SARS嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt課件

1、 嚴(yán)重急性呼吸綜合征嚴(yán)重急性呼吸綜合征一 概 述二 病 原 學(xué)三 流行病學(xué)四 發(fā)病機(jī)理五 病了解剖六 臨床表現(xiàn)七 實(shí)驗(yàn)室檢查八 并 發(fā) 癥九 診 斷十 鑒 別 診 斷十一 治 療十二 預(yù) 防概 述嚴(yán)重急性呼吸綜合征SARS:是由SARS冠狀病毒引起的急性呼吸系統(tǒng)傳染病，又稱為傳染性非典型肺炎主要經(jīng)過短間隔飛沫、接觸患者呼吸道分泌物及親密接觸傳播臨床上以起病急、發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹瀉、白細(xì)胞減少等為特征，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣促或呼吸窘迫概 述本病是一種新的呼吸道傳染病2002年底首先在我國廣東省出現(xiàn)，其后迅速蔓延至全國24個(gè)省區(qū)及全世界33個(gè)國家和地域該次流行到2003年7月終止，累

2、計(jì)感染8千多人，死亡900余人其后在新加坡，我國北京、臺(tái)灣出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室感染病例，2004年初廣東省出現(xiàn)零星分發(fā)病例病 原 學(xué)2003年3月香港大學(xué)首先從SARS患者鼻咽標(biāo)本中分別培育出一種冠狀病毒，并證明是引起SARS的病原體，命名為SARS冠狀病毒SARS coronavirus，SARS-CoV。 SARS-CoV是一種單股正鏈RNA病毒，基因組全長29206個(gè)到29736個(gè)核苷酸。 電鏡下病毒顆粒直徑80140nm，周圍有鼓錘狀冠狀突起，突起之間的間歇較寬，病毒外形呈日冕狀 coronavirusSARS-CoV(電鏡照片)SARS病毒病 原 學(xué)SARS-CoV 對(duì)外界抵抗力和穩(wěn)定性要強(qiáng)于

3、其他人類冠狀病毒在枯燥塑料外表可活4d，尿液中至少1d，腹瀉病人糞便中至少4d以上對(duì)溫度敏感，在-80保管穩(wěn)定性佳，4可存活21d，37可存活4d，56 90min或75 30min可使病毒滅活對(duì)乙醚、氯仿、甲醛、紫外線等敏感特異性IgM和IgG 抗體在起病后約714d出現(xiàn)IgM抗體在急性期或恢復(fù)早期達(dá)頂峰，約3個(gè)月后消逝IgG抗體在病程第3周即可達(dá)高滴度，12個(gè)月后繼續(xù)高效價(jià)IgG抗體能中和體外分別到的病毒顆粒，能夠是維護(hù)性抗體流行病學(xué) 全球SARS疫情概略WHO網(wǎng)站15 August 2003：2002年11月2003年8月5日，29個(gè)國家報(bào)告臨床診斷病例病例8422例，死亡916例中國大

4、陸、香港、澳門、臺(tái)灣，共發(fā)病7748例，死亡829例分別占全球總數(shù)的91.3%和89.5%)，病死率為10.7%28個(gè)國家發(fā)病674例，死亡87例分別占全球總數(shù)的8.7%和10.5%)，病死率為12.9%11流行病學(xué) 中國SARS疫情概略報(bào)告病例數(shù)死亡數(shù)病死率大陸53273497香港175530017臺(tái)灣66518027澳門10合計(jì)774882911WHO網(wǎng)站公布.12流行病學(xué) 中國大陸SARS流行概略病例：5327例；死亡：349例；另19例死于其它疾病發(fā)病率：0.39/10萬；病死率：6.6%地域分布：大陸共有24個(gè)省區(qū)市、266個(gè)縣市、區(qū)有臨床診斷病例報(bào)告；城市多于鄉(xiāng)村城市病例占總病例8

