心絞痛-合理用藥（行業(yè)經(jīng)驗(yàn)）

1、冠心病-心絞痛循環(huán)系N.0.8主講人：李學(xué)玲合理用藥1沐風(fēng)書苑i2沐風(fēng)書苑i是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，或（和）冠狀動(dòng)脈功能性改變導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病（CHD）簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病一、定義3沐風(fēng)書苑i4沐風(fēng)書苑i動(dòng)脈粥樣斑塊的形成與發(fā)展初始病變脂肪條紋粥樣斑塊前期粥樣斑塊纖維斑塊復(fù)雜病變10歲起30歲起40歲起主要由脂質(zhì)聚集生長(zhǎng)平滑肌 &膠原參與血栓/出血Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-13745沐風(fēng)書苑i增厚的內(nèi)膜狹窄的管腔脂質(zhì)沉積6沐風(fēng)書苑i7沐風(fēng)書

2、苑i二、主要危險(xiǎn)因素冠心病患者：60-70%有高血壓病史 (3-4倍)高血壓冠心病的病率高血壓病人正常吸煙男性吸煙者冠心病發(fā)病率、病死率2-6倍不吸煙者糖尿病年齡性別男:女 =2:1血脂異常（最危險(xiǎn)）“三高一低”(2倍)8沐風(fēng)書苑i次要危險(xiǎn)因素遺傳父母均患冠心病者子女的患病率是雙親正常者的5倍飲食肥胖職業(yè)和性格（A）新近研究的危險(xiǎn)因素纖維蛋白原高同型半胱氨酸抗氧化因子減少胰島素抵抗9沐風(fēng)書苑i三、冠心病的分型舊：1、無癥狀型冠心病2、心絞痛型冠心病3、心肌梗死型冠心病4、缺血性心肌病型冠心病5、猝死型冠心病新：1、原發(fā)性心臟驟停2、心絞痛3、心肌梗死4、缺血性心臟病中的心力衰竭5、心律失常10

3、沐風(fēng)書苑i心絞痛(穩(wěn)定性）（angina pectoris)一、定義： 心絞痛是指冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇而暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的、以胸痛為表現(xiàn)的臨床綜合征。11沐風(fēng)書苑i動(dòng)態(tài)看缺血1、因冠脈硬化狹窄致心肌供血量有所減低者，平時(shí)可無心絞痛。因?yàn)榘察o狀態(tài)下心肌需氧量較低，可以保持供需平衡。2、附加了血壓波動(dòng)、心律失常、體力負(fù)荷增加、情緒激動(dòng)、植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定、冠脈痙攣，或者有貧血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，導(dǎo)致心肌缺氧，誘發(fā)心絞痛（治療也應(yīng)根據(jù)誘因而定）。12沐風(fēng)書苑i 3、 貧血：血紅蛋白低，血氧含量相應(yīng)下降； 肺心?。和饬繙p少，血氧飽和度低。 在這些情況下，即使冠脈血流量正常，

4、由于實(shí)際氧含量低，仍可因心肌缺氧而發(fā)生心絞痛。13沐風(fēng)書苑i 引起心肌缺血的因素多1.心肌供血量下降2.心肌供血量不穩(wěn)定3.心肌需血量增高4.心臟排血阻力增高5.冠脈近端壓降低6.冠脈遠(yuǎn)端壓增高7.冠脈壁內(nèi)段流程延長(zhǎng)8.血容量過多/不足冠脈狹窄心律失常勞累/激動(dòng)/甲亢/發(fā)熱A瓣狹窄/A痙攣血脂/血糖/血壓高主A瓣漏/休克心衰心肌肥厚休克/心衰/脫水14沐風(fēng)書苑i2、臨床分型（1）、勞累性心絞痛1）穩(wěn)定型心絞痛：13個(gè)月大致相同（最常見）2）初發(fā)性心絞痛：1個(gè)月3）惡化性心絞痛：近3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行性惡化，藥物不易緩解（2）、自發(fā)性心絞痛1）臥位性心絞痛2）變異性心絞痛：休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活

