丁院長(zhǎng)大便失禁臨床共識(shí)

1、大便失禁診治臨床共識(shí)全國(guó)中醫(yī)肛腸醫(yī)療中心美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASCRS） 增進(jìn)國(guó)際間合作 評(píng)估結(jié)直腸、肛門(mén)疾病的治療質(zhì)量最有效證據(jù)完善臨床實(shí)踐指南 證據(jù)水平多項(xiàng)精心設(shè)計(jì)對(duì)照隨機(jī)試驗(yàn)的匯總分析，具有低假陽(yáng)性和低假陰性錯(cuò)誤至少一項(xiàng)精心設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)研究；具有高假陽(yáng)性或高假陰性或兩者的隨機(jī)試驗(yàn)精心設(shè)計(jì)，半實(shí)驗(yàn)性的研究，例如單樣本手術(shù)前后的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，隊(duì)列研究，或配對(duì)病例對(duì)照研究精心設(shè)計(jì)、非實(shí)驗(yàn)性研究，例如比較研究，相關(guān)描述性研究和病例研究病例報(bào)告和臨床案例推薦等級(jí)A型證據(jù)，或，型多項(xiàng)研究一致的結(jié)果B，或型證據(jù)，通常有一致的結(jié)果C，或型證據(jù)，但無(wú)一致的結(jié)果D極少或沒(méi)有系統(tǒng)性的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)Cook DJ

2、, Guyatt GH, Laupacis A, et al. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest 1992;102:305311. Sackett DL. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest 1989;92:24.大便失禁診治臨床共識(shí) 概 述影響因素評(píng) 估診 斷治 療概 述 定義：難以控制排便（氣體、液體、固

3、體），癥狀反復(fù)且超過(guò)1個(gè)月，年齡4歲。 為多種復(fù)雜因素參與的一種臨床癥狀概 述 發(fā)病率：1.418 高發(fā)人群：老人院老人、經(jīng)產(chǎn)婦、先天性或神經(jīng)源性功能障礙者等 30% 患者年齡在65歲以上63% 患者為女性影響因素“首次感覺(jué)”傳入自動(dòng)反射“強(qiáng)烈排便欲!” 傳出 糞感覺(jué)S2S3S4外括約肌內(nèi)括約肌肛門(mén)直腸角運(yùn)動(dòng)直腸肛門(mén)自制中樞交感副交感腸神經(jīng)系統(tǒng)盆 底肌肉神經(jīng)韌帶筋膜影響因素中樞神經(jīng)系統(tǒng)：癡呆、中風(fēng)、腦腫瘤、脊髓損傷或病變;系統(tǒng)性疾?。禾悄虿　⒍喟l(fā)性萎縮、多發(fā)性硬化、硬皮病等；炎癥：克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、放射性直腸炎；損傷: 肛直腸手術(shù) （肛裂、膿腫、肛瘺等)；盆底解剖結(jié)構(gòu)異常：直腸脫垂、盆底

4、松弛等；其他：精神性產(chǎn)傷影響因素近10陰道分娩的婦女證實(shí)有明顯肛門(mén)括約肌裂傷初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩發(fā)生括約肌裂傷接近30%獨(dú)立高危因素:產(chǎn)鉗分娩、胎兒枕后位,第二產(chǎn)程延長(zhǎng)括約肌損傷程度與大便失禁程度無(wú)嚴(yán)格相關(guān)性，說(shuō)明分娩相關(guān)肛門(mén)失禁的復(fù)雜性評(píng) 估 大便失禁嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量影響的評(píng)估（證據(jù)等級(jí)：II級(jí)；推薦等級(jí)：B）固體液體氣體襯墊生活方式無(wú)少有時(shí)經(jīng)?？偸歉亻T(mén)失禁Wexner評(píng)分量表評(píng) 估Rockwood TH, Church JM. Fecal incontinence quality of life scale: quality of life instrument for patients w

5、ith fecal incontinence. Dis Dis Colon Rectum,2000;43:9-17.診 斷 有針對(duì)性的病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查是必需的。（證據(jù)等級(jí)：V級(jí)；推薦等級(jí)：D） 產(chǎn)科史、直腸肛門(mén)手術(shù)史、或會(huì)陰創(chuàng)傷史等 會(huì)陰皮膚的視診 直腸指檢 肛門(mén)鏡和乙狀結(jié)腸鏡視診皮膚糜爛、感染肛周會(huì)陰疤痕肛門(mén)潮濕污糞痔脫垂直腸脫垂括約肌損傷會(huì)陰體缺損會(huì)陰下降瘺診 斷 診 斷 指診 針刺靜息張力、收縮力恥骨直腸肌靜息收縮努掙角度疤痕、缺損直腸腫瘤直腸前突、直腸內(nèi)脫垂內(nèi)窺鏡（肛門(mén)鏡）痔腫瘤炎癥性腸病直腸孤立性潰瘍?cè)\ 斷 腔內(nèi)超聲是判斷括約肌損傷的最佳手段對(duì)直腸肛門(mén)生理研究起指導(dǎo)治療作用。（證據(jù)

