醫(yī)院藥劑科藥事工作制度

1、醫(yī)院藥劑科藥事工作制度藥事管理與藥物治療學(xué)委員會工作制度1、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會設(shè)主任委員1 人、副主任委員、委員若干人。由院長擔(dān)任主任委員，分別由副院長、醫(yī)教部部長及藥學(xué)部門主任擔(dān)任副主任委員，由藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)院管理（紀(jì)檢）等方面的專家為成員。2、在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，藥事管理日常工作由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)。3、組織傳達(dá)、學(xué)習(xí)藥品管理法規(guī)，并監(jiān)督檢查執(zhí)行情況。4、根據(jù)藥品管理法規(guī)建立健全藥事管理制度并組織督查落實(shí)。5、定期召開藥事管理例會，通報(bào)藥事管理工作情況，討論解決藥事管理工作問題。6、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會議事規(guī)則：（1）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議由主任委員主持召開（或委托副

2、主任委員主持），全體委員參加，不得無故缺席。（2）藥事管理重大問題經(jīng)委員會討論決定，超過半數(shù)到會委員同意后通過。通過的決議報(bào)經(jīng)院長批準(zhǔn)后執(zhí)行，并通過文件或會議進(jìn)行公示。（3）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議按照藥事管理與藥物治療學(xué)委員會職責(zé)內(nèi)容開展。（4）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的會議和工作應(yīng)有完整的記錄，存檔備查。藥事質(zhì)量管理制度1、定期進(jìn)行全院藥品質(zhì)量管理檢查、征求意見，記錄藥品使用管理情況，并匯總報(bào)告。2、每月進(jìn)行全院合理用藥監(jiān)控檢查，記錄合理用藥管理情況，并匯總報(bào)告。3、每月對醫(yī)療用急救藥品、麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品進(jìn)行檢查，確保帳物相符，管理符合法規(guī)、制度要求。4、每月對藥房調(diào)劑

3、工作人員進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督、考核，確保處方調(diào)劑準(zhǔn)確無誤。5、每月對藥品購進(jìn)渠道及藥品質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督檢查。藥事質(zhì)量管理監(jiān)督考核制度根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、藥品不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測管理辦法等相關(guān)法規(guī)，為了保證用藥安全，促進(jìn)合理用藥，提高處方書寫質(zhì)量，按照“綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”制定醫(yī)院“藥事質(zhì)量管理監(jiān)督考核制度”。 1、藥品質(zhì)量管理監(jiān)督考核（1）藥品質(zhì)量管理考核工作在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)教部、藥械科及護(hù)理部組織實(shí)施。（2）按照“藥品質(zhì)量管理規(guī)范”項(xiàng)目由藥械科每月對各科室的藥品管理質(zhì)量進(jìn)行檢查。（3）對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、通報(bào)、協(xié)調(diào)整改，定期總結(jié)。2、藥學(xué)質(zhì)

4、量管理考核（1）藥學(xué)質(zhì)量管理考核工作在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)教部、藥械科和財(cái)務(wù)科組織實(shí)施，定期考核。（2）按照“處方點(diǎn)評”內(nèi)容由臨床藥學(xué)組對醫(yī)師的“合理用藥”及處方、病歷醫(yī)囑進(jìn)行檢查、分析、匯總上報(bào)。（3）對檢查中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題，處方質(zhì)量問題（包括醫(yī)囑處方）進(jìn)行通報(bào)。（4）藥師必須認(rèn)真按照“四查十對”制度認(rèn)真審核處方，對漏審查的不合格處方按照上述規(guī)定處罰藥師。3、考核結(jié)果的落實(shí)（1）考核結(jié)果由藥械科、醫(yī)教部審核后報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批，交財(cái)務(wù)科落實(shí)。（2）定期安排醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“藥學(xué)知識”培訓(xùn)、考核，對考核不及格的醫(yī)師暫停處方權(quán)。（3）檢查情況、考核結(jié)果定期向科室予以通報(bào)。藥品質(zhì)量與安全管理制度1

5、、藥械科具體負(fù)責(zé)各科室藥品質(zhì)量與安全的定期督查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行分析、整改。2、認(rèn)真落實(shí)藥品采購、入庫、貯存、出庫、科室藥品使用及管理制度。3、藥房應(yīng)按照“四查十對”認(rèn)真調(diào)配處方，確保發(fā)出藥品準(zhǔn)確無誤。4、對藥庫、藥房及臨床科室的藥品應(yīng)定期檢查，保證無變質(zhì)、過期失效的藥品。5、對藥品使用中發(fā)生的異常情況，應(yīng)及時(shí)上報(bào)并調(diào)查原因。6、為保證臨床及患者用藥安全、有效，按衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定規(guī)定，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。確需退藥時(shí)，按退藥管理制度執(zhí)行，藥房做好記錄，做到可追蹤藥品流轉(zhuǎn)信息。7、對毒、麻、精、放特殊藥品，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理并監(jiān)督使用。8、發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)應(yīng)立即處理，及時(shí)報(bào)告。新藥引

6、入遴選制度(修訂）1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會組織評審專家負(fù)責(zé)新藥的引人遴選。2、“新藥”應(yīng)為我院從未使用過的、符合GMP標(biāo)準(zhǔn)，安全有效，價(jià)格合理，取得國家標(biāo)準(zhǔn)的品種；我院已使用過的藥品改變給藥途徑、劑型或因各種原因停用三個月以上的藥品亦按新藥管理。3、新藥引入遴選，首先由臨床科室填寫“新藥引進(jìn)申請審批表”，說明主要作用用途，提出申請使用理由，提供相關(guān)資料，由申請科室主任簽字后，交藥械科查詢、復(fù)核。4、藥械科根據(jù)臨床科室“新藥引進(jìn)申請審批表”申請品種查詢、復(fù)核我院現(xiàn)有該類品種、規(guī)格、價(jià)格情況，收集申請品種的相關(guān)資料，包括：“藥品經(jīng)營（或生產(chǎn)）企業(yè)許可證”“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”，企

7、業(yè)質(zhì)量達(dá)標(biāo)證書，藥品說明書，藥品價(jià)格資料等。5、以入“基本藥物、新農(nóng)合、社?！庇盟幠夸浾邇?yōu)先，優(yōu)先配備和合理使用國家基本藥物，嚴(yán)格審核輔助用。；6、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會定期（或不定期）召開討論評審會議，通報(bào)新藥申請信息情況，由評審專家進(jìn)行討論、評價(jià)、表決。7、經(jīng)參加會議專家討論后，表決過半數(shù)通過的品種為引進(jìn)品（抗菌藥物表決2/3通過），通過的新藥品種，經(jīng)院長審批后按計(jì)劃采購。8、新藥中的搶救品種、?？破贩N及特需品種等臨時(shí)急需時(shí)，由所在臨床科室主任提出書面申請，并填寫臨時(shí)特殊用藥審批表，藥械科、醫(yī)教部、主管院長審核通過后由藥械科負(fù)責(zé)組織一次性采購，不作為常規(guī)性采購。9、同一通用名稱藥品的品

