、卵巢動靜脈交叉處。子宮動脈、輸尿管交叉處。輸尿管隧道處。2021/4/26100 與子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有關(guān)因素腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查是否陽性，癌灶在宮腔內(nèi)的位置及病變范圍的大小肌層浸潤的深度是否侵犯宮頸，

37、附件、宮旁有無轉(zhuǎn)移，是單處還是多處轉(zhuǎn)移。癌細胞組織病理學(xué)分級。2021/4/26101子宮內(nèi)膜癌的淋巴結(jié)切除意義 FIGO(1988) 子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期,將腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為一個重要的分期指標，肯定了腹膜后淋巴結(jié)切除的診斷性意義。子宮內(nèi)膜癌應(yīng)行腹膜后淋巴結(jié)切除： * 淋巴轉(zhuǎn)移是主要轉(zhuǎn)移途徑：a G3、 b G12期腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率02，c期盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為20和16。 * 明確分期。 *a G1、2因淋巴轉(zhuǎn)移率低，有作者不主張切除淋巴子宮內(nèi)膜癌主要通過淋巴轉(zhuǎn)移強調(diào)淋巴結(jié)切除。2021/4/26102臨床分期、細胞分化與淋巴轉(zhuǎn)移臨床期G1、G2合并侵肌1/2， 盆腔淋

38、巴結(jié)轉(zhuǎn)移率20%， 腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率16% 2021/4/26103臨床分期、肌層侵犯與淋巴轉(zhuǎn)移臨床期G3合并內(nèi)1/3肌層侵犯、G2G3合并至中1/3肌層侵犯、G1合并至外1/3肌層侵犯： 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率20%25%。G3合并至外1/3肌層侵犯盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率40 %。在盆腔淋巴結(jié)中， 最易受累為髂外淋巴結(jié)61% 78%轉(zhuǎn)移， 其次為髂內(nèi)、髂總、閉孔和骶前淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)移中37%淋巴結(jié)直徑Ib、或?qū)m頸受侵（II期）；宮旁組織血管淋巴管受侵 ；腹膜后淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移； 盆腔有殘存病灶；組織類型為透明細胞癌、腺鱗癌者。低?；颊咝g(shù)后不必放療。單純放射治療:醫(yī)療或技術(shù)原因無法手術(shù)的病例。2021/4/

39、26109子宮內(nèi)膜癌的輔助治療化療2021/4/26110子宮內(nèi)膜癌-術(shù)前介入化療可縮小腫瘤，防止復(fù)發(fā)。術(shù)中髂內(nèi)動脈灌注化療： 術(shù)中應(yīng)用化療藥經(jīng)過腫瘤滋養(yǎng)血管注入,可使局部的血管、淋巴回流的藥物濃度達到一個較高水平,即使由于手術(shù)中的擠壓造成癌細胞經(jīng)微血管或淋巴回流,它們也將被殺死或抑制,從而防止癌細胞的轉(zhuǎn)移,同時全身的毒副反應(yīng)少,并且術(shù)后5年生存率明顯高于全身靜脈用化療藥。 （ Oncol Biol Phys,1998,32:641） 2021/4/26111術(shù)中髂內(nèi)動脈灌注化療術(shù)中應(yīng)用化療藥經(jīng)過腫瘤滋養(yǎng)血管注入,可使局部的血管、淋巴回流的藥物濃度達到一個較高水平,即使由于手術(shù)中的擠壓造成癌細

40、胞經(jīng)微血管或淋巴回流,它們也將被殺死或抑制,從而防止癌細胞的轉(zhuǎn)移,同時全身的毒副反應(yīng)少,并且術(shù)后5年生存率明顯高于全身靜脈用化療藥。 （ Oncol Biol Phys,1998,32:641） 2021/4/26112子宮內(nèi)膜癌術(shù)后的輔助治療化學(xué)治療適應(yīng)癥： 腹腔細胞學(xué)檢查陽性，或附件受侵； 腹膜后淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移； 盆腔有殘存病灶； 宮旁淋巴、血管轉(zhuǎn)移（+）； 復(fù)發(fā)患者。化療途徑：靜脈、腹腔、動脈化療。療程：46療程。 2021/4/26113子宮內(nèi)膜癌術(shù)后的輔助治療化學(xué)治療一線化療方案： *DDP、異環(huán)磷酰胺、卡鉑和阿霉素單藥 治療晚期和復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的有效率均為20%左右； *阿霉素或表

