02藥學(xué)專業(yè)知識(shí)二基礎(chǔ)學(xué)習(xí)班全講義

1、第二章 解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥及抗痛風(fēng)藥第一節(jié) 解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥非甾體抗炎藥（NSAID）一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)通過抑制花生四烯酸代謝物過程中的環(huán)氧酶（COX）抑制素和血栓素鎮(zhèn)痛。通過作用于下視丘體溫調(diào)節(jié)中樞引起外周擴(kuò)張，皮膚血流增加，出汗，使散熱增加解熱。COX 有兩種同工酶：COX-1 和 COX-2。COX-2引起炎癥反應(yīng)。COX-1在組織存在，具有生理作用。胃壁 COX-1促進(jìn)胃壁血流、和碳酸氫鹽以中和胃酸，保護(hù)胃黏膜不受損傷。 血小板 COX-1使血小板和收縮。腎組織內(nèi)同時(shí)具有 COX-1 和 COX-2，1.水楊酸類阿司匹林、酯。生理功能。2.乙酰苯胺類對(duì)乙酰氨基酚發(fā)熱

2、首選。鎮(zhèn)痛緩解輕中度骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的首選藥。還可用于：輕、中度疼痛，如頭痛、肌痛、痛經(jīng)、關(guān)節(jié)痛、癌性疼痛?？寡纵^弱。3.芳基乙酸類吲哚美辛、雙氯芬酸、舒林酸。吲哚美辛風(fēng)濕病的炎癥疼痛及急性骨骼肌損傷，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛經(jīng)。高熱。雙氯芬酸急、慢性關(guān)節(jié)炎和軟組織風(fēng)濕所致疼痛，以及痛經(jīng)及拔牙后止痛。解熱。后、術(shù)后的疼痛、牙痛、頭痛等。4.芳基丙酸類布洛芬、萘普生。鎮(zhèn)痛慢性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛；軟組織風(fēng)濕疼痛，如肩痛、腱鞘炎、肌痛，及運(yùn)動(dòng)后損 傷性疼痛；急性疼痛，如手術(shù)后、解熱。后、牙痛、頭痛；【鎮(zhèn)痛】首選對(duì)乙酰氨基酚，或阿司匹林；不能奏效萘普生。5.1，2-苯并噻嗪類又稱美洛。類，對(duì) COX-2 的抑

3、制作用比 COX-1 強(qiáng)，有一定的選擇性吡羅、6.選擇性 COX-2 抑制劑（昔布、尼美舒利、依托考昔。TANG：你美不美？依托和比賽來確定）環(huán)氧化酶抑制劑小結(jié) TANG【選擇】有胃腸道病史者選擇性 COX-2 抑制劑；心肌梗死、腦梗死者避免使用選擇性 COX-2 抑制劑。COX-2引起炎癥反應(yīng)。COX1組織正常存在：胃壁 COX1保護(hù)胃黏膜不受損傷。血小板 COX1使血小板和收縮。（二）典型不良反應(yīng)1.最常見胃腸道反應(yīng)，包括：胃十二指腸潰瘍及、胃穿孔等COX-1 有關(guān)。2.凝血血小板減少、再性性貧血?！狙a(bǔ)充 TANG】阿司匹林水楊酸反應(yīng)。過敏反應(yīng)阿司匹林哮喘。肝壞死、肝衰竭【補(bǔ)充 TANG】

4、瑞夷綜合征?！抉R上小結(jié) TANG】阿司匹林 5 大不良反應(yīng)為您揚(yáng)名易！TANG 1.胃腸道反應(yīng)凝血水楊酸反應(yīng)過敏瑞夷綜合征腎功能受損由于腎臟同時(shí)具有兩種 COX，因此某些 NSAID 類藥導(dǎo)致下肢浮腫、血壓升高、電解質(zhì)紊亂，甚至一過性腎功能不全。昔布類磺胺過敏反應(yīng)易致藥熱、藥疹、瘀斑、蕁麻疹或巨皰型皮炎或產(chǎn)生剝脫性皮炎而致死。COX-2 選擇性抑制劑可避免胃腸道損害，但促進(jìn)血栓形成心性表皮壞死松解癥、猩紅熱樣疹、不良反應(yīng)。非選擇性 COX 抑制劑阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、雙氯芬酸、布洛芬、萘普生、吲哚美辛、萘丁美酮、酯有一定選擇性，對(duì) COX -2 的作用類（吡羅、美洛）比 COX-1 強(qiáng)選擇性

