高血壓治療策略的改變lec998通用PPT課件

1、高血壓治療策略的改變Dr Sunita Dodani Family Medicine Department The Aga Khan UniversityKarachi,Pakistan目的 報(bào)告結(jié)束時(shí)我們能夠：知道高血壓治療最新的指南。根據(jù)JNC-VI指南定義高血壓。討論JNC-VI推薦的診療方案。說明信息提供者在患者依從性中作用。了解逐步治療的一些爭論。新指南美國聯(lián)合會（JNC)6有關(guān)高血壓預(yù)防、診斷、評估和治療的報(bào)道（JNC6)1997世界衛(wèi)生組織/國際高血壓協(xié)會（WHO/ISH),針 對初級保健醫(yī)生處理高血壓的指南1999英國高血壓協(xié)會對高血壓處理的指南1999國內(nèi)：巴基斯坦高血壓聯(lián)盟

2、國家合作組對高血壓的首次報(bào)道1998JNC6(總結(jié)循證醫(yī)學(xué)和共識）逐步討論高血壓的診療涵蓋諸如美國黑人、孕婦和合并其它疾病狀態(tài)的特殊人群的治療策略定義正常高血壓分三組18歲以上成人高血壓分三期18歲以上成人血壓分類種類 收縮壓 舒張壓 (mmHg) ( mmHg)最佳 120 并且 80正常 130 并且 180 或者 110高血壓治療策略的改變（續(xù)）2次以上不同時(shí)間的隨診、每回測量2次以上，其平均值血壓升高（140mmHg)則為高血壓坐在椅子上，上臂平放,齊心臟水平在測量血壓之前30分鐘不能吸煙或者喝咖啡袖帶長度應(yīng)該是被測上臂周徑的80高血壓治療策略的改變（續(xù)）測量血壓必須在休息5分鐘以后進(jìn)

3、行。重復(fù)測量血壓至少間隔在2分鐘以上，取平均值，如果兩次測量的血壓相差5mmHg以上應(yīng)重復(fù)測量緊張的患者血壓可以升高，導(dǎo)致誤測（白大衣高血壓）高血壓治療策略的改變（續(xù)）大多數(shù)人的血壓隨著年齡的增長而升高但是血壓升高不能看成老齡化的一部分單純收縮壓升高被認(rèn)為是收縮壓大于140mmHg，而且舒張壓小于90mmHg治療三種方式改變生活習(xí)慣合理的藥物治療（根據(jù)患者特點(diǎn)個(gè)體化用藥）專業(yè)的衛(wèi)生保健支持增強(qiáng)依從性改變生活習(xí)慣改變生活習(xí)慣對各期高血壓均有效，并且是正常高限血壓和1期高血壓患者的首選方案改變生活習(xí)慣（續(xù)）減肥：同時(shí)降低膽固醇和糖尿病腹型肥胖者患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)上升 腰圍：女性34cm 男性39cm運(yùn)

4、動快速步行保持4060的最大活動強(qiáng)度運(yùn)動3045分鐘 一般最大活動強(qiáng)度由心率決定（220年齡0.4或0.6）高血壓治療策略的改變（續(xù)）DASH：膳食方案預(yù)防高血壓和糖尿病膳食一樣，DASH膳食包括一些特殊的膳食及飲食的用量與糖尿病膳食不同，DASH膳食沒有提供食物換算的方案食物來源以蔬菜為主每天 僅有23種動物蛋白供應(yīng)高血壓治療策略的改變（續(xù)）限鈉： 尤其對于美國黑人 老年人 糖尿病患者鈉的攝入控制在75mg/day或更少（可以使收縮壓降低5mmHg,舒張壓降低2.6mmHg)戒煙節(jié)制飲酒： 10 oz葡萄酒 2 oz威士忌 55歲女性65歲吸煙總膽固醇6.5mmol/l糖尿病早發(fā)心血管病的家

5、族史 左心室肥大（心電圖，超聲心動圖，X線）蛋白尿和/或血清肌酐輕度升高 1.2-2mg/dl （106-177mol/L超聲或者放射學(xué)依據(jù)證實(shí)存在粥樣硬化斑塊（頸動脈，髂動脈，股動脈和主動脈）腦血管疾病 缺血性卒中 腦出血 一過性腦缺血發(fā)作心臟疾患 心肌梗死 心絞痛 冠脈血管重建 充血性心力衰竭危險(xiǎn)分層（續(xù)）心血管疾病危險(xiǎn)因子靶器官損害（TOD)并存的臨床疾病2.其它影響預(yù)后的可逆性因素HDL降低LDL升高糖尿病患者微量白蛋白尿空腹血糖受損肥胖久坐的生活習(xí)慣纖維蛋白原上升高危因素 社會經(jīng)濟(jì)和種族問題高危的地理區(qū)域灶狀或者廣泛的視網(wǎng)膜動脈病變(視網(wǎng)膜病變）腎臟疾病 糖尿病腎病用藥劑量及聯(lián)合用藥

6、若不需要緊急降壓，可以每天給藥一次間隔4-6周隨訪來觀察效果如果能夠賴受藥物但是療效甚微，可以考慮逐步增加劑量或者加藥直到血壓控制當(dāng)血壓控制充分地控制后可以逐步減量許多高血壓患者需要聯(lián)合用藥才能使血壓降到目標(biāo)水平用藥劑量及聯(lián)合用藥（續(xù)）不同種類的藥物聯(lián)合時(shí)可以強(qiáng)化降壓效果小劑量的兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用可以獲得較好的療效和較少的副反應(yīng) 例如：利尿劑阻滯劑利尿劑ACEICCBACEI當(dāng)單一治療無效時(shí)，固定劑量的聯(lián)合用藥方便且易于接受用藥劑量及聯(lián)合用藥（續(xù)）老年高血壓： 初始藥物治療 利尿劑 CCB合并特殊疾病的推薦用藥并存疾病/特征推薦用藥可選用藥通常不用或有禁忌癥的藥物糖尿病合并蛋白尿ACEICCB（

