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1、個(gè)人特種作業(yè)操作證復(fù)審審批表申請人填寫身份證號碼姓 名性別學(xué)歷照 片（一寸彩照）原發(fā)證機(jī)關(guān)初領(lǐng)日期聯(lián)系電話現(xiàn)工作單位作業(yè)類別操作項(xiàng)目身體條件身 高視力左聽力左本人承諾身體條件健康合格。 本人簽名： 年 月 日辨色力右右有無妨礙從事特種作業(yè)的器質(zhì)性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹癥、精神病、癡呆癥以及其他疾病和生理缺陷。有無從事特種作業(yè)的情況該同志無違章、違法行為，未拒絕、阻礙安全監(jiān)管部門監(jiān)督檢查，無事故。 情況屬實(shí)。（單位公章）年 月 日培訓(xùn)學(xué)校意見 （公 章）校長簽字 年 月 日考試成績理 論審批發(fā)證單位意見序號審查內(nèi)容審查標(biāo)準(zhǔn)審查意見1個(gè)人特種作業(yè)操作證復(fù)審審批表申請人表

2、格填寫是否完整、符合要求。2身份證復(fù)印件是否清晰、與原件核對無誤；是否未超過國家法定退休年齡。3相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體驗(yàn)合格證明申請者本人是否提交個(gè)人健康合格書面承諾4原特種作業(yè)操作證復(fù)印件是否在法定有效期內(nèi)。5從事特種作業(yè)的情況單位是否出具明確意見、蓋章，且意見結(jié)論為“無違法違規(guī)行為，同意申請復(fù)審”。6理論考試成績記錄理論考試成績是否合格。經(jīng)審查，該申請資料齊全、符合法定形式， 復(fù)審 特種作業(yè)操作證。 審查人： 年 月 日特種作業(yè)持證人員復(fù)審（換證）填表須知1、姓名、身份證號：填寫時(shí)必須與身份證原件上一致。2、現(xiàn)工作單位：填寫企業(yè)名稱全稱。3、聯(lián)系電話：本人手機(jī)號碼必須填寫全面、準(zhǔn)確。4、發(fā)證機(jī)關(guān)、初領(lǐng)日期、作業(yè)類別、準(zhǔn)操項(xiàng)目：按原特種作業(yè)操作證件上的內(nèi)容填寫。5、單位意見：必須加蓋用人單位行政公章。6、體檢需由申請人提交個(gè)人健康書面承諾。7、參加復(fù)審人員必須提交原特種作業(yè)操作證及本人身份證正、反面復(fù)印件。8、相片：要求一寸免冠證件照，無污漬、破損。9、此表填寫好后在考試前帶來。（此表必須打印在一個(gè)版面，填表須知

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