原發(fā)性肝癌定義和診斷護(hù)理措施

1、原發(fā)性肝癌定義和診斷護(hù)理措施定 義 原發(fā)性肝癌 指原發(fā)于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌.為我國常見惡性腫瘤之一。流行病學(xué)特點(diǎn)死亡率：消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位 胃癌食管癌肝癌。全球范圍內(nèi)，我國為高發(fā)區(qū)，每年平均約25萬死于肝癌，我國約有11萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45%。男女之比為25：1。發(fā)病年齡：可發(fā)于任何年齡，以4049歲為最多。病因和發(fā)病機(jī)制可能與多種因素的綜合作用有關(guān)1、病毒性肝炎2、肝硬化3、黃曲霉毒素4、飲用水污染5、遺傳因素6、其他 1、病毒性肝炎在我國，慢性病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌的最主要病因。原發(fā)性肝癌患者中約1/3有慢性乙肝史。丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成為原發(fā)

2、性肝癌的主要原因之一。2、肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占5090，病檢發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為乙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。近年發(fā)現(xiàn)丙型病毒性肝炎發(fā)展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。肝細(xì)胞惡變可能在肝細(xì)胞再生過程中發(fā)生，即經(jīng)肝細(xì)胞損害引起再生或不典型增生。在歐美，肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上。3、黃曲霉毒素被黃曲霉菌污染產(chǎn)生的霉玉米和霉花生等能致肝癌，這是因?yàn)辄S曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1（AFB1）有強(qiáng)烈的致癌作用。 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在糧油、食品受AFB1污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高，提示AFB1可能是某些地區(qū)肝癌高發(fā)的因素。AFB1與HBV感染有協(xié)同作用。 4、飲用水污染

3、肝癌高發(fā)區(qū)江蘇啟東， 肝癌發(fā)病率：飲池塘水的居民飲井水的居民池塘中生長的藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素可污染水源，與肝癌有關(guān)。 5、遺傳因素 在高發(fā)區(qū)肝癌有時(shí)出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者的肝癌罹患率高，可能與肝炎病毒垂直傳播有關(guān)，但尚待證實(shí)；另有研究結(jié)果提示，抗胰蛋白酶缺乏癥病人發(fā)生肝癌的危險(xiǎn)性增加；肝癌與血色素沉著癥的聯(lián)系，僅僅存在于那些患此病且能長期生存，以致發(fā)生肝硬化的病人6、其他可疑的致癌物質(zhì) 如一些化學(xué)物質(zhì)：亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥等。肝小膽管中的華支睪吸蟲感染可刺激膽管上皮增生，為導(dǎo)致原發(fā)性膽管細(xì)胞癌的原因之一。嗜酒、硒缺乏和遺傳易感性也是重要的危險(xiǎn)因素。幽門螺桿菌感染

4、可能是危險(xiǎn)因素之一 病 理分 型 （一）大體形態(tài)分型 （1） 塊 狀 型 （2） 結(jié) 節(jié) 型 （3） 彌 漫 型 （二）細(xì) 胞 分 型 （1）肝 細(xì) 胞型 （2）膽管細(xì)胞型 （3）混 合 型 塊狀型 最多見。 癌塊直徑在5cm以上。大于10cm者稱巨塊型，可呈單個(gè)、多個(gè)或融合成塊，多為圓形、質(zhì)硬，呈膨脹性生長。腫塊邊緣可有小的衛(wèi)星灶。此類癌組織易發(fā)生液化、壞死和出血，引起肝破裂、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。結(jié)節(jié)型 為大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，一般直徑不超過5cm左右。結(jié)節(jié)多數(shù)在肝右葉，與四周組織的分界不如巨塊型清楚。常伴有肝硬化。小肝癌：單個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑3cm，或相鄰二個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和3cm者均屬此型。小