8、種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量、規(guī)格的超出“一品兩規(guī)”的藥品，需經(jīng)過藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的論證和審批。10、新藥引入遴選資料、討論記錄及工作情況存檔備查。藥品淘汰制度1、嚴(yán)格執(zhí)行法定淘汰，對國家食品藥品監(jiān)督管理局撤銷批準(zhǔn)文號的藥品，按規(guī)定淘汰，不得使用。2、在院藥品，如符合以下條件者，報(bào)送藥事委員會討論予以淘汰：（1）藥品雖然有效但不良反應(yīng)（主要為毒副反應(yīng)）大，對患者有不可逆轉(zhuǎn)的危害性；（2）藥品雖有一定療效或療效較差，但有一定的不良反應(yīng)（主要為毒副反應(yīng)），且已有較好的藥品可以代替；（3）藥品無療效或療效不確，較長時(shí)間藥廠不生產(chǎn)，醫(yī)生也已不用；（4

9、）雖然已進(jìn)入醫(yī)院藥品目錄,但長期（6個月）呆滯不用,報(bào)送藥事委員會討論予以淘汰。3、四川省統(tǒng)一招標(biāo)采購落標(biāo)品種，按規(guī)定予以淘汰，不再使用。貴重藥品遴選制度根據(jù)四川省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)貴重藥品、高值醫(yī)用耗材和昂貴醫(yī)用設(shè)備采購使用管理工作的通知、衛(wèi)生部、 國家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定的通知等藥事管理規(guī)范制定我院貴重藥品遴選制度。1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會負(fù)責(zé)貴重藥品、高值醫(yī)用耗材遴選，并根據(jù)臨床需要，對貴重藥品目錄進(jìn)行適宜性、必要性、經(jīng)濟(jì)性評估，及時(shí)優(yōu)化調(diào)整貴重藥品使用目錄。2、貴重藥品采購一律執(zhí)行網(wǎng)上陽光采購。嚴(yán)格控制使用原研藥、專利藥和單

10、獨(dú)定價(jià)藥等高價(jià)藥品，占藥品采購總金額的比例不得高于15%。因診療需要必須采購使用非掛網(wǎng)的貴重藥品時(shí)，嚴(yán)格按照臨時(shí)特殊用藥審批辦法報(bào)批后方可采購。3、貴重藥品合理使用監(jiān)測考核制度（1）貴重藥品為：原研藥、專利藥和單獨(dú)定價(jià)藥。（2）使用貴重藥品，要在因病施治的前提下，實(shí)施“分級醫(yī)療”原則。要根據(jù)患者年齡、疾病分期、經(jīng)濟(jì)承受能力等情況，選擇最適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，?yōu)先使用療效確定且價(jià)格低廉的藥品。（3）對患者使用貴重藥品應(yīng)履行告知義務(wù)、簽定知情同意書。（4）嚴(yán)格控制使用自費(fèi)藥品（非醫(yī)保、非新農(nóng)合目錄藥品）占藥品采購總金額的比例。超標(biāo)按醫(yī)保、新農(nóng)合辦考核規(guī)定規(guī)定處罰醫(yī)生組。（5）定期對貴重藥品采購使用情況動

11、態(tài)監(jiān)測評估，加強(qiáng)從采購、保管、發(fā)放、使用、效果評價(jià)、不良事件報(bào)告等環(huán)節(jié)控制，形成從準(zhǔn)入到臨床安全使用的可追溯性全過程綜合管理機(jī)制，對使用情況異常的科室、人員進(jìn)行分析、點(diǎn)評，及時(shí)糾正不合理使用等行為。（6）加強(qiáng)對廣大醫(yī)務(wù)人員的宣傳培訓(xùn)，鼓勵醫(yī)務(wù)人員優(yōu)先合理使用國家基本藥物目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄品種，切實(shí)減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。孕產(chǎn)婦及兒童藥物遴選制度1、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定有關(guān)要求，建立孕產(chǎn)婦及兒童藥物遴選制度。2、按照藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱嚴(yán)格選用、購進(jìn)藥物。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會要定期對本機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)目錄中孕產(chǎn)婦及兒童藥物進(jìn)行評估，盡可能購進(jìn)兒童專用藥品和

12、劑型。4、對發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物及時(shí)采取停購、清退等措施，保障臨床用藥安全。5、其它相關(guān)事項(xiàng)按照醫(yī)院“新藥引入遴選制度”進(jìn)行。孕產(chǎn)婦及兒童藥物臨床應(yīng)用評估制度1、孕產(chǎn)婦藥物治療要遵循合理用藥原則，盡量減少藥物對子代的影響，努力做到最小有效劑量、最短有效療程、最小毒副作用。2、兒童藥物治療要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，除成人用藥原則外，必須嚴(yán)格掌握兒童用藥的藥物選擇、給藥方法、劑量計(jì)算、藥物不良反應(yīng)及禁忌證等，避免或減少不良反應(yīng)和藥源性損害。3、醫(yī)師和藥師要做好對孕產(chǎn)婦及兒童患者的用藥前指導(dǎo)，告知患者及其家屬藥物治療方案、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、預(yù)后情況等，尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。4、要嚴(yán)密觀察住院孕產(chǎn)婦及

13、兒童患者用藥過程中藥物療效和不良反應(yīng)，對出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)要及時(shí)妥善處理。5、加強(qiáng)孕產(chǎn)婦及兒童用藥處方和醫(yī)囑審核，定期組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對孕產(chǎn)婦及兒童用藥情況進(jìn)行監(jiān)測、分析、評估，開展專項(xiàng)處方和醫(yī)囑點(diǎn)評，有針對性地提出干預(yù)和改進(jìn)措施。臨時(shí)購藥審批管理制度1、臨時(shí)購藥是指由于臨床醫(yī)療、教學(xué)或科研需要，經(jīng)批準(zhǔn)短期定向使用的藥品品種。2、臨時(shí)購藥需臨床醫(yī)師提出申請，填寫“臨時(shí)特殊用藥審批表”，內(nèi)容包括：藥品通用名、患者臨床診斷、預(yù)計(jì)藥物用量、藥品規(guī)格、用藥理由。3、臨時(shí)購藥申請必須由所在科室主任簽署意見、經(jīng)藥械科品種規(guī)格查詢、醫(yī)教部簽署意見、藥械科審簽后上報(bào)主管院長審批、藥品采購根據(jù)審批意見，按采

14、購程序購進(jìn)。4、臨時(shí)購藥僅限于一次性按照審批數(shù)量購進(jìn)，不列入常規(guī)性采購計(jì)劃。申請科室必須根據(jù)臨床治療需要量申購，若發(fā)生藥品積壓、過期失效，造成經(jīng)濟(jì)損失的，由申購醫(yī)師、科室主任承擔(dān)藥品進(jìn)價(jià)的全部損失。5、臨時(shí)購藥供應(yīng)流程：科室主任或?qū)I(yè)醫(yī)生申請科室主任審核醫(yī)教部審核藥械科審核藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核組織采購入庫、出庫藥房通知科室或?qū)？漆t(yī)生。用藥錯誤監(jiān)測報(bào)告制度1、監(jiān)測范圍（1）臨床用藥過程中的用藥錯誤：如醫(yī)囑錯誤、醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄錯誤及護(hù)士加藥或輸液錯誤等。（2）藥品調(diào)劑過程中的用藥錯誤：如調(diào)劑錯誤或由于發(fā)藥交待不清造成的用藥錯誤。2、監(jiān)測報(bào)告責(zé)任（1）臨床科室負(fù)責(zé)本科室用藥錯誤的補(bǔ)救及報(bào)告工作。

