顱腦損傷規(guī)范化治療PPT通用通用課件

1、顱腦損傷早期規(guī)范化救治 中華醫(yī)學會臨床診療指南（2006） 主要內容 一般處理原則 頭皮損傷 院前急救與急診處置 顱骨骨折 急診手術救治原則 腦損傷 危重搶救與監(jiān)護 外傷性顱內血腫 綜合治療 開放性顱腦損傷 康復治療 腦損傷分級及預后評估 并發(fā)癥處理 2010年3月神經創(chuàng)傷學組進行了修訂 創(chuàng)傷急救的重點是什么？ 死亡第一個高峰院前（80%） 致死傷因顱腦創(chuàng)傷（60%-80%） 搶救的時限黃金1h，鉑金15分 救治技術與便攜式器材現場急救一、腦損傷概況戰(zhàn)時顱腦火器傷占全身傷的15%-17%;平時顱腦損傷占全身傷的17%-20%;全球200萬人/年死于各種意外傷害；中國20萬人/年死于各種意外傷害

2、； 60%-80%因顱腦損傷致死； 12%-17%因傷致殘。最常見的致傷原因 2009年世界衛(wèi)生組織公布，道路交通事故是平時最主要的致傷原因，全球每年意外傷害死亡200萬中，有130萬人死于“馬路殺手”，死亡者中近50%是行人、騎自行車和騎摩托車的人；每年有2000-5000萬人遭受非致命性損傷，其中有100-150萬人因傷致殘。道路交通傷害已成為15-44歲的年輕人群中最主要的死亡原因。中國的交通傷情況 據公安部交通局統(tǒng)計，經過連續(xù)多年的道路交通整頓（禁摩、禁酒、禁超載及超速），2009年上半年全國共發(fā)生道路交通事故107193起，死亡29866人，受傷128336人，與2008年同期相比分

3、別下降12%-20%。但與發(fā)達國家國家相比還有很大差距。顱腦損傷早期救治重要性 國外多中心大宗病例報道,重型顱腦損傷的死亡率仍為25%-35%。國內部分醫(yī)院救治水平已經達到或接近國際先進水平。但是，國內資料統(tǒng)計大多數為住院死亡，院前死亡或入院不足24h死亡病例未列入。 特別值得注意的是，近十余年來隨著醫(yī)療行業(yè)市場化行為，一部分不具備資質的醫(yī)院為了自身的生存和發(fā)展，不顧其醫(yī)療條件、人員資質及技術水平，截留危重創(chuàng)傷病人，使相當一部分重型顱腦損傷早期救治缺乏規(guī)范化、專業(yè)化。在某些醫(yī)療單位，重型顱腦損傷死殘率反而呈上升趨勢。 早期救治存在的問題顱腦損傷死亡情況分析張吉新交通傷組(2001-2004)

4、死亡總人數 810 院前死亡 752 92.82% 現場死亡 413 54.92% 運送途中 92 12.23% 急診室 247 32.85% 致死原因 顱腦損傷 481 63.96% 嚴重多發(fā)傷 113 15.03% 二、早期救治的幾個關鍵問題 1.院前急救“鉑金或黃金”時間 2.院前救治“?？苹?3.準確“傷情判斷與快捷手術”處置 4.ICU“深切救治” （一）院前急救 應急反應時間 (接報出車施救) “黃金60分” “鉑金15分” 急救應急反應接到呼叫至急救車到達現場 美國：4-7分鐘 日本：5分30秒 (發(fā)達國家平均5-7分鐘) 上海：11分鐘 重慶：15分鐘 北京: 11分鐘 (中

5、國城區(qū)平均16.9分鐘)救護車到達事故現場時間徐如祥等全國多中心組(2007.4-2009.4) 重型顱腦交通傷1107例 (GCS3-8) 接報到達現場(min) 例數 % 10 200 18.1 11-20 346 31.3 21-30 315 28.5 31-40 112 10.1 40 134 12.1顱腦損傷現場救護 10%死于傷后5min， 54%死于傷后30min， 5min給予救命措施, 30min給予醫(yī)療急救， 可使18%-25%傷員獲 救和避免傷殘;現場模擬急救便攜式車載搶救器材急救通氣設備便攜式小型CT車載急救開顱手術設備移動CT腦損傷救治新理念源于軍事醫(yī)學的發(fā)展 九世紀

