2019歐洲心房纖顫指南

1、2019歐洲心房纖顫指南（解讀）歐洲ESC （201 0）房顫管理指南解讀201 0年9月在瑞典召開(kāi)的歐洲心臟病學(xué)大會(huì)公布了最新房顫管理指南（以下簡(jiǎn)稱新 版指南）1 ，該指南是歐洲心臟病學(xué)會(huì)單獨(dú)發(fā)布的指南，之前 他們均與AHA/ACC聯(lián)合發(fā)布指南，可能今后世界上只有一個(gè)指南的 格局將發(fā)生改變。新版指南較2006年AHA/ACC/ESC聯(lián)合公布的房顫指南（以下 簡(jiǎn)稱2006版指南）2相比，流行病學(xué)、抗凝、室率控制等方 面發(fā)生了很大變化，下面筆者簡(jiǎn)要解讀如下：第一部分流行病學(xué) 1.1降低再住院率-房顫管理 的新目標(biāo) 指南將降低死亡率、再住院率、卒中、提高生活質(zhì) 量和活動(dòng)耐量及改善左室功能作為房顫管

2、理的主要目標(biāo)。與2006版指南相比，首次把降低再住院率作為房顫管理的目 標(biāo)。指南提出：房顫占所有再住院原因的1/3，急性冠脈綜合征、心衰加重、 血栓栓塞并發(fā)癥是其主要原因。對(duì)房顫的管理提出了更高的要求，而不是簡(jiǎn)單的抗凝和控制室 率。1 .2遺傳因素-房顫發(fā)生發(fā)展的新機(jī)制指南首次將遺傳因素作為房顫發(fā)生發(fā)展的新機(jī)制。文中指出:房顫，尤其是特發(fā)性房顫具有一定的遺傳背景，ANP、PITX2、SCN5A等3-5基因均與房顫的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，但是具體機(jī)制尚待進(jìn) 一步闡明。第二部分房顫的分類及分級(jí) 2.1房顫的分類 目前國(guó)際上房顫的分類很多，新版指南根據(jù)房顫持續(xù)時(shí)間將房顫分 為5類：首發(fā)房顫（首次發(fā)現(xiàn)房顫）、

3、陣發(fā)性房顫（持續(xù)時(shí)間小于48 小時(shí)，可以自行終止）、持續(xù)性房顫（持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天）、持 久性房顫（持續(xù)超過(guò)1年）、慢性房顫（患者已處于適應(yīng)狀態(tài)）。除此之外，因腦血栓或其他原因住院而發(fā)現(xiàn)房顫，患者無(wú)明顯 癥狀的房顫定義為沉默性房顫。與2006版指南相比，增加了持久性房顫和慢性房顫，分類更 加細(xì)致，便于臨床管理。2.2 EHRA score-房顫危險(xiǎn)度分級(jí)，房顫中的NYAH分級(jí) 指南中指出：房顫的急性期管理應(yīng)該包括緩解癥狀，評(píng)價(jià)相關(guān)危險(xiǎn)因素。因此指南提出了房顫危險(xiǎn)度分層的概念，主要依據(jù)患者癥狀以 及對(duì)日常生活的影響分為四個(gè)等級(jí)，即：EHRA I :無(wú)癥狀 EHRA II :癥狀輕微，日?；顒?dòng)不受限

4、制 EHRA III：癥狀嚴(yán)重，日?；顒?dòng)明顯受限EHRA IV：不能從事任何活動(dòng)該分級(jí)為臨床評(píng)價(jià)房顫發(fā)作期患者的癥狀甚至評(píng)估房顫管理后的效果提供一個(gè)簡(jiǎn)單方便的工具，可能具有 廣闊的應(yīng)用前景。但是該分級(jí)方法中提到的癥狀僅僅指由于房顫引起的癥狀以及 通過(guò)節(jié)律或室率控制獲得改善的癥狀。第三部分抗凝管理 3.1 血栓危險(xiǎn)度評(píng)分 CHA2DS2VASc評(píng)分，能否取代CHADS2評(píng)分？指南中提出了針對(duì)血栓危險(xiǎn)度一項(xiàng)新的評(píng)分系統(tǒng)， 即CHA2DS2VASc評(píng)分（表 1） 表1 CHA2DS2VASc評(píng)分 危險(xiǎn)因素 評(píng)分 心力衰竭 /LVEF40% 1 高血壓1 年齡75歲2糖尿病1 卒中/血栓形 成2血管性

