胸部損傷的診斷、治療及剖胸探查的指征

1、胸部損傷的診斷、治療及剖胸探查的指征目的要求：了解：胸部損傷的分類和病因、病理。 熟悉：胸部損傷的診斷、治療及剖胸探查的指征。 掌握：肋骨骨折、氣胸、血胸的臨床表現(xiàn)及治療原則。 熟練掌握：開放性氣胸及張力性氣胸的緊急處理原則。 解剖生理概要：骨性胸廓由胸椎、胸骨及連在其上的十二對(duì)肋骨構(gòu)成。胸腔內(nèi)由胸膜覆蓋，臟層胸膜與壁層胸膜間有潛在間隙稱為胸膜腔。胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓：吸氣為 810cmH2O呼氣為 3 5cmH2O 概論 分類： 胸部損傷一般根據(jù)全層胸壁包括胸膜是否穿破，造成胸膜腔與外界相通，分為閉合性和開放性兩大類。 閉合性損傷：多由暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊所引起。 開放性損傷：因利器刀錐或火器

2、彈片等穿破胸壁所造成。 胸腹聯(lián)合傷：胸和腹連接部同時(shí)累及的多發(fā)性損傷的統(tǒng)稱。（閉合性或開放性） 按受傷器官和組織分：胸壁、肋骨和胸骨損傷；心臟和大血管損傷；肺和支氣管損傷；食管損傷；胸導(dǎo)管損傷；膈損傷。病因：利器傷：刀錐等直接造成胸部損傷?；鹌鱾簶?、炮彈或彈片等造成。暴力擠壓：重物或泥土等擠壓胸部造成。沖撞：交通事故、撞擊、跌墜、高壓氣浪沖撞胸部所造成的損傷。鈍器打擊：鐵棒、木棒、磚石擊傷胸部。病理：胸壁：軟組織挫傷、肋骨骨折；內(nèi)臟：肺氣胸 血管血胸 心臟心包腔積血靜脈壓：創(chuàng)傷性窒息沖擊波：肺爆震傷臨床表現(xiàn)1、胸痛：傷處疼痛、呼吸或咳嗽時(shí)加重。（肋骨骨折為甚）2、呼吸困難：胸痛、肺萎陷、肺水

3、腫及支氣管分泌物增加所致。3、血痰或咯血：肺或支氣管損傷。4、休克：氣胸、心包填塞及失血所致。 5、局部體征： 視：皮膚瘀斑或傷口、胸廓畸形、反常呼吸等；觸：皮下氣腫、局部壓痛、骨擦音、縱隔移位等；叩：積氣呈鼓音、積血呈濁音；聽：呼吸音減低或消失、痰鳴音、羅音等。 診斷 根據(jù)外傷史結(jié)合臨床表現(xiàn)，診斷不難。對(duì)疑有氣胸、血胸、心包積血者，在危急情況下應(yīng)先作診斷性穿刺。胸部X線檢查可確定肋骨骨折、氣胸、血胸及肺的其他病變。 預(yù)防 加強(qiáng)宣教，避免損傷。治療 傷口：開放性氣胸者封閉傷口，無(wú)嚴(yán)重污染者清創(chuàng)縫合，戰(zhàn)傷者延期縫合；輕傷：固定胸廓、鎮(zhèn)痛；氣血胸：穿刺抽吸或閉式引流；胸壁軟化：局部加壓包扎；其他：

4、吸氧、保持呼吸道通暢、抗休克、輸液、輸血等。 剖胸探查指征： 胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血；經(jīng)胸膜腔引流后，持續(xù)大量漏氣，呼吸仍很困難，提示廣泛肺裂傷或支氣管斷裂；心臟及大血管損傷；胸腹聯(lián)合傷；胸內(nèi)存留較大的異物。 肋骨骨折（Rib Fracture） 肋骨骨折是最常見的胸部損傷。以第47肋多見，可單根或多根肋骨骨折；同一根肋骨可發(fā)生一處或多處骨折。老年人因骨質(zhì)疏松較易發(fā)生。 病因 直接暴力：受力處向內(nèi)彎曲 折斷。 間接暴力： 因擠壓使肋骨 向外彎曲折斷。病理骨折：肋骨病變受輕微外力折斷。 病理生理 骨折斷端刺破胸膜和肺組織 氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血等。 換氣 缺氧、CO2蓄積呼衰多根多處肋骨骨

