from老師中醫(yī)辨證分型腹痛

1、腹痛概述腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上的部位發(fā)生疼痛為主要表現(xiàn)的病證。腹部又可分為大腹、小腹、少腹、臍腹。大腹是指歧骨以下肚臍以上的部位。小腹是指臍下正中的部位。少腹為小腹左右兩側(cè)。亦有將小腹與少腹統(tǒng)稱為小腹者。臍腹為肚臍周圍的部位。腹痛一證首載于內(nèi)經(jīng)。歷代醫(yī)書中有“繞臍痛”、“少腹急結(jié)”、“少腹里急”、“心腹痛”等稱謂。在歷代醫(yī)家的主要論述中，內(nèi)經(jīng)對(duì)其病因病機(jī)及有關(guān)主要癥狀論述非常詳實(shí)。認(rèn)為腹痛發(fā)病就外因來(lái)說(shuō)，與外邪侵襲有關(guān)，其中尤以寒邪關(guān)系密切，就內(nèi)因而言，與陽(yáng)虛陰甚有關(guān)，病位在腸胃和厥陰脈。金匱要略對(duì)本病的認(rèn)識(shí)有較大發(fā)展，初步創(chuàng)立腹痛的辨證體系。根據(jù)腹痛的寒證、實(shí)證、虛證創(chuàng)立了附子粳米湯

2、、大黃附子湯、中湯等治療腹痛的有效方劑。諸病源候論將腹痛分為急腹痛與少腹痛，并提出以脈象定病之所在及判斷預(yù)后，對(duì)久腹痛的轉(zhuǎn)歸論述頗詳。備急千金要方提出九種心痛病名，在治療心痛及腹痛的方劑中，包括了溫中化瘀、理氣止痛等治法，同時(shí)還提出熨法、剌法和療法。仁齋直指方對(duì)不同腹痛進(jìn)行鑒別。時(shí)期，劉河間將腹痛分為寒熱兩類，為臨床辨證要領(lǐng)之一；氣”以腹痛的新久虛實(shí)來(lái)確定治則，符合辨證論治原則，此外，朱氏還立有“痛忌補(bǔ)；提出“通則不痛”和“痛隨利減”的觀點(diǎn)。壽世保元運(yùn)用八綱辨證，提綱挈領(lǐng)地將腹痛歸納為寒熱虛實(shí)四類。臨證指南醫(yī)案認(rèn)為腹痛應(yīng)“審其痛勢(shì)之高下，辨其色脈之衰旺，細(xì)究其因，確從何起？大都在藏者，以肝、脾

3、、腎為主；在腑者，以腸胃為先?！背珜?dǎo)以“通”為主的治療方法。醫(yī)林改錯(cuò)、血證論創(chuàng)瘀血腹痛新治法。西醫(yī)學(xué)急慢性胰腺炎、胃腸痙攣、神經(jīng)官能性腹痛、消化不良性腹痛、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、結(jié)核性腹膜炎、腸粘連、嵌頓疝早期等以腹痛為主要表現(xiàn)時(shí)，均可參考本篇辨證論治。至于急慢性胃炎、消化性潰瘍、急慢性腸炎、膽囊炎、腎絞痛、炎等疾病引起的腹痛，可參考胃脘痛、脅痛、泄瀉、篇論述。等辨證論治。而痢疾、霍亂、積聚等引起的腹痛，另有專病因病機(jī)腹痛的致病原因主要有感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、瘀血阻滯、蟲體侵襲和素體陽(yáng)虛等，但均因?qū)е職鈾C(jī)阻滯，或臟腑失養(yǎng)而致腹痛。總之，腹痛的發(fā)生，不離“不通則痛”這一病機(jī)特點(diǎn)。一、外感外

4、感，脾胃失調(diào)，六皆可引起腹痛，尤以感受風(fēng)、寒、暑 、熱、濕為常見。外邪腹中，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，邪滯于中，氣機(jī)阻滯，血運(yùn)不暢，不通則痛。正如素問(wèn)舉痛論說(shuō)： “經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，注而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！庇衷疲骸昂畾饪陀谀c胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛?！?“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通也。”諸病源候論認(rèn)為：“因腑藏虛，寒冷之氣客于腸胃膜原之間，結(jié)聚不散，正氣與邪氣交爭(zhēng)，相擊故痛?！憋L(fēng)寒之邪腹中，中陽(yáng)受損，脾胃氣機(jī)失調(diào)，經(jīng)脈拘急運(yùn)行受阻，故腹痛暴作，遇冷痛甚，得溫痛減；中陽(yáng)受損，運(yùn)化失司可見大便溏薄，但若陰

