《子宮內(nèi)膜癌的MRI影像表現(xiàn)及分期》PPT課件

1、患者李某，女，69歲，下腹疼痛1月?？剖矣跋裰v座系列病例討論之子宮內(nèi)膜癌本院MR平掃+增強(qiáng)MR表現(xiàn)：子宮明顯增大，宮腔積液、擴(kuò)張，宮體后壁不規(guī)則增厚，邊緣不規(guī)則呈菜花樣突出，增強(qiáng)病灶可見(jiàn)強(qiáng)化。右側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)一結(jié)節(jié)影，大小約2.3cmx1.8cm，周圍可見(jiàn)多發(fā)環(huán)狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，IRFSE呈高信號(hào)。盆腔少量積液。MR印象：？MR表現(xiàn)：子宮內(nèi)膜不均勻增厚伴腔內(nèi)腫塊形成，腫塊大小約4.0cm3.2cm2.5cm，呈長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，表面凹凸不平，結(jié)合帶模糊，部分肌層信號(hào)稍增高，宮腔內(nèi)可見(jiàn)液體信號(hào)影填充，周圍脂肪間隙尚清。雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)小淋巴結(jié)顯示；右側(cè)盆壁示一結(jié)節(jié)狀混雜信號(hào)影

2、，長(zhǎng)徑約1.9cm，DWI呈高信號(hào)，與鄰近腸管分界欠清。右側(cè)附件區(qū)示一類圓形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，長(zhǎng)徑約2cm，邊界尚清。膀胱充盈尚可，壁未見(jiàn)明顯增厚。同一病例，外院MR平掃 MR印象：1.子宮內(nèi)膜不均勻增厚伴腔內(nèi)腫塊和宮腔積液，考慮為惡性腫瘤性病變，肌層受侵可能。2.右側(cè)盆壁結(jié)節(jié)狀混雜信號(hào)影：附件病變、迂曲血管、或其他；另右側(cè)附件區(qū)類圓形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，考慮為囊腫可能，其它待排。手術(shù)記錄（部分）：子宮稍萎縮，形態(tài)規(guī)則，色紅潤(rùn)，右側(cè)輸卵稍增粗，右側(cè)卵巢、左側(cè)附件外觀未見(jiàn)明顯異常，盆腔淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯腫大，部分腸管、網(wǎng)膜與雙側(cè)附件膜性粘連。髂總、髂內(nèi)外淋巴結(jié)及股深淋巴結(jié)及閉孔淋巴結(jié)清掃。取出雙側(cè)

3、盆腔淋巴結(jié)。可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端。剖視子宮，子宮內(nèi)膜廣泛菜花樣病灶，見(jiàn)部分肌層受侵，宮頸及頸管肉眼未見(jiàn)明顯異常。病理診斷：（子宮）宮內(nèi)膜低分化腺癌，結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫表型考慮透明細(xì)胞癌，浸及肌壁內(nèi)1/2層，未累及宮頸管，慢性宮頸炎；（雙宮旁、雙側(cè)附件）未見(jiàn)癌累及；（左盆腔淋巴結(jié)5枚，右盆腔淋巴結(jié)6枚）均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（0/11）。免疫組化：CK7（+），Vim（+），ER（+），PR（-），CK5/6（-），P40（-），WT-1（-），NapsinA（-），P53（+），P16（-），CA125（+），Ki67（+，約50%）。臨床分期：Ib期（2008FIGO分期）子宮內(nèi)膜癌的MRI表現(xiàn)及分

4、期楊 貴 磁共振成像是子宮病變首選的影像學(xué)檢查方法之一 ，其最重要的作用在于腫瘤分期，對(duì)腫瘤的診斷和鑒別診斷，具有非常重要的臨床意義。磁共振成像的優(yōu)勢(shì)婦產(chǎn)科MR檢查注意事項(xiàng)病人檢查前一定要特別了解：1、是否懷孕，月經(jīng)狀況、周期2、是否服用避孕藥或其它激素類藥物3、有無(wú)手術(shù)史或放療病史4、是否帶有節(jié)育環(huán)或其它金屬植入物MR檢查技術(shù)1、小FOV，薄層比較好；2、T2WI抑脂序列對(duì)觀察子宮內(nèi)膜及子宮肌瘤比較好，但常規(guī)T2WI不能少；3、DWI序列對(duì)觀察盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及骨骼轉(zhuǎn)移效果好；4、增強(qiáng)掃描最好TIWI抑脂；5、中等量尿液。MR檢查技術(shù)1、小FOV，薄層比較好；2、T2WI抑脂序列對(duì)觀察子宮內(nèi)膜