5、 COX-2 抑制劑尼美舒利、依托考昔、昔布（TANG：你美不美？依托和比賽來確定）9.尼美舒利肝損傷：肝酶升高、黃疸。12 歲以下兒童禁用！【小口訣 TANG】尼美舒利傷肝臟，昔布有點(diǎn)黃。（三）證妊娠及哺乳期。12 歲以下兒童禁用尼美舒利?！咎叻?，暫從簡(jiǎn)】消化道、活動(dòng)性消化性潰瘍、嚴(yán)重血液系統(tǒng)異常（血友病或血小板減少癥）、嚴(yán)重肝、腎、心功能異常者。二、用藥監(jiān)護(hù)（一）4 點(diǎn)注意：不宜空腹服用。階梯式加量、階梯式漸次減量。（3）一種藥足量使用 12無效，才更改為另一種。避免兩種以上同時(shí)服用，因其療效不疊加，而不良反應(yīng)增多。（4）服藥期間應(yīng)戒酒乙醇可致和時(shí)間延長(zhǎng)。（二）對(duì)性劇痛和內(nèi)臟平滑肌痙攣引

6、起的疼痛（痛經(jīng)除外）中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥（第一章）。對(duì)急性疼痛對(duì)乙酰氨基酚+麻醉性鎮(zhèn)痛藥。第二節(jié) 抗痛風(fēng)藥痛風(fēng)血尿酸增高及尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)和組織沉積而引起的綜合征。一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)順序調(diào)整 TANG。抑制尿酸生成藥。促進(jìn)尿酸排泄藥。促進(jìn)尿酸分解藥。抑制粒細(xì)胞浸潤(rùn)選擇性抗急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥。1.抑制尿酸生成藥【別嘌醇】（1）別嘌醇及其代謝物均能抑制黃嘌呤氧化酶，尿酸生成。（2）防止尿酸形成結(jié)晶，并沉積在關(guān)節(jié)。（3）抗氧化，減少再灌注期氧基的產(chǎn)生。別嘌醇適用于：血尿酸和 24h 尿尿酸過多；有痛風(fēng)、泌尿系統(tǒng)，不宜應(yīng)用促進(jìn)尿酸排出藥者。預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)?！痉遣肌繉?duì)氧化型和還原型

7、的黃嘌呤氧化酶均有顯著抑制作用，作用更強(qiáng)大和持久。更安全。2.促進(jìn)尿酸排泄藥丙磺舒、苯溴。抑制腎小管對(duì)尿酸鹽的重吸收，使尿酸排出增加；亦促進(jìn)尿酸結(jié)晶的重新溶解。苯溴需在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀控制后方能使用。3.促進(jìn)尿酸分解藥拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶（新進(jìn)展，了解）。4.選擇性抗痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥秋水仙堿控制關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹及炎癥反應(yīng)。用于痛風(fēng)急性期、痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作和預(yù)防。機(jī)制：抑制粒細(xì)胞浸潤(rùn)和白細(xì)胞趨化。抑制磷脂酶 A2,減少單核細(xì)胞和中性白細(xì)胞抑制局部細(xì)胞產(chǎn)生 IL-6。素和。二、用藥監(jiān)護(hù)（提前講 TANG）（一）按分期給藥（1）急性發(fā)作、突然加重或新關(guān)節(jié)非甾體抗炎藥（阿司匹林及水楊酸鈉

8、禁用）+抗痛風(fēng)藥小結(jié) TANG（1）選擇性抗痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥秋水仙堿（2）抑制尿酸生成藥抑制黃嘌呤氧化酶別嘌醇、非布（3）促進(jìn)尿酸排泄藥苯溴、丙磺舒在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀控制后方能使用（4） 促進(jìn)尿酸分解藥（新進(jìn)展）外源性拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶秋水仙堿可+糖皮質(zhì)激素。緩解期別嘌醇。慢性期長(zhǎng)期（），抑制尿酸+促排泄藥?！緩?qiáng)調(diào)】痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期禁用抑酸藥別嘌醇在急性期無直接療效，且使組織中尿酸結(jié)晶減少和血尿酸水平下降速度過快，促使關(guān)節(jié)痛風(fēng)石表面溶解而加重炎癥關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作?？赡苷T發(fā)痛風(fēng)應(yīng)與小劑量秋水仙堿聯(lián)合。（二）謹(jǐn)慎選用秋水仙堿！肌炎和周圍神經(jīng)病變不作長(zhǎng)期預(yù)防藥。腎毒性、經(jīng)肝臟解毒老年人