5、寒凝滯，陽(yáng)氣不行則可見怕冷，踡臥，小便清長(zhǎng)之象。若感受暑熱之邪，或兼濕邪與積滯內(nèi)結(jié)于中，腑氣不通，而致腹痛者，因暑熱之邪易傷津耗液，可見煩渴引飲，小便短赤；若兼積滯，又可見，腹脹等癥；舌紅，苔為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。故脈證指南醫(yī)案腹痛有：“腹痛非一；夏秋暑濕痧穢之類也”。二、飲食不節(jié)，邪滯中焦恣食辛辣厚味，或過(guò)食生冷，或暴飲暴食都可使邪滯中焦，腹痛。證治匯補(bǔ)腹痛說(shuō)：“蓋暴傷飲食，則胃脘先痛而腹，”恣食辛辣厚味，釀生濕熱，濕遏熱結(jié)，氣機(jī)阻滯，傳導(dǎo)失司而致脘腹脹滿者，可見疼痛拒按，伴有便秘或便而不爽，舌，脈滑實(shí)之癥。過(guò)食生冷，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，寒濕留滯，氣機(jī)阻滯，通降失常，故腹痛暴作，常伴，手足逆冷，腹

6、中雷鳴之癥。暴飲暴食，胃納過(guò)盛，脾運(yùn)不及，宿食內(nèi)停，氣滯中焦，則見脘腹脹滿，疼痛拒按；宿食不化，濁氣上逆則見噯腐吞酸等；食滯中阻，運(yùn)化無(wú)權(quán)則見腹痛欲瀉，瀉后痛減。三、情志失調(diào)，肝失疏泄情志怫郁，惱怒傷肝，肝失疏泄，氣失，肝郁氣滯、橫逆攻脾，肝脾不和，氣機(jī)失暢，可引起氣滯腹痛。正如類證治裁腹痛云“七情氣郁，攻沖作痛”。證治匯補(bǔ)腹痛謂：“暴觸怒氣，則兩脅先痛而腹?！比珪母雇锤鞔_提出：“凡三焦病證，惟食滯、寒滯、氣滯者最多。”可見，情志失調(diào)、氣機(jī)是產(chǎn)生腹痛的重要之一。氣為無(wú)形之邪，故痛處，攻竄不定，并可因情志而增減。四、跌仆跌仆，絡(luò)脈痹阻，或腹部手術(shù)以致臟腑經(jīng)絡(luò)受損，氣血瘀滯不通。如心法腹痛說(shuō)：

7、“如顛仆損傷而腹痛者，乃是瘀血?！毖j(luò)受損，絡(luò)脈不通，則腹部疼痛如針刺, 痛處固定不移，痛而拒按。五、蛔蟲侵襲，臍腹受擾蛔蟲內(nèi)擾腸胃，以致氣機(jī)逆亂，胃失和降，故腹痛時(shí)作時(shí)止。痛時(shí)輾轉(zhuǎn)不安，痛止如常人，蛔蟲扭結(jié)成團(tuán)，阻于腸道，傳化不行則腹痛劇烈，不矢氣，不大便，并可捫及蟲瘕包塊，正如張氏醫(yī)痛腹痛說(shuō)：“蟲痛者，懊農(nóng)作痛，上下不定，痛有休止，或有塊梗起，痛則清水，當(dāng)從蟲積治之?！绷?、素體陽(yáng)虛，心脾失養(yǎng)諸病源候論久腹痛候說(shuō)：“久腹痛，臟腑虛而有寒，客于腹內(nèi)，連滯不歇，發(fā)作有時(shí)。”全書心腹痛：“氣血虛寒不能營(yíng)養(yǎng)心脾者，最多心腹痛證。然必以積勞、積損及憂思不遂者，乃有所病?！斌w陽(yáng)虛，或腹痛日久，損及脾陽(yáng)，

8、中陽(yáng)衰憊，氣血不足，血行遲滯，臟腑經(jīng)絡(luò)，失其溫養(yǎng)，腹痛乃作，其痛綿綿，時(shí)作時(shí)止，喜，勞累加重，休息稍減。脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)權(quán)，故見大便溏薄，完谷不化，心脾兩虛，臟腑失養(yǎng)，故見頭暈乏力，神疲氣短，怕冷，舌淡脈細(xì)等癥?？傊?，腹痛最主要的病機(jī)特點(diǎn)是“不通則痛”，或因邪滯而不通，或由正虛運(yùn)行遲緩而不通。病理性質(zhì)有虛有實(shí)。外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外傷蟲積等導(dǎo)致腹內(nèi)臟腑氣機(jī)、血行受阻，或腹部經(jīng)脈為病邪所滯，絡(luò)脈痹阻，不通而痛，此屬實(shí)痛。而素體陽(yáng)虛，氣血不足，臟腑失養(yǎng)所產(chǎn)生的腹痛，此屬虛痛。與腹痛的相關(guān)病理瘀血、積食等。有寒凝、濕熱、腹痛之虛、實(shí)、寒、熱、氣、血之間常相互轉(zhuǎn)化兼夾為病。如寒痛日久，郁而化

