肺癌外科護理-PPT課件

1、肺癌的外科護理創(chuàng)傷中心 謝小利Lung Cancer-Surgical Nursing喬治哈里森2001趙麗蓉2000蔣方良2004黃沾2004概述原發(fā)性支氣管肺癌（肺癌）：指起源于支氣管粘膜或腺體的癌癥肺癌發(fā)病率占男性腫瘤的第一位，女性為第二位，肺癌死亡率男女均占癌癥死亡首位發(fā)病率及死亡率都有明顯增高趨勢，總的5年生存率為30-40%肺解剖生理概要左肺 上葉 下葉右肺 上葉 中葉 下葉肺解剖生理概要氣管 左側(cè)氣管 45 右側(cè)氣管 25右側(cè)氣管陡而粗導(dǎo)致氣管異物易進入右側(cè)肺 癌 病 因1.吸煙是公認肺癌的危險因素煙霧中含有20多種致癌物質(zhì)（苯并芘）吸煙者肺癌發(fā)生率比非吸煙者高10-20倍死亡率

2、高10-30倍（被動吸煙者危險性增加50%）國內(nèi)資料：男性肺癌發(fā)生率85-90%，女性肺癌19.3-40%與吸煙有關(guān)吸煙量越大，年限越長，吸煙年齡開始越早，肺癌死亡率越高肺 癌 病 因2.職業(yè) 已知石棉、焦炭油、瀝青、石油、無機砷、 煙草加熱產(chǎn)物、鉻鎳、芥子氣等與肺癌有關(guān)3.大氣污染 煤、石油燃燒廢氣、公路瀝青、廚房油煙氣 （苯并芘）、霧霾天氣，城市居民較農(nóng)村發(fā)病 率高2倍4.電離輻射 自然界、醫(yī)療、工業(yè)產(chǎn)生的輻射線5.其他肺 癌 解 剖 學 分 類分布：右肺多于左肺，上葉多 于下葉中央型：起源于主支氣管、肺 葉支氣管，位置靠近肺 門，60-70%周圍型：起源于肺段支氣管以 下在肺的周圍部分3

3、0-40%肺 癌 病 理大細胞癌 小細胞癌腺癌鱗癌45%2/3中央型 男性多淋巴轉(zhuǎn)移較慢放、化療不敏感預(yù)后稍好 20%3/4周圍型女性多血行播散及胸水化療較敏感預(yù)后差 2035%4/5中央型青壯年血行轉(zhuǎn)移較早放、化療敏感預(yù)后差 1%多為中央型青壯年血行、淋巴轉(zhuǎn)移較快放、化療較敏感預(yù)后差 肺 癌 轉(zhuǎn) 移 途 徑直接擴散淋巴轉(zhuǎn)移：常見途徑血行轉(zhuǎn)移：多見于晚期，常見部位肝、骨骼、腦、腎上腺肺 癌 的 T N MT原發(fā)腫瘤 T0 沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù) T1 原發(fā)腫瘤3cm，未累及臟層胸膜和主支氣管 T2 腫瘤3cm，累及主支氣管，但距離隆突 2cm；累 及臟層胸膜，肺不張或阻塞性肺炎擴展到肺門未達全肺

4、T3 腫瘤累及胸壁、橫膈、縱隔胸膜、臟層心包、或主支 氣管（距隆突2cm，但未及隆突）；全肺不張和阻塞性 肺炎 T4 侵及縱隔、心臟、大血管、隆突、氣管、食管或椎 體；惡性胸腔積液和心包積液；同側(cè)同葉衛(wèi)星灶肺 癌 的T N MN胸內(nèi)淋巴結(jié) N0 無胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 同側(cè)支氣管周圍、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；原發(fā)灶直 接擴展到肺內(nèi)淋巴結(jié) N2 同側(cè)縱隔、隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3 對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M遠處轉(zhuǎn)移 M0 無遠處轉(zhuǎn)移 M1 有遠處轉(zhuǎn)移 肺癌癥狀取決于發(fā)生部位、大小、是否壓迫臨近器官及有無轉(zhuǎn)移。早期可無癥狀，而在X線體檢時發(fā)現(xiàn)。中央型出現(xiàn)癥狀早，周圍型較晚。肺 癌 的 臨 床