41、阿霉素聯(lián)合DDP化療； *泰素類藥物聯(lián)合卡鉑。二線化療方案： 拓撲替康（topotecan）是廣泛應(yīng)用于卵巢癌的二線化療藥物（王建六，2004）。2021/4/26114子宮內(nèi)膜癌的輔助治療激素治療2021/4/26115子宮內(nèi)膜癌術(shù)后的輔助治療激素治療種類：孕激素、ERMS、GnRH、芳香化酶抑制劑；抗雌激素治療，孕激素治療。ER、PR與組織學(xué)分級成反比。受體水平陽性預(yù)后好， PR陽性更重要。孕激素可直接作用于癌細胞，延緩DNA、RNA的修復(fù)，使之分化、成熟分泌，癌細胞萎縮。孕激素輔助治療防止腫瘤進展；孕激素用于晚期癌的治療。2021/4/26116抗雌激素治療 孕激素治療常用孕激素有以下幾

42、種：醋酸甲羥孕酮,簡稱甲孕酮（MPA）, 商品名為黃體酮 （provera），劑量500mg/日，口服。醋酸甲地孕酮，商品名為美可治（ovarid，voldan），劑量160/日，口服。己酸孕酮，商品名delalutin，proluton，劑量250500mg/日，肌注。通常使用孕激素36月。2021/4/26117子宮內(nèi)膜癌的內(nèi)分泌治療三苯氧胺（tamoxifen，TAM ）+ 孕激素（P）TAM是類雌激素藥物；TAM是苯丙噻吩衍生物，屬于SERMs（選擇性激素受體調(diào)節(jié)劑）；與ER結(jié)合而發(fā)揮作用；能與E競爭性結(jié)合而產(chǎn)生抗雌激素作用 （同時有微弱的雌激素樣作用）；同時能促進孕激素表達增加。 （

43、Cardone A et al，Eur J Gyn Oncol；1996）2021/4/26118 抗雌激素治療三苯氧胺（tamoxifen）為非甾體類抗雌激素藥物，并有微弱雌激素作用，可與E2競爭雌激素受體占據(jù)受體面積，起到抗雌激素作用?？墒乖屑に厥荏w水平升高。孕激素導(dǎo)致PR減少，三苯氧胺+孕激素，逆轉(zhuǎn)受體減少，增加孕激素作用。用法：口服1020mg/日，36個月。 對受體陰性者，可與孕激素每周交替使用。2021/4/26119個體化的綜合治療高?；颊呤中g(shù)-放療-化療-內(nèi)分泌治療放療-手術(shù)-放療-化療-內(nèi)分泌治療復(fù)發(fā)病例：放療-化療-內(nèi)分泌治療化療-內(nèi)分泌治療2021/4/26120年輕子宮

44、內(nèi)膜癌患者的治療問題2021/4/26121年輕子宮內(nèi)膜癌患者的治療問題子宮內(nèi)膜癌多見于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)婦女，但也有約10%的患者發(fā)生于絕經(jīng)前，其中有部分年齡較輕、尚未生育，且年輕患者比例有增加趨勢，小于40歲者所占比例有1%-8%增至13.3%。隨著人們對生活質(zhì)量的要求逐漸提高,對年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留功能性的治療日漸受到重視。主要有以下兩種方法：保守性手術(shù)+大劑量孕激素治療；單獨應(yīng)用大劑量孕激素治療。2021/4/26122保守性手術(shù)+大劑量孕激素治療目前多主張符合以下條件者可保留生育功能:年齡小于40歲；子宮內(nèi)膜癌分期為Ia G1；腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查陰性；術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)可疑的腹膜后淋巴結(jié)

45、；雌孕激素受體均為陽性；患者有保留生育功能的迫切要求；有較好的隨訪條件。2021/4/26123孕激素治療禁忌證 以下情況禁用或慎用孕激素治療：肝、腎功能不全者；嚴重心功能不全者；有血栓病史者；糖尿病患者；精神抑郁者；對孕激素類藥物過敏者。2021/4/26124隨訪檢測 密切隨訪，嚴密觀察監(jiān)測各項指標：婦科檢查、陰道斷端細胞學(xué)涂片檢查盆腔及腹部B超、胸片檢查CA125等血清學(xué)標記物檢查。2021/4/26125應(yīng)用方案對于子宮內(nèi)膜癌的孕激素治療目前尚無統(tǒng)一的用藥劑量和方案。單獨應(yīng)用大劑量孕激素，如MPA 200500mg/d口服、醋酸甲地孕酮160320mg/d口服、己酸孕酮13g/周肌注等；應(yīng)用時間不應(yīng)少于12年。有研究報道，MPA 1000mg/d口服與200mg/d相比反應(yīng)率沒有提高。孕激素亦可以與化療藥物或者細胞毒藥物等聯(lián)合應(yīng)用，以提高對子宮內(nèi)膜癌的療效。2021/4/26126嚴格掌握適應(yīng)癥（1）對希望保留生育能力的年輕子宮內(nèi)膜癌尤其是高分化子宮內(nèi)膜腺癌患者可行的。（2）對要求保留生育功能、年齡較輕患者、必須在治療前盡量明確分期，且癌細胞分化較好、病程較長、ER和PR陽性且PR含量高的子宮內(nèi)膜癌患者；治療期間可隨診，并定期行