肺部感染性疾病（68頁）

1、肺部感染性疾病Infections Diseases of Lung2021/4/261 第一節(jié) 肺炎概述2021/4/262Definition 指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。2021/4/263Epidemiology世界范圍內(nèi)：Respiratory tract infections 是嚴(yán)重的醫(yī)療問題。 肺炎的發(fā)病率和死亡率高。2021/4/2642001年我國居民死亡原因順位(衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心.健康報(bào).2002.4.20)城 市農(nóng) 村順位原因死亡率(/10萬)死亡率(/10萬)原因順位1惡性腫瘤135.59/10萬1呼吸系病133.42/10萬2腦血管病111

2、.01/10萬2腦血管病112.60/10萬3心臟病95.77/10萬3惡性腫瘤105.36/10萬4呼吸系病72.64/10萬4心臟病77.72/10萬5損傷和中毒31.92/10萬5損傷和中毒63.69/10萬2021/4/265美國的社區(qū)獲得性肺炎流行病學(xué)資料社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病560萬例次列美國死亡順位的第6位列感染性疾病死亡原因的第1位每年發(fā)生560萬例次的CAP死亡率：門診 15 住院 12 ICU 40%1.Niederman MS,et al. Clin Ther.1998;20:8202.ATS. AmJ Respir Crit Care Med. 2001;163:173

3、02021/4/266肺炎發(fā)生率和病死率高的原因病原體變遷易感人群結(jié)構(gòu)改變（老年化、免疫抑制劑、合并慢性疾病、大手術(shù)等）院內(nèi)感染增加病原學(xué)診斷困難不合理使用抗生素致細(xì)菌耐藥性增加部分人群貧困化加劇2021/4/267Etiology肺炎的發(fā)生取決于兩個(gè)因素：病原體宿 主肺 炎數(shù)量多,毒力強(qiáng)免疫防御系統(tǒng)損害2021/4/268分類 解剖分類 病因分類 患病環(huán)境分類2021/4/269解剖分類Lobar pneumoniaLobular pneumoniaInterstitial pneumonia2021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12

4、Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:34:23 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/

5、122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12大葉性肺炎2021/4/26129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122

6、022/7/127/12/2022 9:34:23 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/12202

7、2/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12小葉性肺炎2021/4/2614小葉性肺炎2021/4/2615間質(zhì)性肺炎2021/4/2616病因分類非感染性：理化因素所致肺炎感染性：細(xì)菌性肺炎（bacterial pneumonia）非典型病原體所致肺炎：支原體等病毒性肺炎（viral pneumonia）真菌性肺炎 ( fungal pneumonia） 其他病原體所致肺炎: 原蟲

8、、寄生蟲等2021/4/2617患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia, CAP)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia, HAP)2021/4/2618社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 定 義以G+ 球菌為主，肺炎球菌占40-50%2021/4/2619醫(yī)院獲得性肺炎 (HAP)指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。以G 桿菌為主 定 義2021/4/2620 Diagnos

9、is 確定肺炎診斷 評估嚴(yán)重程度 確定病原體2021/4/2621確定肺炎診斷- 診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴有胸痛。發(fā)熱肺實(shí)變體征或（和）濕性啰音WBC10109/L或4109/L 胸部X線檢查顯示浸潤型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液 以上1-4項(xiàng)任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)并除外肺部其它疾病 2021/4/2622除外其他肺部疾病- 鑒別診斷肺結(jié)核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤2021/4/2623評估嚴(yán)重程度 評價(jià)病情的嚴(yán)重程度對決定在何處治療（門診、入院甚或ICU）和給與何種治療至關(guān)重要！2021/4/2624建議CAP住院治療的

10、指標(biāo)年齡65歲存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：10項(xiàng)體征異常：6項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常：7項(xiàng)（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 中華結(jié)核和呼吸雜志.1999; 22: 99）具備上述情形之一,尤其是兩種情形并存時(shí)2021/4/2625重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 意識障礙2. 呼吸頻率30次/分3. PaO260mmHg. PaO2/FiO2300 ,需行機(jī)械通氣4. 血壓90/60mmHg5. 胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%6. 少量：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性腎衰需透析2021/4/2626確定病原體痰：標(biāo)本采集方便，最常用。纖支鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗（