6、等級(jí)：II級(jí)；推薦等級(jí)：B） 肛提肌損傷內(nèi)外括約肌損傷診 斷 肛管直腸測(cè)壓:肛管靜息壓和肛管最大收縮壓降低，直腸耐受容量減少，直腸肛管反射消失等。 RPISES夾緊松弛持續(xù)時(shí)間 50% 5”10 - 20”持續(xù)時(shí)間50%衰減幅度斜率 = 疲勞率 壓力峰振幅測(cè)肛管最大收縮壓非手術(shù)治療 增加膳食纖維攝入有助于控制輕度大便失禁的癥狀。（證據(jù)等級(jí)：III級(jí)；推薦等級(jí)：B）非手術(shù)治療是改善大便失禁癥狀的首要治療方法高纖維飲食：膳食纖維推薦量是2530克/天，加強(qiáng)腸道水分的吸收歐車(chē)前(純天然水溶性纖維)和甲基纖維素：改善糞便連貫性和緩解癥狀。可使用粉末、顆?；蚱瑒┑睦w維素非手術(shù)治療 止瀉藥，如吸附劑或阿片

7、類(lèi)衍生物可減輕大便失禁的癥狀。（證據(jù)等級(jí)：III級(jí)；推薦等級(jí)：C） 吸附劑：kaopectate阿片類(lèi)衍生物：洛哌丁胺,地芬諾酯,可待因和阿片酊劑-降低腸道蠕動(dòng)、降低腸道分泌和增加腸道吸收-洛哌丁胺:24mg/次,24小時(shí)總量24mg,分次服藥-洛哌丁胺和可待因的選擇優(yōu)于地芬諾酯非手術(shù)治療 灌腸、瀉藥和栓劑能幫助清空腸道,減少排便后的滲漏（證據(jù)等級(jí)：V級(jí)；推薦等級(jí)：D） 緩解脊髓損傷重度便秘患者的充溢性便失禁灌腸能縮短失禁的周期需評(píng)估和處理結(jié)腸傳輸功能非手術(shù)治療 刺激后伴有括約肌自主收縮的大便失禁患者， 生物反饋是推薦的基礎(chǔ)治療方法。 （證據(jù)等級(jí)：III級(jí)；推薦等級(jí)：B） 適用于括約肌修補(bǔ)術(shù)前

8、后仍有持續(xù)或反復(fù)大便失禁者及 產(chǎn)后早期有大便失禁癥狀的婦女 75以上早期對(duì)生物反饋有效的患者癥狀得到持續(xù) 改善，83改善生活質(zhì)量 家庭生物反饋訓(xùn)練 家庭生物反饋儀生物反饋訓(xùn)練非手術(shù)治療 對(duì)于小部分能耐受的患者，肛塞能緩解大便失禁的癥狀。（證據(jù)等級(jí)：V級(jí)；推薦等級(jí)：D）控制大便排空，減輕皮膚并發(fā)癥大部分患者不能耐受相關(guān)研究還在進(jìn)行中手術(shù)治療 對(duì)有重度臨床癥狀和明確肛門(mén)外括約肌損傷的患者， 括約肌修補(bǔ)被認(rèn)為是合理的選擇。 （證據(jù)等級(jí)：II級(jí)；推薦等級(jí)：A）約3183患者顯示良好到極好短期療效多用于產(chǎn)傷引起的括約肌缺損遠(yuǎn)期療效不理想 -St. Marks醫(yī)院研究:早期成功率達(dá)76%;5年后少于10能

