肺栓塞查房-PPT課件

1、典型病例分析 北京朝陽(yáng)醫(yī)院京西院區(qū) -呼吸中心 一般資料姓名：張大力 性別：女年齡：69 籍貫：唐山民族：漢 婚姻：已婚病史陳述者：患者本人 可靠性： 可靠入院日期： 2012-03-07 入院原因主訴：胸悶活動(dòng)后氣短，伴心悸一周?，F(xiàn)病史:患者一周前活動(dòng)中突發(fā)胸悶氣短，活動(dòng)后癥狀明顯伴有心悸，肢體無(wú)力，曾于外院心內(nèi)科及急診科就診，診斷:“冠心病”，口服藥治療三天，癥狀未見(jiàn)改善。 兩天前來(lái)我院急診就診，行下肢靜脈超聲檢查示：右側(cè)腘靜脈,肌間靜脈血栓形成（陳舊性）；行CTPA+CTV示：雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞（G1-G5）,右下肢深靜脈血栓形成。診斷“肺動(dòng)脈血栓栓塞癥,下肢深靜脈血栓形成”，予以低分子肝素

2、抗凝治療，患者癥狀未見(jiàn)改善，今日為進(jìn)一步診療收入院。 既往史高血壓病2年，最高180/100mmHg，服用硝苯地平控釋片+比索洛爾治療，血壓控制在120-130/70-80mmHg。雙下肢靜脈曲張病史30年，間斷不對(duì)稱浮腫2個(gè)月。28年前因子宮肌瘤行子宮切除術(shù)。否認(rèn)食物藥物過(guò)敏。入院狀態(tài)患者神志清楚，安靜狀態(tài)下有明顯胸悶氣短，偶有咳嗽，無(wú)咳痰、咯血、胸痛。體溫正常。進(jìn)食欠佳，二便正常。右下肢腫脹，皮膚顏色發(fā)紅，皮溫升高。右下肢 髕骨上15cm處腿圍51cm 髕骨下10cm處腿圍36.5cm左下肢 髕骨上15cm處腿圍48cm 髕骨下10cm處腿圍35cm測(cè)量下肢周徑51cm36.5cm48cm

3、35cm體格檢查一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神清語(yǔ)利，精神弱，自主體位，查體合作。皮膚粘膜：無(wú)黃染，無(wú)蜘蛛痣，未見(jiàn)淤點(diǎn)，皮疹及色素沉著。肺部：胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱，呼吸音粗，未聞及干鳴音及爆裂音。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形，雙下肢可凹性水腫，右側(cè)明顯。入院時(shí)化驗(yàn)檢查血?dú)夥治觯?月7日吸氧2L/min） PH: 7.43 PCO2 : 40mmHg PO2: 74mmHgAPTT:3月7日 18：30 20.3s 20：40 30.7s 21：50 28.2sINR: 3月7 日 1.03 PT： 3月7 日 18：30 14.3s 20：40 14.3s

4、21：50 14.3s BNP: 3月7日 473.97pg/ml CTPA+CTV/下肢靜脈彩超CTPA：右肺動(dòng)脈干及右下肺動(dòng)脈栓塞。CTV： 顯示雙下肢靜脈未見(jiàn)明顯血栓形成。胸主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈鈣化斑；心臟增大。肝囊腫。右側(cè)腘靜脈、肌間靜脈（陳舊性）CTPA血常規(guī)時(shí)間WBC（/L）Hb(g/L)PLT（/L）3-75.9X109125187x1093-186.0X109126226x109治療氧療： 鼻導(dǎo)管吸氧2升/分溶栓： 滅菌注射用水50ml+重組人組織纖溶酶原激活劑50mg+0.9%NS50ml ivgtt 2h抗凝： 低分子肝素鈣 0.6ml iH Q12h 華法林 3mg po Q

5、d保護(hù)胃黏膜： 0.9%NS20ml+泮立蘇 80mg iv Bid 吉法酯 100mg po Tid保肝： 5%GS250ml+硫普羅寧 0.2g ivgtt Qd 葡醛內(nèi)酯 100mg po Tid 低分子肝素鈣應(yīng)用劑量調(diào)整日期 時(shí)間APTT（S） 劑量（ML）3-716：0929.4 0.6 3-717：4330.70.63-720：0720.30.63-721：5028.2 0.6 3-1111：4619.0 0.6 3-1210：5724.4 0.6 3-1411：2332.7 0.6 3-159：00 停 華法林用量調(diào)整 日期時(shí)間INR用量（mg）3-716：090.9603-72