15、（2） 藥械科負(fù)責(zé)藥品調(diào)劑錯誤的補(bǔ)救及報(bào)告工作。（3）用藥錯誤及調(diào)劑錯誤均應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)教部。3、 HYPERLINK /job/list.asp?CodeNo=01 醫(yī)生、護(hù)士或藥學(xué)人員發(fā)生發(fā)（用）藥差錯后要立即采取補(bǔ)救措施，以減少和消除由于用藥差錯造成的不良后果。4、科室要建立發(fā)（用）藥差錯登記本，及時(shí)登記發(fā)（用）藥差錯的經(jīng)過、原因及后果。5、科室應(yīng)定期對出現(xiàn)的發(fā)（用）藥差錯組織討論、分析，并提出防范、整改措施。藥品召回管理制度及處置流程為了加強(qiáng)藥品安全使用的管理，按照國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品召回管理辦法的有關(guān)規(guī)定，制定本制度。1、藥品召回，是指按照規(guī)定的程序收回已上市銷售的存在安全隱患的

16、藥品。2、有下列情況發(fā)生的必須召回藥品（1）藥品調(diào)配、發(fā)放錯誤。（2）已證實(shí)或高度懷疑藥品被污染。（3）藥品使用過程中發(fā)現(xiàn)或患者投訴并證實(shí)為不合格藥品。（4）藥品監(jiān)督管理部門公告的質(zhì)量不合格藥品、假藥、劣藥、召回藥品。（5）已過期失效的藥品。（6）生產(chǎn)商、供應(yīng)商主動召回的藥品。3、醫(yī)院藥品召回處理流程（1）接到上級部門的藥品召回通知或國家通報(bào)的問題藥品，藥械科立即電話通知藥房、庫房及各病區(qū)停止使用該藥品，并將該藥品從各病區(qū)和藥房退回藥庫封存。（2）臨床科室發(fā)現(xiàn)所用藥品出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)后，應(yīng)及時(shí)與臨床藥學(xué)組聯(lián)系并在填寫藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表，臨床藥學(xué)組對藥品不良反應(yīng)進(jìn)行分析、評價(jià)；藥械科封存并

17、暫停使用該藥品，并報(bào)告主管領(lǐng)導(dǎo)。（3）如系藥品質(zhì)量問題，使用部門應(yīng)及時(shí)與藥械科聯(lián)系，藥械科封存并暫停使用該藥品，由藥庫通知配送公司，聯(lián)系退藥事宜；并報(bào)告主管領(lǐng)導(dǎo)。（4）藥品召回按其緊急程度分為兩級一級召回：24小時(shí)內(nèi)召回藥庫（藥房）。查找處方、病歷，找到用藥患者，通知其停止服用并取回藥品。僅限于繼續(xù)使用這種藥品將對患者可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響的藥品召回。二級召回：一周內(nèi)召回藥庫（藥房）。當(dāng)發(fā)現(xiàn)藥品缺陷，但這種缺陷藥品使用后不會對患者健康產(chǎn)生不良影響。（5）藥械科負(fù)責(zé)組織召回藥品，并填報(bào)藥品召回記錄，藥庫專人妥善保管于指定場所。根據(jù)不同情況上報(bào)質(zhì)量管理部門、主管領(lǐng)導(dǎo)；必要時(shí)向醫(yī)療衛(wèi)生行政部門、地方食

18、品藥品監(jiān)督管理部門、質(zhì)量檢驗(yàn)部門請示，按規(guī)定程序處理藥品。（6）藥械科及相關(guān)部門對召回藥品處理應(yīng)當(dāng)有詳細(xì)的記錄，并向省、市藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告。必須銷毀的藥品，應(yīng)當(dāng)在藥品監(jiān)督管理部門監(jiān)督下銷毀。在召回完成后，應(yīng)當(dāng)對召回效果進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)結(jié)果存檔備查。4、藥品召回的管理（1）藥品質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)藥品安全隱患的調(diào)查與評估。對藥品安全使用信息進(jìn)行分析、評價(jià)，并負(fù)責(zé)對藥品質(zhì)量安全信息的處理進(jìn)行歸類存檔。（2）藥械科負(fù)責(zé)藥品召回中相關(guān)報(bào)告程序落實(shí)及藥品召回的具體執(zhí)行。退藥管理規(guī)定及程序1、按照衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。確需退藥，應(yīng)符合下列條件之一：（1）因藥物過敏不能使用或不適

19、宜使用的藥品；（2）因微機(jī)操作員錄入有誤的藥品；（3）因病人治療無效死亡有剩余的藥品；（4）因病情變化需要轉(zhuǎn)院的病人；（5）病區(qū)不需要使用的藥品；（6）因特殊情況需要退藥,由藥械科主任把關(guān)。2、門診、住院病人退藥管理門診患者：符合退藥條件之一，由藥房組長認(rèn)真核對所退藥品的外觀、品名、規(guī)格、批號、效期和數(shù)量，質(zhì)量符合要求，從藥品管理操作系統(tǒng)上沖減，在退藥申請單上簽名，方可退費(fèi)給患者，并將退藥申請單留存?zhèn)洳?。住院患者：?）因微機(jī)操作員錄入有誤的藥品，由工作人員使用藥品管理操作系統(tǒng)沖減。（2）由患者主管醫(yī)師提出的退藥申請，需符合退藥條件之一，填寫退藥申請單，所在科室主任、護(hù)士長簽字后，藥械科審批，

20、總辦護(hù)士憑該退藥申請單和藥品欠條到住院藥房給予退藥，并將退藥申請單留存?zhèn)洳椤Ｋ幤诽蕴冑|(zhì)失效報(bào)損管理制度1、藥品庫房、藥房、病房的備用藥品，應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)定期檢查藥品的效期、質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行“先產(chǎn)先出、近期先出、按批號出庫”的出庫原則，做好近效期藥品（效期在6個月內(nèi)）警示，盡快調(diào)節(jié)使用，防止積壓、變質(zhì)。如發(fā)現(xiàn)有沉淀變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：人幤窌r(shí)，立即停止使用，單獨(dú)保存。2、藥品庫房、藥房、病房的毒、麻、精神藥品，應(yīng)定期檢查藥品質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題及時(shí)報(bào)告。對于毒、麻、精神藥品的“失效”、“變質(zhì)”情況必須按照有關(guān)管理規(guī)定向藥品監(jiān)督管理部門進(jìn)行報(bào)批，并按照規(guī)定程序、方法進(jìn)行銷毀處理。3、藥械科對庫

21、房、藥房、病房備用藥品，定期檢查核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象，毒、麻、精神藥品管理是否符合規(guī)定。4、淘汰藥品、變質(zhì)藥品、近效期藥品應(yīng)由庫房報(bào)采購及時(shí)聯(lián)系供應(yīng)商退換貨，不能退換時(shí)按報(bào)損程序報(bào)主管院長審批后銷毀。由庫房統(tǒng)計(jì)制定報(bào)廢藥品申請單，藥品會計(jì)核定數(shù)量，報(bào)藥械科主任、分管院長、院長審批后集中銷毀處理。銷毀藥品要進(jìn)行記錄，內(nèi)容為：藥品名稱、規(guī)格、銷毀數(shù)量、銷毀原因、經(jīng)手人、銷毀時(shí)間、地點(diǎn)、方式等。5、工作人員要有高度的責(zé)任意識，盡量減少藥品報(bào)廢，如因責(zé)任心問題導(dǎo)致藥品報(bào)廢，追究當(dāng)事人責(zé)任。6、處置流程淘汰、變質(zhì)、過期失效-報(bào)損藥品庫房制表統(tǒng)計(jì)藥械科復(fù)核 財(cái)務(wù)科核定 主管院長審批