5、1.1%；南方早于北方；廣東及華北五省占總病例數(shù)96.73%流行病學(xué) SARS地域分布SARS病例的地域分布特點(diǎn)：首發(fā)地域：廣東傳入+地方性傳播的 11個(gè)省區(qū)傳入無地方性傳播的 11個(gè)省區(qū)廣東SARS流行特點(diǎn)時(shí)間：首例2002.11.16頂峰2003年2月上中旬末例2003.06.03年齡：中青年2049歲占66%職業(yè)：醫(yī)務(wù)人員23%圖 廣東省SARS病例地域分布圖2002.11.16-2003.6.1517 18流行病學(xué) 地域分布特點(diǎn)闡明遠(yuǎn)間隔傳播，而不是沿陸地交通蔓延遠(yuǎn)程傳播經(jīng)過飛機(jī)、火車等，傳染源可迅速流動(dòng)任何地域都能夠出現(xiàn)疫情加強(qiáng)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疫情19流行病學(xué) 職業(yè)構(gòu)成全國報(bào)告臨床診斷

6、病例中醫(yī)務(wù)人員996例，約占18.8%，居第一位其他主要職業(yè)依次為離退人員(10.44%)、工人(8.95%)，公務(wù)人員(8.85%)、家務(wù)及待業(yè)人員(8.46%)、學(xué)生(8.21%).21流行病學(xué) 全國SARS職業(yè)分布23醫(yī)院內(nèi)迸發(fā)多見醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過直接診療、護(hù)理病人被感染，其中以口腔檢查、氣管插管等操作時(shí)容易感染經(jīng)過探視、護(hù)理病人被感染因與SARS病人同住一病房被感染救護(hù)車、ICU、病房、X光室成為高危環(huán)境加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)非常重要通風(fēng)尤其重要流行病學(xué) 聚集性發(fā)病影響流行的要素從目前的資料看，不利于空氣流通、以及迫使人們室內(nèi)集聚的環(huán)境條件，有利于傳染源傳播病原體。人口密度高、流動(dòng)性大、衛(wèi)生條件差、

7、不良的衛(wèi)生習(xí)慣，均有利于疾病的傳播醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防控制措施不力、醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣和防護(hù)措施不當(dāng)?shù)龋欣诎l(fā)生醫(yī)院內(nèi)傳播。 25流行病學(xué) 傳染源傳染源：急性期SARS患者患者是主要傳染源部分重癥患者由于頻繁咳嗽或需求氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等，呼吸道分泌物多，傳染性強(qiáng)個(gè)別患者可呵斥數(shù)十甚至成百人感染，被稱之為“超級(jí)傳播者super-spreader 果子貍、貉、蝙蝠、蛇等動(dòng)物能夠是SARS-CoV 的寄生宿主和本病的傳染源，但有待證明26流行病學(xué) 傳播途徑飛沫傳播 短間隔的飛沫傳播，是本病的主要傳播途徑直接接觸傳播 接觸患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他體液間接接觸傳播 接觸被患者污染

8、的物品實(shí)驗(yàn)室傳播 實(shí)驗(yàn)人員在處置含SARS-CoV標(biāo)本時(shí)未采取適當(dāng)?shù)钠桨泊胧┗蚯‘?dāng)?shù)牟僮饕?guī)程，呵斥實(shí)驗(yàn)室感染其他 患者腹瀉物中的病毒經(jīng)建筑物的污水排放系統(tǒng)和排氣系統(tǒng)呵斥環(huán)境污染，能夠引起部分流行傳播方式28 SARS經(jīng)過飛機(jī)傳播3月23日以后無飛機(jī)傳播的報(bào)道現(xiàn)實(shí)上41架航班發(fā)現(xiàn)疑似病例4架航班合計(jì)發(fā)生25例二代病例29流行病學(xué) 易感人群人群普遍易感發(fā)病者以青壯年居多，兒童和老人較少見患者家庭成員和收治患者的醫(yī)務(wù)人員屬高危人群病后機(jī)體產(chǎn)生的特異性IgG抗體是一種中和抗體，可繼續(xù)1年以上病后可獲得較耐久的免疫力30發(fā)病機(jī)制與病了解剖 發(fā)病機(jī)制尚未闡明SARS-CoV侵入人體后，在細(xì)胞內(nèi)繁衍，入血引