5、疾病a 1 年齡6574歲1 女性1 總分9a：血管疾病包括心肌梗死、周圍動(dòng)脈疾病、動(dòng)脈雜音。該評(píng)分系統(tǒng)將危險(xiǎn)因素分為：主要危險(xiǎn)因素和非主要危險(xiǎn)因素兩類。年齡75歲及卒中史作為房顫的主要危險(xiǎn)因素，只要患者存在 一個(gè)主要危險(xiǎn)因素即作為卒中的高?；颊?。CHA2DS2VASc評(píng)分與CHADS2評(píng)分相比主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：1 .評(píng)分內(nèi)容更加全面，將性別因素納入考慮范圍，年齡75歲、 血栓病史作為主要危險(xiǎn)因素，計(jì)為2分。2.針對(duì)年齡區(qū)別對(duì)待：年齡6574歲計(jì)1分，75歲以上計(jì)2分，評(píng)價(jià)個(gè)體化。3.抗凝適應(yīng)癥更廣泛，要求更嚴(yán)格。雖然與CHADS2評(píng)分相比，評(píng)分內(nèi)容增加，但是應(yīng)用與CHADS2 評(píng)分沒(méi)有太大

6、區(qū)別。評(píng)分大于或等于2分，推薦口服抗凝藥治療（如華法林）（I 類適應(yīng)證，證據(jù)水平A）；評(píng)分為1分，可以選擇華法林或者 阿司匹林抗凝，但是推薦口服抗凝藥治療（I類適應(yīng)證，證據(jù)水 平A）；評(píng)分0分，可以選擇阿司匹林或不用抗栓治療，推薦 不抗栓治療（I類適應(yīng)證，證據(jù)水平A）。新評(píng)分的出現(xiàn)意味著對(duì)抗栓的要求更加嚴(yán)格。但是嚴(yán)格的抗栓適應(yīng)癥，筆者認(rèn)為應(yīng)該適當(dāng)寬松的執(zhí)行，例如 對(duì)于一個(gè)65歲的女性房顫患者，CHA2DS2VASc評(píng)分2分，按照 指南應(yīng)當(dāng)華法林抗凝，但是與使用阿司匹林抗凝相比，該患者獲益 是否大于她所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)（定期監(jiān)測(cè)INR,出血等）,甚至其血 栓風(fēng)險(xiǎn)是否真正達(dá)到需要華法林抗凝的程度。雖然新

7、的評(píng)分對(duì)抗栓提出了更高、更嚴(yán)的要求，但是在臨床實(shí) 踐中亦應(yīng)該個(gè)體化對(duì)待。但是如果選用華法林抗凝，指南強(qiáng)調(diào)一定要達(dá)到有效劑量（INR24, target 2.5），若 INR 值在 1 .82.5 之間，血栓 發(fā)生率仍然高達(dá)2倍，而INR小于1.5則視為無(wú)效抗凝。指南同時(shí)指出房撲患者的抗凝治療應(yīng)當(dāng)與房顫相同（I類適應(yīng) 證, 證據(jù)水平 C）。3.2 HAS-BLED評(píng)分-出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估新標(biāo)準(zhǔn)在對(duì)房顫患者進(jìn)行抗凝的同時(shí)應(yīng)當(dāng)評(píng)估其出血的風(fēng)險(xiǎn)，以前的指南中僅僅對(duì) 出血風(fēng)險(xiǎn)做了定性分析，如低危、中危、高危等。在本版指南中做了定量分析，以便臨床醫(yī)生更好的掌握出血風(fēng) 險(xiǎn)，稱為HAS-BLED評(píng)分(表2)。表2

8、HAS-BLED評(píng)分字母代號(hào)臨床疾病評(píng)分 H (Hypertension) 高血壓 1 A (Abnormal renal and liver Function)肝腎功能不全 各1分 S (Stroke) 卒中1 B(Bleeding)出血 1 L(Labile INRs) 異常 I NR 值 1 E(Elderly)年齡 65 歲 D (Drugs or alcohol) 藥物或飲酒各1分 3.3經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖能替代抗凝？指南中指出如果經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)左心耳及左房血栓，轉(zhuǎn)律前 抗凝時(shí)間可以適當(dāng)縮短。如果經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)血栓，可以使用低分子肝素替代 抗凝至INR值于23后，實(shí)