22、 庫房銷毀處理記錄藥品有效期動態(tài)監(jiān)管制度1、實(shí)行藥品采購、貯存、使用全過程動態(tài)管理，防止藥品過期失效，確保藥品質(zhì)量。2、計(jì)劃采購，嚴(yán)格驗(yàn)收。距藥品有效期截止日期不足6個月的藥品為近效期藥品，對有效期不足6個月的藥品（經(jīng)批準(zhǔn)的特殊用藥除外）不得驗(yàn)收入庫。3、合理儲存，近期先銷。實(shí)行藥品效期儲存管理，藥品應(yīng)按批號進(jìn)行儲存，根據(jù)藥品的有效期相對集中存放，按效期遠(yuǎn)近依次堆碼，在貨位上有近效期標(biāo)志或標(biāo)牌，庫房內(nèi)設(shè)“效期藥品一覽表”，將每批藥品失效期分別標(biāo)明，使之一目了然。要定期檢查，按效期先后及時(shí)間調(diào)整貨位，做到近期先銷。4、細(xì)致養(yǎng)護(hù)，及時(shí)發(fā)出。通過電腦軟件設(shè)置近效期藥品報(bào)警，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)發(fā)出。5

23、、出庫檢查，仔細(xì)核對。藥品出庫時(shí)，應(yīng)遵循“四先出”原則：先產(chǎn)先出、先進(jìn)先出、易變先出、近期先出，如果“近期先出”及“先進(jìn)先出”出現(xiàn)矛盾，應(yīng)優(yōu)先遵循“近期先出”的原則。6、已超過有效期的藥品不得出庫、不得銷售。科室備用藥品管理和使用及領(lǐng)用、補(bǔ)充管理制度為加強(qiáng)各科室備用藥品的領(lǐng)用、補(bǔ)充管理，規(guī)范領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，保證藥品質(zhì)量，確?；颊哂盟幇踩行В贫ū局贫?。1、急救等備用藥品是按照各科室實(shí)際需要儲存于科室供臨床急救和周轉(zhuǎn)的必備藥品，固定品種及基數(shù)（見急救藥品目錄）。2、藥品品種目錄由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會與護(hù)理部統(tǒng)一制定。3、科室根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)配備藥品種及基數(shù)由科主任、護(hù)士長申請，上報(bào)藥事管

24、理與藥物治療學(xué)委員會審批后，方可配置。4、備用藥品品種及基數(shù)審批后，原則上不再變動。因臨床需要，確需增減品種、數(shù)量的，須科主任書面寫明詳細(xì)理由、列出變動藥品明細(xì)，上報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審批后，方可變動。5、各科室小藥柜所有備用藥品，只能便于病人應(yīng)急時(shí)使用，其他人員不得私自取用?；鶖?shù)藥品取用后應(yīng)及時(shí)到藥房進(jìn)行補(bǔ)充基數(shù)藥品。6、麻醉、精神等特殊藥品，應(yīng)按特殊藥品的管理規(guī)定管理，按需要保持一定基數(shù)，使用后，由醫(yī)師開專用處方，到藥房領(lǐng)回，每日要進(jìn)行交接班。藥械科每月定期檢查麻醉、精神等特殊藥品的管理和使用是否符合規(guī)定。7、各科室備用小藥柜、冰箱存放的藥品，由專人負(fù)責(zé)，口服藥、外用藥、注射藥分開

25、放置，每月查對。急救車、急救箱，隨時(shí)檢查核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象。8、護(hù)士長對本科室的所有備用藥品負(fù)責(zé)（包括精神藥品和麻醉藥品）。9、各科室每個月定期檢查備用藥品的有效期及損壞情況。近效期藥品優(yōu)選使用，到期的備用藥品，應(yīng)及時(shí)列出明細(xì)表，由科主任、護(hù)士長簽字后和實(shí)物一并報(bào)藥品分管領(lǐng)導(dǎo)審批后定期集中銷毀；損壞的備用藥品應(yīng)及時(shí)列出明細(xì)表，由科主任、護(hù)士長簽字后報(bào)藥品分管領(lǐng)導(dǎo)審批后更換。特殊管理藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。10、各科室專人負(fù)責(zé)本科室備用藥品效期、儲存、養(yǎng)護(hù)等管理工作，藥械科對急救等備用藥品管理情況每月檢查一次，對存在的問題督促科室及時(shí)整改。病區(qū)藥品管理制度（急救、基數(shù)、特殊

26、藥品）1、急救藥品管理制度（1）備用急救藥品的種類、數(shù)量要確保滿足臨床急救需要。（2）凡急救藥品，必須置于急救車或急救柜（箱）內(nèi)。（3）建立急救藥品清單（種類、規(guī)格、單位、數(shù)量、有效期、批號等），隨時(shí)備查。（4）急救藥品登記本放于急救車外，藥品落實(shí)班班交接，實(shí)行護(hù)士長周查。（5）急救備用藥只供本科室急危重患者使用，嚴(yán)禁外借。（6）定期檢查急救備用藥效期，失效前3個月到藥房更換。（7）急救藥品管理做到三定（定種類、定量保管、定點(diǎn)放置），三無（無過期、無變質(zhì)、無失效），二及時(shí)（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充并登記），一專（專人管理），標(biāo)記明顯。2、病區(qū)基數(shù)藥藥品管理制度（1） 病區(qū)內(nèi)基數(shù)藥品應(yīng)根據(jù)臨床需要保存

27、一定基數(shù)，供住院患者臨時(shí)醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。（2）基數(shù)藥品的清單一式二份，一份由藥房保存，一份由科室保存。（3）基數(shù)藥品應(yīng)指定專人管理，定期檢查，做到帳藥相符。（4）基數(shù)藥品應(yīng)定位，定點(diǎn)，按藥品種類、性質(zhì)存放。（5）臨床科室應(yīng)加強(qiáng)對病區(qū)效期藥品的管理，做到近效期先用的原則，如需更換近效期藥品，應(yīng)提前六個月在藥房更換。3、麻醉藥品，精一藥品管理制度（1）麻醉、第一類精神藥品處方統(tǒng)一編號，計(jì)數(shù)管理，班班交接。（2）麻醉、第一類精神藥品，按醫(yī)囑供本科患者使用。（3）麻醉藥品、第一類精神藥品必須用專用處方開具，項(xiàng)目填寫齊全，不得缺項(xiàng)，字跡清晰，不得涂改，醫(yī)生簽全名。（4）建立麻醉、第一類精

28、神藥品使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、日期、時(shí)間、護(hù)士簽名等，使用后及時(shí)憑專用處方和空安瓿補(bǔ)充基數(shù)。（5）麻醉藥品、第一類精神藥品實(shí)行專人負(fù)責(zé)，專冊登記，專柜加鎖，專用處方和專用賬冊的“五專”管理，有醒目標(biāo)識，數(shù)量固定，做到班班交接，帳物相符。（6）發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失或者被盜、被搶、騙取或者冒領(lǐng)的，立即向醫(yī)院藥學(xué)部門和保衛(wèi)部門報(bào)告。（7）科室定期檢查藥品質(zhì)量，如發(fā)現(xiàn)沉淀變色，過期，標(biāo)簽?zāi)：人幤窌r(shí)，應(yīng)停止使用并報(bào)藥械科處理。相關(guān)職能部門定期檢查科室管理是否規(guī)范。（8）患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品貼劑時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求患者將用過的貼劑交回，并記錄回收的廢貼數(shù)量。（9）