5、表 現(xiàn)肺 癌 的 臨 床 表 現(xiàn)早期：1.咳嗽（最常見的癥狀）常出現(xiàn)刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰，抗炎無效腫瘤增大-阻塞支氣管-肺部感染-可有膿痰，痰量多2.咯血通常是痰中帶血，少量咯血，大量咯血較少肺 癌 的 臨 床 表 現(xiàn)3.胸痛多為輕度鈍痛侵犯壁層胸膜或胸壁，可引起尖銳胸痛累及肋骨-固定壓痛4.胸悶、氣急支氣管狹窄、阻塞、呼吸面積減少所致5.發(fā)熱癌腫壞死-癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響癌腫阻塞支氣管-支氣管肺炎-發(fā)熱肺 癌 的 臨 床 表 現(xiàn)晚期：全身表現(xiàn)惡病質(zhì)1.侵犯壓迫癥狀聲嘶-壓迫喉返神經(jīng)膈肌麻痹-同側(cè)膈神經(jīng)壓迫，呼吸受損靜脈壓增高-上腔靜脈受壓吞咽困難-壓迫

6、或侵犯食管交感神經(jīng)綜合癥 壓迫交頸感神經(jīng)，同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷，額部少汗肺 癌 的 臨 床 表 現(xiàn)2.內(nèi)分泌癥狀關(guān)節(jié)病綜合征：多見于鱗癌男性乳腺增大：多見于小細胞癌肺 癌 的 輔 助 檢 查影像學檢查：包括胸片、CT、MRI痰脫落細胞學檢查：中央型肺陽性率可達70%90%，周圍型陽性率則僅約50%纖支鏡檢查：中央型陽性率達80-90%胸水經(jīng)胸壁肺穿刺檢查剖胸探查：無法確診，高度可疑肺癌確診新進展（縱膈鏡、超聲顯像及多普勒技術(shù)、數(shù)字減壓血管造影DSA、胸腔鏡檢查、E-BUS等） 毛刺征 分葉狀診 斷-纖維支氣管鏡中央型 直接窺視、活檢、刷檢；陽性 率可達到80-90%，表現(xiàn)為管腔 阻

7、塞、隆突增寬等周圍型 無法窺視，可行經(jīng)纖支鏡肺活檢中心型肺癌纖支鏡下改變纖支鏡檢查免疫治療放射線治療手術(shù)治療化學藥物治療肺癌治療綜合治療中醫(yī)中藥治療肺 癌 治 療手 術(shù) 治 療手術(shù)指征-LUNG原則 L(Limited disease)局限性病變（、期及部分期-A在4個周期輔助化療后） U(Uncomplicated)不伴有嚴重并發(fā)癥 N(NSCLC)非小細胞肺癌 G(Gauging operation)規(guī)范性操作手 術(shù) 治 療切除范圍：周圍型：肺段或肺葉切除術(shù)中央型：肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)常見手術(shù)類型肺葉切除全肺切除楔形切除袖狀切除近年肺癌外科治療進展胸腔鏡手術(shù)擴大切除（傳統(tǒng)+周邊組織）手術(shù)方

8、法的改進體外循壞技術(shù)的應(yīng)用手術(shù)與外科細胞分子生物學的結(jié)合低肺功能界限的突破 一.電視輔助胸腔鏡手術(shù) Video-Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS) 始于上個世紀九十年代初，現(xiàn)已可用于: 肺癌確診 縱隔淋巴結(jié)活檢 肺楔形切除 肺葉切除 全肺切除 可能取代開胸術(shù) 手 術(shù) 治 療手 術(shù) 治 療-胸 腔 鏡二.肺癌的擴大切除 1擴大胸壁切除 周圍型肺癌的8%10%在就診時，腫瘤已侵犯胸壁。既往對此類患者多采用放、化療。近年來，行擴大胸壁整塊切除的報道日漸增多，胸壁切除范圍應(yīng)超過受累肋骨上下各一根正常肋骨，前后緣做肋骨全長或超過病變邊緣5cm以上的整塊切除。手 術(shù)