5、動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高3）中間綜合征4）梗死后心絞痛（3）混合性心絞痛15沐風(fēng)書苑i（1）、穩(wěn)定性心絞痛：指勞累性穩(wěn)定性心絞痛（2）、不穩(wěn)定性心絞痛：原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)惡化（惡化性心絞痛） 1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)（初發(fā)性心絞痛）休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列臥位性心絞痛、變異性心絞痛）中間綜合征、梗死后心絞痛16沐風(fēng)書苑i近年，臨床醫(yī)生-病理變化特點(diǎn)分型1、急性冠脈綜合癥（ACS） 包括：不穩(wěn)定型心絞痛 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死2、慢性心肌缺血綜合癥 無癥狀性冠心病 穩(wěn)定型

6、心絞痛 缺血型心肌病17沐風(fēng)書苑i診斷：典型的心絞痛發(fā)作特點(diǎn)CAD的易患因素發(fā)作時(shí)心電圖的缺血性改變ECG負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)ECG、核素檢查、冠狀動(dòng)脈造影三、診斷與鑒別診斷18沐風(fēng)書苑i（一）、心電圖(ECG)1、靜息心電圖： 50%在正常范圍或非特異性ST-T表現(xiàn)2、心絞痛發(fā)作時(shí)ECG：缺血型ST段壓低 。， T波低平倒置，發(fā)作后恢復(fù)正常 變異型心絞痛可出現(xiàn)ST段抬高3、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：大部分可出現(xiàn)陽性反應(yīng)4、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖19沐風(fēng)書苑i20沐風(fēng)書苑i變異心絞痛ECG變異心絞通 靜息時(shí)胸痛發(fā)作，ECG II、III、aVF、V5、V6 導(dǎo)聯(lián)ST抬高；伴aVR、aVL、V13 ST壓低。幾小時(shí)

7、后，ECG完全正常。21沐風(fēng)書苑i（二）、放射性核素檢查 放射性鉈顯像-灌注缺損-心肌供血不足（三）、冠狀動(dòng)脈造影金標(biāo)準(zhǔn)-最具有診斷價(jià)值 管腔縮小7075%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供 1、明確狹窄的程度、病變的部位、分支走向 2、進(jìn)一步治療-PTCA、支架植入術(shù)等22沐風(fēng)書苑i23沐風(fēng)書苑i鑒別：非心絞痛的胸痛特點(diǎn)(1) 短暫幾秒鐘的刺痛或持續(xù)幾小時(shí)甚至幾天的隱痛、悶痛。(2) 胸痛范圍不是一片，而是一點(diǎn)， 可用一、二個(gè)手指指出疼痛位置。(3) 疼痛多于勞累后出現(xiàn)，而不是在勞累的當(dāng)時(shí)。(4) 胸痛與呼吸或影響胸廓的運(yùn)動(dòng)有關(guān)。24沐風(fēng)書苑i(5) 胸痛可被其他因素所轉(zhuǎn)移，如與患者交談反而使其胸痛癥狀好轉(zhuǎn)

8、。(6) 疼痛發(fā)作時(shí)不影響活動(dòng)，并且活動(dòng)時(shí)疼痛反而減輕甚至消失。(7) 舌下含化硝酸甘油在10分鐘以后才見緩解的發(fā)作。25沐風(fēng)書苑i 可用來治療心絞痛的藥（1）1、硝酸酯類消心痛、魯南欣康可緩解心絞痛，但不能降低死亡率2、鈣拮抗劑合心爽、異搏定可緩解心絞痛，不增加心臟事件危險(xiǎn)（變異性心絞痛，首選鈣離子拮抗劑 ）3、-阻滯劑心得安、阿替洛爾降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率4、血小板抑制劑阿斯匹林、抵克立得適用于所有無禁忌癥的冠心病患者四、治療26沐風(fēng)書苑i可用來治療心絞痛的藥（2）5、抗凝劑肝素、華法令適用于其他治療無效的頑固心絞痛6、中成藥速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸、麝香保心丸（替換使用）7、降脂藥他丁

9、類、貝特類可顯著減少不良缺血事件8、轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普里、洛丁新可減少心梗/卒中，特別適于糖尿病者9、鎮(zhèn)靜、解焦慮劑安定、芬那露27沐風(fēng)書苑i 這些藥雖然都具有抗心絞痛的作用，但是它們的藥理特性、作用機(jī)理、適應(yīng)證和副反應(yīng)卻不相同，并非可以任意使用的。應(yīng)該根據(jù)具體病情，合理選藥。要想使用得當(dāng)，可參考以下規(guī)律：28沐風(fēng)書苑i特殊情況導(dǎo)致心絞痛處理1、高血壓降壓藥2、心動(dòng)過速阻滯劑、異搏定3、心動(dòng)偏快合心爽4、心動(dòng)偏慢消心痛、魯南欣康5、肥厚梗阻型心肌病阻滯劑、異搏定6、心功能減退強(qiáng)心、利尿、ACE-I7、肺心病祛痰、平喘、吸氧8、脫水補(bǔ)水29沐風(fēng)書苑i9、貧血營(yíng)養(yǎng)、鐵劑、小量輸血10、焦慮緊張 鎮(zhèn)

