疑難危重病診治思維和發(fā)展

1、疑難危重病診治思維和發(fā)展一、初始診斷方向的確定：概率論在臨床診斷過程中，人們常問這樣一些問題：（1）門診和急診有何區(qū)別？（2）門診和病房有何區(qū)別？（3）大醫(yī)院和小醫(yī)院有何區(qū)別？（4）“擬診討論”中“病例特點(diǎn)”的第一條，為什么是年齡、性別？大人物心理之動(dòng)進(jìn)稍易其軌而全部歷史可以改觀。梁啟超診斷思維三要素：時(shí)間：季節(jié)、溫度、清晨、深夜地點(diǎn)：門診與病房、急診與門診、大醫(yī)院與小醫(yī)院人物：年齡、性別、轉(zhuǎn)診“面”與“線”性思維方式的運(yùn)用。醫(yī)學(xué)名家與一般醫(yī)師的區(qū)別Bayes定理: 診斷效率與先驗(yàn)概率成正比常見疾病的不典型表現(xiàn)，遠(yuǎn)大于少見疾病的典型表現(xiàn)。二、治療中的藝術(shù): 標(biāo)與本的關(guān)系“標(biāo)與本”古代治療箭傷的

2、笑話內(nèi)科與外科抗心律失常藥物：AF治療；胸痛的處理AMI嗎啡的止痛：病理生理為導(dǎo)向 知其然，還應(yīng)知其所以然低血壓的處理硝酸甘油輸注后的低血壓；心絞痛閾的概念A(yù)MI早期治療與監(jiān)護(hù)；體位早期危險(xiǎn)性:溶栓后早期危險(xiǎn)性;早發(fā)室早與晚發(fā)室早;誘發(fā)因素與時(shí)辰節(jié)律:誤吸、急性胰腺炎、心臟急癥、雙硫侖樣反應(yīng)、腦出血、低體溫、橫紋肌溶解、洗胃后低滲低血糖癥甲醇中毒韋尼克腦病急性脫髓鞘病變飲酒后猝死：飲酒后猝死：酒精在體內(nèi)的代謝過程主要由肝中的乙醇脫氫酶（alcohol dehydrogenase, ADH）乙醛脫氫酶（aldehyde dehydrogenase, ALDH）所制約。乙醇先在肝內(nèi)由乙醇脫氫酶氧化

3、為乙醛，乙醛經(jīng)乙醛脫氫酶氧化為乙酸，乙酸轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶A進(jìn)入三羧酸循環(huán)，最后代謝為CO2和H2O。在第一步反應(yīng)生成的乙醛可刺激腎上腺素、去甲腎上腺素等物質(zhì)的分泌，引起面紅耳赤、心率快、皮溫高等癥狀。善學(xué)者盡其理，善行者究其難。荀子 大略頭孢哌酮分子結(jié)構(gòu)中含有N 甲基硫代四唑基團(tuán)(MTT) ,MTT可抑制乙醛脫氫酶活性,從而使乙醛無法降解,蓄積在體內(nèi),造成乙醛中毒現(xiàn)象雙硫侖反應(yīng),又稱雙硫醒反應(yīng)?；颊叱霈F(xiàn)面部潮紅、訴頭痛、眩暈、腹痛、胃痛、惡心、嘔吐、心跳、氣急、心率加速、血壓降低以及嗜睡幻覺等,嚴(yán)重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、驚厥及死亡。誤吸、急性胰腺炎、心臟急癥、雙硫侖樣反應(yīng)、腦出血、

4、低體溫、橫紋肌溶解、洗胃后低滲低血糖癥甲醇中毒韋尼克腦病急性脫髓鞘病變飲酒后猝死：養(yǎng)成良好的診療習(xí)慣：病理生理的認(rèn)識“想一想，為什么”三、治療思維的邏輯性：三段論急性心肌梗死與惡心嘔吐：（過去）為什么會出現(xiàn)這個(gè)問題？（現(xiàn)在）怎樣監(jiān)護(hù)與處理？（未來）有什么后果？紀(jì)事者必提其要，纂言者必鉤其玄。 -唐韓愈進(jìn)學(xué)解過去：病理生理下壁MI，刺激迷走N;前壁MI，大面積；刺激迷走N;大面積MI,交感興奮后迷走N;預(yù)后不良；藥物作用；冠脈再通的標(biāo)志；應(yīng)激性潰瘍；顱內(nèi)并發(fā)癥；現(xiàn)在：針對性治療與監(jiān)護(hù)胃復(fù)安，654-2，制酸劑，胃管，甘露醇，喂養(yǎng)；未來：將來可能后果誤吸；水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；消化液的丟失，消化