5、折 胸壁軟化(連枷胸) 縱隔擺動(dòng) 靜脈回流循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn) 癥狀：局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活動(dòng)時(shí)加劇?？捎泻粑把h(huán)障礙。體征：局部胸壁腫脹、壓痛、可有骨擦感；胸廓擠壓痛；多根多處肋骨骨折者可有反常呼吸運(yùn)動(dòng)。皮下氣腫、氣胸、血胸等并發(fā)癥表現(xiàn)。胸部X線：顯示骨折線、氣胸、血胸等。治療1、閉合性單處肋骨骨折： 重點(diǎn)是止痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥。 固定：大號(hào)傷膏藥或?qū)捘z布敷貼局部胸廓，有止痛效果。 止痛：鎮(zhèn)痛藥物及良好固定。 防治并發(fā)癥：鼓勵(lì)咳嗽排痰。 2、閉合性多根多處肋骨骨折： 控制反常呼吸運(yùn)動(dòng)，防止急性呼吸功能衰竭。胸壁軟化范圍?。褐雇?+ 局部加壓包扎。胸壁軟化范圍大、反常呼吸運(yùn)動(dòng)或氣道不暢

6、者，需緊急處理： 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；必要時(shí)氣管插管或氣管切開給氧或輔助呼吸。 胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)的局部處理： 包扎固定法：現(xiàn)場(chǎng)或較小范圍者。牽引固定法： 大塊胸壁軟化或包扎固定無(wú)效者。 內(nèi)固定法：錯(cuò)位較大、病情嚴(yán)重者。 3、開放性肋骨骨折： 清創(chuàng)固定，胸膜穿破者需行閉式引流，抗感染。 損傷性氣胸（Traumatic Pneumothorax） 定義：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸（Pneumothorax）。病理： 肺組織、支氣管破裂 空氣逸入胸膜腔；胸壁傷口穿破胸膜 外界空氣經(jīng)傷口進(jìn)入胸膜腔。分類： 閉合性、開放性、張力性。 一、閉合性氣胸（Close Pnrumothorax）病因病理

7、： 肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣漏入胸膜腔 傷側(cè)負(fù)壓 肺萎陷臨床表現(xiàn)：小量氣胸：肺萎陷30%者可無(wú)癥狀；大量氣胸：胸悶、胸痛、氣促，氣管健側(cè)移位、叩診鼓音、呼吸音減弱或消失。X線：肺萎陷及胸膜腔積氣、可有少量積液。治療：小量氣胸： 不需治療，可于12周自行吸收；大量氣胸： 胸膜腔穿刺抽氣或閉式引流，抗生素預(yù)防感染。二、開放性氣胸（Open Pneuthorax ）病因： 刀刃銳器或彈片火器所致的胸壁傷口，可成為胸膜腔與外界相通的開口，以致空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔內(nèi)，形成開放性氣胸。 病理生理： 傷側(cè)胸膜腔消失 肺萎陷 縱隔移位 健側(cè)肺擴(kuò)張受限吸氣時(shí)縱隔健側(cè)移位 靜脈回流循環(huán)障礙 縱隔撲動(dòng)呼氣