10、靜解焦慮藥11、心律失常 抗心律失常12、高粘血癥（高糖、脂） 根據(jù)病因處理，抗高粘13、巨球蛋白血癥 相應(yīng)處理14、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣病變、肥厚梗阻型心肌病 手術(shù)30沐風(fēng)書苑i1、硝酸酯類的抗心絞痛作用很好，缺點(diǎn)為很容易發(fā)生耐藥，因而療效降低甚至消失。其長(zhǎng)效制劑并無更多優(yōu)越性，有的專家認(rèn)為更易產(chǎn)生耐藥。有時(shí)僅用硝酸酯類數(shù)日，耐藥即已發(fā)生，好在停藥10多小時(shí)即能恢復(fù)其藥效?？梢姡话忝咳諑状伍L(zhǎng)期服用并不合適。心絞痛用藥要主意31沐風(fēng)書苑i2、偶爾發(fā)生心絞痛的人，不必每天服藥，只須把藥帶在身邊，備而不用。3、面臨體力勞累或情緒激動(dòng)的情況，擔(dān)心發(fā)病，可在事先服一次藥。4、容易在上班時(shí)發(fā)病的，可在早晨和中

11、午服藥。5、在頻發(fā)心絞痛的情況下才需要每日服用3、4次，但持續(xù)710天即應(yīng)試行停藥。6、如果停藥即發(fā)心絞痛，應(yīng)交替使用其他抗心絞痛的藥物。 32沐風(fēng)書苑i7、受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑作用較穩(wěn)定，適于較長(zhǎng)期使用。但少數(shù)長(zhǎng)期服用大劑量受體阻滯劑者，突然停藥可能誘發(fā)心絞痛，故宜逐漸減量再停，較為妥當(dāng)。8、老年人使用異搏定，應(yīng)注意心率減慢的程度。個(gè)別老年人可致心率顯著緩慢，甚至誘發(fā)傳導(dǎo)阻滯或病竇綜合征33沐風(fēng)書苑i 通過以上討論可知，一遇胸悶胸痛（心絞痛？）就認(rèn)為是冠心病，而且不細(xì)問病史，不查體，想當(dāng)然地給予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸等藥，是非常片面的想法。34沐風(fēng)書苑i 休息首要措施！ 硝酸酯類藥

12、物：舌下含化 硝酸甘油 0.30.6mg.含服 消心痛 510mg.含服 硝酸酯制劑：擴(kuò)張冠脈，增加缺血區(qū)血流量；擴(kuò)張周圍血管，減少回心血量一、心絞痛發(fā)作期治療 -目的：終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作治療35沐風(fēng)書苑i藥物治療舌下含化 A.硝酸甘油片 分起效，持續(xù)約分.硝酸異山梨醇酯 分，小時(shí) C.亞硝酸異戊酯秒，數(shù)分鐘消失.鎮(zhèn)靜劑酌情用.鈣拮抗劑變異性治療36沐風(fēng)書苑i注意硝酸甘油約患者有效其中在分鐘內(nèi)見效延遲見效或完全無效見于非冠心病嚴(yán)重冠心病藥物失效藥物未溶解37沐風(fēng)書苑i二、緩解期治療1、一般治療： 控制高血壓 調(diào)節(jié)血脂 治療糖尿病 戒煙 適當(dāng)增加體力活動(dòng)，避免過度勞 累、情緒激動(dòng)，預(yù)防心肌梗死

