黑色素瘤診療指南（2022年版）

1、 PAGE 24黑色素瘤診療指南（2022 年版）一、概述黑色素瘤在我國雖然是少見惡性腫瘤，但病死率高，發(fā)病率也在逐年增加。我國黑色素瘤與歐美白種人差異較大，兩者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療方法以及預(yù)后等方面差異較大。在亞洲人和其他有色人種中，原發(fā)于肢端的黑色素瘤約占 50%，常見的原發(fā)部位多見于足底、足趾、手指末端及甲下等肢端部位，原發(fā)于黏膜，如直腸、肛門、外陰、眼、口鼻咽部位的黑色素瘤占 20%30%；而對(duì)于白種人來說，原發(fā)于皮膚的黑色素瘤約占 90%，原發(fā)部位常見于背部、胸腹部和下肢皮膚；原發(fā)于肢端、黏膜的黑色素瘤分別只占 5%、1%。二、篩查和診斷(一)高危人群的監(jiān)測(cè)篩查。

2、對(duì)黑色素瘤高危人群的篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，同時(shí)也是提高黑色素瘤療效的關(guān)鍵。在我國，皮膚 黑色素瘤的高危人群主要包括嚴(yán)重的日光曬傷史，皮膚癌病史， 肢端皮膚有色素痣、慢性炎癥，及其不恰當(dāng)?shù)奶幚恚琨}腌、切割、針挑、繩勒等。黏膜黑色素瘤的高危因素尚不明確。建議高危人群定期自查，必要時(shí)到專科醫(yī)院就診，不要自行隨意 處理。（二）黑色素瘤的診斷。黑色素瘤好發(fā)于皮膚，因此視診是早期診斷的最簡(jiǎn)便手段。原發(fā)病變、受累部位和區(qū)域淋巴結(jié)的視診和觸診是黑色素瘤初 步診斷的常用手段。臨床癥狀皮膚黑色素瘤多由痣發(fā)展而來，痣的早期惡變癥狀可總結(jié)為以下ABCDE 法則：非對(duì)稱（asymmetry）：色素

3、斑的一半與另一半看起來 不對(duì)稱。邊緣不規(guī)則（border irregularity）：邊緣不整或有切跡、鋸齒等，不像正常色素痣那樣具有光滑的圓形或橢圓形輪廓。 C 顏色改變（color variation）：正常色素痣通常為單色，而黑色素瘤主要表現(xiàn)為污濁的黑色，也可有褐、棕、棕黑、藍(lán)、 粉、黑甚至白色等多種不同顏色。直徑（diameter）：色素痣直徑56mm 或色素痣明顯長大時(shí)要注意，黑色素瘤通常比普通痣大，對(duì)直徑1cm 的色素痣最好做活檢評(píng)估。隆起（elevation）：一些早期的黑色素瘤，整個(gè)瘤體會(huì)有輕微的隆起。同樣的，甲下黑色素瘤的臨床大體特征也有 ABCDEF 法則，其含義分別為：A

4、 代表年齡較大的成年人或老年人（age），亞洲人和非裔美國人好發(fā)（Asian or African-American race）； B 代表縱形黑甲條帶顏色從棕色到黑色，寬度3mm（brown to black）； C 代表甲的改變或病甲經(jīng)過充分治療缺乏改善（change）；D 代表指/趾端最常受累順序，依次為大拇指 大踇趾示指，單指/趾受累多指/趾受累（digit）；E 代表病變擴(kuò)展（extension）；F 代表有個(gè)人或家族發(fā)育不良痣及黑色素瘤病史（family history）。ABCDE（F）法則的唯一不足在于沒有將黑色素瘤的發(fā)展速度考慮在內(nèi)，如幾周或幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生顯著變化的趨勢(shì)。皮膚鏡

5、可以彌補(bǔ)肉眼觀察的不足，同時(shí)可以檢測(cè)和對(duì)比可疑黑色素瘤的變化，其應(yīng)用可顯著提高黑色素瘤早期診斷的準(zhǔn)確度。黑色素瘤進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)衛(wèi)星灶、潰瘍、反復(fù)不愈、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和移行轉(zhuǎn)移。晚期黑色素瘤根據(jù)不同的轉(zhuǎn)移部位癥狀不一，容易轉(zhuǎn)移的部位為肺、肝、骨、腦。眼和直腸來源的黑色素瘤容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。影像學(xué)診斷影像學(xué)檢查應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況和患者經(jīng)濟(jì)情況決定，必查項(xiàng)目包括區(qū)域淋巴結(jié)（頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等）超聲， 胸部 CT，腹盆部超聲，增強(qiáng) CT 或 MRI，全身骨掃描及頭顱增強(qiáng) MRI 或 CT 檢查。影像學(xué)檢查有助于判斷患者有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以及協(xié)助術(shù)前評(píng)估（包括 X 線、超聲等）。如原發(fā)灶侵犯較深，局