7、所有類型ACEI血管緊張素受體阻滯劑（ARB)謹(jǐn)慎使用利尿劑阻滯劑心衰ACEI利尿劑卡維地洛洛沙坦阻滯劑CCB單純收縮性高血壓利尿劑CCB（非二氫吡啶類）長效制劑ACEI血管緊張素受體阻滯劑(ARB)阻滯劑合并特殊疾病的推薦用藥并存疾病/特征推薦用藥可選用藥通常不用或有禁忌癥的藥物心肌梗死阻滯劑(無內(nèi)在擬交感活性）ACEI降低心梗后死亡率利尿劑ACEIARB非二氫吡啶類CCB（地爾硫卓，維拉帕米）二氫吡啶類CCB，如硝苯地平（迅速釋放加重心肌缺血）美國黑人利尿劑CCB（所有類型）ARB阻滯劑ACEI房性心動過速/房顫阻滯劑CCB（所有類型）利尿劑ACEIARB合并特殊疾病的推薦用藥并存疾病/特

8、征推薦用藥可選用藥通常不用或有禁忌癥的藥物心絞痛阻滯劑CCB利尿劑ACEIARB糖尿病小劑量利尿劑（密切監(jiān)測）ACEIARBCCB（所有類型）阻滯劑血脂異常ARBACEICCB（所有類型）警惕使用利尿劑阻滯劑合并特殊疾病的推薦用藥并存疾病/特征推薦用藥可選用藥通常不用或有禁忌癥的藥物原發(fā)性/老年性震顫阻滯劑ACEIARBCCB利尿劑甲狀腺功能亢進(jìn)阻滯劑偏頭痛阻滯劑（非內(nèi)源性擬交感活性）非二氫吡啶類CCB利尿劑ACEIARB二氫吡啶類CCB合并特殊疾病的推薦用藥并存疾病/特征推薦用藥可選用藥通常不用或有禁忌癥的藥物骨質(zhì)疏松噻嗪類利尿劑ACEI，ARBCCB，利尿劑圍手術(shù)高血壓阻滯劑前列腺疾病AR

9、B利尿劑ACEI（腎功能嚴(yán)重功能不全時(shí)禁用）腎功能不全ARBCCB（所有類型）阻滯劑WHO/ISH高血壓治療指南要點(diǎn)：運(yùn)用分級而不是分期來評估高血壓，其它評估指標(biāo)和JNC-VI相同。在WHO/ISH高血壓指南中，用1，2，3級取代了JNC-VI中的輕中重分級臨界高血壓是1級高血壓的亞組，如收縮壓140149mmHg,舒張壓9095mmHg英國高血壓協(xié)會高血壓診療指南要點(diǎn)：運(yùn)用分級而不是分期對高血壓分類對冠心病危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估和分層單純收縮期高血壓定義為：收縮壓160mmHg,舒張壓180DBP1101:無危險(xiǎn)因素低危中危高危2:1-2危險(xiǎn)因素中危中危極高危3:3個(gè)及以上危險(xiǎn)因素或合并糖尿病，T

10、OD高危高危極高危4:ACC極高危極高危極高危高血壓藥物選擇:藥物強(qiáng)適應(yīng)癥相對適應(yīng)癥絕對禁忌癥相對禁忌癥利尿劑心衰老年性高血壓收縮性高血壓糖尿病痛風(fēng)血脂異常性活躍的青年人受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后心動過速心衰妊娠糖尿病哮喘慢性阻塞性肺病心臟傳導(dǎo)阻滯血脂異常運(yùn)動員體力勞動者周圍血管疾病高血壓藥物選擇:藥物強(qiáng)適應(yīng)癥相對適應(yīng)癥絕對禁忌癥相對禁忌癥ACEI心衰左室功能不全心肌梗死后糖尿病腎病妊娠雙側(cè)腎動脈狹窄高鉀血癥心臟傳導(dǎo)阻滯CCB心絞痛老年性高血壓收縮性高血壓周圍血管疾病充血性心力衰竭高血壓藥物選擇:藥物強(qiáng)適應(yīng)癥相對適應(yīng)癥絕對禁忌癥相對禁忌癥受體阻滯劑前列腺增生糖耐量異常血脂異常體位性低血壓ARB

11、其它藥物有副作用時(shí)（如ACEI)心衰妊娠雙側(cè)腎動脈狹窄高鉀血癥心臟傳導(dǎo)阻滯參考文獻(xiàn)BMJ 1999 Sep 4; 319:630- 635 - British Hypertension Society guidelines for Hypertension management 1999; Summary NEW: 9 - 13Editorial - British guidelines on managing hypertensionWorld Health Organization- International Society of Hypertension - 1999 WHO-ISH

12、Guidelines for the management of Hypertension - Journal of Hypertension (see on line articles, Volume 17, Issue 2, pages 151 - 183, February 1999).The Sixth Report of the Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure JNC-V1- PDF format from th

13、e National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), National Institutes of Health (NIH) NEW updated URL 2-11參考文獻(xiàn)NHLBL JNC IV References Sheet.National Guideline Clearing House - Brief Summary NEW: 2 - 11.Archives of Internal Medicine 1997 Nov 24 BAD LINK -NEW URL -waiting for 1997 back issues to be placed on-line ? JNC V1: timing is everything Commentary - The Lancet 15 Nov 97. JNC - 6 Guidelines Editorial - American Journal of Kid