29、 患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求患者將剩余的麻醉藥品，第一類精神藥品無償交回醫(yī)院，由醫(yī)院按規(guī)定規(guī)定銷毀處理。處方點(diǎn)評制度為規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)處方管理辦法及醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）制定我院處方點(diǎn)評制度。1、由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學(xué)部門組成處方點(diǎn)評工作小組，負(fù)責(zé)每月進(jìn)行醫(yī)師處方的點(diǎn)評。2、處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)按照處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）等進(jìn)行。3、每月抽查門急診處方不應(yīng)少于總處方量的1%，且每月點(diǎn)評處方數(shù)不應(yīng)少于300張；病區(qū)醫(yī)囑單不應(yīng)少于1%（按出院病歷數(shù)計(jì)），且每月點(diǎn)

30、評出院病歷不應(yīng)少于30份。4、認(rèn)真填寫處方評價(jià)表，對處方實(shí)施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。5、對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，暫停其處方權(quán)。6、不合理處方評判標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）規(guī)定，凡存在下列問題之一者，為不合理處方，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。不規(guī)范處方：（1）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（2）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（3）藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后

31、記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（4）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（5）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（6）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（7）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（8）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（9）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（10）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（11）單張門急診處方超過五種藥品的；（12）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要

32、適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；（13）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；（14）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;（15）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。用藥不適宜處方：（1）適應(yīng)癥不適宜的；（2）遴選的藥品不適宜的；（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（4）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；（5）用法、用量不適宜的；（6）聯(lián)合用藥不適宜的；（7）重復(fù)給藥的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用藥不適宜情況的。超常處方：（1）無適應(yīng)癥用藥；（2）無正

33、當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；（3）無正當(dāng)理由超說明書用藥的；（4）無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。（5）處方的開具日期超過3日的（特殊情況需延長有效期的，由開具該處方的醫(yī)師注明）。7、對于開具不規(guī)范、不適宜及超常處方的醫(yī)師按照醫(yī)院處方管理辦法實(shí)施細(xì)則和臨床合理用藥管理辦法的規(guī)定予以處罰。不合格處方、不合理用藥干預(yù)制度為了落實(shí)衛(wèi)生部處方管理辦法，加強(qiáng)處方的管理，根據(jù)我院合理用藥的有關(guān)規(guī)定，特制定本制度。1、門診不合格處方的處理（1）嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”，發(fā)現(xiàn)明顯用藥錯誤、配伍禁忌的不予調(diào)劑，原處方退回并填寫處方審核反饋表，通知處方醫(yī)師更改后方可調(diào)劑。（2）屬于書寫規(guī)范不合格的情況

34、，在不影響患者的用藥情況下，調(diào)劑發(fā)藥，而后由藥房組長通知處方醫(yī)師更改。（3）處方評價(jià)檢查出的問題處方，集中上報(bào)醫(yī)教部處理。（4）藥械科調(diào)劑室將處方審核反饋表統(tǒng)一收集匯總。2、住院患者不合理用藥醫(yī)囑的處理（1）檢查出的不合理或不適應(yīng)用藥醫(yī)囑單記錄填寫處方審核反饋表通知醫(yī)囑處方醫(yī)生。（2）臨床藥學(xué)查房發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)與醫(yī)囑醫(yī)師溝通，修改。（3）醫(yī)院各委員會活動檢查出的問題，按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定處罰，以醫(yī)院通報(bào)的形式通報(bào)。3、培訓(xùn)提高與處罰相結(jié)合，提高合理用藥水平（1）帶有普遍性的問題由醫(yī)院在全院進(jìn)行通報(bào)，提醒醫(yī)生注意。（2）及時(shí)舉行全院性的合理用藥的知識培訓(xùn)，提高處方（用藥醫(yī)囑）的水平。（3）按照衛(wèi)生

35、部處方管理辦法的規(guī)定，對超常處方3次以上的醫(yī)師提出警告，未改正仍連續(xù)2次超常處方的，醫(yī)院取消其處方權(quán)。國家基本藥物管理和使用制度為積極推進(jìn)國家基本藥物制度，保障群眾基本用藥，減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)衛(wèi)生部國家基本藥物制度的實(shí)施意見及四川省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物管理辦法的要求特制定本制度。1、不定期對全院醫(yī)師、護(hù)師、藥師進(jìn)行合理使用基本藥物相關(guān)知識培訓(xùn)。內(nèi)容包括國家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國家基本藥物處方集及醫(yī)保、農(nóng)合補(bǔ)助藥品的實(shí)際應(yīng)用方法。2、做好基本藥物目錄的遴選、采購、配送工作。醫(yī)院臨床應(yīng)用的基本藥物全部從四川省基本藥物招標(biāo)采購平臺采購，并做好基本藥物的入庫驗(yàn)收、在庫養(yǎng)護(hù)。3、按照國家相

36、關(guān)基本藥物價(jià)格政策，核定基本藥物的零售價(jià)格。4、鼓勵臨床醫(yī)師優(yōu)先合理使用基本藥物。醫(yī)院基本藥物使用比例達(dá)到四川省二級醫(yī)院考核指標(biāo)的要求。5、臨床藥師參與臨床藥物治療，發(fā)揮規(guī)范臨床用藥行為的作用，為藥物治療的合理、安全、有效提供有效保障。6、醫(yī)院處方點(diǎn)評小組負(fù)責(zé)對醫(yī)院基本藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測，定期對臨床科室基本藥物的使用進(jìn)行通報(bào)、考核，實(shí)施獎懲。國家基本藥物使用監(jiān)督考評制度按照四川省對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用基本藥物的相關(guān)規(guī)定，為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家基本藥物制度，制定我院“國家基本藥物使用監(jiān)督考評制度”。 1、藥械科在院內(nèi)公示基本藥物品種、規(guī)格、價(jià)格等信息，接受公眾監(jiān)督。2、定期完善基本藥物信息標(biāo)識，并按國

37、家和四川省相關(guān)文件及時(shí)更新，及時(shí)準(zhǔn)確向相關(guān)部門提供基本藥物監(jiān)督考核所需數(shù)據(jù)。3、根據(jù)國家基本藥物制度，鼓勵臨床治療應(yīng)根據(jù)病情優(yōu)先選擇國家基本藥物，并將國家基本藥物使用情況進(jìn)行考核。4、考核工作由醫(yī)教部、藥械科和財(cái)務(wù)部組成的考核小組進(jìn)行，藥學(xué)部門負(fù)責(zé)定期對科室的基本藥物使用情況進(jìn)行督查、分析和反饋，對存在的問題進(jìn)行督促整改。5、將基本藥物考核指標(biāo)按科室進(jìn)行分解，力爭基本藥物使用比例達(dá)到四川省二級醫(yī)院考核指標(biāo)的要求。6、考核結(jié)果定期向科室通報(bào)。藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告制度1、醫(yī)生、護(hù)士或臨床藥師等一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥品不良反應(yīng)/事件，應(yīng)立即進(jìn)行處理并填寫藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表，由科室兼職報(bào)告人