6、部應(yīng)行 CT、MRI 檢查。經(jīng)濟(jì)情況好的患者可行全 身 正 電 子 發(fā) 射 計(jì) 算 機(jī) 體 層 成 像 （ positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）檢查，特別是原發(fā)灶不明的患者。正電子發(fā)射體層成像（positron emission tomography，PET）是一種更容易發(fā)現(xiàn)亞臨床轉(zhuǎn)移灶的檢查方 法。大多數(shù)檢查者認(rèn)為對(duì)于早期局限期的黑色素瘤，用 PET 發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶并不敏感，受益率低。對(duì)于期患者，PET-CT 掃描更有用，可以幫助鑒別 CT 無法明確診斷的病變，以及常規(guī)CT 掃描無法顯示的部位（比如四肢）。PET-CT

7、 較普通 CT 在發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處病灶方面存在優(yōu)勢(shì)。超聲檢查：超聲檢查因操作簡(jiǎn)便、靈活直觀、無創(chuàng)便攜等特點(diǎn)，是臨床上最常用的影像學(xué)檢查方法。黑色素瘤的 超聲檢查主要用于區(qū)域淋巴結(jié)、皮下結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定，為臨床 治療方法的選擇及手術(shù)方案的制定提供重要信息。實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)可以揭示轉(zhuǎn)移灶的血流動(dòng)力學(xué)改變，特別是幫助鑒別和診斷小的肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面具有優(yōu)勢(shì)。CT：常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式（常用碘對(duì)比劑） 。目前除應(yīng)用于黑色素瘤臨床診斷及分期外，也常應(yīng)用于黑色素瘤的療效評(píng)價(jià)，腫瘤體積測(cè)量、肺和骨等其他臟器轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)，臨床應(yīng)用廣泛。MRI：常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式（常用對(duì)比劑釓噴酸葡胺），因其具有無輻射影

8、響，組織分辨率高，可以多 方位、多序列參數(shù)成像，并具有形態(tài)結(jié)合功能（包括彌散加權(quán)成 像、灌注加權(quán)成像和波譜分析）綜合成像技術(shù)能力，成為臨床 黑色素瘤診斷和療效評(píng)價(jià)的常用影像技術(shù)。PET-CT：氟-18-氟代脫氧葡萄糖 PET-CT 全身顯像的優(yōu)勢(shì)在于：對(duì)腫瘤進(jìn)行分期，通過 1 次檢查能夠全面評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移；再分期，因 PET 功能影像不受解剖結(jié)構(gòu)的影響，可準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或者是解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶；療效評(píng)價(jià)，對(duì)于抑制腫瘤活性的靶向藥物，療效評(píng)價(jià)更加敏感、準(zhǔn)確；指導(dǎo)放療生物靶區(qū)的勾畫和腫瘤病灶活躍區(qū)域的穿刺活檢；評(píng)價(jià)腫瘤的惡性程度和預(yù)后。常規(guī) CT 對(duì)于皮膚或者

9、皮下轉(zhuǎn)移的診斷靈敏度較差，而PET-CT 可彌補(bǔ)其不足。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝腎功能和乳酸脫氫酶，這些指標(biāo)主要為后續(xù)治療做準(zhǔn)備，同時(shí)了解預(yù)后情況。盡管乳酸脫氫酶并非檢測(cè)轉(zhuǎn)移 的敏感指標(biāo)，但能指導(dǎo)預(yù)后。黑色素瘤尚無特異的血清腫瘤標(biāo) 志物，目前不推薦腫瘤標(biāo)志物檢查。病灶活檢皮膚黑色素瘤的活檢方式包括切除活檢、切取活檢和環(huán)鉆活檢，一般不采取削刮和穿刺活檢。對(duì)于臨床初步判斷無遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移的黑色素瘤患者，活檢一般建議完整切除活檢，切緣 0.3 0.5cm，切口應(yīng)沿皮紋走行方向（如肢體一般選擇沿長軸的切口），不建議穿刺活檢或局部切除。部分切取活檢不利于組織學(xué)診斷和厚度測(cè)量，增加了誤診和錯(cuò)誤分期風(fēng)險(xiǎn)。切取活檢和