11、BAL）經(jīng)皮細(xì)針抽吸血及胸腔積液培養(yǎng)病原體的確定對治療有重要的指導(dǎo)作用！2021/4/2627什么是合格的痰標(biāo)本？標(biāo)本必須新鮮：室溫下采集，立即送檢標(biāo)本應(yīng)該來源于下呼吸道涂片鏡檢：鱗狀上皮細(xì)胞10/低倍視野,白細(xì)胞25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞白細(xì)胞12.5痰標(biāo)本采集最好在使用抗生素前，以提高培養(yǎng)的陽性率2021/4/2628如何判斷細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果痰培養(yǎng)：細(xì)菌濃度107cfu/ml，或連續(xù)分離到相同的細(xì)菌，濃度105106 cfu/ml ，兩次以上。防污染樣本毛刷和防污染BAL的標(biāo)本：細(xì)菌濃度103cfu/ml 。經(jīng)纖支鏡或人工氣道獲得的標(biāo)本：細(xì)菌濃度105cfu/ml 。BAL：細(xì)菌濃度104cfu/

12、ml可判斷為致病菌的：2021/4/2629Therapy抗感染治療：最重要對癥支持治療并發(fā)癥的處理2021/4/2630抗感染治療經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素?？共≡w治療：根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇體外試驗(yàn)敏感的抗生素。2021/4/2631經(jīng)驗(yàn)性治療大環(huán)內(nèi)酯類青霉素第一代頭孢類 喹諾酮類青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎： 肺炎鏈球菌46%流感嗜血桿菌10%肺炎支原體25%肺炎衣原體14%金黃色葡萄球菌5%Bartlett JG. Mannagement of Respiratory Tract Infectio

13、ns 1997:1-1172021/4/2632經(jīng)驗(yàn)性治療第二代頭孢類內(nèi)酰胺類酶抑制劑喹諾酮類或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類老年人和有基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：流感嗜血桿菌需氧 G 桿菌60%肺炎衣原體5%金黃色葡萄球菌卡他莫拉氏菌5%15%肺炎鏈球菌15%2021/4/2633經(jīng)驗(yàn)性治療第二、三代頭孢類單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類內(nèi)酰胺類酶抑制劑新喹諾酮類青霉素或第一代頭孢類，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類需要住院的社區(qū)獲得性肺炎：2021/4/2634經(jīng)驗(yàn)性治療第二、三代頭孢類內(nèi)酰胺類酶抑制劑碳青霉烯類必要時(shí)萬古霉素重癥可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類醫(yī)院獲得性肺炎：綠膿桿菌克雷伯桿菌腸桿菌屬不動(dòng)桿菌屬葡萄球菌2021

14、/4/2635經(jīng)驗(yàn)性治療第三代頭孢類，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類內(nèi)酰胺類酶抑制劑，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類重癥肺炎：重錘猛擊2021/4/2636重癥肺炎 在強(qiáng)有力的抗感染治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)支持治療也很重要：包括呼吸支持、循環(huán)支持和營養(yǎng)支持。2021/4/2637治療后初評價(jià)有效:體溫下降、呼吸道癥狀改善、WBC恢復(fù), X 線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。 維持原治療方案。無效:癥狀無改善或加重, 或一度改善復(fù)又惡化。 需仔細(xì)分析原因, 做必要檢查, 重新調(diào)整治療方案。治療后4872小時(shí)對病情進(jìn)行評價(jià)2021/4/2638肺炎球菌肺炎Pneumococcal pneu

15、monia2021/4/2639Definition 由肺炎球菌PNEUMOCOCCUS（或稱肺炎鏈球菌）引起的肺段或肺葉的急性炎癥實(shí)變。臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病急驟。2021/4/2640Etiology肺炎球菌肺炎鏈球菌2021/4/2641Pneumonococcus 其主要致病力是細(xì)菌的莢膜成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最強(qiáng)兒童致病菌以6、14、19和23型多見干燥痰中可存活數(shù)月對陽光、高溫和石炭酸等消毒劑敏感2021/4/2642Pathogenesis肺炎球菌莢膜肺泡壁水腫RBC、WBC和纖維素滲出纖維蛋白滲出物溶解、吸收肺泡重新充氣2021/4/2

16、643Pathology充血期紅色肝變樣期灰色肝變樣期消散期特點(diǎn)一般不引起組織結(jié)構(gòu)破壞2021/4/2644正常肺泡組織2021/4/2645肝變樣期的肺泡組織2021/4/2646Clinic Manifestation健康的青壯年，老年、嬰幼兒是主要易感人群常有受涼淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病急驟自然病程1-2周2021/4/2647Clinic Manifestation畏寒高熱胸痛咳鐵銹色痰（rusty sputum）Typical Symptom2021/4/2648Clinic Manifestation肺實(shí)變體征高熱后出現(xiàn)口唇皰疹Typical Si

