《腎性貧血治療指南》精品PPT

1、腎性貧血治療指南參考文獻(xiàn)2004年歐洲慢性腎衰竭患者貧血治療最佳實(shí)踐指南(European Best Practice Guide-lines for the Management of Anemia in Patients with Chronic Renal Failure，EBPG)2006年美國(guó)慢性腎臟病貧血臨床實(shí)踐指南及臨床實(shí)踐建議（K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Diseases）2007年NKF-KDOQI應(yīng)

2、用紅細(xì)胞生成刺激劑(EPO)后血紅蛋白目標(biāo)值的修訂貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估方法2004年EBPG規(guī)定的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)為：成年女性血紅蛋白(Hb)115g/L成年男性Hb135g/L，70歲以上老年男性Hb120g/L2006年K/DOQI指南規(guī)定的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)為：成年男性Hb135g/L成年女性Hb120g/L貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估方法1999年EBPG和2000年K/DOQI指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：閉經(jīng)前女性及青春前患者Hb110g/L，紅細(xì)胞壓積(Hct)33%成年男性及閉經(jīng)后女性Hb 120g/L，Hct37%為貧血2004年EBPG及2006年K/DOQI均明確指出，在評(píng)估貧血時(shí)，檢測(cè)Hb濃度比檢

3、測(cè)Hct更容易、更穩(wěn)定、更可靠，所以近年腎性貧血診療指南都再不用Hct診斷貧血。腎性貧血治療目標(biāo)值而美國(guó)K/DOQI指南各版的Hb目標(biāo)值卻在不斷變動(dòng)：2000年認(rèn)為Hb應(yīng)達(dá)110120g/L2006年認(rèn)為Hb應(yīng)110g/L，上限值僅敘“專家組意見認(rèn)為沒有足夠證據(jù)顯示應(yīng)130g/L”直至2007年此目標(biāo)值敘述才十分明確，認(rèn)為Hb“應(yīng)達(dá)110120g/L，而不應(yīng)該超過130g/L”機(jī)體鐵狀態(tài)檢測(cè)及評(píng)價(jià)反映鐵儲(chǔ)存狀態(tài)：鐵蛋白反映功能鐵狀態(tài)：轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT）低色素紅細(xì)胞百分比(PHRC)網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白容量(CHr)對(duì)于功能鐵檢測(cè)指標(biāo)的評(píng)價(jià)：PHRC是評(píng)價(jià)功能鐵狀態(tài)的最佳指標(biāo)。缺點(diǎn)：長(zhǎng)時(shí)間

4、的樣本運(yùn)送和儲(chǔ)存會(huì)使PHRC檢測(cè)值增高。至今，國(guó)內(nèi)基本沒開展PHRC及CHr檢測(cè)，若檢測(cè)PHRC上述意見應(yīng)予重視，一定要在取血后4h內(nèi)完成化驗(yàn)分析。補(bǔ)鐵時(shí)機(jī)的規(guī)定2006年K/DOQI規(guī)定： 非血液透析患者鐵蛋白100ng/ml或血液透析患者200ng/ml，TSAT20%應(yīng)補(bǔ)鐵。既往的指南在應(yīng)用鐵蛋白指標(biāo)時(shí)，未區(qū)分血液透析與非血液透析患者，一律規(guī)定100ng/ml應(yīng)補(bǔ)鐵。因?yàn)檠和肝龌颊叽嬖谕肝龉苈穪G血等因素，更加需要鐵補(bǔ)充，而且已有較多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，只有鐵蛋白下限高于200ng/ml者EPO療效才更佳。停用鐵劑的指針2000年K/DOQI指出：血清鐵蛋白不應(yīng)800ng/ mlTSAT不