9、 治 療手 術(shù) 治 療 2擴大上腔靜脈切除 肺癌合并上腔靜脈綜合征（SVCS）是肺癌最嚴重的并發(fā)癥之一。患者大多在3個月內(nèi)死亡。近年來，國內(nèi)外部分學者對這類患者施行肺切除擴大上腔靜脈切除、人造血管置換術(shù)，獲得較好的臨床效果，部分患者獲得長期無癌生存。 手 術(shù) 治 療肺癌伴SVCS的患者的手術(shù)選擇應(yīng)慎重，目前較為推崇的適應(yīng)證標準是： 1.內(nèi)臟功能能耐受本手術(shù) 2.經(jīng)臨床、CT或MRI及全身骨掃描等檢查，確定肺癌局限在一側(cè)胸 腔而無對側(cè)縱隔淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移 3.非小細胞肺癌患者 4.無名靜脈和上腔靜脈內(nèi)無血栓形成者肺癌伴SVCS的患者手術(shù)后一般需終身抗凝治療。此外，均應(yīng)行術(shù)后補充放療和化療。 手

10、術(shù) 治 療 3擴大左心房切除術(shù) 肺癌侵及心包或沿肺靜脈干累及肺靜脈基底部與左心房匯合處，均可侵及左心房。過去對這類病變均放棄手術(shù)，目前則主張采用擴大左心房切除術(shù)，甚至在體外循環(huán)下施術(shù)。 肺切除擴大部分左心房切除術(shù)患者，術(shù)后均應(yīng)給予補充放療和化療。手 術(shù) 治 療肺癌侵犯左心房，行肺切除擴大左心房切術(shù)，適應(yīng)證選擇應(yīng)遵循下列原則： 1.內(nèi)臟功能耐受本手術(shù)者 2.經(jīng)臨床檢查、CT或MRI、全身放射性核素骨掃描等檢查，確定肺癌局限在一側(cè)胸腔，面野外對側(cè)胸腔和遠處轉(zhuǎn)移者 3.NSCLC者 4.無癌性心包積液者 5.估計左心房切除范圍小于1/3者三.手術(shù)方法的改進 1肺上溝瘤手術(shù)方法的改進 術(shù)前放療30Gy

11、，在10天內(nèi)完成。放療結(jié)束后23周施行擴大性切除術(shù)，切除范圍包括第1肋全長，第2和第3肋的后部，上三個胸椎椎體的部分，以及相應(yīng)的橫突，肋間神經(jīng)根和第8頸神經(jīng)根、臂叢的下干，部分星狀神經(jīng)節(jié)和交感鏈，受累的肺葉，以及肺門、縱隔淋巴結(jié)。 2肺癌手術(shù)之淋巴結(jié)廓清 肺癌常伴有淋巴道轉(zhuǎn)移，且與預(yù)后有密切關(guān)系。但是，對于肺癌手術(shù)淋巴結(jié)廓清的方式和范圍，意見尚不一致。近年來國內(nèi)外的研究表明，胸內(nèi)淋巴結(jié)可以呈跳躍式轉(zhuǎn)移，胸內(nèi)淋巴結(jié)大小與是否存在癌轉(zhuǎn)移亦不成正比。四.體外循環(huán)技術(shù)的應(yīng)用 將體外循環(huán)技術(shù)用于晚期已浸潤到肺門、縱隔、心臟和大血管的肺癌，從而使常規(guī)方法不能切除的肺癌獲得根治性切除。體外循環(huán)用于肺癌手術(shù)的