5、及子宮肌瘤比較好，但常規(guī)T2WI不能少；3、DWI序列對(duì)觀察盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及骨骼轉(zhuǎn)移效果好；4、增強(qiáng)掃描最好TIWI抑脂；5、中等量尿液。MR掃描定位子宮卵巢解剖結(jié)構(gòu) 子宮長(zhǎng)約7-cm，寬4-5cm，厚2-3cm，呈前傾前屈位，屈與宮頸呈170夾角，傾宮體與陰道呈90度夾角。宮頸管成年長(zhǎng)2.5-3.0cm，宮頸與宮體的比例因年齡而異，嬰兒期為2:1，成年婦女為1:2，老人為1:1，宮頸管粘膜為柱狀上皮，宮頸陰道部為磷狀上皮，磷狀上皮與柱狀上皮交界處是宮頸癌的好發(fā)部位。 成年婦女的卵巢大小為4cmx3cmx1cm，絕經(jīng)后卵巢萎縮。婦女一生中有400-500個(gè)卵泡發(fā)育成熟并排卵。卵子排出后，卵泡轉(zhuǎn)

6、化為黃體。子宮卵巢磁共振成像宮體分三層信號(hào)：中心高信號(hào)代表內(nèi)膜和分泌物中間薄的低信號(hào)帶（結(jié)合帶）為子宮肌內(nèi)層周圍呈中等信號(hào)代表子宮肌外層結(jié)腸子宮肌層子宮腔結(jié)合帶膀胱子宮頸子宮直腸凹直腸陰道結(jié)合帶膀胱基質(zhì)直腸子宮肌子宮內(nèi)膜宮頸內(nèi)管宮頸子宮內(nèi)膜隨月經(jīng)周期的變化而變化，隨年齡變化而變化子宮內(nèi)膜青春期開(kāi)始受卵巢激素的影響，其表面2/3能發(fā)生周期性變化稱為功能層，靠近子宮肌層的1/3內(nèi)膜無(wú)周期性變化，稱為基底層。卵泡期，月經(jīng)第7天分泌期，月經(jīng)第26天育齡期婦女絕經(jīng)后婦女宮頸T1WI表現(xiàn)為均勻一致的稍低信號(hào)，由于宮頸粘液的緣故，可呈稍高信號(hào)。高分辨T2WI可看到5層結(jié)構(gòu)最內(nèi)層：高信號(hào)粘液粘膜層：高信號(hào)，低

7、于粘液信號(hào)纖維基質(zhì)：纖維間質(zhì)，低信號(hào)。肌層：中等信號(hào)。宮頸管成年長(zhǎng)2.5-3.0cm，宮頸與宮體的比例因年齡而異，嬰兒期為2:1，成年婦女為1:2，老人為1:1，宮頸管粘膜為柱狀上皮，宮頸陰道部為磷狀上皮，磷狀上皮與柱狀上皮交界處是宮頸癌的好發(fā)部位。陰道的正常表現(xiàn)陰道壁由最內(nèi)側(cè)的粘膜和其下的平滑肌、大量的彈力纖維及靜脈叢構(gòu)成。T1WI：呈中等稍低信號(hào)T2WI：內(nèi)帶呈高信號(hào)（上皮、粘液）；外帶：低信號(hào)。卵巢、輸卵管的正常表現(xiàn)卵巢：在橫斷位和冠狀位顯示良好，T1WI呈中等或稍低信號(hào)，T2WI因多個(gè)卵泡結(jié)構(gòu)呈高信號(hào)，間質(zhì)部分程稍低信號(hào)，輸卵管正常難以顯示，積水時(shí)顯示良好。輸卵管：分為4部分，即間質(zhì)部