9、及肝腎功損害者應(yīng)減量。長(zhǎng)期服用可致可逆性維生素 B12 吸收不良；與維生素 B6 合用可減輕毒性。盡量避免靜脈注射和長(zhǎng)期口服給藥，即使在痛風(fēng)發(fā)作期也不要靜脈和口服并用。（三）依據(jù)腎功能遴選抑酸藥或排酸藥（1）腎功能正?；蜉p度受損苯溴；尿尿酸600mg/24h丙磺舒；（2）尿尿酸1000mg/24h，腎功能受損、有泌尿系史或排尿酸藥無效別嘌醇。（四）服藥期間應(yīng)防止形成腎攝入足量水；補(bǔ)充碳酸氫鈉枸櫞酸鉀以維持尿呈堿性。三、典型不良反應(yīng)1.抑制尿酸生成藥別嘌醇：皮疹、過敏、剝脫性皮炎、血小板計(jì)數(shù)減少、少尿、尿頻、間質(zhì)性腎炎。黃嘌呤腎病和。2.促尿酸排泄藥丙磺舒、苯溴：尿頻、腎、腎絞痛、風(fēng)團(tuán)、皮疹、斑

10、疹、皮膚、瘙癢、膿皰、痛風(fēng)急性發(fā)作。3.抗白細(xì)胞趨化藥秋水仙堿：（1）泌尿系統(tǒng)損傷嚴(yán)重者可致死。刺激癥狀，如尿頻、尿急、；晚期癥狀：血尿、少尿、腎衰竭，（2）骨髓造血功能抑制，如粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少、再生性貧血。（三）證妊娠及哺乳期。腎功能不全者，伴有腫瘤的高尿酸血癥者，使用細(xì)胞毒的抗腫瘤藥、放射治療患者及 2 歲以下禁用丙磺舒。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，有中、重度腎功能不全或腎骨髓增生低下及肝腎功能不全禁用秋水仙堿。者禁用苯溴?！咀詈髲?qiáng)調(diào) TANG生活】痛風(fēng)首選非藥物治療極為重要！包括：禁酒（啤酒、白酒）飲食控制（限制嘌呤攝入）堿化尿液生活調(diào)節(jié)（多食草莓、香蕉、橙橘或果汁）。如能堅(jiān)持，可避免

11、或減少抑酸藥和排酸藥的不良反應(yīng)和劑量。再次強(qiáng)調(diào)！青啤就青 =痛風(fēng)！TANG【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】1.下列不屬于雙氯芬酸適應(yīng)證的是 A.急、慢性關(guān)節(jié)炎癌痛術(shù)后疼痛成人及兒童發(fā)熱的解熱 E.牙痛正確B癌痛最主要的是用中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥等藥物。2.對(duì)乙酰氨基酚的藥理作用特點(diǎn)是 A.抗炎作用強(qiáng)，而解熱鎮(zhèn)痛作用很弱B.解熱鎮(zhèn)痛作用溫和持久，抗炎、抗風(fēng)濕作用很弱 C.抑制血栓形成D.對(duì) COX-2 的抑制作用比 COX-1 強(qiáng)E.大劑量可減少腎小管對(duì)尿酸鹽的再吸收正確BE（TANG 補(bǔ)充）。3.兒童感冒發(fā)熱，首選的解熱鎮(zhèn)痛藥是 A.阿司匹林B.吲哚美辛C.D.E.對(duì)乙酰氨基酚正確E乙酰苯胺類對(duì)乙酰氨基酚，發(fā)熱首選