5、癌邊界清楚，常有明顯的包膜彌漫型 有米粒至黃豆大小的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肉眼不易與肝硬化區(qū)別，肝大不明顯，甚至反可縮小?；颊咄蚋喂δ芩ソ咚劳觥４诵妥钌僖?。肝細(xì)胞型 由肝細(xì)胞發(fā)展而來，此型約占肝癌的90%。癌細(xì)胞呈多角形或圓形，排列成巢或索間有豐富的血竇而無間質(zhì)成分。我國最常見膽管細(xì)胞型 由膽管細(xì)胞發(fā)展而來，此型少見。癌細(xì)胞呈立方形或柱狀。排列成腺體，纖維組織較多，血竇較少?；旌闲?上述二型同時(shí)存在，或呈過渡形態(tài)，既不完全像肝細(xì)胞，又不完全像膽管細(xì)胞，此型更少見。轉(zhuǎn) 移 途 徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，很容易侵犯門靜脈分支形成癌栓。肝外轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移至肺的幾乎達(dá)半數(shù)，其次為腎

6、上腺、骨、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、腎、腦。淋巴轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)的最多，也可至胰、脾、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)。種植轉(zhuǎn)移 少見，從肝脫落的癌細(xì)胞可種植在腹膜、膈、胸腔等處引起血性腹水、胸水。如種植在盆腔，可在卵巢形成較大的腫塊。臨 床 表 現(xiàn)（早期）起病隱匿，早期無典型癥狀，經(jīng)AFP（甲胎蛋白）普查檢出的早期病例可無任何癥狀和體征，稱為-亞臨床肝癌。臨 床 表 現(xiàn)（中晚期）肝區(qū)疼痛（多為持續(xù)性腫痛或鈍痛；右肩放射痛；癌結(jié)節(jié)破裂時(shí)，劇痛，急腹癥表現(xiàn)）肝大 （肝血管雜音、肝區(qū)摩擦感或摩擦音）黃疸晚期征象肝硬化征象 肝功能減退的表現(xiàn)。門 靜脈高壓的表現(xiàn)（脾大、腹水、側(cè)支循環(huán)） 如腹水則

7、多為難治性、血性腹水、漏出液全身性表現(xiàn)（進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振等）轉(zhuǎn)移灶癥狀 （如轉(zhuǎn)移至肺而出現(xiàn)胸痛）伴癌綜合征 最常見重要體征臨 床 表 現(xiàn)（中晚期）伴癌綜合征 系指原發(fā)性肝癌患者由于癌腫本身代謝異常或癌組織對機(jī)體影響而引起內(nèi)分泌或代謝異常的一組癥候群。它有時(shí)可在肝癌局部癥狀出現(xiàn)之前發(fā)生而成為首發(fā)癥狀。常見：自發(fā)性低血糖；紅細(xì)胞增多癥罕見：高血鈣；高血脂；類癌綜合征、性早熟和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等 并發(fā)癥肝性腦病：占死因1/3上消化道出血：占死因15%。原因有血管破裂（食道胃底靜脈曲張破裂，小腸靜脈曲張破裂）；胃腸道黏膜糜爛；凝血功能障礙。繼發(fā)感染：如肺炎

8、、敗血癥、腸道感染等肝癌結(jié)節(jié)破裂：占死因10%。肝癌患者最常見的死亡原因?qū)嶒?yàn)室和其他檢查1、腫瘤標(biāo)記物的檢測2、影像學(xué) 超聲顯像 CT MRI X線肝血管造影3、肝穿刺活檢甲胎蛋白（AFP）肝癌特異性最強(qiáng)的標(biāo)記物和診斷肝癌的主要指標(biāo)，用于普查、診斷、判斷療效、預(yù)測復(fù)發(fā)在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基礎(chǔ)上, AFP診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)為: (1) AFP大于500ug/L持續(xù)4周 (2) AFP在200ug/L以上的中等水平持續(xù)8周 (3) AFP由低濃度逐漸升高不降A(chǔ)FP異質(zhì)體：有助提高診斷率、且不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響AFP呈低濃度陽性持續(xù)達(dá)2月或更久，而ALT正常，考慮亞臨

9、床肝癌的可能肝細(xì)胞癌AFP陽性率為70%90%-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶(-GT2) 在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌的陽性率可達(dá)90%,特異性達(dá)97.1%與AFP無關(guān)，在AFP低濃度或陰性時(shí)用在小肝癌中陽性率為78.6%異常凝血酶原(APT)放免法測定AP, 250ug/L為陽性陽性率為67%對亞臨床肝癌有早期診斷價(jià)值 影像學(xué)B超肝癌定位的首選檢查方法可顯示直徑為1cm以上的腫瘤有助于引導(dǎo)肝穿刺活檢結(jié)合AFP檢測，已廣泛用于肝癌普查小肝癌（箭頭）影像學(xué)CT可顯示直徑為2cm以上的腫瘤為臨床疑診肝癌者和肝癌擬行手術(shù)前的常規(guī)檢查螺旋CT增強(qiáng)掃描：可進(jìn)一步提高肝癌診斷的準(zhǔn)確性和早期診斷率結(jié)合肝動(dòng)脈造影（CTA)或注

