(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審)基本醫(yī)療-護(hù)理藥品院感計生部分

1、浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理、藥品、院感、計劃生育服務(wù)宋亞琴一人一針一管執(zhí)行率護(hù)理“三查八對”制度基礎(chǔ)護(hù)理合格率護(hù)理文書書寫合格率護(hù)理技術(shù)操作合格率壓瘡發(fā)生率用后毀形率指 標(biāo)內(nèi) 容檢 查 記 錄分值指標(biāo)4.5.1嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度（1）建立相關(guān)制度、記錄、資料（2）現(xiàn)場查看護(hù)士執(zhí)行情況（ ）人次，不符（ ）人次（3）提問護(hù)士（ ）人，回答正確（ ）人10指標(biāo)4.5.2一人一針一管執(zhí)行率100%，一次性注射器、輸液（血）器用后毀型率100%（1）查看（ ）人次，執(zhí)行（ ）人次 ，執(zhí)行率（ ）%（2）查看一次性器具（ ）個，毀形（ ）個，毀形率（ ）%10指標(biāo)4.5.3護(hù)理技術(shù)操作合格率

2、（合格標(biāo)準(zhǔn)為85分）100%現(xiàn)場考核2名護(hù)士護(hù)理操作得分分別為（ 、 ），合格率（ ）%10指標(biāo)4.5.4基礎(chǔ)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）90%，無壓瘡發(fā)生（1）現(xiàn)場查看住院病人數(shù)（ ）人，基礎(chǔ)護(hù)理合格人數(shù)（ ）人基礎(chǔ)護(hù)理合格率（ ）%（2）新發(fā)生壓瘡人數(shù)（ ）人，壓瘡發(fā)生率（ ）%10指標(biāo)4.5.5護(hù)理文書書寫合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為85分）100%抽查住院病歷（ ）份護(hù)理文書書寫合格份數(shù)（ ）份 護(hù)理文書書寫合格率（）10護(hù) 理“三查八對”制度內(nèi)容要求“三查八對”制度是護(hù)理工作的核心制度之一，其目的是保證安全用藥，防止發(fā)生醫(yī)療差錯三查：治療前查；治療中查；治療后查八對：床號、姓名（包括性別、年

3、齡）、藥名、規(guī)格（濃度）、劑量（數(shù)量）、用法、時間、有效期（批號）獲取辦法現(xiàn)場查看相關(guān)制度及護(hù)士執(zhí)行情況，提問社區(qū)護(hù)士三查八對內(nèi)容重點：三查八對制度（5分）三查八對內(nèi)容（一項2分）實際操作中的查對意識（5分）護(hù) 理一人一針一管執(zhí)行率，一次性注射器、輸液（血）器用后毀型率內(nèi)容要求嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法和無菌操作規(guī)范執(zhí)行計算公式：一人一針一管執(zhí)行率按要求執(zhí)行人次數(shù)/抽查人次數(shù)100%一次性注射器、輸液（血）器用后毀型率實際毀型個數(shù)/抽查使用個數(shù)100%獲取辦法現(xiàn)場查看社區(qū)護(hù)士注射、輸液及相應(yīng)的操作流程重點：是否有未毀形一次性用品（1件2分）比對領(lǐng)用與消耗情況，可能有重復(fù)使用（10分）

4、護(hù) 理護(hù)理技術(shù)操作合格率內(nèi)容要求護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量總標(biāo)準(zhǔn)：（1）實施以“人”為中心的整體護(hù)理，操作者必須有責(zé)任感、同情心；（2）嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度；（3）操作正確、及時、安全、節(jié)時、省時、省物；（4）嚴(yán)格執(zhí)行各項護(hù)理操作規(guī)程，操作熟練、規(guī)范 計算公式：護(hù)理技術(shù)操作合格率=考核合格人數(shù)/2100%獲取辦法現(xiàn)場觀察護(hù)士操作情況，隨機(jī)抽取2名護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作考核評分，計算合格率重點：一人不合格（5分）現(xiàn)場操作情況 （酌情扣分）實際操作中的人文意識（5分）操作標(biāo)準(zhǔn)原則依據(jù)衛(wèi)生部五十項臨床護(hù)理實踐指南護(hù) 理基礎(chǔ)護(hù)理合格率和壓瘡發(fā)生率內(nèi)容要求是評價臨床護(hù)理質(zhì)量的內(nèi)容之一 根據(jù)原衛(wèi)生部住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服