5、應(yīng)50%2004年EBPG觀點(diǎn)基本與上述相似。2006年K/DOQI指南修訂了鐵蛋白上限： 強(qiáng)調(diào)鐵蛋白500ng/ml時(shí)即不應(yīng)使用靜脈鐵，防止鐵中毒發(fā)生這一修訂十分必要。鐵狀態(tài)檢測(cè)指標(biāo)及判斷結(jié)果注意事項(xiàng)使用靜脈鐵劑時(shí)，至少要停用靜脈鐵一周再抽血檢測(cè)鐵狀態(tài)指標(biāo)。鐵蛋白同時(shí)是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在炎癥、腫瘤及肝病時(shí)測(cè)定值都會(huì)增高(可增高24倍），此時(shí)其值不能反映體內(nèi)鐵儲(chǔ)存狀態(tài)。人體每日的TSAT水平會(huì)在較大范圍地自然變動(dòng)，因此一次TSAT檢測(cè)結(jié)果很難準(zhǔn)確反映體內(nèi)功能鐵狀態(tài)，TSAT應(yīng)該多次檢測(cè)然后綜合分析。2006年K/DOQI指南十分強(qiáng)調(diào)：“鐵狀態(tài)檢測(cè)結(jié)果必須與Hb上升情況及EPO使用劑量進(jìn)行聯(lián)合

6、分析，然后指導(dǎo)鐵劑治療”，最常用的鐵狀態(tài)檢測(cè)指標(biāo)（如鐵蛋白及TSAT）都有明顯局限性，單獨(dú)依靠它們的檢測(cè)結(jié)果（尤其是一次檢測(cè)結(jié)果）就指導(dǎo)鐵劑應(yīng)用很易導(dǎo)致錯(cuò)誤。EPO治療的用藥劑量 EPO治療應(yīng)分為Hb上升時(shí)期(矯正期)治療及Hb達(dá)標(biāo)后(維持期)治療。用藥原則： 起始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)該根據(jù)患者的Hb水平、Hb目標(biāo)值、Hb增長(zhǎng)速度及臨床狀況來決定，一般矯正期較維持劑量高20%30%臨床推薦：矯正期內(nèi)EPO 用量可以以Hb每月上升1020g/L為目標(biāo)，在機(jī)體不缺鐵情況下，EPO的皮下注射初始劑量可在100150IU/(kgw)范圍維持期減量20%30%EPO的給藥途徑透析前及腹膜透析患者： 主張EP

7、O皮下給藥(此途徑給藥能用較小劑量較長(zhǎng)時(shí)期地維持體內(nèi)促紅細(xì)胞生成素在有效血濃度水平）血液透析患者： 可根據(jù)患者意見選擇皮下或靜脈給藥(透析結(jié)束前從管路靜脈端注入EPO可以減少患者皮下注射疼痛，但會(huì)需要較大EPO用量)。EPO給藥頻度2004年EBPG明確指出：EPO的半衰期較短，通常應(yīng)每周2或3次給藥每周1次皮下注射治療腎性貧血，給藥之初過高的藥物濃度會(huì)造成藥物浪費(fèi)，因?yàn)楣撬柙煅婕?xì)胞的促紅細(xì)胞生成素受體在此時(shí)已飽和，而后當(dāng)受體恢復(fù)至可用時(shí)，血清促紅細(xì)胞生成素水平卻已下降。這可能只宜用于透析前及腹膜透析患者，因?yàn)樵诩易⑸洳环奖?，減少注射頻度有必要。延長(zhǎng)給藥間隔的希望，應(yīng)該寄托于某些新型長(zhǎng)效EP

8、O制劑的應(yīng)用，如達(dá)依泊汀 及持續(xù)性促紅細(xì)胞生成素受體激動(dòng)劑(continuous erythropoietinreceptor activator，CERA）。合理補(bǔ)充鐵劑在應(yīng)用EPO治療腎性貧血時(shí)，均需定期評(píng)估體內(nèi)鐵狀態(tài)，參考其檢測(cè)結(jié)果配合應(yīng)用鐵劑。2004年EBPG及2006年K/DOQI指南指出： 尿毒癥患者口服鐵劑吸收差，而且為預(yù)防高磷血癥而服用的鈣鹽或鋁鹽還能影響鐵吸收，所以此時(shí)靜脈給藥是最佳補(bǔ)鐵途徑。具體建議：血液透析患者只宜選擇靜脈補(bǔ)鐵非透析和腹膜透析患者可選擇口服補(bǔ)鐵靜脈鐵劑種類現(xiàn)在常用的靜脈鐵劑有如下3種：右旋糖酐鐵(iron dextran)蔗糖鐵(iron sucr-os