9、起短暫病毒血癥SARS-CoV能夠?qū)Ψ谓M織細(xì)胞有直接的損害作用SARS-CoV感染誘導(dǎo)的免疫損傷是本病發(fā)病的主要緣由31發(fā)病機(jī)制與病了解剖雙肺明顯膨脹，鏡下以彌漫性肺泡損傷病變?yōu)橹?，早期有肺水腫及透明膜構(gòu)成病程3周后有肺泡內(nèi)機(jī)化及肺間質(zhì)纖維化，肺泡纖維閉塞、小血管內(nèi)微血栓和肺出血、散在的小葉性肺炎、肺泡上皮零落、增生等病變肺門淋巴結(jié)多充血、出血及淋巴組織減少肝、腎、心、胃腸道和腎上腺本質(zhì)細(xì)胞可見退行性變和壞死33臨床表現(xiàn) 埋伏期：116d，常見為36d 初期：急起，畏寒、發(fā)熱，呈弛張熱、不規(guī)那么熱或稽留熱，熱程多為12周，伴有頭痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹瀉，無上呼吸道卡他病癥37d后

10、出現(xiàn)干咳、少痰，偶有血絲痰，胸痛，部分可聞少許濕啰音 35臨床表現(xiàn)極期： 1014d到達(dá)頂峰，全身感染中毒病癥加重頻繁咳嗽，氣促和呼吸困難，低氧血癥，肺滲出、多器官衰竭、死亡、死亡率10%左右有根底病40%50%易發(fā)生繼發(fā)感染 恢復(fù)期：病程2 3周后，發(fā)熱漸退，其他病癥與體征減輕乃至消逝肺部炎癥吸收和恢復(fù)那么較慢36臨床表現(xiàn)輕型：臨床病癥輕，病程短重型：病情重，進(jìn)展快，易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征兒童：病情似較成人輕37實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 病程初期到中期WBC正?；蛳陆?，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值常減少，部分病例血小板減少T淋巴細(xì)胞亞群中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴細(xì)胞均減少, 尤以CD4+亞群減低明顯

11、。血液生化檢查 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT、乳酸脫氫酶LDH及其同功酶等均有不同程度升高血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)血氧飽和度降低38實(shí)驗(yàn)室檢查血清學(xué)檢測 ELISA和IFA檢測血清中SARS-CoV特異性抗體IgG在起病后2周末檢出率80%以上，第3周末95%以上，病后6個(gè)月仍堅(jiān)持高滴度IgM發(fā)病1周后出現(xiàn)，急性期和恢復(fù)早期達(dá)頂峰，3個(gè)月后消逝單克隆抗體技術(shù)檢測特異性抗原，用于早期診斷分子生物學(xué)檢測 RT-PCR法檢查SARS-CoV RNA39實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查 X線和CT檢查磨玻璃樣影像和肺實(shí)變影像絕大部分患者在起病早期多呈斑片狀或網(wǎng)狀改動(dòng)起病初期常呈單灶病變，短期內(nèi)病灶迅速增多，常累及雙肺或單肺多葉，部

12、分患者進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影重癥患者X線胸片顯示兩側(cè)肺野密度普遍增高，心影輪廓消逝，僅在肺尖及肋膈角處有少量透光陰影，稱為“白肺肺部陰影吸收、散失較慢陰影改動(dòng)與臨床病癥體征有時(shí)可不一致病程7天病程9天病程12天病程15天病程26天46并發(fā)癥 肺部繼發(fā)感染肺間質(zhì)改動(dòng)縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸胸膜病變心肌病變骨質(zhì)缺血性改動(dòng)47診斷 診斷根據(jù) 流行病學(xué)資料 發(fā)病前2周內(nèi)有與SARS患者接觸，或有明確傳染他人的證據(jù)發(fā)病前2周內(nèi)曾經(jīng)前往或居住于目前有SARS流行的區(qū)域 病癥與體征起病急，發(fā)熱，偶有畏寒，伴頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉，可有干咳，偶有血絲痰，可有胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯

13、呼吸窘迫肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音，或有肺實(shí)變體征48診斷 診斷根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)普通不升高或降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)常減少；部分患者血小板減少胸部影像檢查有不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，部分患者進(jìn)展迅速，短期內(nèi)交融成大片狀陰影常為多葉或雙側(cè)改動(dòng)，陰影吸收散失較慢肺部陰影與病癥體征可不一致，必需動(dòng)態(tài)察看肺部病變情況49診斷 診斷規(guī)范 臨床診斷病例 對(duì)于有SARS流行病學(xué)根據(jù)，有病癥，有肺部X線影像改動(dòng)，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷在臨床診斷的根底上，假設(shè)分泌物SARS-CoV RNA檢測陽性，或血清SARS-CoV抗體陽轉(zhuǎn)，或抗體滴度4倍及以上增

14、高，那么可作出確定診斷50診斷 診斷規(guī)范疑似病例 對(duì)于缺乏明確流行病學(xué)根據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進(jìn)一步進(jìn)展流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢查以求印證對(duì)于有流行病學(xué)根據(jù)，有臨床病癥，但尚無肺部X線影像學(xué)變化者，也應(yīng)作為疑似病例。對(duì)此類病例，需動(dòng)態(tài)復(fù)查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診 醫(yī)學(xué)隔離察看病例 對(duì)于近2周內(nèi)有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無臨床表現(xiàn)者，應(yīng)進(jìn)展醫(yī)學(xué)隔離察看2周兒童SARS的特點(diǎn)與成人相比兒童SARS的發(fā)病率較低占全部病例，臨床表現(xiàn)較輕。普通沒有嚴(yán)重的呼吸衰竭，不用進(jìn)展機(jī)械通氣治療，沒有死亡病例和

15、后遺肺纖維化樣改動(dòng)；較少有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力病癥；肺部陰影的吸收較成人患者更為迅速.目前還沒有發(fā)現(xiàn)患兒傳播給其家庭成員和其他親密接觸者的根據(jù)。52診斷 診斷規(guī)范重癥SARS的診斷規(guī)范 具備以下三項(xiàng)之中的任何一項(xiàng)，均可以診斷為重癥SARS 呼吸困難，呼吸頻率30次/min，且伴有以下情況之一胸片顯示多葉病變或病灶總面積占雙肺總面積1/3以上病情進(jìn)展，48小時(shí)內(nèi)病灶面積增大超越50%且占雙肺總面積的1/4以上出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)低于300 mm Hg39.9 kPa出現(xiàn)休克或多器官功能妨礙綜合征MODS53鑒別診斷 流感：流感主要根據(jù)當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)亓鞲幸咔榧爸車巳喊l(fā)病情況，無SARS流

16、行病學(xué)根據(jù)，卡他病癥較突出，外周血淋巴細(xì)胞常添加發(fā)病早期投以奧司他韋有助于減輕發(fā)病和病癥必要時(shí)輔以流感和SARS的病原學(xué)檢查其他上呼吸道感染：細(xì)菌性或真菌性肺炎、支原體或衣原體肺炎、等臨床表現(xiàn)類似的呼吸系統(tǒng)疾患54預(yù)后 本病是自限性疾病，大部分患者經(jīng)綜合性治療后痊愈少數(shù)患者可進(jìn)展至ARDS甚至死亡我國患者的死亡率6.55%全球平均死亡率10.88%重癥患者、患有其他嚴(yán)重根底疾病以及年齡超越50歲的患者死亡率明顯升高少數(shù)重癥病例出院后隨訪發(fā)現(xiàn)肺部有不同程度的纖維化55治 療 隔離和護(hù)理 按呼吸道傳染病隔離和護(hù)理疑似病例與臨床診斷病例分開收治親密察看病情變化心思輔導(dǎo)普通治療 臥床休憩咳嗽猛烈者給予