17、gns2021/4/2649Laboratory Examination血常規(guī)：WBC或中性粒細(xì)胞比例痰涂片：革蘭氏染色 革蘭氏染色陽性、 帶莢膜的雙球菌 或鏈球菌痰培養(yǎng)2021/4/2650Imageology早期（充血期）：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片影。肝變期：大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。有支氣管充氣征。消散期：密度輕淡，呈散在、不規(guī)則的片狀陰影到斑片、點(diǎn)狀影。有“假空洞”征。2021/4/2651典型x線表現(xiàn)- 大葉性肺炎表現(xiàn)2021/4/2652支氣管充氣征CT Air-bronchogram2021/4/2653Complication 感染性休克毒血癥

18、或敗血癥膿胸胸膜炎心肌炎2021/4/2654Diagnosis 癥 狀高熱、胸痛和咳鐵銹色痰等體 征口唇皰疹肺實(shí)變等典型肺部X線片金標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)診斷2021/4/2655Therapy 抗菌治療支持治療并發(fā)癥的處理2021/4/2656抗菌治療首選青霉素耐青霉素肺炎球菌肺炎選用三代頭孢、新喹諾酮類多重耐藥菌株者可選用萬古霉素青霉素過敏者可選用新喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類療程14天，或熱退后3天停藥，改靜脈用藥為口服用藥，維持?jǐn)?shù)日。2021/4/2657支持治療臥床休息營養(yǎng)支持：高能量、高維生素補(bǔ)給對癥處理：退熱、補(bǔ)液等2021/4/2658并發(fā)癥處理膿胸、心包炎可穿刺抽液或引流急性呼吸衰竭：氧療、機(jī)

19、械通氣2021/4/2659肺炎支原體肺炎Mycoplasmal Pneumonia2021/4/2660概述大量流行病學(xué)資料顯示：非典型病原體（尤其是肺炎支原體）是我國呼吸道感染的主要病原體之一常和細(xì)菌混合感染肺炎支原體肺炎也稱為非典型肺炎（atypical pneumonia）2021/4/2661Etiology- mycoplasma pneumoniae無細(xì)胞壁，故呈多形性呼吸道傳播一般不侵入肺實(shí)質(zhì)，多粘附于氣道上皮損傷氣道上皮及纖毛活動(dòng)，可能與過敏反應(yīng)有關(guān)2021/4/2662mycoplasma pneumoniae菌落培養(yǎng)呈油煎荷包蛋樣2021/4/2663臨床特點(diǎn)起病較緩，兒

20、童和青壯年是主要易感人群癥狀缺乏特異性，類似上呼吸道感染癥狀刺激性咳嗽為本病突出癥狀未經(jīng)治療者，發(fā)熱和咳嗽癥狀持續(xù)時(shí)間較長（青霉素治療無效）肺部體征不明顯可有肺外器官受累表現(xiàn)2021/4/2664X線特點(diǎn)肺部多態(tài)性的浸潤影，呈節(jié)段性分布可呈間質(zhì)性肺炎改變3-4周病灶可自行消散3周后2021/4/2665Diagnosis 癥狀、體征和X線表現(xiàn)缺乏特異性刺激性咳嗽經(jīng)普通抗菌治療效果不佳者，應(yīng)考慮本病血清學(xué)檢查是本病的主要診斷手段 冷凝集試驗(yàn) 支原體抗體檢測 支原體抗原PCR檢測2021/4/2666Therapy 首選紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類藥物2021/4/2667思考題1. CAP與HAP的

21、定義及區(qū)別？2. 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)？3. 如何評估肺炎的嚴(yán)重程度 ？ 4. 肺炎球菌肺炎的病理特征？5. 各型肺炎的首選抗生素？2021/4/2668病例分析 男性,28歲,因高熱,咳嗽,胸痛三天入院。三天前淋雨后出現(xiàn)高熱,體溫達(dá)39.2,畏寒,咳嗽,伴右側(cè)胸痛,無皮疹、咯血。 既往體健。 體查:BP 100/60mmHg,急性熱病容,口角皰疹,右下肺叩診呈濁音,可聞及支氣管呼吸音。心率96次/分,律齊,無雜音。腹平軟,無壓痛,肝脾不大。余()。 血象: WBC 11.0109/L N 86% X線:右下肺大片密度增高影 B超:右胸腔少許積液。其初步診斷及依據(jù) ?2021/4/2669謝謝2021/4/26709、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。12-7月-2212-7月-22Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/12/2022 9:34:23 PM11、人總是珍惜為得到。12-7月-22*Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。12-7月