38、報(bào)告臨床藥學(xué)組。2、臨床藥學(xué)組在收到藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表或報(bào)告電話后，藥師應(yīng)及時(shí)前往核實(shí)，要與臨床醫(yī)師構(gòu)通，降低病人用藥風(fēng)險(xiǎn)，分析因果，按規(guī)定程序上報(bào)。其中，新的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/事件應(yīng)在15日內(nèi)通過國家不良反應(yīng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)在線報(bào)告；一般的藥品不良反應(yīng)/事件應(yīng)在30日內(nèi)通過國家不良反應(yīng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)在線報(bào)告。3、新的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/事件（1）對新的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/事件需要重點(diǎn)監(jiān)測。（2）醫(yī)生、護(hù)士或臨床藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/事件，應(yīng)積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，立即進(jìn)行處理并填寫藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表，由科室兼職報(bào)告人報(bào)告臨床藥學(xué)組；臨床

39、藥師應(yīng)立即對事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析和上報(bào)。（3）定期對嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/事件進(jìn)行分析匯總。4、醫(yī)生應(yīng)在病歷上記錄發(fā)生的不良藥物反應(yīng)及采取的措施。5、臨床醫(yī)師與臨床藥師及時(shí)跟蹤/隨訪所報(bào)告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的治療及預(yù)后情況。 6、定期分析、評價(jià)、通報(bào)藥品不良反應(yīng)報(bào)告情況，對嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)進(jìn)行分析,制定整改措施。7、醫(yī)教部及臨床藥學(xué)組，應(yīng)將發(fā)生的藥品不良反應(yīng)及時(shí)通報(bào)臨床醫(yī)師，采取有效措施，預(yù)防同類事件在本院重復(fù)發(fā)生，保障患者用藥安全。8、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告工作的考核（1）醫(yī)院將藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告工作列為科室目標(biāo)考核內(nèi)容，按年度考核。（2）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告工作的考核由醫(yī)院藥事管理

40、與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)教部、藥械科、財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)。（3）臨床科室每年報(bào)告數(shù)量不得少于規(guī)定指標(biāo)。（4）報(bào)告一例獎勵科室40元，對沒有完成報(bào)告數(shù)量的，每少一例扣80元，并與科室年度目標(biāo)考核掛鉤。（5）對患者發(fā)生了藥品不良反應(yīng)而醫(yī)師漏報(bào)的，每一例扣本人績效40元。臨床合理用藥監(jiān)控工作制度1、各科室必須將用藥比例控制在本科室藥品控制比例范圍之內(nèi)，科主任為本科室監(jiān)控第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)對“大處方”，首選“高檔”品種及其它不合理用藥問題進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。2、定期修訂醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法，制定全院用藥考核比例（29%）和各臨床科室及 門（急）診各專業(yè)醫(yī)生藥品比例標(biāo)準(zhǔn)。3、以月、季度和年度為獎懲考核單位，按醫(yī)院臨床

41、合理用藥管理辦法規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格考核：門（急）診各專業(yè)醫(yī)生、臨床科室 均按當(dāng)月實(shí)際超出金額的50%暫扣罰科室（醫(yī)生組），季度、年度考核達(dá)標(biāo)者進(jìn)行等額返還。4、臨床合理用藥管理專家組定期或不定期組織專家對門診處方、運(yùn)行病歷、出院病歷進(jìn)行抽查。重點(diǎn)檢查對象：（1）所有發(fā)生投訴的病人病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷；（2）當(dāng)月藥品使用比例超標(biāo)的科室、用量過大有集中使用現(xiàn)象的藥品、科室、醫(yī)師；（3）實(shí)行“雙十制”管理，即每月用量/金額前十位藥品的品規(guī)和科室；（4）抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)考核。5、以月為獎懲考核單位，一般缺陷處方扣5元/張，嚴(yán)重缺陷處方扣20元/張，落實(shí)到責(zé)任醫(yī)生。6、臨床合理用藥監(jiān)控工作流程

42、（另附）藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）相關(guān)要求，結(jié)合我院“藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度”、“處方點(diǎn)評制度”、“臨床合理用藥監(jiān)控工作制度”等，制定我院“藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警實(shí)施細(xì)則”。1、監(jiān)測實(shí)施部門每季度由藥械科對全院使用的藥品，使用金額前十位及抗菌藥物使用金額前十位的品種進(jìn)行統(tǒng)計(jì)排名。由臨床藥學(xué)組對門急診處方進(jìn)行點(diǎn)評，對住院病例合理用藥進(jìn)行檢查。分析匯總考核意見后報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審批。2、監(jiān)測實(shí)施措施院內(nèi)監(jiān)測措施：（1）對藥品用量排名前三位的抗菌藥物、非抗菌藥物及中藥制劑進(jìn)行重點(diǎn)超常監(jiān)測。（2）通過“處方點(diǎn)評”、“住院病歷合理用

43、藥抽查”、“住院病歷抗菌藥物合理使用情況抽查”，對處方點(diǎn)評及病歷抽查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總分析后，立即以書面形式通報(bào)相關(guān)科室進(jìn)行整改。（3）對檢查中發(fā)現(xiàn)的科室普遍超常問題，由科室拿出整改措施，立即整改；對檢查中發(fā)現(xiàn)的個別醫(yī)生重點(diǎn)超常問題，除通知本人說明情況外，對違規(guī)問題分別采取經(jīng)濟(jì)處罰，暫停處方權(quán)，限制使用品種等方法進(jìn)行處理。（4）對特殊病人臨時(shí)用藥品種，臨床科室必須寫明預(yù)計(jì)使用數(shù)量，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后藥械科只能按臨床申請?jiān)摬∪诵枰昧坎少?，不得擴(kuò)大采購用量用于其它病人。（5）根據(jù)各臨床科室用藥特點(diǎn)制定病區(qū)藥品使用控制方案，結(jié)合以往用藥情況，制定各臨床科室用藥比例及基本藥物使用比例，均納入科室醫(yī)療質(zhì)

44、量和目標(biāo)管理進(jìn)行考核。（6）發(fā)揮臨床藥師的作用，加強(qiáng)對藥物使用的監(jiān)督和管理。實(shí)行臨床藥師定期深入臨床科室開展合理用藥監(jiān)督和指導(dǎo)制度，堅(jiān)持每周下臨床科室參加查房、會診，與臨床醫(yī)生探討和調(diào)整治療方案，提供用藥咨詢等藥學(xué)服務(wù)。對配送企業(yè)的監(jiān)測措施：（1）對藥品用量異常波動品種涉及的配送企業(yè)進(jìn)行通知警告，對有可疑促銷行為品種的藥品一經(jīng)查實(shí)，終止購銷合同。（2）對藥品使用量連續(xù)增長幅度過大、臨床又必須使用的品種，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)同意，限制該品種的采購量和出庫量或降價(jià)采購。3、藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警工作流程（另附）醫(yī)師處方合理用藥監(jiān)控考核制度根據(jù)衛(wèi)生部處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦

45、法、醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）及四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品陽光采購管理暫行辦法相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，制定醫(yī)師處方合理用藥監(jiān)控考核制度。1、處方用藥數(shù)量排名考核（1）醫(yī)院每月對醫(yī)生處方合理用藥實(shí)施考核，處方點(diǎn)評小組對統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、匯總、通報(bào)、考核及上報(bào)。（2）處方點(diǎn)評小組與臨床藥學(xué)組結(jié)合“科室用藥比例”、“基本藥物使用比例”、“抗菌藥物使用指標(biāo)”等進(jìn)行考核及用藥合理性進(jìn)行分析，根據(jù)分析結(jié)果落實(shí)獎、懲。2、門急診單張?zhí)幏接盟帞?shù)量考核（1）門急診病人每張?zhí)幏剿幤凡坏贸^5種。（2）門診處方不得超過7日用量，急診處方不得超過3日用量，根據(jù)病情需要超過規(guī)定時(shí)間的，處方中必須注明原因。（3）違反上述規(guī)定的