5、務(wù)項目（試行）、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范等要求做好住院患者的基礎(chǔ)護(hù)理工作，防止護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生護(hù) 理基礎(chǔ)護(hù)理合格率和壓瘡發(fā)生率內(nèi)容要求：基礎(chǔ)護(hù)理合格率基礎(chǔ)護(hù)理包括晨晚間護(hù)理、床單位整潔、病人衛(wèi)生、飲食護(hù)理、輸液巡視等。標(biāo)準(zhǔn)為：清潔、整齊、舒適、安全、無并發(fā)癥計算公式： 基礎(chǔ)護(hù)理合格率=基礎(chǔ)護(hù)理合格人數(shù)/某病房住院病人數(shù)100%護(hù) 理壓瘡發(fā)生率 壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷影響患者生活質(zhì)量，增加死亡率，而且也增加衛(wèi)生資源的消耗患者入院后應(yīng)準(zhǔn)確 評估皮膚狀況，為患者實施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，從而減少或去除危險因素，預(yù)防或減少壓瘡的發(fā)生。計算公式：壓瘡

6、發(fā)生率=抽查某月某個病房患者壓瘡新發(fā)人數(shù)/某月某個病房全部住院患者100%獲取辦法現(xiàn)場查看病歷、詢問評估住院患者重點：少一個百分點（1分）壓瘡1例（5分）實際操作中的人文意識（5分）護(hù) 理護(hù)理文書書寫合格率內(nèi)容要求根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范要求達(dá)到 (1)書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、體現(xiàn)以人為中心(2)使用碳素或藍(lán)黑墨水筆書寫，字跡端正、清晰、無錯別字、不得用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原字跡(3)體溫單繪制準(zhǔn)確，點圓線直、叉規(guī)整、無漏項(4)動態(tài)反映病情變化，病情描述確切簡要、重點突出，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，護(hù)理措施記錄完整(5)執(zhí)行醫(yī)囑時間準(zhǔn)確、轉(zhuǎn)錄無誤護(hù) 理護(hù)理文書書寫合格率內(nèi)容要求計算公式：

7、護(hù)理文書書寫合格率=抽查合格份數(shù)/被抽查份數(shù)100獲取辦法現(xiàn)場抽查2份重癥（一級護(hù)理）患者或近1-2周住院患者的護(hù)理記錄重點：一份不合格（5分）無住院病人，查看門診工作記錄，包括門診輸液記錄、出診記錄等，體現(xiàn)安全、規(guī)范藥 品指 標(biāo)內(nèi) 容檢 查 記 錄分值指標(biāo)4.6.1嚴(yán)格實行基本藥物制度，所有藥品統(tǒng)一規(guī)范采購。藥品入庫嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量驗收制度，藥品分類定位存放，每季盤點（1）現(xiàn)場查看相關(guān)制度、臺賬全部配備基本藥物（ ） 有非基本藥物（ ）全部由省統(tǒng)一平臺采購（ ），其他渠道采購（ ）（2）查看藥品出入庫記錄、盤點記錄 規(guī)范（ ） 不規(guī)范（ ）（3）查看藥品存放規(guī)范（ ） 不規(guī)范（ ）（4）基本藥物

8、使用規(guī)范（ ）不規(guī)范（ ）10指標(biāo)4.6.2建立藥品動態(tài)管理、監(jiān)測制度，對臨床藥物使用進(jìn)行分類管理，落實處方點評和預(yù)警管理制度，利用電子屏、公示欄等公示藥品價格信息（1）合理編制藥品采購計劃，建立藥品動態(tài)管理、監(jiān)測等制度，有（ ）無（ ）（2）儲備藥品管理到位 （ ） 不到位（ ）（3）處方點評和預(yù)警管理開展（ ） 未開展（ ）（4）公示藥品價格信息（ ） 未建立（ ）（5）分類管理，加強(qiáng)高危藥品管理有（ ） 無（ ）20指標(biāo)4.6.3特殊藥品（包括毒性、麻醉、精神、放射性等藥品）的存放、使用和管理符合有關(guān)規(guī)定（1）查看特殊藥品管理制度健全（ ）未健全（ ）（2）精神類藥品處方權(quán)的醫(yī)師資質(zhì)證明