8、、峽部、壺腹部、傘部。 增強(qiáng)后子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜癌又稱為子宮體癌，好發(fā)于絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女，發(fā)病高峰55-65歲，40歲以下少見(jiàn)，主要癥狀是陰道出血和分泌物增多。病理類型主要是子宮內(nèi)膜樣癌，大概占 80% ，分為局限性和彌漫性。 影像學(xué)檢查的主要作用在于診斷、分期、監(jiān)測(cè)療效和檢出復(fù)發(fā)等，其中分期是最主要的作用。磁共振判斷子宮深肌層受侵的準(zhǔn)確率達(dá) 92-97 ，淺肌層受侵的準(zhǔn)確率為 69-74 。 MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要以絕經(jīng)前內(nèi)膜厚度超過(guò)10 mm，絕經(jīng)后超過(guò)3 mm為異常；其他標(biāo)準(zhǔn)包括內(nèi)膜的異常強(qiáng)化表現(xiàn)、結(jié)合帶信號(hào)異常或中斷、肌層顯示受侵等。 子宮內(nèi)膜癌按癌灶的形態(tài)和范圍

9、，分為局限型和彌漫型。前者通常形態(tài)不規(guī)則，表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜局部不規(guī)則增厚，可呈菜花狀或結(jié)節(jié)狀，后者通常向腔內(nèi)廣泛生長(zhǎng)，累及大部分內(nèi)膜，也可由前者發(fā)展而來(lái)，表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜層彌漫增厚。MRI在診斷子宮內(nèi)膜癌時(shí)觀察的參數(shù)主要包括：子宮內(nèi)膜厚度、子宮結(jié)合帶的完整性及病灶的信號(hào)、形態(tài)、大小、范圍等。T2WI能清晰顯示子宮內(nèi)膜的厚度，絕經(jīng)前婦女子宮內(nèi)膜厚度隨月經(jīng)周期而改變，但一般不超過(guò)10 mm；絕經(jīng)后婦女內(nèi)膜厚度一般小于3 mm。若超過(guò)此范圍多提示內(nèi)膜病變。子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病高峰在50到70歲，絕經(jīng)后占多數(shù)。若癌灶尚局限于內(nèi)膜，其結(jié)合帶可表現(xiàn)為帶狀均勻低信號(hào)，若向肌層侵犯，則多數(shù)結(jié)合帶有部分或全部顯示異常，

10、包括結(jié)合帶增寬、顯示不清或中斷消失等。因子宮內(nèi)膜癌病灶內(nèi)可有出血、壞死、脫落的內(nèi)膜片等，MRI多呈不均勻信號(hào)。在T2WI上病灶信號(hào)多明顯高于肌層，T1WI上腫瘤與肌層信號(hào)基本相等，不易區(qū)別，在T1WI增強(qiáng)上因腫瘤強(qiáng)化不如肌層明顯，腫瘤輪廓勾勒清楚，而呈相對(duì)稍低信號(hào)表現(xiàn)，較易識(shí)別。當(dāng)病灶較大時(shí)，癌灶信號(hào)多不均勻，其內(nèi)常呈混雜信號(hào)，并可向鄰近組織侵犯，邊界不清，增強(qiáng)后癌灶呈不均勻異常強(qiáng)化表現(xiàn)，壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：區(qū)域淋巴結(jié)直徑1cm。 MRI分期的評(píng)價(jià)：采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2009年FIGO腫瘤分期原則。子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確分期，將對(duì)臨床治療方案的選擇起很大作用，也是判斷預(yù)后的重要依據(jù)。 MRI用

11、于子宮內(nèi)膜癌的主要價(jià)值也在于其對(duì)腫瘤分期的準(zhǔn)確估計(jì)，通常將結(jié)合帶是否完整作為判斷肌層有無(wú)受侵的觀察標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合帶在T2WI上可較清楚顯示，在T1WI增強(qiáng)下顯示更準(zhǔn)確，正常時(shí)表現(xiàn)為環(huán)繞內(nèi)膜的低信號(hào)帶，受侵時(shí)一般有結(jié)合帶的信號(hào)及形態(tài)的改變、部分顯示不清或消失；對(duì)于部分絕經(jīng)后患者其子宮萎縮，結(jié)合帶顯示不清，此時(shí)應(yīng)結(jié)合宮壁內(nèi)緣是否毛糙、局部肌層的改變以及臨床病史等情況來(lái)綜合分析。子宮內(nèi)膜癌分期2008 FIGO 分期5年生存率期腫瘤局限于子宮體85.3% a 腫瘤浸潤(rùn)深度1/2肌層期腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無(wú)宮體外蔓延70.2%期腫瘤局部和/或區(qū)域擴(kuò)散49.2% a 腫瘤累及漿膜層和/或附件 b 腫瘤累及陰