9、完全控制固體和液體糞便;510年后,只有4045%對(duì)控便功能感到滿(mǎn)意。 手術(shù)治療 括約肌兩端能得到足夠松解,括約肌折疊術(shù) 與直接括約肌修補(bǔ)療效相仿。（證據(jù)等級(jí)：II級(jí)；推薦等級(jí)：A） 一項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究顯示:不同括約肌修補(bǔ)術(shù)手術(shù)效果 相當(dāng)術(shù)后仍有失禁的患者存在嚴(yán)重去神經(jīng)化和陰部神經(jīng)損傷常導(dǎo)致性交困難手術(shù)治療 括約肌折疊術(shù)手術(shù)治療 二次肛門(mén)括約肌修補(bǔ)適用于括約肌修補(bǔ)術(shù)后癥狀反復(fù) 和殘余括約肌缺損的患者。（證據(jù)等級(jí)：III級(jí)；推薦等級(jí)：B） 腔內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)持續(xù)性或反復(fù)性外括約肌缺損既往括約肌修補(bǔ)史不影響二次修補(bǔ)結(jié)果一項(xiàng)對(duì)照研究：既往有或無(wú)括約肌修補(bǔ)術(shù)的患者手術(shù) 療效相仿,5085收到較好的療效二次括

10、約肌修補(bǔ)手術(shù)只能取得中等的長(zhǎng)期療效 手術(shù)治療 單純內(nèi)括約肌修補(bǔ)只能產(chǎn)生較差的功能效果,并不被推薦。（證據(jù)等級(jí)：III級(jí)；推薦等級(jí)：B） 只有1314患者在肛門(mén)內(nèi)括約成形術(shù)后控便達(dá)到改善， 但卻產(chǎn)生了較高的損傷率。 括約肌缺損手術(shù)治療 內(nèi)括約肌功能障礙引起的被動(dòng)性大便失禁,注射治療是 有效和安全的,盡管其長(zhǎng)期療效并未明確。 (證據(jù)等級(jí)：II級(jí)；推薦等級(jí)：B) 注射用硅樹(shù)脂 -膨化作用引起圍繞內(nèi)括約肌的膠原沉積,增強(qiáng)控便能力 -注射部位:括約肌間平面,或粘膜下 -最大控便改善效應(yīng)發(fā)生在注射后的16月。注射包裹炭珠 可注射的硅樹(shù)脂或粘膜下珠1cc 注射器每個(gè)碳珠為 212-500m手術(shù)治療 骶神經(jīng)刺

11、激(SNS)是一種有前景的治療手段。 (證據(jù)等級(jí)：III級(jí)；推薦等級(jí)：B)包括診斷性外周神經(jīng)評(píng)估階段和永久性治療植入階段83100永久性植入的患者保持了大于50的改善率4473永久性植入的患者能控制固體和液體糞便并發(fā)癥的發(fā)生率為526,有疼痛，傷口感染等骶神經(jīng)刺激手術(shù)治療 肛門(mén)后修補(bǔ)或全盆底修補(bǔ)治療神經(jīng)性大便失禁作用有限。（證據(jù)等級(jí)：III級(jí)；推薦等級(jí)：B） St. Marks團(tuán)隊(duì)研究結(jié)果： -33患者肛門(mén)后修補(bǔ)術(shù)后58年大便失禁癥狀緩解 -55神經(jīng)源性大便失禁患者全盆底修補(bǔ)術(shù)后15月能 控制固體和液體糞便手術(shù)治療 電刺激股薄肌成形術(shù)對(duì)不可修復(fù)性括約肌損傷的 重度大便失禁能起到一定的作用。 （

12、證據(jù)等級(jí)：III級(jí)；推薦等級(jí)：B） 接近3585患者控便功能得到恢復(fù)。 在美國(guó)電刺激股薄肌成形術(shù)尚未得到FDA的批準(zhǔn)。 刺激性股薄肌成形術(shù)手術(shù)治療 人工肛門(mén)括約肌對(duì)括約肌嚴(yán)重?fù)p傷的重度大便 失禁能起到一定的作用。 （證據(jù)等級(jí)：III級(jí)；推薦等級(jí)：B）小樣本研究：63完全能控便,79能控制固體和液性糞便最適用于肛門(mén)括約肌器質(zhì)性損傷絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性會(huì)陰部敗血癥、Crohns病、 放射性直腸炎、重度會(huì)陰瘢痕和肛交會(huì)發(fā)生儀器相關(guān)性或潛在性不良事件人工肛門(mén)括約肌 (ABS)箍帶球囊泵1999年 FDA 批準(zhǔn)手術(shù)治療 SECCA可能對(duì)某些中度大便失禁的患者有效。 （證據(jù)等級(jí)：IV級(jí)；推薦等級(jí)：C）通過(guò)溫控射頻將能量傳遞至肛門(mén)括約肌,原理是熱能產(chǎn)生膠原 的收縮、融合和重構(gòu),使肌纖維縮短和變緊.前瞻性和多中