9、 符合（ ）人 檢查 （ ）人 符合率（ ）%（3）帳物符合（ ） 不符合（ ）（4）存放使用符合要求（ ） 不符合（ ）10實行基本藥物制度內(nèi)容要求基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品國家基本藥物制度是對基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價、報銷、監(jiān)測評價等環(huán)節(jié)實施有效管理的制度，與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障體系相銜接藥 品實行基本藥物制度內(nèi)容要求（1）政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依據(jù)自身的功能定位、機(jī)構(gòu)規(guī)模、服務(wù)區(qū)域、服務(wù)人群數(shù)量和服務(wù)能力水平等不同情況，堅持從國家和省增補(bǔ)基本藥物目錄中合理選擇配備和使用基本藥物并實行零差率銷售；使用的基

10、本藥物均通過省級集中網(wǎng)上公開招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送，減少中間環(huán)節(jié)，保障群眾基本用藥。當(dāng)?shù)卣磭乙?guī)定落實相關(guān)政府補(bǔ)助政策。要按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和基本藥物處方集，加強(qiáng)合理用藥管理，確保規(guī)范使用基本藥物。要加強(qiáng)和完善基本藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，建立健全藥品安全預(yù)警和應(yīng)急處置機(jī)制藥 品（2）加強(qiáng)基本藥物使用管理落實藥品出入庫管理制度，藥品分類存放，定期盤點根據(jù)中華人民共和國藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、處方管理辦法等規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門要制定和規(guī)范藥品采購工作程序，建立并執(zhí)行藥品進(jìn)貨檢查驗收制度，驗明藥品合格證明和其他標(biāo)識；不符合規(guī)定要求的，不得購進(jìn)和使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)購進(jìn)藥品，必須有真實、

11、完整的藥品購進(jìn)記錄。藥品購進(jìn)記錄必須注明通用名稱、劑型、規(guī)格、批號、有效期、生產(chǎn)廠商、供貨單位、購貨數(shù)量、購進(jìn)價格、購貨日期以及國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容藥 品（2）加強(qiáng)基本藥物使用管理藥品倉庫具備冷藏、防凍、防潮、避光、通風(fēng)、防蟲、防鼠等適宜的倉儲條件，保證藥品質(zhì)量。化學(xué)藥品、中成藥和中藥飲片應(yīng)分別儲存、分類定位、整齊存放易燃、易爆、強(qiáng)腐蝕性等危險性藥品必須另設(shè)倉庫，單獨(dú)存放，并采取必要的安全措施對麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品必須按國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，并監(jiān)督使用定期對庫存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)，防止變質(zhì)失效。過期、失效、淘汰、霉?fàn)€、蟲蛀、變質(zhì)的藥品不得出庫，并按有關(guān)規(guī)定及

12、時處理藥 品（2）加強(qiáng)基本藥物使用管理根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對藥品應(yīng)當(dāng)進(jìn)行定期或者不定期的清查盤點，保證賬實相符。對于盤盈、盤虧、變質(zhì)、毀損等情況，應(yīng)當(dāng)及時查明原因，根據(jù)管理權(quán)限報經(jīng)批準(zhǔn)后及時進(jìn)行處理獲取辦法現(xiàn)場查看，查看藥品采購記錄、出入庫記錄和盤點記錄等藥 品重點：未實行基本藥物制度（10分）未全部按規(guī)定的網(wǎng)上統(tǒng)一平臺采購（10分）藥品存放、盤點不規(guī)范（一處2分）倉庫位置，物品放置離地離墻等冰箱藥品動態(tài)管理和監(jiān)測內(nèi)容要求（1）制定藥品采購計劃。根據(jù)中華人民共和國藥品管理法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門基本藥物使用動態(tài)和市場信息，制定藥品采購計劃，加速周轉(zhuǎn)，減少庫存，保證藥品供應(yīng)。同時