10、射碘油的肝動(dòng)脈造影，對1cm以下腫瘤的檢出率可達(dá)80%以上，因此是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法肝細(xì)胞癌影像學(xué)MRIMRI能清楚顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征,對顯示子瘤和瘤栓有價(jià)值影像學(xué)X線肝血管造影能顯示直徑1cm以上的癌結(jié)節(jié)，陽性率達(dá)87%手術(shù)前造影可明確腫瘤的部位、估計(jì)切除范圍數(shù)字減影肝動(dòng)脈造影（DSA）：可清楚顯示直徑的小肝癌常用于小肝癌的診斷肝穿刺活檢有一定的局限性和危險(xiǎn)性陽性者可確診超聲或CT引導(dǎo),細(xì)針穿刺癌結(jié)節(jié)比盲目穿刺提高了安全性和準(zhǔn)確性肝癌確診依據(jù)治療手術(shù)治療局部治療放射治療化學(xué)抗腫瘤藥物治療生物和免疫治療綜合治療手術(shù)治療是目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法手術(shù)適應(yīng)證為： （1）診

11、斷明確，估計(jì)病變局限于一葉或半肝者，未侵及第一、第二肝門和下腔靜脈者 （2）肝功能代償良好，凝血酶原時(shí)間不低于正常的50% （3）無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者 （4）心、肺和腎功能良好，能耐受手術(shù)者 （5）術(shù)后復(fù)發(fā)，病變局限于肝的一側(cè)者 （6）經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療或肝動(dòng)脈結(jié)扎、插管化療后，病變明顯縮小，估計(jì)有可能手術(shù)切除者局部治療肝動(dòng)脈插管化療加栓塞（TACE） 非手術(shù)治療首選方案4至6周重復(fù)一次 一般2至5次無水酒精注射法（PEI）物理療法： 局部高溫療法：微波熱療、射頻消融、高功率聚焦超聲治療 液氮冷凍療法 直流電療法慢性疼痛：肝區(qū)疼痛 與癌腫增大牽拉肝包膜 有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與

12、惡性腫瘤對機(jī)體的慢性消耗、化療所致胃腸道反應(yīng)有關(guān)。有感染的危險(xiǎn) 與惡性腫瘤對機(jī)體的長期消耗及化療、放療致白細(xì)胞減少、抵抗力下降有關(guān)恐懼 與腹部劇烈疼痛或擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、癌結(jié)節(jié)破裂出血。護(hù)理診斷/問題護(hù)理措施一般護(hù)理1休息與活動(dòng) 為病人提供安靜舒適的休息環(huán)境，保證充足睡眠。病情輕者以休息為主，適當(dāng)進(jìn)行生活起居活動(dòng)；病情嚴(yán)重或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，臥床休息。協(xié)助病人采取舒適的體位。大量腹水伴呼吸困難者應(yīng)半臥位、吸氧。一般護(hù)理2飲食護(hù)理 給予病人高蛋白、高維生素、適當(dāng)熱量飲食，以促進(jìn)肝組織修復(fù)和增加機(jī)體抵抗力。對食欲不振、惡心嘔吐者，做好口腔護(hù)理或使用止吐劑后，少量多餐。無