5、功能受損；賁門撕裂；屏氣的影響：腹壓增高，胸腔內(nèi)壓增高；對聲帶及咽部的影響；逆蠕動(dòng)，胃黏膜充血，胃腸休息四、細(xì)節(jié)決定成敗1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 商品有機(jī)磷農(nóng)藥中含有某些雜質(zhì)，其中以三烷基硫代磷酸酯類的毒性比較突出?？稍斐煞螕p害，可導(dǎo)致造成遲發(fā)性肺水腫、呼吸衰竭及遲發(fā)性死亡。其毒性作用與膽堿酯酶抑制無關(guān)?？赡苁侵卸静±∏橥蝗患觿〉脑蛑弧Ｎ腹苤萌耄何甘车罁p傷昏睡患者的體位及橫紋肌溶解天下之難事,必作于易;天下之大事,必作于細(xì). 2、木桶原理（急性中毒）伴發(fā)和誘發(fā)其他疾病過程可能是致命的；如AMI，腦血管意外。不確定因素可能決定患者的預(yù)后，誤吸，抽搐，心律失常。部分與整體的關(guān)系；低血糖與進(jìn)食；腹瀉

6、與胃腸道休息；反復(fù)刺激性咳嗽：氣管痙攣肺炎的輔助治療（vitamin,營養(yǎng)，理療）；便秘：脾曲與肝曲；容量負(fù)荷與補(bǔ)液試驗(yàn)；細(xì)微之處見精神激惹(agitation)定義：動(dòng)作過多和出現(xiàn)有害動(dòng)作。醫(yī)療護(hù)理工作中的刺激（插管、穿刺）；病情本身的變化（疼痛、恐懼等）；治療：心理護(hù)理、音樂療法、放松療法等。鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、肌肉松弛劑和神經(jīng)安定劑等。搬運(yùn)意外：頸椎損傷；神經(jīng)反射（體液移動(dòng)，胸腹心包腔液體）；窒息（痰液移動(dòng)）；顱內(nèi)壓力變化-腦疝；血管內(nèi)物質(zhì)的移動(dòng)；心臟腫瘤，下肢栓子移動(dòng)-肺栓塞；縱隔移動(dòng)對肺功能的影響；心包移動(dòng)對心臟的影響；高鉀血癥的治療葡萄糖和胰島素同時(shí)靜脈內(nèi)注射?？墒辜?xì)胞外鉀向細(xì)

7、胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。30分鐘后見效，持續(xù)約4-6小時(shí)，可使鉀降低。注射鈣劑10%CaCl或葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射，3-4分鐘；抗鉀對心肌的作用1-3分鐘出現(xiàn)，維持30-60min。注射鈉鹽血壓的測量假性高血壓: Osler手法聽診間歇: 收縮壓高而舒張壓正常的機(jī)理.主動(dòng)脈瓣狹窄，血壓可極高主動(dòng)脈瓣返流，舒張壓聽不情橡皮囊鼓出包布：血壓讀數(shù)偏高肥胖手臂：袖帶太小，血壓讀數(shù)偏高袖帶太大，差別不明顯袖帶放于前臂上，在橈動(dòng)脈處聽診間接測壓值有趨于“正常”的傾向，盡可能采用“直接測壓”。目前常用的袖帶法不適宜休克病人，自動(dòng)袖帶與動(dòng)脈直接測壓，相差高時(shí)可達(dá)30-50mmHg。患者可能已處于危險(xiǎn)狀態(tài)，但自動(dòng)