13、，做好藥品成本核算和帳務(wù)管理（2）按相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格保管藥品，儲備一定數(shù)量的急救藥品，并及時更新。根據(jù)中華人民共和國藥品管理法實施條例要求嚴(yán)格保管各類藥品；根據(jù)基本藥物目錄和社區(qū)居民用藥需求，做好常用藥物的儲備。按照所在地的省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門會同同級人民政府藥品監(jiān)督管理部門的規(guī)定配備急救藥品，并及時更新保證藥品的有效期，用后及時補(bǔ)充藥 品藥品動態(tài)管理和監(jiān)測內(nèi)容要求（3）執(zhí)行查對制度，規(guī)范處方調(diào)劑制定并嚴(yán)格執(zhí)行藥品查對制度所有藥品必須由取得藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員審核、認(rèn)真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性，藥士從事處方調(diào)配工作對處方所列

14、藥品不得擅自更改或者代用對有配伍禁忌或者超劑量的處方，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配；必要時，經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配藥 品藥品動態(tài)管理和監(jiān)測內(nèi)容要求（4）建立處方點評制度。對處方實施動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警，每月對門急診處方以及醫(yī)囑進(jìn)行點評；登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)。根據(jù)點評結(jié)果，采取行政處置措施，提高合理用藥（5）利用電子屏、公示欄等公示藥品價格信息。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)向患者提供所用藥品的價格清單藥 品藥品動態(tài)管理和監(jiān)測內(nèi)容要求（6）加強(qiáng)高危藥品管理。根據(jù)浙江省高危藥品管理制度（試行稿）規(guī)定，落實高危藥品管理制度。對高危藥品設(shè)置專門的存放區(qū)域，單獨(dú)存放，并在存放藥架處設(shè)置全院統(tǒng)一的高危

15、藥品警示性標(biāo)識獲取辦法現(xiàn)場查看相關(guān)藥品管理、監(jiān)測制度，處方點評和預(yù)警管理制度等相關(guān)資料現(xiàn)場查看電子屏、公示欄等藥 品重點：未建立管理監(jiān)測制度（5分）無處方點評（5分）開展不規(guī)范酌情扣分（如點評的內(nèi)容、跟進(jìn)措施）處方修改問題藥品查對制度，全部電子處方的查對？藥品價格動態(tài)更新特殊藥品管理內(nèi)容要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在地設(shè)區(qū)的市級人民政府衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)，取得麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)憑印鑒卡向本省、自治區(qū)、直轄市行政區(qū)域內(nèi)的定點批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品藥 品特殊藥品管理內(nèi)容要求麻醉藥品和精神藥品管理條例（國務(wù)院令第442號）第三十七條

16、，醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得印鑒卡應(yīng)當(dāng)具備下列條件有專職的麻醉藥品和第一類精神藥品管理人員有獲得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師有保證麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲存的設(shè)施和管理制度第四十七條麻醉藥品和第一類精神藥品的使用單位應(yīng)當(dāng)設(shè)立專庫或者專柜儲存麻醉藥品和第一類精神藥品。專庫應(yīng)當(dāng)設(shè)有防盜設(shè)施并安裝報警裝置；專柜應(yīng)當(dāng)使用保險柜。專庫和專柜應(yīng)當(dāng)實行雙人雙鎖管理藥 品藥 品麻醉藥品和精神藥品管理條例（國務(wù)院令第442號）第六十一條規(guī)定：麻醉藥品和精神藥品的生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和使用單位對過期、損壞的麻醉藥品和精神藥品應(yīng)當(dāng)?shù)怯浽靸裕⑾蛩诘乜h級藥品監(jiān)督管理部門申請銷毀。藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)自接到申請之日起

17、5日內(nèi)到場監(jiān)督銷毀。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對存放在本單位的過期、損壞麻醉藥品和精神藥品，應(yīng)當(dāng)按照本條規(guī)定的程序向衛(wèi)生主管部門提出申請，由衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)監(jiān)督銷毀。藥 品（1）購用麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品必須經(jīng)藥品監(jiān)督部門批準(zhǔn)。醫(yī)生在開具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（2）麻醉、精神、放射性等特殊藥品的采購和保管應(yīng)由專人負(fù)責(zé)。中心有專人負(fù)責(zé)麻醉、精神等特殊藥品的采購和保管；入庫驗收要有二人驗收復(fù)核，雙人簽字，專帳記錄，專庫（柜）存放，雙人雙鎖保管；根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗量進(jìn)行專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名

