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文檔簡介

1、鼻飼的常見并發(fā)癥及處理授課人:武雪梅概念鼻飼法:是將導管通過一側鼻腔插入胃內(nèi),從管內(nèi)灌注流質(zhì)食物、水、藥物的方法。適應癥意識發(fā)生障礙不能進食的患者,如中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害引起的昏迷,球麻痹引起的吞咽障礙,慢性消耗性疾病晚期伴有意識障礙者;消化道手術后無法正常經(jīng)口進食的患者,如食管良性狹窄等需要提供含豐富營養(yǎng)素的流質(zhì)飲食,保證患者攝入足夠的熱量及營養(yǎng)素,促進身體早日康復。常見并發(fā)癥腹瀉胃食管反流、誤吸便秘鼻、咽、食道黏膜損傷和出血胃出血胃潴留呼吸、心跳驟停血糖紊亂水、電解質(zhì)紊亂食管狹窄一、腹瀉原因1.鼻飼液過多引起消化不良性腹瀉。2.流質(zhì)內(nèi)含脂肪過多引起脂性腹瀉。3.灌注速度過快、營養(yǎng)液濃度過大、溫

2、度過高或過低,刺激腸蠕動增強。4.鼻飼液配制過程中未嚴格遵循無菌原則,食物被細菌污染,導致腸道感染。5.對牛奶、豆?jié){不耐受者,使用部分營養(yǎng)液如“能全力”易引起腹瀉。臨床表現(xiàn)患者大便次數(shù)增多,部分排水樣便,伴有或不伴有腹痛,腸鳴音亢進。預防與處理1.鼻飼液配制過程中應防止污染,每日配制當日量,置于4冰箱內(nèi)保存,食物及容器應每日煮沸滅菌后使用。2.鼻飼液溫度以3742最為適宜。室溫較低時,有條件者可使用加溫器或把輸注皮管壓在熱水袋下,以保持適宜的溫度。3.注意濃度、容量與滴速。濃度由低到高,容量由少到多,滴速開始4080ml/h,35日后增加到100125ml/h,直至患者能耐受的營養(yǎng)需要量,盡量

3、使用接近正常體液滲透克分子濃度(300mmol/L)的溶液,對于較高滲透克分子濃度的溶液,可采用逐步適應的方法,配合加入抗痙攣和收斂的藥物控制腹瀉。4.認真詢問飲食史,對飲用牛奶、豆?jié){等易致腹瀉、原來胃腸功能差或從未飲過牛奶的患者要慎用含牛奶、豆?jié){的鼻飼液。5.菌群失調(diào)患者,可口服乳酸菌制劑;有腸道真菌感染者,給予抗真菌藥物。嚴重腹瀉無法控制時可暫停喂食。6.腹瀉頻繁者,要保持肛周皮膚清潔干燥,可用溫水輕拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏,防止皮膚潰爛。二、胃食管反流、誤吸概念 胃食管反流是胃內(nèi)食物經(jīng)賁門、食道、口腔流出的現(xiàn)象,為最危險的并發(fā)癥,不僅影響營養(yǎng)供給,還可致吸入性肺炎,甚至窒息。原因1.年老體

4、弱或有意識障礙的患者,反應差,賁門括約肌松弛而造成反流。2.患者胃腸功能減弱,鼻飼速度過快,胃內(nèi)容物潴留過多,腹壓增高引起反流。3.吞咽功能障礙,使分泌物及食物誤吸入氣管和肺內(nèi),引起嗆咳及吸入性肺炎。臨床表現(xiàn) 鼻飼過程中,患者出現(xiàn)嗆咳、氣喘、心動過速、呼吸困難、咳出或經(jīng)氣管吸出鼻飼液。吸入性肺炎患者體溫升高、咳嗽,肺部可聞及濕性啰音和水泡音。胸部拍片有滲出性病灶或肺不張。預防及處理1.選用管徑適宜的胃管,堅持勻速、限速滴注。2.昏迷患者翻身應在管飼前進行,以免胃因受機械性刺激而引起反流。3.對危重患者,鼻飼前應吸凈氣道內(nèi)痰液,以免鼻飼后吸痰憋氣使腹內(nèi)壓增高引起反流。鼻飼時和鼻飼后取半臥位,借重

