缺血性腦血管疾病表現(xiàn)和診斷

1、缺血性腦血管疾病表現(xiàn)和診斷腦血管?。–VD）是各種血管源性腦病 變引起的腦功能障礙。腦卒中（stroke）是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件 概 述概念 腦血管病與心臟病，惡性腫瘤構(gòu)成了 三大致死 疾病 患病率：萬人 發(fā)病率：約109.7 217/10萬人 死亡率：約萬人 幸存者：50%70%遺留嚴(yán)重殘疾概 述流行病學(xué)概 述分類 TIA腦卒中依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間依據(jù)病情嚴(yán)重程度小卒中大卒中依據(jù)病理性質(zhì)靜息性卒中缺血性卒中出血性卒中頸內(nèi)動脈系統(tǒng) （前循環(huán)）：概 述腦部的血液供應(yīng) 眼動脈 后交通動脈 脈絡(luò)膜前動脈 大腦前動脈 大腦中動脈概 述腦部的血液供應(yīng) 椎-基底動脈

2、系統(tǒng)小腦后下動脈小腦前下動脈腦橋支內(nèi)聽動脈小腦上動脈大腦后動脈 Willis環(huán)腦基底部動脈大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)）大腦中動脈血液循環(huán)豐富，無能量儲備自動調(diào)節(jié)分布不均不同部位對缺血、缺氧損害的敏感性不同概述腦血液循環(huán)調(diào)節(jié) 概 述病因 血管壁病變 心臟病和血流動力學(xué)改變 血液成份和血液流變學(xué)改變 其他高血壓心臟病 糖尿病TIA和腦卒中史 吸煙和酗酒高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其它 概 述危險因素 短暫性腦缺血發(fā)作 （transient ischemic attack）概念病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療及預(yù)防短暫性腦缺血發(fā)作TIA TIA 概念 TIA 是局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫性、可逆

3、性神經(jīng)功能障礙。發(fā)病持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)。發(fā)病超過2小時常遺留神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)和影像學(xué)征象TIA 病因和發(fā)病機(jī)制 附壁血栓及粥樣硬化斑塊微栓子血流阻塞小血管缺血癥狀血管痙攣血流癥狀緩解血管狹窄血液成分改變血流動力學(xué)改變臨床特征年齡特征發(fā)作性短暫性可逆性反復(fù)性TIA 臨床表現(xiàn) TIA 頸動脈系統(tǒng) 常見癥狀特征性癥狀：眼動脈交叉癱Horner征 交叉癱對側(cè)單肢無力或輕偏癱失語(主側(cè)半球)可能出現(xiàn)的癥狀TIA 椎-基底動脈系統(tǒng) 常見癥狀：眩暈、平衡障礙、可伴耳鳴特征性癥狀： 跌倒發(fā)作(drop attack) 雙眼視力障礙短暫性全面性遺忘癥可能出現(xiàn)的癥狀頭CT或MRITCD或DSA血

4、常規(guī)和生化檢查TIA 輔助檢查 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損或小卒中短暫發(fā)作性神經(jīng)疾病其它診斷主要依靠病史TIA 診斷及鑒別診斷 鑒別診斷目的TIA 治療 消除病因、減少和預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腦功能病因治療藥物治療常見類型：腦血栓形成 腔隙性梗塞 腦栓塞 概念：腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧， 導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。 腦梗死(cerebral infarction) 病理病因及發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療預(yù)后及預(yù)防? 腦血栓形成（cerebral thrombosis）動脈粥樣硬化動脈炎、血液系統(tǒng)疾病病因未明 微栓子或血管痙攣高水平的抗磷脂抗體、蛋白C、 蛋白S異常其他腦血栓形