10、環(huán)鉆活檢一般僅用于大范圍病變或特殊部位的診斷性活檢，比如在顏面部、手掌、足底、耳、手指、足趾或甲下等部位的病灶，或巨大的病灶，完整切除活檢無法實(shí)現(xiàn)時(shí)，可考慮進(jìn)行切取活檢或者環(huán)鉆活檢。（三）黑色素瘤的病理學(xué)診斷。黑色素瘤病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)組織病理學(xué)是黑色素瘤確診的最主要手段，免疫組織化學(xué) 染色是鑒別黑色素瘤的主要輔助手段。無論黑色素瘤體表病灶 或者轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，均需經(jīng)病理組織學(xué)診斷。 病理診斷須與臨床證據(jù)相結(jié)合，全面了解患者的病史和影像學(xué) 檢查等信息。黑色素瘤病理診斷指南黑色素瘤病理診斷指南由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和病理報(bào)告等部分組成。標(biāo)本處理要點(diǎn)：手術(shù)醫(yī)生應(yīng)提供送檢組織的病灶

11、特點(diǎn)（潰瘍/結(jié)節(jié)/色斑），對(duì)手術(shù)切緣和重要病變可用染料染色 或縫線加以標(biāo)記；體積較大的標(biāo)本必須間隔 3mm 左右切開固定；10%中性緩沖福爾馬林（甲醛含量 4%）固定 648 小時(shí)。標(biāo)本取材要點(diǎn)：用顏料涂抹切緣。垂直皮面以 23mm 間隔平行切開標(biāo)本，測(cè)量腫瘤厚度和浸潤深度。根據(jù)臨床要求、標(biāo)本類型和大小以及病變與切緣的距離選擇取材方式， 病變最厚處、浸潤最深處、潰瘍處必須取材。主瘤體和衛(wèi)星灶之間的皮膚必須取材，用以明確兩者關(guān)系。腫瘤小于 2cm 者全部取材，3cm 以上者按 1 塊/5mm 取材。切緣取材有兩種方法，分別為垂直切緣放射狀取材和平行切緣離斷取材，后者無 法判斷陰性切緣與腫瘤的距離

12、，建議盡量采用垂直切緣放射狀取材法，有助于組織學(xué)判斷陰性切緣與腫瘤的距離（圖 1）。 一個(gè)包埋盒內(nèi)只能放置 1 塊皮膚組織。包埋時(shí)應(yīng)保證切面顯示腫瘤發(fā)生部位皮膚、黏膜等的結(jié)構(gòu)層次，以保證組織學(xué)進(jìn)行 T 分期。圖 1. 皮膚黑色素瘤切緣取材方法：垂直切緣放射狀取材；平行切緣離斷取材病理描述要點(diǎn)：大體標(biāo)本描述：根據(jù)臨床提供的解剖位放置標(biāo)本，觀察并描述腫瘤的大小、形狀和色澤。皮膚腫瘤必須描述表面有無潰瘍，周圍有無衛(wèi)星轉(zhuǎn)移灶，衛(wèi)星轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量、大小及其與 主瘤結(jié)節(jié)間距。顯微鏡下描述：黑色素瘤的診斷參照 WHO 2010 版， 重點(diǎn)描述以下內(nèi)容：黑色素瘤的來源：皮膚還是黏膜；黑色素瘤的組織學(xué)類型：最常見

13、的 4 種組織學(xué)類型為表淺播散型、惡性雀斑型、肢端雀斑型和結(jié)節(jié)型；少見組織學(xué)類型包含促結(jié)締 組織增生性黑色素瘤、起源于藍(lán)痣的黑色素瘤、起源于巨大先 天性痣的黑色素瘤、兒童黑色素瘤、痣樣黑色素瘤；黑色素瘤的浸潤深度：定量用 Breslow 厚度，用毫米作為單位，定性用Clark 水平分級(jí)，描述所浸潤到的皮膚層級(jí)；其他預(yù)后指標(biāo)： 包括潰瘍、脈管侵犯、微衛(wèi)星灶、有絲分裂率等。Breslow 厚度：指皮膚黑色素瘤的腫瘤厚度，是 T 分期的基本指標(biāo)。非潰瘍性病變指表皮顆粒層至腫瘤浸潤最深處的垂直距離；潰瘍性病變指潰瘍基底部至腫瘤浸潤最深處的垂直距離。Clark 水平分級(jí)：指皮膚黑色素瘤的浸潤深度，分為