8、時(shí)縱隔傷側(cè)移位 呼吸氣體重復(fù)交換 嚴(yán)重缺氧縱隔撲動(dòng)：臨床表現(xiàn)：癥狀：氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克；體征：呼吸時(shí)可聽見空氣進(jìn)出傷口的吹風(fēng)聲、傷側(cè)叩診鼓音、呼吸音減弱或消失、氣管縱隔向健側(cè)移位。X線：傷側(cè)肺明顯萎陷、氣胸、氣管和心臟等縱隔移位。 急救處理： 迅速封閉傷口，變?yōu)殚]合性氣胸，再進(jìn)一步處理。進(jìn)一步處理： 胸穿抽氣減壓、給氧、輸血、補(bǔ)液、糾正休克；清創(chuàng)、縫閉傷口、閉式引流等。 對(duì)疑有胸腔內(nèi)臟損傷或活動(dòng)性出血者，應(yīng)剖胸探查，徹底止血、清除異物、修復(fù)損傷。 術(shù)后常規(guī)閉式引流、抗感染、鼓勵(lì)咳嗽排痰和早期活動(dòng)。 胸膜腔閉式引流術(shù)： 適應(yīng)癥：氣胸、血胸、膿胸需要持續(xù)排氣、排血、排膿者；切開胸膜腔者。

9、方法： 定位： 液體腋中線或腋后線第68肋間； 氣體鎖骨中線第2肋間。插管方法：水封瓶： 觀察與拔管： 水柱停止波動(dòng)、無(wú)液體或氣體排出，X線檢查肺復(fù)張良好時(shí)可拔管。 于吸氣后屏氣、拔管、凡紗覆蓋并用敷料固定。 三、張力性氣胸（High Pressure Pneumothorax / Tensiong Pneumothorax） 病因病理： 胸壁、肺或支氣管裂口大而深且形成活瓣，吸氣時(shí)空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉、腔內(nèi)空氣不能經(jīng)氣道或傷口排出 腔內(nèi)積氣 壓力 傷側(cè)肺萎陷、壓迫縱隔和健側(cè)肺 呼吸循環(huán)功能嚴(yán)重障礙及皮下氣腫。 臨床表現(xiàn)：癥狀：極度呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、窒息感；體

10、征： 視傷側(cè)胸部飽滿、肋間隙增寬、皮下氣腫、呼吸幅度； 觸氣管向健側(cè)移位、皮下捻發(fā)感； 叩傷側(cè)高度鼓音； 聽呼吸音消失。X線：胸膜腔大量積氣，肺完全萎陷，氣管、心影向健側(cè)移位，可有皮下氣腫。 胸穿： 有高壓氣體向外沖出；抽氣后癥狀可好轉(zhuǎn)，但不久又見加重。 急救處理： 立即排氣、降低胸膜腔內(nèi)壓力。方法： 急救用粗針頭在傷側(cè)鎖中線第二肋間穿刺排氣減壓。 轉(zhuǎn)運(yùn)針頭處縛扎活瓣橡膠指套排氣、或連膠管接水封瓶。正規(guī)處理：在積氣最高部位放置胸膜腔引流管連接水封瓶持續(xù)排氣，有時(shí)尚需用負(fù)壓吸引裝置排氣，促進(jìn)肺復(fù)張。使用抗生素預(yù)防感染。拔管：閉式引流后，小裂口一般37天閉合。漏氣停止后24小時(shí)經(jīng)X線證實(shí)肺已復(fù)張者

11、，可拔除引流管。長(zhǎng)期漏氣或漏氣嚴(yán)重而呼吸困難者應(yīng)及時(shí)行剖胸探查術(shù)，修補(bǔ)裂口。 損傷性血胸（ Traumatic Hemothorax） 病因病理：胸膜腔積血來(lái)源：肺組織破裂，肋間動(dòng)脈破裂，心臟、大血管破裂。 呼吸功能障礙 呼吸衰竭 積血壓迫肺萎陷 + 縱隔向健側(cè)移位血胸 大量出血 失血性休克 循環(huán)功能衰竭 血液凝固 凝固性血胸 機(jī)化性血胸 細(xì)菌繁殖 膿胸臨床表現(xiàn)：小量血胸（500ml以下）：無(wú)明顯癥狀，X線示肋膈角變鈍或消失；中量血胸（0.51L）和大量血胸（1L以上）：失血征：脈快、氣促、血壓等休克征；積液征：肋間隙飽滿、氣管健移、傷側(cè)叩診濁音、心界健移、呼吸音減弱或消失；X線：傷側(cè)胸膜腔積