8、袖帶測量的讀數(shù)往往會顯示“正?！?危重病患者最好采取動(dòng)脈直接測壓。五、把握誤診規(guī)律“灰箱”理論80%的醫(yī)療失誤是由于思維（predictable mental traps)和認(rèn)識（cognitive)錯(cuò)誤;20%由于技術(shù)錯(cuò)誤（混亂的檢查結(jié)果和書寫錯(cuò)誤等）。People talk about technical errors in medicine, but no one talks about thinking errors.辯證唯物主義認(rèn)識論：認(rèn)識辯證發(fā)展的基本規(guī)律是實(shí)踐、認(rèn)識、再實(shí)踐。這是一個(gè)相對完整的認(rèn)識過程。從實(shí)踐到認(rèn)識的過程，也就是由感性認(rèn)識到理性認(rèn)識的過程。 第一種錯(cuò)誤： I ju

9、st saw a case like this.意思是指“我剛看到和這個(gè)病相似的病例”。在臨床實(shí)踐中，最近的，尤其是印象深刻的事件，會影響醫(yī)生的判斷。如流感高發(fā)期的發(fā)熱患者，很容易被誤診為流感，實(shí)際可能為泌尿系感染、腦膜炎或破傷風(fēng)發(fā)作等。是在2003年SARS流行期間，醫(yī)生們談“SARS”色變。預(yù)防保持警覺狀態(tài) 醫(yī)生要不停地給自己提問題，為什么是這種表現(xiàn)？會不會誤診？Theres a lot of this going around（和這個(gè)病相類似的病癥，還有很多）?！熬婇L鳴”這就是那種醫(yī)學(xué)大家所談的“如履薄冰”的感覺。 最大可能的了解病史1、問診要反復(fù)多次進(jìn)行。2、全方位了解病史。3、結(jié)合

10、輔助檢查結(jié)果問病史。 第二種錯(cuò)誤： I recognize the type. 意思是指“我明白這個(gè)套路”。醫(yī)生的思維容易被表面現(xiàn)象、情緒和環(huán)境因素引入歧途；習(xí)慣性思維在作祟。某老先生因家人發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，疑似“昏迷”，于凌晨四點(diǎn)左右，送來急診。 預(yù)防貼標(biāo)簽效應(yīng) 固定思維模式 在不同科室工作的醫(yī)生，往往形成本專業(yè)固定的診斷思路，遇到患者就考慮是本專業(yè)范圍內(nèi)的疾病，很少考慮本專業(yè)之外的疾病。輔助檢查誤導(dǎo) 瞎子摸象存在思維盲點(diǎn) 不熟悉的領(lǐng)域 不熟悉的領(lǐng)域，恰恰是誤診所在。作為一名心血管專業(yè)的醫(yī)師，遇到患者時(shí)，不自覺地首先考慮心血管疾病，這是一種不自主的思維習(xí)慣。易忽略的領(lǐng)域 護(hù)理方面和醫(yī)療

11、機(jī)械相關(guān)方面的錯(cuò)誤，也是誤診的重要因素，但易被臨床醫(yī)生所忽略。護(hù)理相關(guān)的失誤，也應(yīng)在查找其它方面的可能失誤后進(jìn)行。 第三種錯(cuò)誤： Ive got to do something 意思：“我已經(jīng)做了一些治療”。醫(yī)生喜歡在不明白疾病問題所在的情況下，就開始診療行動(dòng)。如果治療不正確，這些不正確措施本身就有可能產(chǎn)生新的問題（commission bias)。一個(gè)外傷后失血、血壓低的患者來診，迅速進(jìn)行大量補(bǔ)液和用升壓藥物；心絞痛發(fā)作服用硝酸甘油；預(yù)防當(dāng)診斷不清楚時(shí)，最好不要做什么，Stand there. This buys a doctor time to think-Which is especia