13、法進(jìn)食或進(jìn)食量少者，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，必要時(shí)給予清蛋白。避免進(jìn)食高脂、高熱量和剌激性食物，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。疑有肝性腦病傾向者，減少或禁食蛋白質(zhì)，以免誘發(fā)肝性腦病。腹水嚴(yán)重者，限制水鈉攝入。護(hù)理措施一般護(hù)理3. 預(yù)防感染 強(qiáng)調(diào)飲食衛(wèi)生，做好皮膚、口腔護(hù)理。定期紫外線消毒病房，減少探視。嚴(yán)格遵循無菌原則進(jìn)行各項(xiàng)操作，防止感染。發(fā)現(xiàn)感染征象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用有效抗生素控制感染。護(hù)理措施病情觀察觀察病情進(jìn)展情況，如肝區(qū)疼痛程度、性質(zhì)、部位，肝臟大小變化，發(fā)熱、黃疸、嘔血、便血等伴隨癥狀；觀察轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，如咳嗽、咯血、骨骼疼痛、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等；觀察并發(fā)癥出現(xiàn)，如有無性格和行為的改變、意識(shí)障礙

14、、撲翼樣震顫以盡早發(fā)現(xiàn)肝性腦病，觀察嘔吐物及糞便的顏色，監(jiān)測血壓和脈搏的變化以及時(shí)發(fā)現(xiàn)食道靜脈曲張破裂出血、癌結(jié)節(jié)破裂所致上消化道出血。護(hù)理措施對癥護(hù)理與治療配合1給予病人以相應(yīng)的護(hù)理。遵循按需給藥的原則，有效控制病人的癌性疼痛，指導(dǎo)患者放松和轉(zhuǎn)移注意力，如聽音樂等。必要時(shí)遵醫(yī)囑采用病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）法止痛。 護(hù)理措施2治療配合（1）肝動(dòng)脈栓塞化療病人的護(hù)理 做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中的配合。栓塞后綜合征的相應(yīng)護(hù)理禁食23天，逐漸過渡到流質(zhì)飲食。拔管后局部按壓15min再加壓包扎，沙袋壓迫6h，保持穿刺側(cè)肢體伸直24h，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及穿刺部位有無血腫。密切觀察病情變化。預(yù)防肺部感染。遵醫(yī)囑

15、靜脈輸入清蛋白。護(hù)理措施（2）放療和化療期的病人的護(hù)理 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗腫瘤化學(xué)藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。放療、化療期間病人均可出現(xiàn)惡心、惡吐和食欲不振等反應(yīng)，可適當(dāng)給鎮(zhèn)靜止吐劑，鼓勵(lì)進(jìn)清淡飲食，多飲水。觀察血象變化，白細(xì)胞明顯下降，要加強(qiáng)保護(hù)隔離措施。放療損傷局部皮膚可出現(xiàn)紅、癢、痛感，禁用肥皂、香皂清洗，或用手搔癢，可用溫水濕敷局部或輕拭，必要時(shí)涂薄荷淀粉、爐甘石洗劑或酚劑止癢?；熕幬镆话銓ρ芫写碳?，使用時(shí)應(yīng)注意對血管的保護(hù)，防止藥液漏出血管，造成局部組織的疼痛或壞死。 護(hù)理措施心理護(hù)理 護(hù)士在充分全面了解病人的性格特點(diǎn)、文化程度、心理承受能力的基礎(chǔ)上，以語言適當(dāng)?shù)暮挽`活的方式對

16、不同心理類型病人給予疏導(dǎo)和鼓勵(lì)。開導(dǎo)和安慰病人家屬保持穩(wěn)定情緒，支持病人，喚起病人求生的希望和信念，從而積極配合治療與護(hù)理。護(hù)理措施1.原發(fā)性肝癌最早、最常見的轉(zhuǎn)移途徑是 A.肝外血行轉(zhuǎn)移 B.淋巴道轉(zhuǎn)移 C.肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移 D.直接蔓延 E.腹腔種植性轉(zhuǎn)移2.原發(fā)性肝癌病人最主要的癥狀是 A. 肝進(jìn)行性大 B. 惡心.嘔吐.食欲下降 C. 惡病質(zhì) D. 肝區(qū)疼痛 E. 黃疸 練習(xí)題CD3.原發(fā)性肝癌終末期最常見的致死并發(fā)癥是A. 上消化道出血 B. 繼發(fā)感染 C. 肝癌結(jié)節(jié)破裂出血 D. 肝性腦病 E. 肝腎綜合征4. 早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌最有實(shí)際意義的是 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶(GGT2) 型超聲檢查 C.甲胎蛋白(AFP)測定 、MRI檢查 E.肝穿刺活檢 練習(xí)題DC5.目前原發(fā)性肝癌非手術(shù)治療的首選