18、、用藥數(shù)量。專冊保存期限為3年。藥 品（3）建立完善的特殊藥品報廢銷毀制度。凡過期、破損的麻醉、精神等特殊藥品，向當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門申請，并在其監(jiān)督下進(jìn)行銷毀、登記獲取辦法現(xiàn)場查看特殊藥品管理制度、存儲情況、帳物符合情況查看麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)的醫(yī)師資質(zhì)證明等重點：帳物不符（5分）藥品存放不規(guī)范（一處2分）相關(guān)人員資質(zhì)（5分）指 標(biāo)內(nèi) 容檢 查 記 錄分值指標(biāo)4.7.1建立健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院感染管理制度，實施各項醫(yī)院感染預(yù)防與防控措施，細(xì)化并落實醫(yī)院感染相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)消毒供應(yīng)室、門診（發(fā)熱門診和腸道門診）、輸液室、手術(shù)室、治療室、產(chǎn)房等醫(yī)院感染重點部門管理（1）制度健全（ ）

19、 未健全（ ）（2）重點科室執(zhí)行情況 符合要求（ ） 未符合要求（ ）處（3）重點環(huán)節(jié)防控情況符合要求（ ）不符合要求（ ）處5指標(biāo)4.7.2常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%（1）常規(guī)器械消毒滅菌合格數(shù)（ ）件 抽查件數(shù)（ ）件常規(guī)器械消毒滅菌合格率（ ）%（2）一次性醫(yī)療用品管理及消毒劑采購規(guī)范（ ）不規(guī)范（ ）（3）提問醫(yī)務(wù)人員，常規(guī)器械消毒滅菌方法正確（ ）不正確（ ）5院 感指 標(biāo)內(nèi) 容檢 查 記 錄分值指標(biāo)4.7.3依據(jù)醫(yī)療廢物管理條例等進(jìn)行醫(yī)療廢物處理和污水、污物無害化處理，加強(qiáng)醫(yī)療廢物自行處置的管理。（1）查看醫(yī)療廢棄物管理處置 符合要求（ ） 未符合要求（ ）（2）查看污水處理設(shè)

20、備運(yùn)轉(zhuǎn)正常（ ） 不正?；蛭丛O(shè)（ ）污水、污物處理符合規(guī)范（ ）不規(guī)范（ ）5指標(biāo)4.7.4醫(yī)院感染發(fā)生率7%（1）查看相關(guān)臺賬，床位（ ），有管理部門（ ）有專（兼）職人員（ ）（2）期內(nèi)醫(yī)院感染上報數(shù)（ ），院感發(fā)生率（ ）%；抽查醫(yī)院感染漏報數(shù)（ ）（3）抗菌素使用管理規(guī)范（ ），不規(guī)范（ ）5院 感建立健全院感管理制度內(nèi)容要求（1）醫(yī)院感染相關(guān)管理制度健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理體系，實行主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)制，配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)咨詢、指導(dǎo)工作。相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過上級衛(wèi)生計生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)院感染管理知識崗位培訓(xùn)并經(jīng)考核合格制定符合本單位實際的醫(yī)院

21、感染管理規(guī)章制度醫(yī)院感染管理專（兼）職人員負(fù)責(zé)對全體職員開展醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)（2）嚴(yán)格實施醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)防控措施安全注射進(jìn)行注射操作前半小時應(yīng)停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應(yīng)保證“一人一針一管一用”，嚴(yán)禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用院 感（2）嚴(yán)格實施醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)防控措施安全注射滅菌物品（

22、棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天藥品保存應(yīng)遵循廠家的建議，不得保存在與患者密切接觸的區(qū)域，疑有污染時應(yīng)立即停止使用并按要求處置。使用后的銳器應(yīng)當(dāng)立即棄置于符合規(guī)定的利器盒內(nèi)。嚴(yán)禁用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器，落實防止銳器傷的各項措施院 感院 感各種插管后的感染預(yù)防措施1）氣管插管：如無禁忌，患者應(yīng)采用床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；吸痰時嚴(yán)格無菌操作；重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器須滅菌或高水平