5、力和坡床作用可防止反流。4.喂養(yǎng)時輔以胃腸動力藥(嗎丁啉、西沙必利、滅吐靈)可解決胃輕癱、反流等問題,一般在喂養(yǎng)前半小時由鼻飼管內(nèi)注入。鼻飼前先回抽,檢查胃潴留量。鼻飼過程中保持頭高位(3040)或抬高床頭2030,能有效防止反流,注意勿使胃管脫出。5.誤吸發(fā)生后,立即停止鼻飼,取頭低右側臥位,吸除氣道內(nèi)吸入物,氣管切開者可經(jīng)氣管套管內(nèi)吸引,然后胃管接負壓瓶。有肺部感染跡象者及時應用抗生素。三、便秘原因 長期臥床患者胃腸蠕動減弱,加上鼻飼食物中含粗纖維較少,致使大便在腸內(nèi)滯留過久,水分被過多吸收,造成大便干結、堅硬和排出不暢。臨床表現(xiàn) 大便次數(shù)減少,甚至秘結,患者出現(xiàn)腹脹。預防及處理1.調(diào)整營

6、養(yǎng)液配方,增加纖維素豐富的蔬菜和水果攝入,食物中可適量加入蜂蜜和香油。2.必要時用開塞露20ml肛管注入;果導0.2g,每日3次,肛管內(nèi)注入。必要時用0.20.3肥皂水200400ml低壓灌腸。3.老年患者因肛門括約肌較松弛,加上大便干結,往往灌腸效果不佳,需人工取便,即用手指由直腸取出嵌頓糞便。四、鼻、咽、食道黏膜損傷和出血原因1.反復插管或因患者煩躁不安自行拔出胃管,損傷鼻、咽及食道黏膜。2.長期留置胃管對黏膜的刺激引起口、鼻黏膜糜爛及食道炎。臨床表現(xiàn)咽部不適,疼痛,吞咽障礙,難以忍受鼻腔留出血性液,部分患者有感染癥狀,發(fā)熱。預防及處理1.對長期留置胃管者,選用聚氯酯和硅膠喂養(yǎng)管,質(zhì)地軟,

7、管徑小,可減少插管對黏膜的損傷。對需手術的患者,可采取進手術室后,在麻醉醫(yī)師醫(yī)囑下給藥(度冷丁、氟哌啶)鎮(zhèn)靜后插管。但度冷丁、氟哌啶對呼吸中樞由輕度的抑制作用,需有麻醉師的配合及備有麻醉機、監(jiān)護儀的情況下進行,亦可選用導絲輔助置管法。對延髓麻痹昏迷的患者,因舌咽神經(jīng)麻痹,常發(fā)生舌后墜現(xiàn)象,可采用側位拉舌置管法,即患者取側臥位,常規(guī)插管1214cm,助手用舌鉗將舌體拉出,術者即可順利插管。預防及處理2.向患者做好解釋說明,取得患者充分合作,置管動作要輕柔。3.長期鼻飼者,應每日用石蠟油滴鼻2次,防止鼻黏膜干燥、糜爛。4.用pH試紙測定口腔pH值,選用適當?shù)乃幬?,每日?次口腔護理,普通胃管每周更

8、換胃管1次,晚上拔出,翌晨再由另一鼻孔插入。5.鼻腔黏膜損傷引起的出血量較多時,可用冰鹽水和去甲腎上腺素浸濕的紗條填塞止血;咽部黏膜損傷可霧化吸入地塞米松、慶大霉素等,每日2次,每次20分鐘,以減輕黏膜充血、水腫;食道黏膜損傷出血可給予制酸、保護黏膜藥物,如H2受體阻滯劑雷尼替丁,質(zhì)子泵抑制劑洛賽克,黏膜保護劑麥滋林等。五、胃出血原因1.重型顱腦損傷患者因腦干、植物神經(jīng)功能障礙,胃腸血管痙攣,黏膜壞死,發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍致消化道出血。2.注入食物前抽吸過于用力,使胃黏膜局部充血,微血管破裂所致。3.患者躁動不安,體位不斷變化,胃管反復刺激引起胃黏膜損傷。臨床表現(xiàn) 輕者胃管內(nèi)可抽出少量鮮血,出血量

9、較多時呈陳舊性咖啡色血液,嚴重者血壓下降,脈搏細速,出現(xiàn)休克。預防及處理1.重型顱腦損傷患者可預防性使用制酸藥物,鼻飼時間間隔不宜過長。2.注食前抽吸力量適當。3.牢固固定鼻胃管,躁動不安的患者可遵醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜劑。4.出血停止48h后,無腹脹、腸麻痹,能聞及腸鳴音,胃空腹潴留液lOOml時,方可慎重開始喂養(yǎng),初量宜少,每次150ml,每46h一次。5.胃出血時可用冰鹽水洗胃,凝血酶200U胃管內(nèi)注入,3次/天,暫停鼻飼,做胃液潛血試驗,遵醫(yī)囑應用洛塞克40mg,靜脈滴注,2次/天。六、胃潴留原因 一次鼻飼量過多或間隔時間過短,而患者因胃腸黏膜出現(xiàn)缺血缺氧,影響胃腸道正常消化,胃腸蠕動減慢,