12、lly important when trying to ensure that something hasnt been overlooked. 有句諺語講到：偏離了軌道的火車?yán)^續(xù)開下去是非常危險(xiǎn)的。要學(xué)會停下來思考停下來，思考才是進(jìn)步本質(zhì)。這也是治“標(biāo)”與治“本”的選擇問題。雖然，大家都認(rèn)為“急則治其標(biāo)，緩則治其本”是急診的基本原則，但必須明確，“急”時(shí)治“標(biāo)”，是存在很大風(fēng)險(xiǎn)的，是一種無奈之舉；“標(biāo)本兼治”，“標(biāo)本同治”，才是上佳選擇。第四種錯(cuò)誤： I hate (or love) this patient. 意思是指“我恨（或喜歡）這個(gè)病人?！?即：情緒（emotion)影響醫(yī)生的決策

13、；醫(yī)生應(yīng)為“冷血”動(dòng)物，至少在診治疾病時(shí)，應(yīng)該這樣。正性情緒會減少檢查力度，丟失不愿看到疾病的診斷；如對喜歡的病人，認(rèn)為不會患致命的腫瘤。醫(yī)務(wù)人員對自身及家庭成員的健康狀況有忽略傾向。越是熟悉的人來看病，越容易誤診。負(fù)性情緒會蒙蔽醫(yī)生的眼睛（如不愿意看病人和研究病人）， 有時(shí)不愿意進(jìn)行更深一步的診治（差不多就好啦）。預(yù)防當(dāng)醫(yī)患關(guān)系不良時(shí)，應(yīng)換醫(yī)生。有研究表明大多數(shù)病人均能感知醫(yī)生的情緒。當(dāng)醫(yī)師自己的親屬等患病時(shí)，應(yīng)當(dāng)交給其他醫(yī)生去管理，且不干預(yù)治療決策，因?yàn)橛懈星閰⑴c其中，醫(yī)生的決策容易出現(xiàn)偏差，這也是“醫(yī)不自治”的道理。第五種錯(cuò)誤： I am always right.意思是指“我永遠(yuǎn)是正確

14、的。” 醫(yī)生剛愎自用，不接納不同的意見。性格問題 有些人性格倔強(qiáng)，認(rèn)死理。這應(yīng)該是做醫(yī)生的大忌。孔子把人分成三種：生而知之者，學(xué)而知之者，以及困而知之者。自尊問題 有些醫(yī)生害怕別人超越自已。聰明的人應(yīng)永遠(yuǎn)記?。骸叭送庥腥耍焱庥刑臁?，謙恭的態(tài)度很重要?！安蛔材蠅Σ换仡^” 預(yù)防加強(qiáng)個(gè)人修養(yǎng) 富蘭克林曾總結(jié)人的十三項(xiàng)美德：節(jié)制、靜默、條理、決斷、儉樸、勤勞、誠摯、正直、中庸、整潔、寧靜、貞潔、謙遜。學(xué)會正確思考從實(shí)際出發(fā)、實(shí)事求是、注重實(shí)踐、勤奮細(xì)心、勇于探索、承認(rèn)缺點(diǎn)和不足、善于雞蛋里頭挑骨頭、精益求精、要有責(zé)任心、別讓問題從你身邊溜走，或故意把問題踢給別人。 學(xué)會運(yùn)用毛主席提出的“三段論”：提

15、出問題、分析問題、解決問題。六、急診患者的診斷思維：共性與個(gè)性特征診斷法：在臨床診斷中，還需要從事物的個(gè)性來考慮。某些臨床表現(xiàn)（定理）?？沙蔀槊鞔_診斷和縮短診斷時(shí)間的關(guān)鍵。它是臨床診斷思維模型化原則的具體體現(xiàn)。這要求臨床醫(yī)生在不斷優(yōu)化系統(tǒng)思維的基礎(chǔ)上，對常見病因建立最合理的診治思維模式，它是知識和經(jīng)驗(yàn)的濃縮形式，是長期學(xué)習(xí)和反復(fù)實(shí)踐的結(jié)晶。 窺一斑而知全豹特征診斷法某些臨床表現(xiàn)（特征）,可成為明確診斷和縮短診斷時(shí)間的關(guān)鍵。在臨床診斷中，還需要從事物的個(gè)性來考慮。它是臨床診斷思維模型化原則的具體體現(xiàn)。皮膚粘膜青紫發(fā)紺: 亞硝酸基類中毒特征性櫻紅色:一氧化碳中毒氣味有機(jī)磷中毒: 特殊的蒜臭味，氯化