5、成病因動脈粥樣硬化 管腔狹窄血栓形成腦梗死高血糖高血壓高血脂腦血栓形成發(fā)病機(jī)制好發(fā)部位頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占4/5，椎-基底動脈系統(tǒng)約占1/5頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈及椎-基底動脈腦血栓形成病理(一)超早期 (16h)急性期(624h)壞死期(2448h) 軟化期(3d3w) 恢復(fù)期(34w后)腦血栓形成病理(二) 缺血損傷機(jī)制缺血缺氧酶活性降低乳酸堆積膜去極化血管源性腦水腫谷氨酸堆積鈣通道開放細(xì)胞毒性腦水腫鈣超載細(xì)胞死亡自由基瀑布能量衰竭代謝紊亂腦血栓形成病理生理（一）腦血栓形成病理生理（二）完全性卒中(complete stroke)進(jìn)展性卒中(progressive str

6、oke)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(reversible ischemic neurological defict, RIND) 依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程：腦血栓形成臨床類型（一）大面積腦梗死分水嶺腦梗死 出血性腦梗死多發(fā)性腦梗死依據(jù)臨床表現(xiàn)（神經(jīng)影像學(xué)檢查證據(jù)）腦血栓形成臨床類型（二）一般特點發(fā)病年齡發(fā)病狀態(tài)TIA進(jìn)展速度意識狀態(tài)腦血栓形成臨床表現(xiàn)（一）頸內(nèi)動脈閉塞綜合征大腦中動脈閉塞綜合征大腦前動脈閉塞綜合征大腦后動脈閉塞綜合征椎-基底動脈閉塞綜合征小腦后下動脈閉塞綜合征腦血栓形成臨床表現(xiàn)（二）頸內(nèi)動脈閉塞綜合征眼動脈交叉癱霍納征交叉癱頸動脈搏動減弱，眼或頸部 血管雜音分支血管閉塞癥狀失語、體象

7、障礙無癥狀性腦梗塞大腦中動脈閉塞綜合征 主干閉塞三偏失語癥、體象障礙意識障礙皮層支閉塞深穿支閉塞三偏皮質(zhì)下失語大腦前動脈閉塞綜合征主干閉塞（前交通動脈之前可無癥狀）中樞性面舌癱、偏癱， 感覺障礙尿便障礙精神癥狀，強(qiáng)握和吸吮反射主側(cè)半球病變可見上肢失用、Broca失語大腦前動脈閉塞綜合征皮層支閉塞對側(cè)中樞性下肢癱，伴感覺障礙短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射及精神癥狀深穿支閉塞 對側(cè)中樞性面舌癱、上肢近端輕癱 大腦后動脈閉塞綜合征主干閉塞皮層支閉塞深穿支閉塞丘腦膝狀體動脈閉塞：丘腦綜合征丘腦穿動脈閉塞：紅核丘腦綜合征椎-基底動脈閉塞綜合征（一）主干閉塞： 腦干廣泛梗死，眩暈，嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷、

8、高熱中腦中等大固定瞳孔腦橋針尖樣瞳孔椎-基底動脈閉塞綜合征（二）分支閉塞中腦支：Weber綜合征橋腦旁正中動脈：Foville綜合征腦橋支：Millard-Gubler綜合征小腦前下動脈：橋腦下部外側(cè)綜合征小腦上動脈：橋腦上部外側(cè)綜合征基底動脈分支：閉鎖綜合征（雙側(cè)）基底動脈尖綜合征眼球及瞳孔意識障礙偏盲或皮質(zhì)盲記憶障礙CT或MRI椎-基底動脈閉塞綜合征（三）小腦后下動脈或椎動脈閉塞球麻痹眩暈嘔吐眼震交叉性感覺障礙共濟(jì)失調(diào)延髓背外側(cè)綜合征Horner征CT：2448h，梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶見圖MRI：顯示病灶早DSA：血栓形成部位及側(cè)支循環(huán)TCD：頸動脈及頸內(nèi)動脈狹窄、粥樣硬化其他：常規(guī)檢查腦血