14、5 級(jí)。1 級(jí)表示腫瘤局限于表皮層（原位黑色素瘤）；2 級(jí)表示腫瘤浸潤真皮乳頭層但尚未充滿真皮乳頭層；3 級(jí)表示腫瘤細(xì)胞充滿真皮乳頭層到達(dá)乳頭層和網(wǎng)狀層交界處；4 級(jí)表示腫瘤浸潤真皮網(wǎng)狀層；5 級(jí)表示腫瘤浸潤皮下組織。免疫組化檢查：黑色素瘤的腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，尤其是無色素性病變，常需要與癌、肉瘤和淋巴瘤等多種腫瘤進(jìn)行鑒 別。常用的黑色素細(xì)胞特征性標(biāo)志物包括 S-100、Sox-10、Melan-A、HMB45、Tyrosinase、MITF 等。其中 S-100 敏感度最高，是黑色素瘤的過篩指標(biāo)；但其特異度較差，一般不能用作黑色素瘤的確定指標(biāo)。Melan-A、HMB45 和Tyrosinase

15、 等特異度較高，但腫瘤性黑色素細(xì)胞可以出現(xiàn)表達(dá)異常，敏感度不一，因此建議在需要進(jìn)行鑒別診斷時(shí)需同時(shí)選用 23 個(gè)上述標(biāo)記物，再加上S-100，以提高黑色素瘤的檢出率。特殊類型黑色素瘤：黏膜型黑色素瘤：一般為浸潤性病變，可以伴有黏膜上皮內(nèi)佩吉特樣播散。腫瘤細(xì)胞可呈上皮樣、 梭形、漿細(xì)胞樣、氣球樣等，伴或不伴色素，常需借助黑色素細(xì)胞特征性標(biāo)記物經(jīng)過免疫組化染色輔助診斷；眼色素膜黑色素瘤：根據(jù)細(xì)胞形態(tài)分為梭形細(xì)胞型、上皮樣細(xì)胞型和混合型。 細(xì)胞類型是葡萄膜黑色素瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，梭形細(xì)胞型預(yù)后最好，上皮樣細(xì)胞型預(yù)后最差。黑色素瘤病理診斷報(bào)告有條件的醫(yī)院，皮膚黑色素瘤原發(fā)灶的常規(guī)病理組織學(xué)報(bào)告

16、內(nèi)容建議可包括：腫瘤部位、標(biāo)本類型、腫瘤大小或范圍、組織學(xué)類型、Breslow 厚度、有無潰瘍、浸潤深度（Clark 水平分級(jí)）、分裂活性、切緣狀況（包括各切緣與腫瘤的距離以及切緣病變的組織學(xué)類型）、有無微衛(wèi)星轉(zhuǎn)移灶或衛(wèi)星轉(zhuǎn)移灶、有無脈管內(nèi)瘤栓、有無神經(jīng)侵犯等（表 2）。前哨淋巴結(jié)和區(qū)域淋巴結(jié)需報(bào)告檢見淋巴結(jié)的總數(shù)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù)以及有無淋巴結(jié)被膜外受累。靶向治療相關(guān)分子檢測(cè)推薦至少包括BRAF、CKIT 和 NRAS 等驅(qū)動(dòng)基因。不推薦冷凍切片技術(shù)進(jìn)行術(shù)中病理診斷。對(duì)于診斷困難的病例，建議提請(qǐng)多家醫(yī)院會(huì)診。（四）黑色素瘤的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及路線圖。黑色素瘤主要靠臨床癥狀和病理診斷，結(jié)合全身影像學(xué)

17、檢查得到完整分期（附錄一）。三、分期黑色素瘤的分期對(duì)于預(yù)后的評(píng)估、合理治療方案的選擇至關(guān)重要。不同部位的黑色素瘤采用不同的 pTNM 分期指標(biāo)，皮膚黑色素瘤pTNM 分期見附錄二，適用范圍包括：唇、眼瞼、外耳、面部其他部位、頭皮和頸部皮膚、軀干、上肢和肩部、下肢和臀部、皮膚跨越性病變、皮膚、大陰唇、小陰唇、 陰蒂、外陰跨越性病變、外陰、包皮、龜頭、陰莖體、陰莖跨越性病變、陰莖、陰囊。頭頸部黏膜黑色素瘤 pTNM 分期見附錄三，適用范圍包括：鼻腔、鼻竇、口腔、口咽、鼻咽、喉和下咽。眼黑色素瘤：眼虹膜黑色素瘤、睫狀體脈絡(luò)膜黑色素瘤及結(jié)膜黑色素瘤分別有不同 pTNM 分期，具體內(nèi)容參考AJCC 腫瘤