6、拜占庭帝國軍隊首先配備外科醫(yī)生； 1415年英國亨利五世在軍隊組成20人醫(yī)療隊； 19世紀拿破侖軍隊組建第一批戰(zhàn)地救護醫(yī)院； 二戰(zhàn)時形成野戰(zhàn)醫(yī)療體系階梯救治，逐級轉運； 1952年倫敦火車相撞事件中，轉運95名傷員10人 存活，就地搶救者全部存活，提出“黃金1h”概念； 上世紀70年代越戰(zhàn)美軍“空降醫(yī)療”的應用； 近年“空中醫(yī)院、手術舫艙、醫(yī)療船”等。 強調“及時、就地、規(guī)范”救治原則戰(zhàn)時戰(zhàn)地救護顱腦火器傷救治顱腦交通傷現場救護時效性全國多中心組(2007.4-2009.4) 重型顱腦交通傷1107例 (GCS3-8) 現場死亡273(24.7%); 接報到達現場(min) 死亡 % 10 3

7、7 13.6 11-20 69 25.3 21-30 92 33.7 31-40 37 13.6 40 38 13.9 植物生存129(11.7%), 重殘156(14.1%) 手術室檢驗 x線 CT 術前準備全程30分鐘！ 急診室 NICU(二) 顱腦損傷救治綠色通道神經外科康復治療 （三）傷情判定 Glasgow Coma Scale睜眼反應 計分 語言反應 記分 運動反應 計分自動睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動作 6呼喚睜眼 3 回答錯亂 4 刺痛時定位 5 刺痛睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時肢體回縮 4無反應 1 只能發(fā)音 2 刺痛時體屈曲 3 無反應 1 刺痛時肢體伸直 2 無反應

8、 1 1974 Teasdale & Jennett GCS 分級 1.輕型: GCS13-15;意識障礙30min; 2.中型: GCS 9-12;意識障礙12h; 3.重型: GCS 3-8;意識障礙12h, 或持續(xù)昏迷; （只考慮睜眼、語言及運動三方面， 缺少神經損害、血腫等指標） 1997 神外分會-顱腦損傷分級1.輕型: 昏迷30min; GCS13-15; 無陽性神經體征; CT無異常2.中型: 昏迷12h; GCS9-12;輕度神經損害; CT示小血腫,中線移位5mm;3.重型: 昏迷12h; GCS6-8;明顯神經損害; CT血腫60ml,中線移位5mm;4.特重: 持續(xù)昏迷;

9、 GCS3-5;腦疝3h,腦干反射消 失; CT顱內血腫及腦梗死,中線移位10mm(四) 手術治療原則 1.開放性顱腦損傷應盡早行清創(chuàng)術 2.閉合性顱腦損傷 CT顯示幕上血腫30 ml、幕下血腫10ml 腦挫裂傷、腦水腫中線移位5mm 意識障礙/加深 ，或由清醒轉為昏迷 A.血腫伴挫裂傷 B.急性硬膜下血腫 C.硬膜外血腫 D.小腦血腫D嚴格手術指征與技術操作(1)嚴格把握手術指征，避免過度手術；(2)嚴格手術技術，避免附加損傷；(3)嚴密觀察病情，及早發(fā)現遲發(fā)或繼發(fā)性 血腫。動態(tài)頭顱CT檢查發(fā)現遲發(fā)性血腫A B 傷后1小時CT 傷后9小時CT 術后24小時CT 傷后2小時CT 傷后5小時CT 術后72小時CT病例1 病例2雙額腦內血腫手術前后急性硬膜外血腫術后腦內血腫形成術前CT 術后CT硬膜下血腫術后發(fā)生對側硬膜外血腫術前術后(五) 術后NICU監(jiān)護層流中央監(jiān)護室T、P、R、心電、血氧、顱內壓及體液內環(huán)境等監(jiān)護三、早期神經保護措施 1.脫水、利尿劑； 2.亞低溫腦保護； 3.積極防治并發(fā)癥； 4.神經營養(yǎng)藥物(NGF、G