12、優(yōu)點是：體外循環(huán)下施術(shù)，心臟和肺均無血流，對侵犯心臟、大血管的晚期肺癌，可在無血條件下切除。術(shù)中無需換氣，可將氣管、支氣管任意開放，施行較復(fù)雜的氣管、隆凸和支氣管重建手術(shù)；可避免手術(shù)鉗阻斷下的操作，減少剝離壓迫腫瘤或應(yīng)用手術(shù)器械而導(dǎo)致的腫瘤細胞血性播散的機會。 五.低肺功能界限的突破 手術(shù)的基本原則，除了對于病人病變分期的診斷性評價外，其中重要的是對病人全身一般狀況的評估，尤其是肺功能的評估，一般認為當肺活量（VC）占預(yù)計值百分率（VC）50，最大通氣量（MVV）占預(yù)計值百分率（MVV）50，第一秒用力呼氣量（FEV1） 或FEV150時剖胸術(shù)的風險非常大。MVV% 4930者應(yīng)盡量保守或避免

13、手術(shù)，30以下者禁忌手術(shù)。 隨著胸外科新技術(shù)及方法的應(yīng)用，尤其近年來微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，使手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，手術(shù)時間縮短，對肺功能的影響隨之減小，超指征手術(shù)并獲成功報道逐漸增多。 圍術(shù)期相關(guān)的麻醉科、呼吸科、手術(shù)重癥監(jiān)護病房及護理等領(lǐng)域的科技水平提高，為超指征肺癌手術(shù)提供了安全保障。隨著胸外科新技術(shù)及方法的應(yīng)用，尤其近年來微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，使手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，手術(shù)時間縮短，對肺功能的影響隨之減小，超指征手術(shù)并獲成功報道逐漸增多。圍術(shù)期相關(guān)的麻醉科、呼吸科、手術(shù)重癥監(jiān)護病房及護理等領(lǐng)域的科技水平提高，為超指征肺癌手術(shù)提供了安全保障。六.手術(shù)與外科細胞分子生物學的結(jié)合 近年從理論上興起的“肺癌外科細胞分

14、子生物學”，以肺癌為研究對象，以分子機制闡明腫瘤發(fā)生的規(guī)律，并試圖用分子手段去診斷、預(yù)測和治療肺癌，于是出現(xiàn)了肺癌“分子診斷”、“分子指征”、“分子預(yù)后”、“分子治療”（基因治療）的概念。 在肺癌外科治療中，肺癌的“分子分期”、“分子定界”、“分子預(yù)后”已具有臨床應(yīng)用意義。 1肺癌的分子分期（molecular staging） 肺癌分子生物學分期的目的是在原有TNM分期的基礎(chǔ)上，把分子生物學的理論和技術(shù)應(yīng)用到肺癌分期中，為肺癌的外科治療和預(yù)后提供分子依據(jù)。 2肺癌的分子預(yù)后（molecular prognosis） 準確判斷肺癌病人的預(yù)后對設(shè)計病人的治療方案極為重要。目前，估計肺癌病人外科治

15、療預(yù)后主要依據(jù)組織病理學和病理分期（P-TNM）。然而，大量的臨床研究證明一些無臨床癥狀的期NSCLC（尤其是腺癌和大細胞癌），約20%的患者根治性外科手術(shù)后最終死于遠處轉(zhuǎn)移，而部分侵犯心臟大血管的b期肺癌（尤其是鱗癌），如能施行擴大的根治切除術(shù)，許多患者卻能獲得長期無癌生存。 因此，應(yīng)用現(xiàn)代分子生物學的理論和技術(shù)的研究成果，如癌基因、抑癌基因、轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等為分子標志物來估計肺癌的惡性程度、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的危險度，以補充病理學檢查和TNM分期的不足，更精確地判斷病人的預(yù)后，為術(shù)后的多學科綜合治療提供依據(jù)，這種“分子預(yù)后”的方法將是下一個世紀肺癌研究領(lǐng)域的前沿和研究熱點。 3肺癌的分子定界（mole