9、e)葡萄糖酸亞鐵(iron gluconate)前兩種靜脈鐵劑已進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)鐵劑的安全性 靜脈鐵劑是一把雙刃劍，它能有效糾正體內(nèi)鐵缺乏，提高EPO療效，減少EPO用量，但是它又能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床醫(yī)師必須對(duì)此熟知。2004年EBPG明確指出： 在靜脈鐵劑中，“通常認(rèn)為蔗糖鐵最安全，其次是葡萄糖酸亞鐵。右旋糖酐鐵可能出現(xiàn)威脅生命的嚴(yán)重的急性反應(yīng)”，并指出“如果使用右旋糖酐鐵，必須先做過敏試驗(yàn)，而且對(duì)多種藥物過敏/不耐受的患者使用要格外小心”。過敏試驗(yàn)方法：靜脈鐵劑100mg+生理鹽水100ml，前1/4量（25mg）1h以上輸入，如無反應(yīng)再給予剩余劑量。鐵劑的安全性文獻(xiàn)報(bào)道，右旋糖酐鐵靜脈給

10、藥導(dǎo)致威脅生命/嚴(yán)重急性反應(yīng)的發(fā)生率是0.70%(4/573透析患者)，而且此過敏反應(yīng)還可能發(fā)生在過敏試驗(yàn)陰性并已順利靜脈給藥的患者身上，所以必須高度重視！2006年K/DOQI指南更作了如此強(qiáng)調(diào)：每次右旋糖酐鐵靜脈給藥，都要備好急救復(fù)蘇藥品，并有經(jīng)過培訓(xùn)能識(shí)別及處理嚴(yán)重過敏反應(yīng)（包括復(fù)蘇）的醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)。除過敏反應(yīng)外，各種靜脈鐵劑還可能引起游離鐵反應(yīng)(鐵離子游離至血中導(dǎo)致的不良反應(yīng))，如低血壓等，這在大劑量快速給藥時(shí)尤易發(fā)生，也需小心。靜脈鐵劑用量2004年EBPG建議： 在EPO治療的頭六個(gè)月里，靜脈鐵劑用量宜每周25150mg，若在頭兩周內(nèi)給予400600mg負(fù)荷量，療效更好。2006年

11、K/DOQI指南： 在鐵狀態(tài)低于目標(biāo)值時(shí)給藥，及時(shí)補(bǔ)足機(jī)體鐵儲(chǔ)存；或按一定間隔時(shí)期規(guī)律給藥，使鐵狀態(tài)維持在目標(biāo)值內(nèi)，一般為每周2265mg。臨床推薦： 頭兩周給予一個(gè)負(fù)荷量(靜脈鐵100mg，每周23次給藥)，待機(jī)體鐵狀態(tài)指標(biāo)達(dá)到目標(biāo)值后，改為維持劑量(約每周50mg)?？诜F劑對(duì)非透析和腹膜透析患者口服鐵更為方便，也能避免長(zhǎng)期應(yīng)用靜脈鐵可能出現(xiàn)的副作用，如血管內(nèi)皮損傷及促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。1999年EBPG 和2000年K/DOQI指南已指出：每日需要補(bǔ)充元素鐵200mg。常用口服鐵劑的元素鐵含量：硫酸亞鐵含20%富馬酸亞鐵含33%琥珀酸亞鐵含35%多糖鐵復(fù)合物含46%輔助劑治療葉酸及維生素B12：對(duì)于能充分進(jìn)食的血液透析患者，無必要常規(guī)補(bǔ)充。抗氧化劑：氧化應(yīng)激反應(yīng)與EPO低反應(yīng)性相關(guān)，在血液透析前口服維生素E，或透析結(jié)束時(shí)注射還原型谷胱甘肽，可以減輕靜脈鐵引起的氧化應(yīng)激反應(yīng) 。維生素C能增強(qiáng)維生素E的治療作用，但是并不常規(guī)推薦其作為貧血治療輔助劑。小 結(jié)貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：成年男性Hb135g/L，成年女性Hb120g/L貧血治療目標(biāo)