6、1：501.0303-933-119：221.4633-129：181.9833-148：572.8133-1612：324.101.53-171.53-1813：493.321.5（出院）一、危險(xiǎn)因素分析二、抗凝治療選擇三、護(hù)理要點(diǎn)四、再發(fā)DVT的預(yù)防 危險(xiǎn)因素分析 血栓形成血流瘀滯 內(nèi)膜損傷高凝狀態(tài)下肢靜脈曲張肥胖、久坐等 抗凝治療選擇 LMWH：根據(jù)體重給藥，12次/d Q12h需監(jiān)測(cè)APTT和調(diào)整劑量。肥胖或腎功能不全需監(jiān)測(cè)血漿抗a因子活性。 抗凝治療選擇 普通肝素：80IU/kg iv,18IU/kg/h ivgtt 作用快,10min起效，34h后降解。 需測(cè)定APTT。 過(guò)量引起

7、出血可用魚(yú)精蛋白拮抗。 抗凝治療選擇 華法林：初始劑量3.05.0mg/d起效慢，需與肝素或LMWH重疊應(yīng)用45天測(cè)定INR，調(diào)整劑量，預(yù)防出血。過(guò)量可用VitK拮抗。 護(hù)理要點(diǎn)一般護(hù)理 不良事件的預(yù)防栓子脫落低分子肝素應(yīng)用的護(hù)理非注射部位出血并發(fā)癥的觀察一般護(hù)理保持大便通暢，避免用力排便而致腹壓增高，導(dǎo)致栓子脫落造成急性不良事件。為防止出血，減少不必要的穿刺，尤其是不易按壓部位，延長(zhǎng)穿刺后按壓時(shí)間。口服華法林期間，應(yīng)慎用富含VitK的食物，如甘藍(lán)、菠菜、西芹、萵苣等。 常見(jiàn)食物中VitK含量（g/100g）表食物 VitK含量 食物 VitK含量芫荽（熟） 1510 西芹（熟） 900 芫荽

8、（生） 310 西芹（生） 540甘藍(lán) 145 萵苣 120-210蘋果（帶皮） 60 菠菜 438豌豆 23 青豆 47 不良事件的預(yù)防絕對(duì)臥床2周（腘靜脈以上DVT），患肢抬高2030cm，待血栓機(jī)化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防栓子脫落引起肺栓塞。床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過(guò)大，禁止按摩，擠壓患肢及冷熱敷。應(yīng)用止咳藥物，避免劇烈咳嗽引起血栓脫落。不良事件的預(yù)防注意患肢動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫及腫脹程度。每日測(cè)量雙下肢的周徑，并與前一日周徑相比較，以判斷治療效果。觀察有無(wú)胸痛、咯血、呼吸困難等癥狀。外出檢查時(shí)需有醫(yī)生和護(hù)士陪同，并帶好搶救用物及藥品。低分子肝素應(yīng)用的護(hù)理用藥過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)APTT及血常規(guī)。使APTT在

9、24小時(shí)達(dá)到并維持于正常值的 1.52.5倍。注意血色素的變化，可發(fā)現(xiàn)隱匿性出血。動(dòng)態(tài)關(guān)注血小板的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低分子肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，及時(shí)處理。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，及時(shí)控制高血壓，避免顱內(nèi)出血。用藥前了解病人有無(wú)出血性疾病，用藥后觀察有無(wú)臨床出血傾向或出血發(fā)生。觀察有無(wú)皮膚瘀斑，牙齦出血，鼻衄，泌尿道或消化道出血。特別注意有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象。一旦出現(xiàn)頭痛，嘔吐，血壓突然升高或意識(shí)障礙等，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。非注射部位出血并發(fā)癥的觀察再發(fā)DVT的預(yù)防急性期過(guò)后，需穿彈力襪通過(guò)將外部壓力作用于靜脈管壁來(lái)增加血液流速和促進(jìn)血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑，注意松緊適度，平臥休息時(shí)解除。使用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。再發(fā)DVT的預(yù)防調(diào)動(dòng)患者及家屬的積極性，培養(yǎng)良好的依從性。指導(dǎo)患者不可自行停藥或不按時(shí)監(jiān)測(cè) INR，以免 抗凝不充分導(dǎo)致肺栓塞復(fù)發(fā)或造成慢性血栓栓塞 性肺動(dòng)脈高壓。出院指導(dǎo)指導(dǎo)患者要定期隨訪，按時(shí)服藥，特別是華法林的服用，一定