9、熱，可致郁熱內(nèi)結(jié)；氣滯作痛，遷延不愈，由氣入血，可致血瘀腹痛；實(shí)證腹痛，經(jīng)久不愈，耗傷氣血，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或虛實(shí)夾雜；虛痛感邪或夾食滯則成虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)之證。類證鑒別一、腹痛與胃脘痛胃居上脘，其疼痛部位在胃脘近心窩處。而腹痛在胃脘以下，恥骨毛際以上的部位。胃脘痛多伴噯氣、吐酸、嘈雜或得食痛減，或食后痛增等特征。而腹痛常少有這些癥狀，但胃痛與腹痛因部位相近，關(guān)系密切，故臨證時(shí)需謹(jǐn)慎鑒別。二、腹痛與脅痛脅痛的疼痛部位在一側(cè)或二側(cè)季肋下，很少有痛及臍腹及小腹者，故不難與腹痛鑒別。三、腹痛與之腹痛，多屬于小腹，并伴有排尿窘迫，莖中澀痛等癥。四、腹痛與痢疾、霍亂、癥積痢疾之腹痛與里急后重、下痢赤白粘凍

10、同見；霍亂之腹痛往往卒然發(fā)病，上吐下瀉互見；癥積之腹痛與腹內(nèi)包塊并見，但有時(shí)也可以腹痛為首發(fā)癥狀，須注意觀察鑒別。五、腹痛與外科、婦科腹痛內(nèi)科腹痛發(fā)熱，后腹痛，一般疼痛不劇，痛無(wú)定處，難以定位，壓痛不明顯，腹部柔軟。而外科腹痛，一般先腹痛，后發(fā)熱，疼痛較劇，痛有定處，部位局限，壓痛明顯，常伴有肌緊張或反跳痛。婦科腹痛多在小腹，常與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)生有關(guān)。辨證論治一、辨證要點(diǎn)腹痛的辨證，重點(diǎn)在于分清寒、熱、虛、實(shí)，在氣在血，在臟在腑?？蓢@腹痛緩急、性質(zhì)、部位，并結(jié)合其他伴隨癥狀，發(fā)病季節(jié)等來(lái)綜合分析。（一）辨腹痛緩急1突然起病，腹痛劇烈，常有明顯誘發(fā)，或伴有寒熱，或伴有，噯腐酸臭等癥狀者，屬急性

11、腹痛，多因外感、飲食不節(jié)、蟲積內(nèi)擾所致。2起病緩慢，病程遷延，腹痛時(shí)作時(shí)止，痛勢(shì)不甚，經(jīng)久纏綿，屬慢性腹痛，多由情志內(nèi)傷，臟腑虛弱，氣血不足引起。（二）辨腹痛性質(zhì)寒痛：痛多拘急、腹鳴切痛，遇冷痛劇，得熱痛減。寒實(shí)者堅(jiān)滿急痛而拒按，虛寒者痛勢(shì)綿綿而喜。熱痛：多痛在臍腹，痛處灼熱，或伴有便秘，喜冷飲等癥。虛痛：病程經(jīng)久，痛勢(shì)綿綿，痛處難以定位，喜，饑時(shí)痛作。實(shí)痛：起病急驟，病程短暫，痛勢(shì)較劇，痛處拒按，得食痛增，常伴噯氣、嘔逆、便秘。氣滯：疼痛時(shí)重時(shí)輕，以脹痛為主，痛無(wú)定處，并伴有胸脅不舒、噯氣等癥，得噯氣或矢氣則脹痛可減。瘀血：痛處固定不移，刺痛，拒按，夜間多腹痛加重，常見質(zhì)紫等癥。（三）辨腹痛

