2018年護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃最終版.

1、2013年護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃一序號(hào)重點(diǎn)改進(jìn) 項(xiàng)目改進(jìn)目標(biāo)步驟與措施責(zé)任人1規(guī)范科室備用藥品管理，保證用藥安全備用藥品的存放保管符合要求高危藥品與普通藥品不混放，?？朴?特殊藥品使用指引護(hù)士掌握科室常用藥品的配置要求和 不良反應(yīng)的觀察落實(shí)靜脈用藥醫(yī)囑雙人核對(duì)，藥品和 液體雙人查對(duì)，毒麻藥品使用雙人查對(duì)無(wú)錯(cuò)誤用藥的嚴(yán)重不良事件成立藥品管理質(zhì)量小組，每月下科室督導(dǎo)，修訂藥品管理質(zhì)量標(biāo) 準(zhǔn)護(hù)理部規(guī)范高危藥品管理要求，用紅標(biāo)簽標(biāo)識(shí)，與普通針劑藥分 開存放，氯化鉀注射液專柜或?qū)：写娣趴剖医？铺厥馑幤纺夸浐褪褂弥敢?shí)施，新藥及時(shí)更新?？剖姨厥庥盟幾o(hù)理知識(shí)作為新入科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容要求護(hù)士知曉。夜查

2、房護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控中心、科護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控員定期查房監(jiān)督 護(hù)士用藥知曉的掌握護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控護(hù)士2簡(jiǎn)化護(hù)理 文書，重建 一般記錄 單，提高書 寫內(nèi)涵體溫單格式符合要求、數(shù)據(jù)真實(shí)執(zhí)行醫(yī)囑規(guī)范簽名、簽時(shí)間首次護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容正確，無(wú)漏 項(xiàng)，當(dāng)班完成；正確評(píng)估病人與病情實(shí) 際相符護(hù)理記錄能準(zhǔn)確客觀連續(xù)反映病情變 化，護(hù)理措施恰當(dāng)，全面，體現(xiàn)病情觀 察和護(hù)理跟進(jìn)過程特殊用藥及治療，特殊檢查及檢查后成立護(hù)理文書質(zhì)控小組，每月下科室督導(dǎo)，修訂護(hù)理文書質(zhì)量標(biāo) 準(zhǔn)，每科設(shè)立聯(lián)絡(luò)員，定期接受小組的培訓(xùn)，并在科室開展規(guī)范文 書工作簡(jiǎn)化護(hù)理表格，恢復(fù)一般護(hù)理記錄單并將其設(shè)定為表格式記錄， 制定書寫要求每科每月抽查5份

3、運(yùn)行病歷，2份出院病歷。抽查體溫草表，詢 問病人查看體溫單的真實(shí)；查看護(hù)理記錄與醫(yī)囑單、醫(yī)生病情記錄 并到病人床前了解病情查看護(hù)理記錄是否相符在質(zhì)控小組的指導(dǎo)下，各科室聯(lián)絡(luò)員設(shè)定?？谱o(hù)理記錄書寫模版，護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)觀察到位6.觀察項(xiàng)目能充分利用表格進(jìn)行記錄，數(shù)據(jù)真實(shí)在科內(nèi)組織學(xué)習(xí)，指導(dǎo)科室年輕護(hù)士書寫記錄，對(duì)出現(xiàn)的問題隨時(shí) 與小組聯(lián)系護(hù)士長(zhǎng)每周晨晚間交班至少2次對(duì)典型病歷現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，組織 科室討論，提高護(hù)士記錄書寫水平首次記錄護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)3日內(nèi)審閱修訂，出院前護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控病歷 并簽名，出科后出現(xiàn)的不合格病歷由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)；聯(lián)絡(luò)員護(hù)士長(zhǎng)3繼續(xù)實(shí)施 優(yōu)質(zhì)護(hù)理，落實(shí)基礎(chǔ) 護(hù)理，保證 危重病人 護(hù)理質(zhì)量護(hù)

4、士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士掌握病區(qū)工作動(dòng)態(tài)， 責(zé)任護(hù)士能熟練掌握病人八知道，匯報(bào) 流程規(guī)范；臨床專科交接班規(guī)范特別是危重病人 的交接落實(shí)到位；提高早交班質(zhì)量壓瘡、管道、防墜床、跌倒防范管理 到位，保證病人安全；疑難、特殊病例根據(jù)需要會(huì)診并有記 錄護(hù)士掌握專科護(hù)理觀察指標(biāo)，危重病 人的搶救處理護(hù)理部人員、科護(hù)士長(zhǎng)抽查護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)危重病人、當(dāng)日 手術(shù)人數(shù)等病房動(dòng)態(tài)的掌握護(hù)理部成員分片承包科室，每日參加科室早晚交班，制定早晚交 班質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并按標(biāo)準(zhǔn)督導(dǎo)科室，規(guī)范全院早晚交接班根據(jù)內(nèi)、外、重癥病例特點(diǎn)，護(hù)理部組織制定“八知道”，護(hù)士 長(zhǎng)在科內(nèi)訓(xùn)練護(hù)士，特別是年輕護(hù)士，每日至少提問一名護(hù)士修訂防壓瘡、防管道脫