23、消毒。呼吸機(jī)管道如有明顯分泌物污染應(yīng)及時更換；濕化器添加水應(yīng)使用無菌水每天更換。對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護(hù)理2）導(dǎo)尿管：采用連續(xù)密封的尿液引流系統(tǒng)；懸垂集尿袋并低于膀胱水平，不接觸地面。采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。不常規(guī)使用抗菌藥物沖洗膀胱預(yù)防感染。保持會陰部清潔干燥院 感各種插管后的感染預(yù)防措施3）血管內(nèi)置管：開展血管內(nèi)置管的使用、維護(hù)及相關(guān)感染的預(yù)防與控制培訓(xùn)；保持插管部位清潔，有污染時及時更換敷貼；血管導(dǎo)管的三通鎖閉閥要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時及時更換。每日評估，及時撤管手術(shù)操作1）擇期手術(shù)病人術(shù)前清潔手術(shù)部位皮膚，備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，手術(shù)切口皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符

24、合手術(shù)要求。手術(shù)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（WS/T 313-2009）的要求做好洗手和外科手消毒院 感各種插管后的感染預(yù)防措施2）對于需要引流的手術(shù)切口，應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管3）術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫嚴(yán)格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，合理使用抗菌藥物。規(guī)范抗菌藥物的種類、劑量、給藥時間和途徑，嚴(yán)格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射”的用藥原則診療操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。在診斷、治療、護(hù)理等操作前后嚴(yán)格實施手衛(wèi)生院 感（3）加強(qiáng)重點部

25、門管理手術(shù)室1）獨(dú)立設(shè)置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)識清楚、清潔衛(wèi)生。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時進(jìn)行清潔消毒處理2）凡進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行,如在同一手術(shù)間進(jìn)行,應(yīng)先安排非感染手術(shù)、再安排感染手術(shù)3）手術(shù)器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌。滅菌后的手術(shù)器械包應(yīng)存放在清潔干燥的存放柜內(nèi)院 感（3）加強(qiáng)重點部門管理。4）麻醉用具定期清潔、消毒。可復(fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存。

26、產(chǎn)房、人流室1）區(qū)域相對獨(dú)立、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；建議產(chǎn)房（人流室）使用面積不少于20。 2）凡進(jìn)入產(chǎn)房（人流室）人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”，產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)“一人一換”。院 感（3）加強(qiáng)重點部門管理。3）對傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦，應(yīng)采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，按消毒隔離制度及規(guī)程進(jìn)行助產(chǎn)，所用物品做好標(biāo)識單獨(dú)處理。分娩結(jié)束后，分娩室應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。人流室參照產(chǎn)房執(zhí)行?？谇豢?1）布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置。如開展拔牙、口腔外傷縫

27、合等項目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室。器械、器具等診療用品配置數(shù)量應(yīng)與診療工作量相符合，使用防虹（回）吸 。院 感2）進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則，必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌的要求。在進(jìn)行可能造成粘膜破損的操作時，所用器械必須滅菌。3）口腔綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血液、體液污染應(yīng)立即清潔消毒。 中醫(yī)臨床科室 1）保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應(yīng)及時更換。配有洗手設(shè)施和干手用品。2）進(jìn)行針灸穿刺操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒；針灸針具（毫針、耳針、頭針、長圓針、梅花針、三棱針、小針

28、刀等）做到“一人一針一用一滅菌”，火罐“一人一用一消毒”。院 感3）進(jìn)行拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，必要時進(jìn)行操作部位的皮膚消毒；相關(guān)器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”。4）一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴(yán)禁重復(fù)使用，用后按損傷性醫(yī)療廢物處理；可重復(fù)使用的針灸針具及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物品使用后按規(guī)定進(jìn)行清洗與滅菌。治療室、換藥室、注射室1）保持室內(nèi)物體表面、地面清潔。室內(nèi)應(yīng)設(shè)流動水洗手池，洗手液、干手設(shè)施（用品），速干手消毒劑等；手消毒劑應(yīng)標(biāo)啟用時間，在有效期內(nèi)使用。院 感2）治療車、換藥車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層