18、分期手冊(cè)（2016 第 8 版）相關(guān)章節(jié)，見附錄四。消化道（食管、小腸和大腸）暫無 pTNM 分期。根據(jù)我國的黑色素瘤臨床診療指南，建議描述腫瘤浸潤消化道層面。陰道暫無 pTNM 分期，宮頸黑色素瘤 pTNM 分期參照宮頸癌。腦膜黑色素瘤 pTNM 分期同其他腦膜腫瘤。四、治療由于黑色素瘤的治療涉及到多種方法和多個(gè)學(xué)科，因此黑色素瘤診療須重視多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)的模式，從而避免單科治療的局限性，為患者提供一站式醫(yī)療服務(wù)、促進(jìn)學(xué)科交流，并促 進(jìn)建立在多學(xué)科共識(shí)基礎(chǔ)上的治療原則和指南。合理治療方 法的選擇需要有高級(jí)別循證依據(jù)支持，但也需要同時(shí)考慮地區(qū)和經(jīng)濟(jì)水平差異。（一）手術(shù)及術(shù)后輔助治療。擴(kuò)大切除早期

19、黑色素瘤在活檢確診后應(yīng)盡快做原發(fā)灶擴(kuò)大切除手 術(shù)。擴(kuò)大切除的安全切緣是根據(jù)病理報(bào)告中的腫瘤浸潤深度（Breslow 厚度）來決定的：（1）病灶厚度1.0mm 時(shí)，安全切緣為 0.51cm；（2）厚度在 1.012mm 時(shí)，安全切緣為 1 2cm；（3）厚度在 2.014mm 時(shí)，安全切緣為 2cm；（4）當(dāng)厚度4mm 時(shí)，安全切緣為 2cm。對(duì)于活檢病理未能報(bào)告明確深度，或病灶巨大的患者，可考慮直接擴(kuò)大切除 2cm。特殊部位黑色素瘤的手術(shù)切緣可根據(jù)患者具體的原發(fā)病 灶解剖結(jié)構(gòu)和功能對(duì)切緣進(jìn)行調(diào)整。顏面部黑色素瘤外科完整切除即可，不硬性要求切緣范圍。肢端型黑色素瘤完整切除術(shù) 后，一般根據(jù)病理分期

20、決定擴(kuò)切范圍。從手術(shù)角度看，肢端型 黑色素瘤手術(shù)不僅要考慮腫瘤切凈，而且充分考慮盡可能保留功能，尤其是手指功能。不主張積極采用截肢手段治療肢端型黑色素瘤，截肢屬于不得已而為之的手段，但僅截除手指或足 趾末節(jié)的截指（趾）手術(shù)，因功能損失不大而切除更徹底，對(duì)于指（趾）端黑色素瘤應(yīng)為首選。前哨淋巴結(jié)活檢前哨淋巴結(jié)是皮膚和肢端黑色素瘤區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，前哨淋巴結(jié)活檢是病理分期評(píng)估區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的手段。對(duì)于腫瘤 Breslow 厚度大于 1mm 的患者推薦進(jìn)行前哨 淋巴結(jié)活檢。當(dāng)活檢和病理檢測(cè)技術(shù)無法獲得可靠的侵潤深度 時(shí)，合并潰瘍的患者推薦行前哨淋巴結(jié)活檢。前哨淋巴結(jié)活檢 可于完整切除的同時(shí)

21、或分次進(jìn)行，前哨淋巴結(jié)活檢有助于準(zhǔn)確獲得 N 分期、提高患者的無復(fù)發(fā)生存率。淋巴引流路徑只能為前哨活檢提供解剖學(xué)參考，最終檢出前哨淋巴結(jié)的檢出需要 依靠核素探測(cè)儀來確定。對(duì)前哨淋巴結(jié)及區(qū)域淋巴結(jié)病理診斷， 不推薦冷凍切片進(jìn)行術(shù)中病理診斷。淋巴結(jié)清掃手術(shù)適應(yīng)證：前哨淋巴結(jié)陽性（如患者可以接受定期淋巴結(jié)B 超隨訪，可以暫緩清掃），體檢、影像學(xué)檢查和病理學(xué)確診為期的患者。手術(shù)原則：要求受累淋巴結(jié)基部完整切除，腹股溝淋巴結(jié)清掃要求至少應(yīng)在 10 個(gè)以上，頸部及腋窩淋巴結(jié)至少清掃 15 個(gè)。不建議做預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)。腹股溝淋巴結(jié)清掃：對(duì)影像學(xué)診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者需行淺組+深組清掃；對(duì)術(shù)前可觸及淋巴