12、部位甲錯(cuò)，面色晦暗，舌痛在大腹，多為脾胃，大小腸受病。痛在少腹，多為厥陰肝經(jīng)之病。痛在小腹，多為受病。痛在臍腹，喜吐清水，多為蟲擾。腎與（四）辨證結(jié)合臨床引起腹痛的疾病很多，一般可根據(jù)腹痛有無(wú)明顯誘因、起病急慢、疼痛性質(zhì)而分別選用相應(yīng)的檢查，如因暴飲暴食，急起腹部劇痛，須做血常規(guī)，血、尿淀粉酶以協(xié)助急慢性胰腺炎的。如腹部劇痛，大便秘結(jié)不通或熱結(jié)旁流，應(yīng)立即拍攝腹部立臥位片，以除外腸梗阻可能，必要時(shí)還可做腹腔鏡探查及腹部 CT 檢查，有助于。如為反復(fù)發(fā)作慢性腹痛，或?yàn)槊浲?，或?yàn)榇掏矗蛞蚯榫w，或由受寒而發(fā)生，可考慮做胃鏡、胃腸道攝片、腹部 B 超、肝腎功能檢查、大便常規(guī)、大便隱血、血沉、癌胚抗原

13、等檢查以明確消化道潰瘍、炎癥、腫瘤等疾病的。二、治療要點(diǎn)治療腹痛，多以“通”字為法。但 “通”者，決非單指攻下通利。正如醫(yī)學(xué)真?zhèn)髡f(shuō)：“夫通則不痛，理也。但通之之法，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使之通，寒者溫之使之通，無(wú)非通之之法也。若必以下泄為通則妄矣?！?之”的治療原則。由此可見，具體治法。提出“寒者溫之，熱者清之，虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉時(shí)，應(yīng)視其證候的虛實(shí)寒熱，在氣在血，予以不同的（一） 新病多實(shí)，痛忌補(bǔ)氣；久病多虛，宜溫宜補(bǔ)急則治其標(biāo)，緩則治其本。腹痛初起，邪實(shí)為主，元?dú)馕刺摚?dāng)首推瀉法，或祛邪，或?qū)?，或?qū)蟲，通則不痛，所謂“痛隨利

14、減”。投補(bǔ)氣之法，必使邪留、食滯、蟲積，氣機(jī)不暢，腹痛益增。然久病體虛之人，可以溫中補(bǔ)虛，緩急止痛之法，冀其中陽(yáng)恢復(fù)，腹痛逐漸向愈。虛實(shí)夾雜者，審其虛實(shí)程度，或通利為主，或補(bǔ)虛為主，或攻補(bǔ)兼施，不可一味使用補(bǔ)氣法。（二） 寒實(shí)腹痛，慎用攻下；實(shí)熱腹痛，氣藥寒實(shí)腹痛，因陰寒凝滯所致，有大便秘結(jié)者，雖可加大蕩除積滯，攻下，以救其急，切勿過(guò)度，以免日久傷正。實(shí)熱腹痛，在泄熱通腑基礎(chǔ)上，可選用理氣和中之品，如木香、陳皮、姜半夏之屬，有助通滯。（三） 暴痛在氣，通利氣機(jī)；久痛在血，活血通絡(luò)腹痛暴作，脹痛拒按，部位不定，乃氣機(jī)阻滯所致。宜通利氣機(jī)，通陽(yáng)泄?jié)?。腹痛纏綿不愈，痛如針刺，部位固定，或腹痛日久，邪

15、滯經(jīng)絡(luò)，由氣入血，血行不暢，氣滯血瘀，正如所謂“久痛入絡(luò)”。宜采用活血通絡(luò)之法，亦可加入理氣之品，氣血同治，冀氣行則血行。三、基本辨證分型及治療（一）寒實(shí)腹痛主癥特點(diǎn)：腹痛遇寒痛甚，得溫痛減，形寒肢冷，大便秘結(jié)或溏薄，苔白，脈弦緊。治法：溫中散寒止痛。方藥：良附丸合附子理中丸。、熟附子溫中散寒；香附理氣止痛，人參、白術(shù)健脾益氣以助溫陽(yáng)散寒之力；甘草調(diào)和諸藥而和中。若兼見腹脹，可加木香、厚樸，以加強(qiáng)行氣導(dǎo)滯作用。有大便秘結(jié)者，可加大蕩除積滯。如手足逆冷、腹中冷痛、身體盡痛，為內(nèi)外皆寒，宜用烏頭桂枝湯以散內(nèi)外之寒。如腹中雷鳴切痛，胸脅，（二）實(shí)熱腹痛，為寒邪上逆，宜附子粳米湯，以溫中降逆。主癥特點(diǎn)