29、為污染區(qū)；利器盒放置于治療車的側(cè)面；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。3）各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按照先清潔傷口、后感染傷口依次進(jìn)行。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。感染性敷料應(yīng)棄置于雙層黃色防滲漏的醫(yī)療廢物袋內(nèi)并及時密封。普通病房 1）床單元應(yīng)定期清潔，遇污染時及時清潔與消毒。直接接觸皮膚的床上用品一人一換，遇污染及時更換。院 感普通病房2）病人出院或死亡后應(yīng)對床單元及其相鄰區(qū)域進(jìn)行清潔和終末消毒消毒供應(yīng)室基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)消毒供應(yīng)室的，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范規(guī)定對可重復(fù)使用的醫(yī)

30、療器械進(jìn)行清洗，并使用壓力蒸汽滅菌法滅菌。沒有設(shè)置消毒供應(yīng)室的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可以委托經(jīng)地級市以上衛(wèi)生計生行政部門認(rèn)定的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗、消毒和滅菌 3獲取辦法： （1）現(xiàn)場觀察和查看執(zhí)行情況。 （2）現(xiàn)場查看有關(guān)衛(wèi)生院重點科室的各項院感管理制度和工作記錄重點：制度不全（2分）執(zhí)行不符合要求（一處1分）消毒供應(yīng)室分區(qū)、打包、發(fā)放流程、人員資質(zhì)等方面發(fā)熱門診、腸道門診通道、消毒隔離設(shè)施輸液室配置間手術(shù)室消毒物品、治療室的分區(qū)等口腔科重點關(guān)注科室院 感常規(guī)器械消毒滅菌合格率內(nèi)容要求為使醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的病人、工作人員和社會人群不受環(huán)境有害因素的傷害，提高醫(yī)療效果，保護(hù)人

31、民群眾健康，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須重視常規(guī)器械的消毒滅菌工作，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)感染的檢測、預(yù)防和控制，防止醫(yī)院二次感染。（1）衛(wèi)生院醫(yī)療器械、器具、物品的消毒滅菌應(yīng)達(dá)到如下要求：進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須滅菌；耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。院 感常規(guī)器械消毒滅菌合格率接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須消毒。各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，

32、應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（WS/T367-2012）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。院 感（2）無菌物品放置與使用無菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置。無菌物品必須保持包裝完整，注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、滅菌批次號等標(biāo)識，按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥。從無菌容器中取用無菌物品時應(yīng)使用無菌持物鉗（鑷）。從無菌容器（包裝）中取出的無菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器（包裝）內(nèi)，應(yīng)重新滅菌處理后方可使用。院 感（3）一次性醫(yī)療用品管理。一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購，購入時索要醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及附件、

33、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證等證明文件，并進(jìn)行質(zhì)量驗收，建立出入庫登記賬冊。用前應(yīng)檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效日期，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有相應(yīng)的中文標(biāo)識等，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時不得使用。使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時，應(yīng)當(dāng)立即停止使用，并及時上報醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門。使用后的一次性使用醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。院 感（4）應(yīng)根據(jù)消毒對象選擇消毒劑的種類，所用的消毒劑必須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購，購入時索要消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告等證明文件，建立進(jìn)貨驗收和出入庫登記賬冊。嚴(yán)格按照消毒劑使用說明書中的使用范圍、方法、注意事項正確使用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒劑的使用濃度、配

34、制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，保證消毒效果的可靠。計算公式：常規(guī)器械消毒滅菌合格率=抽查的滅菌物品合格件數(shù)/抽查的滅菌物品總件數(shù)100%。3獲取辦法：現(xiàn)場提問醫(yī)務(wù)人員常規(guī)器械消毒滅菌方法、抽查常規(guī)器械消毒滅菌情況。醫(yī)療器械和一次性使用醫(yī)療器械的管理用于清洗、消毒或滅菌用途及與之相配套的器械或裝置證件齊全抽取近2年所購買的消毒器械應(yīng)依法取得并定期效驗醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證、醫(yī)療器械注冊證以及消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、消毒藥劑和消毒器械衛(wèi)生許可批件或相應(yīng)的證件要求醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證 （ ）醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證 （ ）醫(yī)療器械注冊證 （ ）消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)