12、道和/或?qū)m旁受累 c 腫瘤累及盆腔淋巴結(jié)和/或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 c1 盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性 c2 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性和/或盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移18.7% a 腫瘤侵及膀胱或直腸粘膜 b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌各期表現(xiàn)期腫瘤局限于子宮體 a 腫瘤浸潤(rùn)深度1/2肌層Ia：侵及肌層1/2Ib：侵及肌層1/2Ia：腫瘤未侵及肌層a期：腫瘤局限于宮體，浸潤(rùn)深度1/2肌層。MR表現(xiàn)：宮內(nèi)出現(xiàn)局灶型或彌漫性異常信號(hào)，內(nèi)膜-肌層交界區(qū)不規(guī)則，內(nèi)膜下強(qiáng)化帶毛糙、中斷，腫瘤浸潤(rùn)肌層1/2肌層。MR表現(xiàn)：連接帶完全消失，增強(qiáng)動(dòng)脈期內(nèi)膜小強(qiáng)化帶消失，浸潤(rùn)肌層1/2。病例1病例2：子宮外形欠規(guī)則，內(nèi)膜不均勻性增厚，表面凹

13、凸不平，其內(nèi)信號(hào)不均，部分似達(dá)淺肌層，DWI呈稍同信號(hào)，結(jié)合帶模糊不清，增強(qiáng)呈相對(duì)稍低信號(hào)。術(shù)后病檢：子宮內(nèi)膜高分化宮內(nèi)膜樣腺癌，浸及子宮肌壁內(nèi)1/2層。臨床分期Ib期。Ib：未侵犯宮頸間質(zhì)II期：侵犯宮頸間質(zhì)期腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無(wú)宮體外蔓延期腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無(wú)宮體外蔓延。MR表現(xiàn)：腫瘤信號(hào)突入正常宮頸基質(zhì)。病例1：T2WI上中等信號(hào)的腫塊延伸至宮頸并擴(kuò)張了宮頸管，低信號(hào)宮頸纖維基質(zhì)帶中斷。病例2期腫瘤局部和/或區(qū)域擴(kuò)散 a 腫瘤累及漿膜層和/或附件 b 腫瘤累及陰道和/或?qū)m旁受累 c 腫瘤累及盆腔淋巴結(jié)和/或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 c1 盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性 c2 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性和/或盆腔

14、淋巴結(jié)陽(yáng)性IIIa：累及漿膜層或附件IIIb：陰道或?qū)m旁受累IIIc：盆腔或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV：遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIa期MR表現(xiàn)：肌層外緣連續(xù)性中斷，子宮外形輪廓不規(guī)則、不完整。IIIb期MR表現(xiàn)：陰道受累，陰道壁低信號(hào)節(jié)段性消失，累及宮旁，可見(jiàn)宮旁軟組織影。IIIc期MR表現(xiàn)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，區(qū)域淋巴結(jié)1cm。期：腫瘤局部和/或區(qū)域擴(kuò)散。病例2：子宮稍增大，內(nèi)膜增厚，表面凹凸不平，DWI呈不均勻性高信號(hào)，鄰近結(jié)合帶模糊不清，增強(qiáng)后呈不均勻性強(qiáng)化，可疑累及漿膜層，盆腔及腹股溝小淋巴結(jié)顯示。膀胱及附件未見(jiàn)明顯異常，盆腔少量積液。病理：子宮內(nèi)膜樣腺癌，（左盆腔淋巴結(jié)9枚）查見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（2/9），（右盆腔淋巴結(jié)7枚）查見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（1/7）。臨床分期：IIIC期。期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 a 腫瘤侵及膀胱或直腸粘膜。MR示正常低信號(hào)中斷 b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（遠(yuǎn)處器官出現(xiàn)腫塊或腹腔內(nèi)/腹股溝轉(zhuǎn)移）期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 對(duì)于有絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血病史，子宮內(nèi)膜不規(guī)則增厚，宮腔內(nèi)T2高信號(hào)腫物，DWI明顯受限，有不同程度的肌層浸潤(rùn)，動(dòng)脈增強(qiáng)曲線呈快進(jìn)-快出或平臺(tái)型，可作出診斷。 MRI能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)浸潤(rùn)子宮肌層的深度、宮頸基質(zhì)的侵犯、淋巴結(jié)受累、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，為準(zhǔn)確的分期提供可靠的信息，并能提供子宮大小、腫瘤體積、腹