22、結(jié)的需行淺組+深組 清掃；對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)淺組可疑淋巴結(jié)3 個(gè)或 Cloquet 淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移者（淋巴結(jié)黑色或腫大）需行淺組+深組清掃。腋窩淋巴結(jié)清掃：術(shù)前或術(shù)中明確證實(shí)腋上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)行 LEVEL組淋巴結(jié)清掃，當(dāng)無腋上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)或前哨淋巴結(jié)活檢證實(shí)為微轉(zhuǎn)移的患者則只進(jìn)行 LEVEL 組淋巴結(jié)清掃。頸部淋巴結(jié)清掃：盡量避免廣泛性頸清掃術(shù)以及全頸清掃術(shù)，對(duì)于臨床期的患者根據(jù)腫大淋巴結(jié)及原發(fā)灶所在分區(qū)決 定具體清掃范圍。局部復(fù)發(fā)或局部轉(zhuǎn)移的治療局部復(fù)發(fā)或者肢體的移行轉(zhuǎn)移可采取的治療方法有手 術(shù)、隔離肢體熱輸注化療和隔離肢體熱灌注化療。對(duì)于局 部復(fù)發(fā)，手術(shù)仍是最主要的治療方法。術(shù)后輔助治療術(shù)后

23、的輔助治療主要目的是降低患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等風(fēng)險(xiǎn)。黑色素瘤目前主要的輔助治療藥物包括：大劑量干擾素2b 治療， BRAF 抑制劑MEK 抑制劑（BRAF 突變）、PD-1 單抗。不同亞型黑色素瘤的輔助治療原則：皮膚黑色素瘤：對(duì)于期高危黑色素瘤，仍推薦大劑量干擾素輔助治療為主。對(duì)期皮膚黑素瘤術(shù)后患者，推薦PD-1 單抗輔助。C 期攜帶BRAF V600 突變：維莫非尼 1 年；期攜帶BRAF V600 突變：達(dá)拉非尼+曲美替尼 1 年。肢端黑色素瘤：仍推薦大劑量干擾素輔助治療為主。對(duì)肢端黑色素瘤 BC 期或3 個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，1 年方案可能更加獲益，針對(duì)BA 期或耐受性欠佳患者，4 周方案亦可選擇

24、。黏膜黑色素瘤：推薦替莫唑胺聯(lián)合順鉑輔助化療 6 周期組延長了無復(fù)發(fā)生存時(shí)間。輔助大劑量干擾素、輔助PD-1 單抗可作為備選，但總體改善無復(fù)發(fā)生存時(shí)間都不如輔助化療。對(duì)頭頸黏膜黑色素瘤術(shù)后，局部放療有利于提高局控 率。葡萄膜黑色素瘤：部分研究證實(shí)大劑量干擾素可改 善葡萄膜黑色素瘤的無復(fù)發(fā)生存時(shí)間。鼓勵(lì)患者入組臨床研究。（二）放射治療。一般認(rèn)為黑色素瘤對(duì)放射治療（簡(jiǎn)稱放療）不敏感，但在某些特殊情況下放療仍是一項(xiàng)重要的治療手段。放療包括： 不能耐受手術(shù)、手術(shù)切緣陽性但是無法行第二次手術(shù)患者的原發(fā)病灶根治性放療；原發(fā)灶切除安全邊緣不足，但無法再次擴(kuò)大切除手術(shù)患者的原發(fā)灶局部術(shù)后輔助放療；淋巴結(jié)清掃術(shù)

25、后輔助、腦和骨轉(zhuǎn)移的姑息放療以及小型或中型脈絡(luò)膜黑色素瘤的治療。（三）全身治療。對(duì)于沒有禁忌證的晚期黑色素瘤患者，全身治療可以減輕腫瘤負(fù)荷，改善腫瘤相關(guān)癥狀，提高生活質(zhì)量，延長 生存時(shí)間?？鼓[瘤治療及其療效評(píng)價(jià)分子靶向藥物：目前國內(nèi)上市的黑色素瘤靶向藥物主要包括：BRAF 抑制劑（維莫非尼、達(dá)拉非尼），MEK 抑制劑（曲美替尼），KIT 抑制劑（伊馬替尼、尼洛替尼）。系統(tǒng)化療：傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性藥物，包括達(dá)卡巴嗪、替莫唑胺、福莫司汀、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、順鉑和卡 鉑等， 在黑色素瘤中的單藥或傳統(tǒng)聯(lián)合用藥有效率均為10%15%。免疫治療：目前國內(nèi)獲批的黑色素瘤免疫治療藥物主要包括 PD-1 單抗（