35、生許可證（ ）消毒藥劑和消毒器械衛(wèi)生許可批件（ ）其他：醫(yī)療器械和一次性使用醫(yī)療器械的管理手術(shù)刀、縫針、導(dǎo)管、注射器、輸液器、留置針、手套、口罩等用于診療或個人防護(hù)相關(guān)的器械的證件齊全抽取醫(yī)院近2年所購買的一次性使用醫(yī)療器械4種，并根據(jù)醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例要求,審核工商營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及其附件、原廠授權(quán)書、銷售人員的身份證工商營業(yè)執(zhí)照 （ ）醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證 （ ）醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證 （ ）醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及其附件、原廠授權(quán)書、銷售人員的身份證 （ ）醫(yī)療器械和一次性使用醫(yī)療器械的管理醫(yī)用耗材的品名、規(guī)格、金額、數(shù)量、批號

36、、包裝、有效期等符合規(guī)定檢查醫(yī)用耗材登記記錄及相關(guān)檢測報告，并核對生產(chǎn)廠家、供貨商資質(zhì)、醫(yī)療器械注冊證、合格證以及生產(chǎn)批號的無菌醫(yī)療用品檢測報告一次性醫(yī)療用品無重復(fù)使用檢查一次性醫(yī)療用品采購和使用收費(fèi)情況醫(yī)療器械（如針灸針、人流包）的清洗、滅菌合格檢查器械的清洗質(zhì)量，滅菌是否符合要求消毒液知識掌握醫(yī)院具體操作人員掌握消毒液配制、監(jiān)測及注意事項抽查2名具體工作人員，了解消毒液知識及具體配制方法重點：消毒滅菌不達(dá)標(biāo)（10分）現(xiàn)場用試紙監(jiān)測提問消毒人員查對消毒與消耗情況院 感醫(yī)療廢棄物和污水處理內(nèi)容要求貫徹執(zhí)行中華人民共和國水污染防治法、中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法和國家

37、衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求的通知的要求，防止醫(yī)院的醫(yī)療廢棄物、排放污水對環(huán)境的污染，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢棄物管理和回收，加強(qiáng)污水處理設(shè)施的建設(shè)和運(yùn)行管理，促進(jìn)醫(yī)院污水處理達(dá)標(biāo)排放，保護(hù)環(huán)境和人民群眾的身體健康院 感醫(yī)療廢棄物和污水處理內(nèi)容要求（1）當(dāng)?shù)赜嗅t(yī)療廢物集中處置單位的衛(wèi)生院，衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)制定與醫(yī)療廢物安全處置有關(guān)的規(guī)章制度和在發(fā)生意外事故時的應(yīng)急方案；設(shè)置專（兼）職人員，負(fù)責(zé)檢查、督促、落實本單位醫(yī)療廢物的管理工作，防止違反本條例的行為發(fā)生；應(yīng)當(dāng)對本單位從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置等工作的人員和管理人員，進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識

38、的培訓(xùn)；應(yīng)當(dāng)采取有效的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)措施，為從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置等工作的人員和管理人員，配備必要的防護(hù)用品，定期進(jìn)行健康檢查；必要時，對有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，防止其受到健康損害；醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類、收集后，置于醫(yī)療廢物暫存處的周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，并與醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行交接登記，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年院 感醫(yī)療廢棄物和污水處理內(nèi)容要求（2）自行處置的醫(yī)療廢物能夠焚燒的及時焚燒，不能焚燒的可采取消毒并毀形后填埋處理（3）污水處理應(yīng)依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)（GB18466-2005）的相關(guān)要求進(jìn)行，20張床位及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備污水處理設(shè)施，并設(shè)專（兼）職人員負(fù)責(zé)，健全制度，明確職責(zé)；設(shè)備運(yùn)行正常，藥品按時投放、定期進(jìn)行監(jiān)測，登記項目齊全，資料保存完整，污水排放符合國家標(biāo)準(zhǔn)。沒有條件的或20 張床位以下的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排放獲取辦法（1）現(xiàn)場觀察醫(yī)療廢棄物存放、處置和污水處理執(zhí)行情況（2）現(xiàn)場查看相關(guān)制度、工作資料、記錄憑證等醫(yī)療廢物管理垃圾分類防滲放置，銳器防入耐刺容器，杜絕流失隱患檢查醫(yī)療廢物分類處理情況垃圾密封運(yùn)送，避免環(huán)境污染檢查運(yùn)送流程和通道垃圾