16、氯代膽堿: 魚腥樣臭味，硫化氫類中毒:蛋臭味。 窺一斑而知全豹 一葉落知天下秋 B.規(guī)律診斷法無癥狀的中毒可能是非常嚴(yán)重的。百草枯中毒用抗生素的患者,喝酒出現(xiàn)不適,應(yīng)考慮雙硫侖樣反應(yīng)。在住院后12小時(shí)內(nèi)若是意識程度并沒有進(jìn)步，那么就必須尋找其它引起昏迷的可能。大部分的急性中毒病人在住院幾小時(shí)內(nèi)，意識程度均會有明顯的進(jìn)步; 巴比妥類中毒可需較長的恢復(fù)時(shí)間（2436h)。天下之物，莫不有理 朱熹.大學(xué)高血壓急癥患者緊急降壓后癥狀不緩解，可能存在神經(jīng)系統(tǒng)合并癥。內(nèi)科疾病，嘔吐后多輕松；外科疾病多反之。沒有太多體征的呼吸困難,要除外肺栓塞?！吧细小焙蠛喜㈩i部淋巴結(jié)腫痛，要考慮壞死性淋巴結(jié)炎。需麻醉劑才

17、能緩解的胸痛，須除外動(dòng)脈夾層。淋巴結(jié)融合的疾病主要有淋巴瘤、結(jié)核和結(jié)節(jié)病。類似膿毒癥患者出現(xiàn)肺水腫，要考慮毛細(xì)血管滲漏綜合癥。短期發(fā)熱患者合并腎臟損害，要除外鉤端螺旋體?。缓喜⒉G丸痛的長期發(fā)熱患者，要除外布氏病；全身疾病合并有腎臟損害，要除外結(jié)締組織?。谎“鍦p少合并腎損害或精神癥狀，要考慮血栓性血小板減少癥。C.大巧不工法博大精深的知識體系反復(fù)長期的臨床實(shí)踐，能造就臨床工作的最高境界：“大巧不工”。辯證唯物論的知行統(tǒng)一觀認(rèn)為，認(rèn)識是在實(shí)踐基礎(chǔ)上不斷發(fā)展的辯證過程。人們在認(rèn)識和改造世界的過程中，通過實(shí)踐而發(fā)現(xiàn)真理，又通過實(shí)踐而證實(shí)真理和發(fā)展真理。向眼部吹氣診斷癔病 癔病是急診科醫(yī)生常遇到的心理

18、疾病，在懷疑患者為癔病時(shí)，醫(yī)生可向患者的眼部吹氣，如患者有眨眼動(dòng)作，往往提示患者患癔病，這是患者躲避動(dòng)作的一種表現(xiàn)。 問話診斷哮喘 哮喘患者由于支氣管痙攣，最主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難，而人類發(fā)聲是通過呼氣的氣流，沖擊發(fā)聲器官，振動(dòng)發(fā)聲；所以哮喘患者發(fā)生多出現(xiàn)困難，表現(xiàn)為音量和音調(diào)的改變。在急診臨床工作中，如患者回答困難，除喉部病變外，需注意哮喘。 手掌印跡診斷休克毛細(xì)血管及微循環(huán)障礙是休克的重要表現(xiàn)，評價(jià)毛細(xì)血管微循環(huán)狀態(tài)是急診臨床醫(yī)生常需要解決的問題.此時(shí)可在患者的前胸用手掌壓一下，觀察手掌印跡消退的情況，這主要是反映毛細(xì)血管的再灌注過程。如手掌印記消退很慢，這往往提示患者存在毛細(xì)血管循環(huán)障

