心律失常分類和概述

1、心律失常分類和概述概述抗心律失常藥物-分類及代表藥竇性心律失常-病竇綜合征房性心律失常-心房顫動交界性心律失常- -陣發(fā)性室上速室性心律失常- -室早及室速房室傳導(dǎo)及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯授課內(nèi)容傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié) 結(jié)間束 房室結(jié) 希氏束 左右束支 浦肯野纖維 心律失常頻率異常節(jié)律異常起源異常傳導(dǎo)速度激動順序 竇房結(jié)心律失常 異位心律(房性、 交界性、室性) 二、沖動傳導(dǎo)異常 生理性( 干擾及房室分離)病理性 (傳導(dǎo)阻滯) 房室間傳導(dǎo)途徑異常(預(yù)激綜合征)心律失常的分類觸發(fā)機(jī)制 后電位產(chǎn)生于動作電位的 Phase 3 (early) or 4 (late) 可觸發(fā)心律失常心律失常的機(jī)制1. 沖動

2、形成異常 自律性增高觸發(fā)活動心律失常的產(chǎn)生機(jī)制2. 沖動傳導(dǎo)異常：折返病史體檢 ECG Holter 食管心電圖 心內(nèi)電生理檢查心律失常的診斷抗心律失常藥物分類分為(A、B、C)，類Phase 1快速復(fù)極初期：鉀離子外流Phase 0 快速或上升鈉離子內(nèi)流入進(jìn)入細(xì)胞進(jìn)行除極Phase 2 平臺期: 持續(xù)的鈉離子內(nèi)流和緩慢鈣離子內(nèi)流Phase 3 快速復(fù)極末期: 鉀離子外流Phase 4 靜息期5 Phases心肌細(xì)胞的動作電位IA類 中度減慢動作電位0相上升速率，減慢傳導(dǎo)， 延長動作電位時程 代表藥：奎尼丁、普魯卡因胺 用于：室上性、室性心律失常IB類 輕度減慢0相上升速率，稍減慢傳導(dǎo)，縮 短

3、動作電位時間(促3相鉀外流) 代表藥：利多卡因、美西律、苯妥英。 用于：室性心律失?？剐穆墒СＫ幬锓诸怚C類 明顯減慢0相上升速率，顯著減慢傳導(dǎo)，輕 微延長動作電位時程。 代表藥：普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼。 用于：室上性、室性心律失常 II類 阻斷腎上腺素能受體，減慢動作電位上 升速率，抑制4相除極。 代表藥：普萘洛爾、美托洛爾等主要用于：室上性心律失常 抗心律失常藥物分類III類 延長動作電位時程代表藥：胺碘酮、溴芐銨 用于：室上性、室性心律失常 類：阻滯鈣通道代表藥：維拉帕米、地爾硫卓。 主要用于：室上性心律失常 抗心律失常藥物分類竇性心動過速竇性心動過緩竇性停搏竇房阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇

4、性心律失常正常竇性心律：沖動起源于竇房結(jié)，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置，P-R間期0.12-20秒。頻率60-100次/分竇性心動過速：竇性心律，頻率100次/分竇性心動過緩：竇性心律，頻率60次/分 竇性心律失常竇性停搏：竇房結(jié)停止發(fā)放沖動。ECG：長間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P波和QRS均不出現(xiàn)，長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系。 竇性心律失常竇房阻滯：竇房結(jié)沖動傳導(dǎo)至心房時 發(fā)生延緩或阻滯 I度竇房阻滯:不能憑體表ECG診斷III度竇房阻滯:難與竇性停搏鑒別 (II度)莫氏I型： PP漸短，直至出現(xiàn)一長PP，長PP2個基本PP(II度)莫氏II型

5、 ： 長PP為基本PP間期的整數(shù)倍，PR間期固定竇性心律失常心電圖表現(xiàn)：持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（140次/分），由洋地黃中毒所致，或有血流動力學(xué)障礙時要緊急處理。 洋地黃中毒引起者：停用洋地黃；如血清鉀不高，口服或靜脈補(bǔ)鉀已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等 非洋地黃中毒者：應(yīng)用洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑不能轉(zhuǎn)為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。 房性心動過速(二) 折返性房性心動過速病因： 常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人，特別有心房病變者。心電圖： 與自律性房速相似，但電刺激能發(fā)和終止心動速治療： 同陣發(fā)性室上性心動過速。房性心動過速(三) 紊亂性房性心動過速：病因：多見COPD和充血

6、性心衰的老年人，亦可見于洋地黃中毒與低血鉀病人心電圖 :房性心動過速(三) 紊亂性房性心動過速：心電圖： 3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下傳致心室率不規(guī)則。治 療：原發(fā)病的治療。洋地黃引起者應(yīng)用鉀鹽?？剐穆墒СＫ帲壕S拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮 房性心動過速病 因： 陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟者 持續(xù)性房撲見于多種疾病。臨床表現(xiàn)：房撲時心室率不快時可無癥狀 心室率快時可誘發(fā)心絞痛、充血性心衰心房撲動心電圖：P波消失，代之以鋸齒狀撲動波（F波），撲動波之間的等電線消失。F波頻率一般為250350次/分；心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒

7、定QRS形態(tài)正常或畸形（差傳）。 心房撲動治 療： 原發(fā)病的治療；最有效、迅速終止房撲的方法為直流電復(fù)律藥物： 洋地黃、鈣阻滯劑（維拉帕米）、阻滯劑 可減慢房撲的心室率； 胺碘酮或普羅帕酮 可能轉(zhuǎn)復(fù)房撲為竇性心律心房撲動病因： 陣發(fā)性：可見于正常人，在運動、手術(shù)后。 心肺疾患發(fā)生急性缺氧時， 持續(xù)性：多見于風(fēng)心、冠心、高心、甲亢。臨床表現(xiàn)： 房顫的癥狀與心室率的快慢有關(guān)。 心室率慢時，可無癥狀 心室率快時可出現(xiàn)心絞痛與充血性心衰。 房顫病人體循環(huán)栓塞的危險較高。體檢：第一心音強(qiáng)弱不一； 心律絕對不整； 脈搏短絀。心房顫動心電圖：P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；心室率極不規(guī)則；QRS波形態(tài)正常

8、或畸形（差傳）。 心房顫動治 療：一、急性房顫：處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律。明顯血流動力學(xué)障礙：同步直流電復(fù)律。無血流動力學(xué)障礙：減慢心室率，隨后復(fù)律 減慢心室率藥物：洋地黃、阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等 復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類） 。 心房顫動治 療：二、慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性。 原 則：復(fù)律并防復(fù)發(fā)、控制心室率、預(yù)防栓塞 陣發(fā)性Af：同急性房顫 持續(xù)性Af：爭取復(fù)律(根據(jù)Af持續(xù)時間、心房大小等)，預(yù)防復(fù)發(fā) 復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類）永久性Af ：控制心室率、預(yù)防栓塞心房顫動二、預(yù)防栓塞并發(fā)癥有栓塞的高危因

9、素(有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、左心房擴(kuò)大、冠心病等) 長期抗凝，口服華法林，INR: 無栓塞的高危因素： 復(fù)律時抗凝： 復(fù)律前華法令3周，持續(xù)至復(fù)律后4周。 如需緊急復(fù)律，可用肝素抗凝 心房顫動交界性早搏交界性心律非陣發(fā)性結(jié)性心動過速陣發(fā)性室上速房室交界性心律失常交界性早搏 ECG：提早出現(xiàn)的QRS波，QRS波形可正常或變形，逆行P波可位于QRS波之前（PR）、之中或之后(RP0.5，U波顯著當(dāng)室早發(fā)生在舒張晚期，落在其前面延長的T波的終末部，可誘發(fā)室速。長短周期之后亦易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)。 尖端扭轉(zhuǎn)性室速病 因： 先天性、電解質(zhì)紊亂、某些IA和IC藥物、心動過緩等致QT間期延長。治 療：尋找

10、和消除致QT間期延長的病變，停用有關(guān)藥物。 可用阿托品、異丙腎上腺素、Ib藥物 不宜用IA、IC及III類藥3. 臨時心房或心室起搏4. 先天性長QT間期綜合征，阻滯劑尖端扭轉(zhuǎn)性室速心室撲動與顫動病 因： 常見于缺血性心臟病，是致命性心律失常。ECG： 室撲：呈正弦波圖形，頻率150300 bpm 室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波臨床表現(xiàn)：意識喪失、抽搐、呼吸停止，聽診心 音消失。治 療： 立即搶救。 心室撲動與顫動程度：度、度(莫氏型、莫氏 型)、度部位：竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯定義： 房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動傳導(dǎo)延遲或不能

11、傳導(dǎo)至心室。阻滯部位：房室結(jié) 希氏束 束支 病因：多種臨床表現(xiàn)： I0AVB常無癥狀，II0AVB可有心悸與心搏脫漏，0AVB的癥狀取決于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、暈眩等房室傳導(dǎo)阻滯體 檢：I0AVB可有S1；II0AVB 可有S1漸弱及心搏脫漏 ；II0：心搏脫漏III0AVB：S1強(qiáng)度經(jīng)常變動，可聽到大炮音（響亮的 S1）及頸靜脈巨a波。 房室傳導(dǎo)阻滯 竇性P波規(guī)律出現(xiàn) P-RS 每個竇性P波后均有ORS波 度房室傳導(dǎo)阻滯即文氏阻滯II度I型房室傳導(dǎo)阻滯 竇性P波規(guī)律出現(xiàn) P-R漸長，直至一個P波后QRS波脫漏 R-R漸短 長R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍。 竇性P波規(guī)律出現(xiàn) 間歇性P波后QRS波脫漏 P-R間期保持固定(正常或延長) 。 II度II型房室傳導(dǎo)阻滯P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān) P波頻率快于QRS波頻率；心室起搏點在阻滯部位下方，QRS可正常或畸形。III度型房室傳導(dǎo)阻滯病因治療。I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治療。度型AVB 和度AVB：心室慢者，應(yīng)給予適當(dāng)治療。阿托品、異丙腎上腺素可試用。如藥物無效或癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)行心臟起搏治療。房室傳導(dǎo)阻滯的治療定義： 指希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯。室內(nèi)三分支：右束支、左前分