10、胃排空障礙,營養(yǎng)液潴留于胃內(nèi)(重型顱腦損傷患者多發(fā))。臨床表現(xiàn) 腹脹,鼻飼液輸注前抽吸胃液可見胃潴留量150ml,嚴重者可引起胃食管反流。預防及處理1.每次鼻飼量不超過200ml,間隔時間不少于2小時。2.每次鼻飼后,協(xié)助患者取高枕臥位或半坐臥位,以防潴留胃內(nèi)的食物返流入食管。3.在病情許可情況下,鼓勵患者床上及床邊多活動,促進胃腸功能恢復,并可依靠重力作用使鼻飼液順腸腔運行,預防和減輕胃潴留。4.增加翻身次數(shù),有胃潴留的重病患者,予胃復安60mg,每6小時一次,加速胃排空。七、呼吸、心跳驟停原因1.患者既往有心臟病、高血壓等病史,合并慢性支氣管炎的老年患者,當胃管進入咽部即產(chǎn)生劇烈的咳嗽反射

11、,重者可致呼吸困難,進而誘發(fā)嚴重心律失常。2.插管時惡心、嘔吐較劇,引起腹內(nèi)壓驟升,內(nèi)臟血管收縮,回心血量驟增,導致心臟負荷過重所致。3.患者有昏迷等腦損傷癥狀,腦組織缺血缺氧,功能發(fā)生障礙,胃管刺激咽部,使迷走神經(jīng)興奮,反射性引起屏氣和呼吸道痙攣,致通氣功能障礙;同時患者出現(xiàn)嗆咳、躁動等,使機體耗氧增加,進一步加重腦缺氧。4.處于高度應激狀態(tài)的患者對插胃管這一刺激反應增強,機體不能承受,導致功能進一步衰竭,使病情惡化。臨床表現(xiàn) 插管困難,患者突發(fā)惡心、嘔吐、抽搐、雙目上視、意識喪失、面色青紫、血氧飽和度下降,繼之大動脈(頸動脈、股動脈)搏動消失、呼吸停止。預防及處理1.對有心臟病史患者插胃管

12、須謹慎小心。2.在患者生命垂危,生命體征極不穩(wěn)定時,應避免插胃管,防止意外發(fā)生。如因病情需要必須進行,要持謹慎態(tài)度,操作前備好搶救用物,在醫(yī)生指導下進行。插管前可將胃管浸泡在70以上的開水中20秒,使胃管溫度保持在3537,減少胃管的化學刺激和冷刺激。3.必要時在胃管插入前予咽喉部黏膜表面麻醉,先用小噴壺在咽喉部噴35次1利多卡因,當患者自覺咽喉部有麻木感時再進行插管,以減少刺激和不良反應。操作要輕穩(wěn)、快捷、熟練,盡量一次成功,避免反復刺激。操作中嚴密監(jiān)測生命體征,如發(fā)現(xiàn)異常,立即停止操作,并采取相應的搶救措施。4.對合并有慢性支氣管炎的老年患者,插管前10分鐘可選用適當?shù)逆?zhèn)靜劑或阿托品肌注,

13、床旁備好氧氣,必要時給予氧氣吸入。八、血糖紊亂原因1、患者自身疾病的影響,如重型顱腦損傷患者,機體處于應激狀態(tài),腎上腺素水平增高,代謝增加,血糖升高;再者,大量鼻飼高糖溶液也可引起血糖增高。.低血糖癥多發(fā)生于長期鼻飼飲食忽然停止者,因患者已適應吸收大量高濃度糖,忽然停止給糖,但未以其他形式加以補充。臨床表現(xiàn) 高血糖癥表現(xiàn)為餐后血糖高于正常值;低血糖癥可出現(xiàn)出汗、頭暈、惡心、嘔吐、心動過速等。預防及處理1.鼻飼配方盡量不加糖或由營養(yǎng)師配制,對高糖血癥患者可補給胰島素或改用低糖飲食,也可注入降糖藥,同時加強血糖監(jiān)測。2.為避免低血糖癥的發(fā)生,應緩慢停用要素飲食,同時補充其他糖,一旦發(fā)生低血糖癥,立即靜脈注射高滲葡萄糖。九、水、電解質(zhì)紊亂原因1.患者由饑餓狀態(tài)轉(zhuǎn)入高糖狀態(tài)或由于滲透性腹瀉引起低滲性脫水。2.尿液排出多,鹽攝入不足,鼻飼液的營養(yǎng)不均衡。臨床表現(xiàn)1.低滲性脫水患者早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭,后期尿量減少,特點是體位性低血壓,尿比重低,血清鈉135mmo

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