19、礙，是休克微循環(huán)不良的表現(xiàn)之一。聞血腥味診斷胃內(nèi)出血 上消化道出血時(shí)，如胃內(nèi)充滿新鮮血液，可在呼吸時(shí)聞到血腥氣。此時(shí)醫(yī)生可貼近患者面部，如聞腥氣，常提示有新鮮出血。看神態(tài)診斷急性心肌梗死 急性心肌梗死的胸痛和胸悶與典型心絞痛相似。但前者往往程度較重且不易緩解，休息和服用硝酸甘油一般無效，且常常持續(xù)30分鐘以上。梗死性胸痛與心絞痛一樣，也是位于胸骨后的壓榨性疼痛，可放散至上肢或下頜。特征是壓榨性的，而不是神經(jīng)性的。此時(shí)，部分患者用，握緊拳頭，放在胸前，來描述“胸痛”這種痛苦狀態(tài)。這個(gè)現(xiàn)象也叫Levines征。看姿勢判斷病變部位 腹部病變患者，為緩解疼痛，常合并代償性脊柱側(cè)彎，以緩解患側(cè)腹部的張力

20、。所以，右側(cè)病變時(shí)，患者腰多彎向右側(cè)。故根據(jù)彎腰的姿勢，可初步判定病變部位。 看舌頭區(qū)分紫紺中央性紫紺靜脈血混入動(dòng)脈血的右向左分流或肺部疾患引起呼吸功能不全氧合功能低下，紫紺呈全身分布，如紫紺型先心病及肺部疾病。周圍性紫紺周圍循環(huán)血流瘀滯，造成局部組織耗氧過多或周圍血管收縮，末梢組織缺氧，紫紺分布于末梢或下垂部位，如右心衰竭或休克。 看一眼：診斷心房撲動(dòng)350 次/min:心房顫動(dòng)心室率在125 175次/min:心房撲動(dòng)伴2：1傳導(dǎo)看一眼：診斷頸髓損傷外傷患者，持續(xù)低血壓，且心率緩慢，要考慮頸椎損傷。阻斷交感神經(jīng)傳出纖維后，副交感神經(jīng)（心臟迷走神經(jīng)）相對興奮；產(chǎn)生負(fù)性肌力作用，使心率減慢、心

21、肌收縮力和左室充盈壓下降、部分外周血管阻力降低、血壓下降?？匆谎郏涸\斷窒息心臟迷走神經(jīng)興奮，腺苷類物質(zhì)大量釋放；產(chǎn)生負(fù)性肌力作用，使心率減慢、心肌收縮力和左室充盈壓下降、部分外周血管阻力降低、血壓下降。七、容易失誤的疾病：抓住重點(diǎn)急診內(nèi)科重點(diǎn)疾病急性心肌梗死急性胰腺炎感染性休克；缺血性腸病；腦干梗死；肺栓塞急性中毒；腹型過敏性紫癜主要矛盾與次要矛盾急性中毒診斷要點(diǎn)：健康人突然發(fā)病, 按一般的常見病診斷標(biāo)準(zhǔn)難于下診斷者。多個(gè)器官損害，且原因不明者。非外傷性昏迷的年輕患者。同一工作環(huán)境或工作的人，同時(shí)發(fā)病者。外科系統(tǒng)常見疾病多發(fā)傷的漏診；急腹癥；休克的早期識別；異物處理（玻璃傷）；頸椎的損傷；遲發(fā)性并發(fā)癥；八、博大精深的知識體系反復(fù)長期的臨床實(shí)踐，能造就臨床工作的最高境界：“大巧不工”。辯證唯物論的知行統(tǒng)一觀認(rèn)為，認(rèn)識是在實(shí)踐基礎(chǔ)上不斷發(fā)展的辯證過程。人們在認(rèn)識和改造世界的過程中，通過實(shí)踐而發(fā)現(xiàn)真理，又通過實(shí)踐而證實(shí)真理和發(fā)展真理。物理學(xué)原理主動(dòng)脈夾層與損傷:南瓜原理CPR: 人工呼吸與反流（Venturi效應(yīng) )；病人的搬運(yùn)方法。主動(dòng)脈瓣反流CPR:能量守衡定律胸外按壓作用于胸部的能量等于推動(dòng)血液循環(huán)總能量。前者等于作用力與按壓距離的乘積；作用力等于加速度和質(zhì)量的乘積。胸外按壓時(shí)推動(dòng)血液循環(huán)的總能量與按壓加速度、胸部質(zhì)量和按壓距離成正比。新方法：吸盤