26、帕博利珠單抗、特瑞普利單抗）。全身治療的療效評(píng)估：化療和靶向治療采用實(shí)體瘤臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumor， RECIST） 1.1 評(píng)價(jià)療效，可同時(shí)參考乳酸脫氫酶以及腫瘤壞死程度的變化，一般在治療期間每 68 周進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，同時(shí)通過動(dòng)態(tài)觀察患者的癥狀、體征、治療相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估。免疫治療可采用 RECIST 1.1 或?qū)嶓w瘤免疫治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（immune RECIST，iRECIST）評(píng)價(jià)療效。不同亞型晚期黑色素瘤皮膚黑色素瘤：如攜帶BRAF 基因突變，可考慮給予 BRAF 抑制劑MEK 抑制劑治療。對(duì)于

27、無針對(duì)性突變的晚期皮膚黑色素瘤，可以選擇化療+抗血管生成藥物或免疫治療。對(duì)于有腦轉(zhuǎn)移的患者，神經(jīng)外科評(píng)估是否手術(shù)或者放療科行立體定向放療是推薦局部治療選擇。肢端黑色素瘤：如攜帶BRAF 基因突變，可考慮給予 BRAF 抑制劑MEK 抑制劑治療。對(duì)于無針對(duì)性突變的晚期肢端黑色素瘤，可以選擇化療或免疫治療。但單純免疫治療對(duì)晚期肢端黑色素瘤療效欠佳，目前針對(duì)肢端黑色素瘤的免疫聯(lián)合臨床研究還在進(jìn)行中。黏膜黑色素瘤：對(duì)于晚期黏膜黑色素瘤，可考慮化療+抗血管生成藥物，BRAF 抑制劑MEK 抑制劑是重要選擇； 正在臨床研究中的 PD-1 單抗+阿昔替尼未來有望成為標(biāo)準(zhǔn)方案。葡萄膜黑色素瘤：晚期葡萄膜黑色素

28、瘤治療的特點(diǎn)主要有突變率低、易肝轉(zhuǎn)移、免疫治療不敏感等，總體預(yù)后較 差。化療+抗血管生成藥物肝動(dòng)脈化療栓塞治療方案仍是臨 床上的重要選擇。特殊轉(zhuǎn)移灶的治療黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移：相比僅行全身治療，聯(lián)合以順鉑、福莫司汀等藥物的的肝動(dòng)脈化療栓塞治療可以提高肝轉(zhuǎn)移瘤療效，改善生存。黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移：手術(shù)切除仍是腦轉(zhuǎn)移的重要治療方法，手術(shù)適應(yīng)證：?jiǎn)伟l(fā)的、大體積腫瘤占位引起顱內(nèi)壓明顯增高以及梗阻性腦積水、難控性癲癇者均應(yīng)采取手術(shù)切除。對(duì)于黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移放療建議首選立體定向放療，對(duì)于無法執(zhí)行立體定向放療的有癥狀腦轉(zhuǎn)移、臨床或者病理發(fā)現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移患者推薦全腦放療，對(duì)于PS評(píng)分差、過多腦轉(zhuǎn)移灶的患者全腦放療不一定可以獲益

29、。黑色素瘤骨轉(zhuǎn)移：黑色素瘤骨轉(zhuǎn)移主要根據(jù)轉(zhuǎn)移的部位（是否承重骨）和癥狀進(jìn)行治療，治療的目的在于降低骨事件的發(fā)生和緩解疼痛。孤立的骨轉(zhuǎn)移灶可以考慮手術(shù)切除，術(shù)后可補(bǔ)充局部放療。多發(fā)骨轉(zhuǎn)移患者應(yīng)在全身治療的基礎(chǔ)上加局部治療，局部治療包括手術(shù)、骨水泥填充和局部放療，定期使用雙膦酸鹽治療可降低骨事件的發(fā)生，伴疼痛的患者可以加用止疼藥物。對(duì)于脊髓壓迫的處理方案取決于患者的一般狀態(tài)，對(duì)于預(yù)后較好、腫瘤負(fù)荷輕的患者可聯(lián)合手術(shù)減壓和術(shù)后放療，一般情況差的患者考慮單純放療。放療的適應(yīng)證為緩解骨痛及內(nèi)固定術(shù)后治療。對(duì)癥支持治療適度的康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。另外，應(yīng) 加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，包括在晚期黑色素瘤患者