17、鎮(zhèn)咳，咳痰者給予祛痰藥發(fā)熱給予解熱鎮(zhèn)痛藥,或給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫對(duì)癥治療心、肝、腎等器官功能損害腹瀉患者應(yīng)留意補(bǔ)液及糾正水、電解質(zhì)失衡早期可給予繼續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧56治 療腎上腺糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用 目的：抑制異常免疫病理反響，減輕全身炎癥反響，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化有以下指征之一即可運(yùn)用：嚴(yán)重中毒病癥，對(duì)癥治療3d以上最高體溫仍超越39X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時(shí)之內(nèi)病灶面積增大50%且占雙肺總面積的1/4以上到達(dá)急性肺損傷或ARDS的診斷規(guī)范成人引薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80320 mg/d，可根據(jù)病情及個(gè)體差別進(jìn)展調(diào)整57治 療抗菌藥物的運(yùn)用 治療和控

18、制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染，亦可用于對(duì)疑似患者的實(shí)驗(yàn)治療，以協(xié)助鑒別診斷抗病毒治療 目前尚無針對(duì)SARS-CoV的特異性藥物早期可試用蛋白酶抑制劑類藥物咯匹那韋及利托那韋等免疫治療 重癥患者可試用加強(qiáng)免疫功能的藥物，療效尚未一定，不引薦常規(guī)運(yùn)用中醫(yī)藥治療 58治 療 重型病例的處置 動(dòng)態(tài)察看和監(jiān)護(hù) 生命體征、出入液量、心電圖及血糖的監(jiān)測盡能夠收入重癥監(jiān)護(hù)病房59治 療 重型病例的處置呼吸支持治療 氧療 無創(chuàng)正壓人工通氣NIPPV有創(chuàng)正壓人工通氣運(yùn)用呼吸機(jī)通氣極易引起醫(yī)務(wù)人員被SARS-CoV感染，故務(wù)必留意醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)謹(jǐn)慎處置呼吸機(jī)廢氣，在氣管護(hù)理過程中吸痰、沖洗導(dǎo)管等均應(yīng)小心對(duì)待60治 療 重型

19、病例的處置糖皮質(zhì)激素對(duì)于到達(dá)急性肺損傷規(guī)范的病例，應(yīng)該及時(shí)規(guī)律地運(yùn)用糖皮質(zhì)激素營養(yǎng)支持 預(yù)防和治療繼發(fā)感染 親密監(jiān)測和及時(shí)處置繼發(fā)感染，必要時(shí)可慎重地進(jìn)展預(yù)防性抗感染治療鐘南山院士提出四條有效的臨床治療閱歷在起病初期病人出現(xiàn)類似流感病癥時(shí)，用中中醫(yī)結(jié)合方法，清熱解毒治療有效；肺紋理或病理改動(dòng)酷似纖維化病程時(shí)，及時(shí)用大劑量糖皮質(zhì)激素；病人出現(xiàn)缺氧，呼吸困難時(shí)，及早采用無創(chuàng)通氣；對(duì)中后期嚴(yán)重免疫功能低下者，關(guān)注患者的繼發(fā)感染概括為：三早二合理早期診斷、早期隔離、早期治療、合理氧療、合理運(yùn)用激素兒童診療本卷須知兒童SARS的診斷原那么與成人一樣，但SARS以外的病毒性為以及肺炎支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎在小兒多發(fā)，應(yīng)留意排除。兒童SARS的治療可參照成人的治療原那么，但兒童較少需求機(jī)構(gòu)通氣，禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛退熱，也不宜運(yùn)用胸腺肽，對(duì)于兒童應(yīng)該更加嚴(yán)厲地掌握運(yùn)用糖皮質(zhì)激素的順應(yīng)證、劑量和療程。個(gè)人防護(hù)口罩防護(hù)服護(hù)目鏡手套鞋套粘膜防護(hù)123456766預(yù) 防 控制傳染源 疫情報(bào)告 2003年我國將SARS列入法定傳染病管理范疇2004年傳染病防治法將其列為