46、按照不合理用藥考核，對重復(fù)違規(guī)的加倍處罰。3、處方用藥品種選擇的考核處方用藥必須遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，治療作用相似的藥品品種，優(yōu)先選擇及合理使用國家基本藥物。4、超藥品說明書用藥的考核（1）超藥品說明書用藥是指藥品使用的適應(yīng)癥、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用法。包括給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)癥或給藥途徑等與藥品說明書不同的用法，又稱超范圍用藥、藥品未注冊用藥或藥品說明書之外的用法。（2）臨床藥學(xué)組負(fù)責(zé)超說明書用藥的追蹤、分析、評價(jià)，提供專業(yè)技術(shù)的支持。 （3）對需要超說明書用藥的品種必須提前申請，提供有效的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)審核同意后方可使用。（4）對違規(guī)超說明書用藥

47、的醫(yī)師給予通報(bào)，并按照不合理用藥進(jìn)行處罰，對超說明書用藥造成不良后果者，將與年終考核、職稱晉升掛鉤，情節(jié)及后果嚴(yán)重的取消其處方權(quán)。5、對藥品供應(yīng)商違規(guī)行為管理辦法簽訂陽光采購合同及醫(yī)藥產(chǎn)品廉潔購銷合同，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)計(jì)委“九不準(zhǔn)”的各項(xiàng)規(guī)定，對有違規(guī)促銷行為的品種一以查實(shí)，停止采購合同。6、科室用藥比例考核規(guī)定為了合理收入結(jié)構(gòu)，對科室用藥比例按醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法進(jìn)行嚴(yán)格考核。7、陽光采購指標(biāo)對藥械科進(jìn)行考核（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)上網(wǎng)藥品采購金額的比例應(yīng)占采購藥品總金額的98%以上。（2）采購基本藥物品規(guī)占總采購品規(guī)的比例不得低于50%。（3）基本藥物采購金額占總采購金額的比例不得低于50%；。（4）

48、采購上網(wǎng)藥品中原研藥品、單獨(dú)定價(jià)和專利藥品金額占網(wǎng)上藥品采購總金額的比例不得高于15%。（5）采購自費(fèi)藥品（非醫(yī)保、非新農(nóng)合目錄藥品）金額不得高于5%。（6）價(jià)廉的中草藥、中藥飲片采購金額的比例不得低于5%。（7）采購省內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品總金額占網(wǎng)上藥品總金額的比例不低于30%。（8）陽光采購得分不得低于95分。8、醫(yī)師處方合理用藥監(jiān)控考核流程（另附）。麻醉藥品和第一類精神藥品安全管理制度1、麻醉藥品和第一類精神藥品實(shí)行五專管理（專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記）和庫房、藥房、病區(qū)三級管理。2、藥庫貯存麻醉藥品、第一類精神藥品必須使用專用保險(xiǎn)柜，專人負(fù)責(zé)。藥庫與各調(diào)劑部門，各調(diào)

49、劑部門與臨床用藥科室實(shí)行基數(shù)管理，基數(shù)注明所用藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量，人員變更時(shí)，須辦理變更手續(xù)。3、麻醉藥品、第一類精神藥品儲存各環(huán)節(jié)指定專人負(fù)責(zé)，明確責(zé)任，交接班應(yīng)當(dāng)有記錄。4、對麻醉藥品、第一類精神藥品的購入、儲存、發(fā)放、調(diào)配、使用實(shí)行批號管理和追蹤，必要時(shí)可以及時(shí)查找或者追回。5、對麻醉藥品、第一類精神藥品處方統(tǒng)一編號，計(jì)數(shù)管理，建立處方保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀管理制度。6、患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求患者將原批號的空安瓿或者廢貼交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量。7、各病區(qū)、手術(shù)室等調(diào)配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時(shí)應(yīng)收回空安瓿，核

50、對批號和數(shù)量，并作記錄。剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)辦理退庫手續(xù)。8、收回的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安瓿、廢貼由專人負(fù)責(zé)計(jì)數(shù)、監(jiān)督銷毀，并作記錄。9、患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求患者將剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回，按照規(guī)定銷毀處理。10、發(fā)現(xiàn)下列情況，應(yīng)當(dāng)立即向所在地衛(wèi)生行政部門、公安機(jī)關(guān)、藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告：（1）在儲存、保管過程中發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失或者被盜、被搶的；（2）發(fā)現(xiàn)騙取或者冒領(lǐng)麻醉藥品、第一類精神藥品的。麻醉藥品、第一類精神藥品“五?！惫芾碇贫?、專人管理 (1)藥庫由專人合理申報(bào)計(jì)劃，保持合理庫存（庫存量一般不超過一個季

51、度的用量）。藥品采購人員須經(jīng)過批準(zhǔn)，憑“印鑒卡”向省、市的定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品。計(jì)劃采購的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)由藥品經(jīng)營企業(yè)送到藥庫，采購、保管人員不得自行提貨。（2）入庫驗(yàn)收，必須貨到即驗(yàn)，雙人開箱驗(yàn)收，清點(diǎn)驗(yàn)收到最小包裝，驗(yàn)收記錄雙人簽字。（3）入庫驗(yàn)收采用專簿記錄，包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗(yàn)收結(jié)論、驗(yàn)收和保管人員簽字等內(nèi)容。（4）在驗(yàn)收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻醉藥品和第一類精神藥品應(yīng)當(dāng)雙人清點(diǎn)登記，上報(bào)科主任和分管院長批準(zhǔn)，并加蓋公章后再由藥品采購人員向供貨單位查詢、處理。2、專柜加鎖（1）藥庫、

52、藥房、各病區(qū)、手術(shù)室儲存麻醉藥品第一類精神藥品必須配備保險(xiǎn)柜。藥庫安裝有防盜門（窗），并安裝報(bào)警裝置；藥房安裝有防盜門（窗）；各病區(qū)、麻醉科存放麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)當(dāng)配備必要的防盜設(shè)施。 （2）保險(xiǎn)柜實(shí)行雙人開啟，一人保管鑰匙，另一人保管密碼。3、專用賬冊（1）計(jì)劃采購的麻醉藥品、第一類精神藥品驗(yàn)收入庫和各藥房出庫必須進(jìn)行專用賬冊登記，登記內(nèi)容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、入庫數(shù)量、出庫數(shù)量、結(jié)存數(shù)、批號、有效期、生產(chǎn)企業(yè)、供應(yīng)商、質(zhì)量情況、驗(yàn)收/發(fā)貨人領(lǐng)藥人、復(fù)核人簽字等內(nèi)容。（2）專用賬冊的保存期限應(yīng)當(dāng)自藥品有效期期滿之日起不少于5年。（3）各藥房麻醉藥品、第一類精神藥

53、品實(shí)行基數(shù)管理。藥房憑請領(lǐng)單同時(shí)附上與請領(lǐng)單內(nèi)容相符麻醉藥品、第一類精神藥品處方到藥庫領(lǐng)取藥品。麻醉藥品、第一類精神藥品的處方由藥庫統(tǒng)一保管。領(lǐng)取后的麻醉藥品、第一類精神藥品數(shù)量不得超過固定基數(shù)。（4）麻醉藥品、精神藥品出庫應(yīng)雙人復(fù)核，并由發(fā)藥人、復(fù)核人簽署姓名。（5）對出庫的麻醉藥品、精神藥品應(yīng)逐筆記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號、領(lǐng)用部門、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復(fù)核人和領(lǐng)用人簽字。 （7）出庫后及時(shí)核對庫存，出庫單據(jù)上發(fā)藥和領(lǐng)用部門均需雙簽名、專用帳冊至少保存至藥品有效期滿后2年。4、專用處方（1）醫(yī)院可自行組織麻醉藥品和精神藥品處方及調(diào)劑培訓(xùn)和資格授權(quán)