5、落、防墜床、防跌倒管理規(guī)范，并對(duì)全院 護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，提高護(hù)士的安全防范意識(shí)；各專科制定十大安全目 標(biāo)，危重病人體位符合要求，防范手足下垂措施到位；各種管道護(hù) 理符合要求；病人安全護(hù)理措施得當(dāng)，有警示標(biāo)識(shí)；血管活性藥物、 高危藥物有警示標(biāo)識(shí)；護(hù)理部修訂各科護(hù)理常規(guī)，并制作小冊(cè)子，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)在床頭交 接班時(shí)開展床邊教學(xué)，教會(huì)護(hù)士將護(hù)理常規(guī)運(yùn)用于臨床，提高護(hù)士 專業(yè)知識(shí)，掌握?？谱o(hù)理觀察指標(biāo)，能實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施；護(hù)理部科護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理部護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理部主任及科護(hù)士長(zhǎng)分片區(qū)每季參加科室的護(hù)理業(yè)務(wù)查房、護(hù) 理疑難病例討論及護(hù)理會(huì)診?？谱o(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行危重病人搶救處理的模擬訓(xùn)練護(hù)理部科護(hù)士長(zhǎng)4落實(shí)分

6、級(jí)護(hù)理制度護(hù)士知曉分級(jí)護(hù)理原則，分級(jí)護(hù)理要 點(diǎn)，基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目護(hù)士能按護(hù)理級(jí)別提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù) 項(xiàng)目護(hù)理部成立基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)小組，修訂質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月每科抽 查5名病人的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量節(jié)假日、夜間將晨晚間護(hù)理，分級(jí)護(hù)理作為重點(diǎn)進(jìn)行抽查，同時(shí) 抽查護(hù)士對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的知曉情況并與護(hù)士長(zhǎng)考核掛勾各科室?？苹A(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目上墻，護(hù)士長(zhǎng)每周抽查科室5名病 人的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量；對(duì)護(hù)士進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目工作規(guī)范的培訓(xùn)護(hù)理部護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)5護(hù)理安全管理護(hù)士能落實(shí)病人身份識(shí)別制度嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度保證病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全住院環(huán)境安全落實(shí)危急值報(bào)告制度科室落實(shí)二三線值班制度護(hù)士自覺執(zhí)行2種以上的查對(duì)病人身份的方法，護(hù)士

7、長(zhǎng)每日抽查 護(hù)士運(yùn)行操作床頭卡按要求填寫，信息準(zhǔn)確完整輸注血制品、毒麻類精神藥品等必須執(zhí)行床邊雙人核對(duì)，并在輸 液卡、醫(yī)囑單、輸血化驗(yàn)單上雙簽名科室有口服藥發(fā)藥流程，由護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)護(hù)士落實(shí)科室有病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)管理制度、流程；危重病人外出檢查必須有 醫(yī)護(hù)人員陪同，轉(zhuǎn)科有交接記錄病房地面無(wú)積水，濕拖地后有防滑提示；病房呼叫器完好，病區(qū) 不使用自帶電器；氧氣有四防標(biāo)識(shí)；消防通道通暢科室按需使用各種溫馨提示牌，病人及家屬知曉護(hù)士長(zhǎng)協(xié)同醫(yī)務(wù)部、檢驗(yàn)科等對(duì)護(hù)士進(jìn)行危急值的相關(guān)培訓(xùn)，病房管理 質(zhì)量小組每月抽查危急值制度的落實(shí)，登記本記錄的規(guī)范情況及護(hù) 士知曉率護(hù)理部每月抽查科室排班表，并要求每月上報(bào)電子版。護(hù)理

8、部6消毒隔離護(hù)士自覺落實(shí)手衛(wèi)生制度，洗手指征正確掌握感控相關(guān)知識(shí)輸液（血）反應(yīng)上報(bào)及時(shí)護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)護(hù)士手衛(wèi)生，每日督查，提高護(hù)士洗手依從性；危重 病人床旁放置洗手設(shè)施對(duì)感控知識(shí)護(hù)理部年度培訓(xùn)2次，護(hù)士長(zhǎng)科內(nèi)每月抽查，每科設(shè) 立感控員，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行督導(dǎo)培訓(xùn)科室設(shè)立輸液（血）反應(yīng)登記本，發(fā)生反應(yīng)及時(shí)處理、報(bào)告，登 記規(guī)范護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)7護(hù)士長(zhǎng)管理落實(shí)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理不良事件及時(shí)上報(bào)護(hù)理管理信息化各科室建立護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本，科室三級(jí)質(zhì)控落實(shí)到位， 有問題隨時(shí)記錄，科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本記錄齊全護(hù)士長(zhǎng)每天至少查房3次，每月獨(dú)立上中夜班1次科室每月召開科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)1次，對(duì)護(hù)理部檢查反饋問題 分析，制定整改措施，有落實(shí)及跟進(jìn)；科室有不良事件相關(guān)資料，出現(xiàn)不良事