12、液陰影、縱隔健側(cè)移位；并氣胸者可見液平面。胸穿：抽出血液可確診。 進(jìn)行性血胸：脈搏逐漸加快、血壓持續(xù)下降；經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不升或升高后又迅速下降。胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量積血后，胸腔內(nèi)積血又迅速增加。閉式引流血量 200ml /h 連續(xù)3小時(shí)。重復(fù)測(cè)定HB、RBC和RBC比容持續(xù)降低。血胸并感染：寒戰(zhàn)、高熱、疲乏、出汗、WBC計(jì)數(shù)；胸穿液涂片RBC：WBC達(dá)100：1（正常500：1）、細(xì)菌培養(yǎng)（+）。 治療： 1、非進(jìn)行性血胸：小量可自行吸收；積血較多者應(yīng)早期胸穿抽除積血并注入抗生素，早期行胸膜腔閉式引流可觀察有無(wú)活動(dòng)性出血。2、進(jìn)行性血胸：首先輸血抗休克，及時(shí)剖胸探查。3、凝固性

13、血胸：出血停止后數(shù)日內(nèi)剖胸，清除積血和血塊，防止感染和機(jī)化； 機(jī)化性血胸：傷情穩(wěn)定后早期剖胸清除血塊和剝除纖維組織，使肺復(fù)張； 4、血胸并感染：按膿胸處理。 謝謝！電話：36588721，E-mail：探索？ 創(chuàng)傷性窒息 病因病理： 創(chuàng)傷性窒息由嚴(yán)重?cái)D壓傷所致。 在胸部擠壓瞬間傷者聲門突然緊閉，肺內(nèi)和氣道內(nèi)空氣不能外溢，胸膜腔內(nèi)壓力驟升，使靜脈血流擠壓上半身，引起頭、頸、肩和上胸部毛細(xì)血管破裂形成點(diǎn)狀出血。 臨床表現(xiàn)： 頭頸部、肩部、上胸部瘀斑和出血點(diǎn)，結(jié)膜和口腔粘膜可見出血斑，可有鼻和耳道出血、鼓膜穿破、耳鳴或耳聾、視力障礙，嚴(yán)重者可有昏迷、窒息、心搏驟停。治療： 皮下瘀斑和出血點(diǎn)可自行恢復(fù)

14、，呼吸困難者吸氧、疑腦水腫者脫水治療、窒息者心肺復(fù)蘇、其他損傷作相應(yīng)處理。 肺爆震傷病因病理： 爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊胸部時(shí)可使胸壁撞擊肺組織，高壓后負(fù)壓波亦可使肺撞擊胸壁，致使肺挫傷、肺毛細(xì)血管出血、小支氣管和肺泡破裂、肺組織廣泛滲出致肺水腫。 嚴(yán)重者可有肺裂傷、血胸和氣胸；空氣栓塞等。 臨床表現(xiàn)： 肺水腫：咳血、泡沫痰、氣促，嚴(yán)重者可有呼吸衰竭。雙肺滿布濕羅音。腦氣栓：可有神經(jīng)癥狀、抽搐、昏睡甚至昏迷。X線：肺野見斑點(diǎn)片狀陰影、氣胸或積液征。 治療： 吸氧、保持呼吸道通暢、預(yù)防感染、肺功能不全者予機(jī)械輔助呼吸；合并其他損傷者作相應(yīng)處理。 心臟損傷 一、心臟挫傷 臨床表現(xiàn)： 癥狀體征：輕者無(wú)癥狀；重者有心前區(qū)疼痛、心悸、呼吸困難等，偶可聞心包摩擦音；EKG：ST段抬高、T波低平或倒置、心動(dòng)過速、早搏等；實(shí)驗(yàn)室：CPK-MB、LDH等；超聲心動(dòng)圖：心臟結(jié)構(gòu)功能改變。 治療： 臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、對(duì)癥治療等。二、心臟破裂 臨床表現(xiàn)： 心臟和心包破裂者：大出血。失血性休克。心臟破裂而心包無(wú)