12、。4.有心肌梗死、腦梗死病史患者應(yīng)避免使用 A.選擇性 COX-2 抑制劑B.水楊酸類 C.芳基乙酸類 D.芳基丙酸類E.乙酰苯胺類正確A心肌梗死、腦梗死者避免使用選擇性 COX-2 抑制劑。5.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的作用機(jī)制是 A.直接抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制 PG 的生物減少 PG 的分解代謝阻斷 PG 受體直接對(duì)抗 PG 的生物活性正確鎮(zhèn)痛。B通過抑制花生四烯酸代謝物過程中的環(huán)氧酶（COX）抑制素和血栓素6.昔布通過抑制下列哪種酶而發(fā)揮作用A.脂蛋白酶 B.脂肪氧合酶 C.磷醋酶D.環(huán)氧酶E.單胺氧化酶正確D選擇性 COX-2 抑制劑昔布、尼美舒利、依托考昔。7.下列不屬于非甾體抗炎藥的是 A.吲

13、哚美辛B.阿司匹林 C.地塞D.雙氯芬酸E.對(duì)乙酰氨基酚正確CC 選項(xiàng)屬于糖皮質(zhì)激素。8.美洛對(duì)環(huán)氧酶作用正確的是對(duì) COX-1 的抑制作用比對(duì) COX-2 的作用強(qiáng)對(duì) COX-2 的抑制作用比對(duì) COX-1 的作用強(qiáng)對(duì) COX-1 和 COX-2 的作用一樣強(qiáng)僅抑制 COX-2 的活性僅抑制 COX-1 的活性正確BD尼美舒利/依托考昔/昔布。9.秋水仙堿可導(dǎo)致下列哪種維生素可逆性的吸收不良 A.維生素 B1維生素 B12維生素 C維生素 B6維生素 A正確B合用維生素 B6。10.阿司匹林抗血栓形成的主要機(jī)制是 A.直接對(duì)抗血小板B.環(huán)氧酶失活，減少 TXA2 生成C.降低凝血酶活性 D.

14、激活抗凝血酶E.增強(qiáng)維生素 K 的作用正確BA雙嘧達(dá)嗼?！?1-12】A.秋水仙堿B.對(duì)乙酰氨基酚C.昔布D.E.選擇性抑制 COX-2非選擇性抑制 COX-2正確（C、B昔布、尼美舒利、依托考昔。TANG：你美不美？依托和比賽來確定）【13-15】A.阿司匹林 C.吲哚美辛B.對(duì)乙酰氨基酚D.E.布洛芬主要用于解熱鎮(zhèn)痛，抗炎作用弱小劑量可以用于腦血栓預(yù)防廣泛用于解熱鎮(zhèn)痛和抗炎抗風(fēng)濕，無水楊酸反應(yīng)正確B、A、E抗炎抗風(fēng)濕藥，解熱鎮(zhèn)痛作用弱，也可用于痛風(fēng)無?！?6-18】A.別嘌醇 C.丙磺舒B.秋水仙堿D.阿司匹林E.對(duì)乙酰氨基酚痛風(fēng)急性發(fā)作期應(yīng)選用痛風(fēng)緩解期在關(guān)節(jié)炎癥控制 1-2 周開始使用

15、痛風(fēng)慢性期應(yīng)長(zhǎng)期使用的促尿酸排泄藥正確B、A、C按分期用藥：（1）急性發(fā)作期應(yīng)控制關(guān)節(jié)炎癥和發(fā)作、抑制粒細(xì)胞浸潤(rùn)和白細(xì)胞趨化或減少細(xì)胞壞死、緩解疼痛。常用非甾體抗炎藥（阿司匹林及水楊酸鈉禁用）和秋水仙堿，如上述兩類藥效果差或不宜應(yīng)用時(shí)可考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射或口服）。（2）緩解期盡快排酸和抑制尿酸。必須在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性炎癥癥狀后（一般在發(fā)作后 2 周左右）開始應(yīng)用抑酸藥別嘌醇，以控制血尿酸水平，預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，減少尿酸所致關(guān)節(jié)骨破壞、腎形成。（3）慢性期應(yīng)長(zhǎng)期（乃至）抑制尿酸，并用促進(jìn)尿酸排泄藥（促使尿酸通過腎臟排泄的苯溴和丙磺舒）。（4）當(dāng)急性發(fā)作期、病情突然加重或堿。新關(guān)節(jié)時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予非甾體抗炎藥或秋水仙X 型題19.下列藥物中屬于非選擇性環(huán)氧酶抑制的包括 A.尼美舒利B.阿司匹林 C.秋水仙堿 D.苯溴E.吲哚美辛正確B、E20.下列關(guān)于阿司匹林的描述，正確