16、：脘腹脹滿，疼痛拒按，大便秘結(jié)或溏滯不爽，煩渴引飲，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔焦黃起刺或，脈沉實(shí)有力。治法：泄熱通腑。方藥：大承氣湯加味。大黃苦寒，泄熱通便，芒硝，軟堅(jiān)散結(jié)，積滯內(nèi)阻，每致氣滯不行，故以厚樸、枳實(shí)行氣導(dǎo)滯，以達(dá)蕩滌胃腸，清熱通腑，積滯外泄，則其痛自愈。若燥結(jié)不甚而熱象明顯，可去芒硝加山梔、黃芩。若口渴引飲，可加生石膏、天花粉、傷暑腹痛以濕勝為主的，則宜用香薷散加生姜；濕熱內(nèi)盛者可酌加蒼術(shù)、山梔清化濕熱。（三）食積腹痛。主癥特點(diǎn)：腹痛脹滿，噯腐吞酸，厭食泛嘔，痛而欲瀉，瀉后痛減，或大便秘結(jié)，舌苔膩，脈滑實(shí)。治法：消食導(dǎo)滯。方藥：輕證用保和丸，重證用枳實(shí)導(dǎo)滯丸。保和丸中山楂、萊菔子、神曲

17、消食除積；半夏、陳皮、茯苓行氣化滯、和胃利濕；連翹散結(jié)清熱。枳實(shí)導(dǎo)滯丸用于食滯重癥，大黃、枳實(shí)、神曲以消食導(dǎo)滯；清熱化濕；白術(shù)、茯苓以健運(yùn)脾胃。、黃芩、澤瀉以若兼下痢后重者，可用木香檳榔丸消食導(dǎo)滯，清熱利濕，如兼有蛔蟲以致腹痛時(shí)作，可用烏。（四）氣滯腹痛主癥特點(diǎn)：腹痛脹悶不舒，攻竄不定，痛引少腹，得噯氣則痛減，遇惱怒則加劇，苔薄，脈弦。治法：疏肝解郁、理氣止痛。方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡、香附、枳殼疏肝解郁、理氣止痛；芍藥、同用緩急止痛；川芎行氣活血以止痛。若痛引、小腸疝氣，可予天臺(tái)烏藥散，若氣以致胸腹脹滿疼痛者，加、延、山梔等。若兼食滯，可加雞內(nèi)金、山楂、六曲等。（五）瘀血腹痛主癥特點(diǎn)：腹痛

18、較劇，痛如針刺，部位固定，拒按，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：少腹逐瘀湯加減。當(dāng)歸、赤芍、川芎養(yǎng)血和營(yíng)；蒲黃、五靈脂、沒(méi)藥、延活血化瘀，和絡(luò)止痛；肉桂、干姜、小茴香止痛。若腹痛兼氣滯者，加香附、柴胡；腹痛兼有熱象者，去肉桂、干姜、小茴香加丹皮。跌撲創(chuàng)傷成瘀者，加丹參、行，或吞服三七粉、云南白藥。術(shù)后絡(luò)脈損傷，粘連作痛者，可加、紅花等。（六）蟲擾腹痛主癥特點(diǎn)：臍周腹痛，時(shí)作時(shí)止。喜蟲瘕。治法：驅(qū)除蛔蟲，調(diào)理脾胃。，胃脘嘈雜，心煩喜嘔，甚或吐蟲、便蟲、腹中方藥：宜先用烏安蛔定痛。烏梅、川椒、細(xì)辛酸辛安蛔；臟祛寒；人參、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血。、黃柏苦可下蛔，寒可清熱；干姜、附子、桂枝溫若蛔蟲病腹不痛，或腹痛不劇烈時(shí)，宜祛除蛔蟲，以消除病因，可用化蟲丸加減，本方以鶴虱、苦楝根皮、檳榔、蕪荑、使君子等驅(qū)除蛔蟲。若蟲結(jié)成團(tuán)，腑氣閉結(jié)，癥見腹部攻撐作痛，便秘，矢氣，并有蟲瘕，苔薄膩或，脈弦，宜攻下，用大承氣湯加減。（七）虛寒腹痛主癥特點(diǎn)：腹痛綿綿，時(shí)作時(shí)休，喜神疲乏力，氣短、形寒肢冷，便溏，治法：溫中補(bǔ)虛，緩急止痛。，饑餓勞累后加重，得食休息后減輕，面色，脈細(xì)無(wú)力。，方藥：中湯加味。桂枝配飴糖溫中散寒；白芍配急止痛之功。和里緩急，生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，共奏溫中補(bǔ)虛、緩若腹痛兼見短氣自汗、肢體乏力者，為氣虛，可加黃芪。若腹痛利、肢