9、栓形成輔助檢查發(fā)病年齡較高多有動脈硬化及高血壓病史可先出現(xiàn)TIA腦局灶性損害癥狀體征 CT或MRI可有梗塞灶診斷要點腦血栓形成診斷鑒別診斷腦出血腦栓塞顱內(nèi)占位病變腦血栓形成鑒別診斷腦梗死與腦出血鑒別 腦梗死 腦出血 發(fā)病年齡 多60歲以上 多60歲以下 起病狀態(tài) 安靜或睡眠 活動中 起病速度 10余小時或1-2天 數(shù)分鐘或數(shù)小時高血壓病史 多無 多有全腦癥狀 輕或無 顱壓增高癥狀意識障礙 較輕或無 較重神經(jīng)體征 非均等性癱 均等性癱CT檢查 低密度灶 高密度灶腦脊液 無色透明 洗肉水樣 急性期治療原則超早期個體化治療防治并發(fā)癥腦血栓形成治療（一） 血壓的管理 控制感染 降顱壓 預(yù)防肺栓塞和深靜

10、脈血栓 心電監(jiān)護(hù) 控制血糖 控制癲癇發(fā)作，處理卒中后抑郁及焦慮對癥治療腦血栓形成治療（二） 超早期溶栓治療目的：恢復(fù)血流、減輕損傷、挽救缺血半暗帶方法：靜脈溶栓、動脈溶栓常用藥物：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活物 腦血栓形成治療（三） 急性缺血性卒中，無昏迷 發(fā)病3小時內(nèi)，MRI指導(dǎo)下可延長至6小時 年齡=18歲 CT未顯示病灶，排除顱內(nèi)出血 患者或家屬同意超早期溶栓治療適應(yīng)證腦血栓形成治療（三） TIA單次發(fā)作或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微 病史及體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血 兩次降壓治療后BP185/110mmHg CT示出血、腦水腫、占位效應(yīng)及血管畸形 14日內(nèi)進(jìn)行過手術(shù)及外傷、活動性出血

11、正抗凝治療或48小時前曾用肝素 血液系統(tǒng)疾病、凝血障礙超早期溶栓治療禁忌證腦血栓形成治療（三）超早期溶栓治療并發(fā)癥繼發(fā)出血再灌注損傷和腦水腫再閉塞腦血栓形成治療（三）腦保護(hù)治療抗凝治療降纖治療抗血小板聚集治療卒中單元的建立血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用外科治療康復(fù)治療預(yù)防性治療腦血栓形成治療（四）概念病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及治療腔隙性梗死（Lacunar infarction） 長期高血壓引起腦深部白質(zhì)及腦干穿通動脈病變和閉塞，導(dǎo)致腦缺血性微梗死，缺血、壞死和液化腦組織由吞噬細(xì)胞移走而形成腔隙 多見于大腦深部白質(zhì)，放射冠、 基底節(jié)、腦橋基底部腔隙性梗死概念高血壓透明變性管腔狹窄粥樣硬化血流異常血流減少斑

12、塊阻塞小動脈小栓子血壓降低腔隙性梗死腔隙性梗死病因及發(fā)病機(jī)制臨床特點癥狀較輕體征單一預(yù)后較好無頭痛、顱壓高和意識障礙腔隙性梗死臨床表現(xiàn) 臨床常見的腔隙綜合征純運(yùn)動性輕偏癱 純感覺性卒中 共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征其他：感覺運(yùn)動性卒中 腔隙狀態(tài)腔隙性梗死臨床表現(xiàn)診斷高血壓病史；臨床表現(xiàn)；CT和MRI；預(yù)后良好腔隙性梗死診斷及鑒別診斷控制血壓和腦動脈硬化抗凝 擴(kuò)血管藥物 活血化瘀治療概念病因病理和病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療及預(yù)防腦栓塞 (cerebral embolism)概念：各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈使血管 腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。病因： 心源性：最常見 非心源性 來源不明腦栓塞概念及病因病理：多見于左側(cè)大腦中動脈。病理生理：急性缺血，伴血管痙攣，缺血范圍廣，