16、cular assessment） 肺癌切除是否足夠，支氣管殘端是否有癌細胞殘留，這就是肺癌外科手術(shù)的定界問題。 傳統(tǒng)的定界方法是術(shù)中快速冰凍切片檢查確定是否有癌殘留，但臨床上卻有不少冰凍或術(shù)后病理報道無癌殘留而出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)者。 近年來，國外學者亦報道肺癌支氣管殘端病理檢查無癌殘留的患者，如有p53基因和Ki-ras基因突變，則這類患者中的部分術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。因此，應(yīng)用分子生物學技術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)隱匿性癌灶，準確判斷肺癌浸潤的邊界，稱之為“肺癌分子定界”。 肺癌術(shù)前護理1.術(shù)前評估，改善肺泡通氣與換氣功能戒煙，至少兩周保持呼吸道通暢：有大量分泌物時行體位引流，痰液粘稠時行霧化吸入，必要時纖支鏡灌

17、洗。保持口腔衛(wèi)生遵醫(yī)囑給抗生素肺癌術(shù)前護理2.糾正營養(yǎng)建議患者積極進均衡飲食營養(yǎng)不良者行胃腸內(nèi)或胃腸外營養(yǎng)肺癌術(shù)前護理1.減輕焦慮耐心聽病人的問題，減輕病人不安情緒向病人介紹手術(shù)方案及可能的問題，交代相關(guān)的注意事項，讓病人有充分的思想準備關(guān)心、同情病人，動員親屬給予心理與經(jīng)濟方面的支持肺癌術(shù)前護理4.手術(shù)前指導(dǎo)指導(dǎo)病人練習深呼吸（腹式呼吸），有效咳嗽與翻身指導(dǎo)病人正確床上活動,大、小便指導(dǎo)手術(shù)側(cè)手與關(guān)節(jié)活動介紹胸腔引流設(shè)備及各種管道及注意事項多次、深部咳出、新鮮痰液、立即送檢肺癌術(shù)后護理合適體位維持生命體征穩(wěn)定維持呼吸道通暢減輕疼痛維持體液平衡，補充營養(yǎng)活動與休息胸腔閉式引流并發(fā)癥的觀察及護理

18、肺癌術(shù)后護理1.合適體位意識未恢復(fù)，頭偏于一側(cè)血壓穩(wěn)定后，半坐臥位肺葉切除或者楔形切除著，半臥、左或右側(cè)臥位，建議健側(cè)臥位，促進患側(cè)肺復(fù)張全肺切除，平臥，1/4側(cè)臥有血痰或支氣管瘺管者，患側(cè)臥位并通知醫(yī)生肺癌術(shù)后護理2.維持生命體征穩(wěn)定體溫脈搏、心率呼吸：注意有無呼吸窘迫血壓血氧飽和度肺癌術(shù)后護理3.保持呼吸道通暢（貫穿整個圍手術(shù)期）氧氣吸入觀察呼吸頻率，幅度及節(jié)律，呼吸音；有無發(fā)紺、氣促及缺氧等癥狀鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽，咳痰：每12小時1次，必要時行叩背排痰稀釋痰液，可行霧化吸入等，必要時行纖支鏡灌洗肺癌術(shù)后護理4.減輕疼痛半臥位胸帶固定必要時止痛藥:觀察有無呼吸抑制肺癌術(shù)后護理5.維持體液平衡，補充營養(yǎng)嚴格控制補液的量與速度，防止負荷過重導(dǎo)致肺水腫：全肺切除術(shù)后應(yīng)控制鈉鹽攝入量，24小時補液量宜控制在2000ml內(nèi)，速度以20-30滴/min為宜。記錄24h出入量。麻醉蘇醒后適量飲水與進食：流食半流食普食。要求高蛋白，高熱量，豐富維生素飲食，保證營養(yǎng)。肺癌術(shù)后護理6.活動與休