30、中的積極鎮(zhèn)痛、 糾正貧血、糾正低白蛋白血癥、加強(qiáng)營養(yǎng)支持，控制合并 糖尿病患者的血糖，處理胸腹腔積液、黃疸等伴隨癥狀。對(duì)于晚期黑色素瘤患者，應(yīng)理解患者及家屬的心態(tài)， 采取積極的措施調(diào)整其相應(yīng)的狀態(tài)，把消極心理轉(zhuǎn)化為積 極心理，通過舒緩療護(hù)讓其享有安全感、舒適感而減少抑 郁與焦慮。五、附錄附錄一：黑色素瘤臨床分期及治療路線圖附錄二：皮膚黑色素瘤分期（AJCC 第 8 版）T 分期厚度潰瘍Tx：原發(fā)腫瘤厚度不能測(cè)量（比如搔刮活檢診斷者）不適用不適用T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)（比如不知道原發(fā)腫瘤在哪里或者原發(fā)腫瘤完全消退）不適用不適用Tis（原位黑色瘤）不適用不適用T11.0mm不知道或未明確指出T1

31、a0.8mm無潰瘍T1b0.8mm有潰瘍0.81.0mm有或無潰瘍T21.02.0mm不知道或未明確指出T2a1.02.0mm無潰瘍T2b1.02.0mm有潰瘍T32.04.0mm不知道或未明確指出T3a2.04.0mm無潰瘍T3b2.04.0mm有潰瘍T44.0mm不知道或未明確指出T4a4.0mm無潰瘍T4b4.0mm有潰瘍N 分期（區(qū)域淋巴結(jié)）淋巴結(jié)受累個(gè)數(shù)是否存在移行轉(zhuǎn)移、衛(wèi)星灶和/或微衛(wèi)星灶Nx區(qū)域淋巴結(jié)未評(píng)估（比如未進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)活檢，或者之 前因?yàn)槟撤N原因區(qū)域淋巴結(jié)已切除）例外：T1 腫瘤不需 N 分期，記為 cN無N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無N11 個(gè)淋巴結(jié)受累，或無淋巴結(jié)受累但有移

32、行轉(zhuǎn)移、衛(wèi)星灶和/或微衛(wèi)星灶N1a1 個(gè)臨床隱匿淋巴結(jié)受累（鏡下轉(zhuǎn)移，如前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)）無N1b1 個(gè)臨床顯性淋巴結(jié)受累無N1c無淋巴結(jié)受累有N223 個(gè)淋巴結(jié)受累，或 1 個(gè)淋巴結(jié)受累同時(shí)伴有移行轉(zhuǎn)移、衛(wèi)星灶和/或微衛(wèi)星灶N2a23 個(gè)臨床隱匿的淋巴結(jié)受累（鏡下轉(zhuǎn)移，如前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)）無N2b23 個(gè)淋巴結(jié)受累，其中至少 1 個(gè)為臨床顯性淋巴結(jié)無N2c至少 1 個(gè)臨床隱匿或者顯性淋巴結(jié)受累有N34 個(gè)或以上淋巴結(jié)受累，或 2 個(gè)以上淋巴結(jié)受累同時(shí)伴有移行轉(zhuǎn)移、衛(wèi)星灶和/或微衛(wèi)星灶，或任何融合淋巴結(jié)伴或不伴移行轉(zhuǎn)移、衛(wèi)星灶和/或微衛(wèi)星灶N3a4 個(gè)或以上臨床隱匿的淋巴結(jié)受累（鏡下轉(zhuǎn)移，

33、如前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)）無N3b4 個(gè)或以上淋巴結(jié)受累，其中至少 1 個(gè)為臨床顯性淋巴結(jié)， 或任何數(shù)量的融合淋巴結(jié)無N3c2 個(gè)或以上臨床隱匿或者顯性淋巴結(jié)受累和/或任何數(shù)量的融合淋巴結(jié)有M分期分期標(biāo)準(zhǔn)解剖部位血清乳酸脫氫酶水平*M0沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)不適用M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移見下M1a遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至皮膚、軟組織（包括肌肉）和/或非區(qū)域淋巴結(jié)沒有記錄或不明確M1a（0）不升高M(jìn)1a（1）升高M(jìn)1b遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺，包含或不包含 M1a 中的部位沒有記錄或不明確M1b（0）不升高M(jìn)1b（1）升高M(jìn)1c遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)臟器官，包含或不包含 M1a 或 M1b中的部位沒有記錄或不明確M1c（0）不升高M(jìn)1c（1）升高M(jìn)1d遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，包含或不包含 M1a，M1b 或 M1c 中的部位沒有記錄或不明確M1d（0）不升高M(jìn)1d（1）升高AJCC 第 8 版病理分期N0N1aN1bN1cN2aN2bN2cN3aN3bN3cTis0-T0-BB-CC-CCT1aAABBABCCCCT1bBABBABCCCCT2aBABBABCCCCT2bABBBBBCCCCT3aABBBBBCCCCT3bBCCCCCCCCCT4aBCCCCCCCCCT4bCCCCCCCDD