54、工作。（2）培訓(xùn)和考核對象為醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。（3）培訓(xùn)結(jié)束后醫(yī)院對執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行考核，考核方式為考試。成績合格者可分別授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格及調(diào)劑資格。（4）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、精神藥品處方。（5）開具麻醉藥品、精神藥品使用專用處方。（6）處方的調(diào)配人、核對人，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對麻醉藥品、精神藥品處方，對不符合規(guī)定的麻醉藥品、精神藥品處方，拒絕發(fā)藥。調(diào)配人、核對人在雙人完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)分別在處方上簽名或者加蓋專用簽章。 （7）各藥房對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。（8）麻醉

55、藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年，XX類精神藥品處方保存期限為2年。 5、專冊登記（1）各藥房對麻醉藥品、精神藥品處方分品種、規(guī)格進(jìn)行專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量、藥品批號、處方編號等。（2）專冊登記保存期限為3年。（3）藥房、病區(qū)儲存麻醉藥品、第一類精神藥品為周計(jì)劃量，建立賬冊或賬卡。每天結(jié)算，賬物、批號相符，建立交接班制度并有交接班記錄。麻醉藥品、第一類精神藥品三級管理制度1、藥庫入庫驗(yàn)收及出入庫管理 （1）麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗(yàn)收及領(lǐng)用管理 定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)雙人配送麻精藥品到貨后由藥品保管員對實(shí)物進(jìn)行雙人按照驗(yàn)收、核對程序進(jìn)行驗(yàn)收。 保管員雙人簽字做好相關(guān)

56、登記后入庫。 藥品保管員嚴(yán)格按照麻精藥品“專柜加鎖”管理原則保管儲存。（2）麻醉藥品、第一類精神藥品出庫管理 各藥房麻醉藥品、第一類精神藥品實(shí)行基數(shù)管理。藥房憑請領(lǐng)單同時(shí)附上與請領(lǐng)單內(nèi)容相符的麻醉藥品、第一類精神藥品處方，按照相關(guān)管理規(guī)定到藥庫領(lǐng)取藥品。 2、藥房請領(lǐng)及發(fā)放管理（1）藥房建立基數(shù)，經(jīng)藥學(xué)部門同意后按基數(shù)至藥庫請領(lǐng)麻精藥品。（2）各病區(qū)向藥房傳送患者用藥信息。工作人員持醫(yī)師開具的規(guī)范的麻精藥品專用處方與藥房打印的麻精藥品發(fā)藥單到藥房領(lǐng)取。 （3）藥師按規(guī)定審核領(lǐng)藥單及處方，無誤后回收注射劑空安瓿。 3、病區(qū)基數(shù)管理 （1）病區(qū)根據(jù)實(shí)際使用情況提交書面申請，報(bào)藥學(xué)部門和醫(yī)教部審批同

57、意，建立病區(qū)基數(shù)。 （2）病區(qū)人員持基數(shù)表至藥房，由藥房負(fù)責(zé)人確認(rèn)后發(fā)藥并記錄。 （3）麻精藥品放入病區(qū)麻精藥品專柜，由專人負(fù)責(zé)，醫(yī)師開具專用處方取藥，并專冊登記。（4）藥學(xué)部門定期到病區(qū)檢查麻精藥品的使用登記情況。 （5）患者停止使用麻精藥品，立即停止發(fā)藥，將剩余藥品無償交回藥房。麻醉藥品、第一類精神藥品批號管理制度和程序?yàn)榧訌?qiáng)麻醉藥品、第一類精神藥品管理，保障患者用要安全，保證開具的藥品可溯源到患者，對麻醉藥品、第一類精神藥品實(shí)行批號管理。制定如下相關(guān)程序，各藥品使用單元遵照執(zhí)行。1、麻醉藥品、第一類精神藥品在購入驗(yàn)收時(shí)必須認(rèn)真仔細(xì)逐一查驗(yàn)核對至最小包裝。2、麻醉藥品、第一類精神藥品入庫時(shí)

58、必須嚴(yán)格按照批號入庫，并有專人復(fù)核，并記錄。3、麻醉藥品、第一類精神藥品出庫時(shí)必須嚴(yán)格按照批號出庫，并有專人復(fù)核，并記錄。 4、麻醉藥品、第一類精神藥品領(lǐng)用時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、批號、效期、生產(chǎn)廠家等。5、麻醉藥品、第一類精神藥品領(lǐng)用后時(shí)，要及時(shí)、如實(shí)填寫入庫登記本。6、發(fā)出麻醉藥品、第一類精神藥品，須詳細(xì)如實(shí)填寫麻醉藥品、第一類精神藥品每日發(fā)放及空安瓿、貼劑登記冊登記本（包括藥品名稱、發(fā)放日期、科室、數(shù)量、批號、發(fā)放人簽名、回收的空安瓿及貼劑數(shù)量、批號、回收人簽名等），并將收回的安瓿或廢貼妥善保管。 7、藥品發(fā)出后藥房負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)對麻醉藥品、第一類精神藥品處方進(jìn)行專冊登

59、記，內(nèi)容包括：患者（代辦人）姓名、性別、年齡、身份證明編號、病歷號、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、處方醫(yī)師、處方編號、處方日期、發(fā)藥人、復(fù)核人。 專用帳冊的保存應(yīng)當(dāng)在藥品有效期滿后不少于2年。 8、病區(qū)建立麻醉藥品、第一類精神藥品使用登記表，對麻醉藥品、第一類精神藥品使用詳細(xì)登記，包括患者姓名、住院號、診斷、醫(yī)囑者、用藥劑量及批號等。麻醉藥品和第一類精神藥品采購、驗(yàn)收、保管、銷毀制度1、藥械科指派專人依據(jù)“印鑒卡”的申辦規(guī)定,負(fù)責(zé)向市衛(wèi)生局申辦、換發(fā)“印鑒卡”，申報(bào)用藥計(jì)劃及變更手續(xù)。按期報(bào)送藥品購用情況統(tǒng)計(jì)報(bào)表。批準(zhǔn)核發(fā)的“印鑒卡”由專人保管，除購買藥品之用外，不得帶出醫(yī)院。2、麻醉藥品、

60、第一類精神藥品入庫驗(yàn)收必須貨到即驗(yàn)，至少雙人開箱驗(yàn)收，清點(diǎn)驗(yàn)收到最小包裝，驗(yàn)收記錄雙人簽字。入庫驗(yàn)收應(yīng)當(dāng)采用專簿記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗(yàn)收結(jié)論、驗(yàn)收和保管人員簽字。3、在驗(yàn)收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)當(dāng)雙人清點(diǎn)登記，報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。4、存放麻醉藥品、第一類精神藥品的保險(xiǎn)柜實(shí)行雙鎖雙人負(fù)責(zé)制。麻醉藥品、第一類精神藥品建立專用帳冊，進(jìn)出逐筆記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號、領(lǐng)用部門、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復(fù)核人和領(lǐng)用簽字，做到帳、物