13、38沐風(fēng)書苑i 脂核外膜外膜 脂核他汀類穩(wěn)定斑塊他汀類治療后39沐風(fēng)書苑i（1）、硝酸酯類機(jī)理：擴(kuò)張冠脈。 擴(kuò)張周圍血管，特別是靜脈，減少回流及縮小心臟。同時(shí)降低血壓，從而降低心肌耗氧量。2、抗心絞痛藥物：40沐風(fēng)書苑i 硝酸甘油片（0.6mg/片）、消心痛（10mg/片）、5單硝酸異山梨醇酯（20mg、50mg、60mg/片）等-含化或口服（13次/日）。 尚有氣霧劑、貼劑及注射劑。如2%硝酸甘油油膏或橡皮膏-胸前、上臂,預(yù)防夜間發(fā)作。 副作用：頭痛、顏面潮紅、血壓下降。制劑及用法：41沐風(fēng)書苑i機(jī)理： 降低心率及心肌收縮力，而減低心肌耗氧量。 因可誘發(fā)冠脈痙攣，僅適用于勞累型心絞痛。劑型及

14、用法： 普奈洛爾（心得安，Propranolol),10mg/片， 1040mg.tid.。 （2）阻滯劑42沐風(fēng)書苑i心臟1受體選擇性阻滯劑：美托洛爾（Betaloc,倍它樂克）： 25、50mg/片， 25-50mg ，bid.。 阿替洛爾（Atenolol,氨酰心安）： 25mg/片， 12.5-25mg，qd.?？ňS地洛 （Carvedilol)： 25mg ， bid.。副作用：心動(dòng)過緩、誘發(fā)或加重心衰、支氣管痙攣、血壓下降。43沐風(fēng)書苑i主要用于冠脈痙攣所致心絞痛變異型機(jī)理：抑制Ca+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，也抑制心肌細(xì)胞興奮收縮耦聯(lián)中Ca+的利用。作用：擴(kuò)張冠脈、抑制心肌收縮力、擴(kuò)張周圍血管

15、（動(dòng)脈）、降低血液粘度、抗血小板聚集、改善心肌微循環(huán)。（3）鈣拮抗劑44沐風(fēng)書苑i劑型及用法：地爾硫卓（Diltiazem,合心爽、合貝爽、恬爾心）： 30、90mg/片，30mg,tid.，90mg,qd.，亦有注射劑。 硝苯地平(Nifedipine，硝苯吡啶，心痛定)： 5、10mg/片，1020mg 3次d； 氨氯地平(Amlodipine，阿羅地平，絡(luò)活喜)： 2. 5、5mg/片， 510mg 1次d 。副作用：抑制房室傳導(dǎo)、誘發(fā)及加重心衰。45沐風(fēng)書苑i阿司匹林抑制環(huán)氧酶，阻止花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素G2、前列腺素H2，使血小板合成血栓素A2(TXA2)減少，抑制血小板的聚集和釋

16、放。劑量：0.050.3/天，長(zhǎng)期服用。噻氯匹啶(Ticlopidine,抵克力得，力抗栓)機(jī)制不清，可能與ADP介導(dǎo)的血小板聚集有關(guān)。劑量：0.250.5/天，長(zhǎng)期服用。氯吡格雷(Chlopidogrel泰嘉)與抵克力得類似，但起效快、作用更強(qiáng)，沒有降低白細(xì)胞之副作用。劑量：75mg/天，長(zhǎng)期服用。（4）抗血小板聚集藥46沐風(fēng)書苑i介入治療：符合適應(yīng)癥 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA） 冠脈內(nèi)支架植入術(shù)外科治療：左冠狀動(dòng)脈主干病變；嚴(yán)重心絞痛病人，內(nèi)科治療效果不理想適應(yīng)證者及時(shí)做冠脈搭橋術(shù)47沐風(fēng)書苑idown Up 冠心病的治療新技術(shù)搭橋擴(kuò)張支架移植48沐風(fēng)書苑i49沐風(fēng)書苑i（PTCA）50沐風(fēng)書苑i51沐風(fēng)書苑i52沐風(fēng)書苑i53沐風(fēng)書苑iCABG（冠脈搭橋）54沐風(fēng)書苑i不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris) 1、 是穩(wěn)定型勞累性心絞痛和心肌梗死之間的中間狀態(tài)，它包括了穩(wěn)定型勞累性心絞痛外的上述所有類型的心絞痛（初發(fā)型心絞痛、變異型心絞痛、惡化型心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈功能不全、臥位型心絞痛、梗塞后心絞痛、混合型心絞痛）。2、現(xiàn)以上名稱已經(jīng)棄用，僅留變異型心絞痛。3、均應(yīng)住院臥