9、施轉(zhuǎn)律。如果經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖提示左房血栓，則嚴(yán)格口服抗凝藥3周 后，再行食道超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)，若血栓消失則進(jìn)行轉(zhuǎn)律，若左房 血栓仍存在，則選擇室率控制。雖然指南仍強(qiáng)調(diào)前3周后4周，但如果超聲心動(dòng)圖提示沒(méi)有血 栓則可在使用低分子肝素替代抗凝情況下轉(zhuǎn)律，而不必嚴(yán)格口服抗 凝藥達(dá)標(biāo)3周。第四部分房顫節(jié)律室率的管理4.1藥物轉(zhuǎn)律、同步直流電復(fù)律、導(dǎo)管消融治療-應(yīng)該如何選擇 4.1 .1藥物轉(zhuǎn)律指南中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了藥物轉(zhuǎn)律，甚至將其作為轉(zhuǎn)律的一線治療，指南推薦以下藥物作為轉(zhuǎn)律的首選藥物：氟卡尼（2mg/kg，大于1 0分鐘靜推），普羅帕酮（2mg/kg, 1 0分20分靜推）,伊布利特（1 mg,大于10分鐘

10、靜推）、 胺碘酮、決奈達(dá)龍、索他洛爾（I類適應(yīng)證）。對(duì)于急性期轉(zhuǎn)律治療具體選擇如下：1、無(wú)器質(zhì)性心臟病首選氟卡尼和普羅帕酮（I類適應(yīng)證，證 據(jù)水平A） ； 2、如果有器質(zhì)性心臟病，則首選胺碘酮（I類適 應(yīng)證，證據(jù)水平A） ； 3、對(duì)于無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病房顫，大劑 量氟卡尼和普羅帕酮頓服是有效、安全的（II a類適應(yīng)證，證據(jù) 水平B） ； 4、有器質(zhì)性心臟病，但無(wú)低血壓的患者，可以選擇 伊布利特（II a類適應(yīng)癥，證據(jù)水平A）。胺碘酮、氟卡尼、決奈達(dá)龍、索他洛爾、普羅帕酮均為轉(zhuǎn)復(fù) 房顫的一線用藥（II類適應(yīng)證，證據(jù)水平A）,但是胺碘酮的地 位進(jìn)一步降低，指南中指出：若用于維持竇律，只有當(dāng)其他藥物

11、無(wú)效時(shí)才選擇胺碘酮治療， 除非存在其他藥物應(yīng)用的禁忌癥如充血性心衰等（I類適應(yīng)證，證 據(jù)水平A/C）；若用于長(zhǎng)期節(jié)律控制則首選普羅帕酮、氟卡尼、決 奈達(dá)龍、索他洛爾（I類適應(yīng)證，證據(jù)水平A）。另外指南中強(qiáng)調(diào)：決奈達(dá)龍將是減少再住院率的唯一藥物（Ila類適應(yīng)證，證據(jù) 水平B）。4.1 .2同步直流電復(fù)律 指南中對(duì)于電復(fù)律成功的標(biāo) 志作了明確的規(guī)定，即至少出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上的P波，才記 為轉(zhuǎn)律成功。對(duì)于藥物轉(zhuǎn)律無(wú)效或者伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重的心力衰 竭可直接同步直流電復(fù)律（I類適應(yīng)證）；2、直流電復(fù)律前使 用胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、索他洛爾均能提高成功率（II a 類適應(yīng)證，證據(jù)水平B）。

12、4.1 .3導(dǎo)管消融 2006版指南中由于缺乏充足的詢 證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并沒(méi)有對(duì)導(dǎo)管消融治療房顫做進(jìn)一步導(dǎo)向性說(shuō)明，新 版指南明確的將導(dǎo)管消融治療房顫寫進(jìn)指南，并做了導(dǎo)向性的推薦, 但結(jié)果卻令電生理醫(yī)生們悲喜交加。對(duì)于有癥狀的陣發(fā)性房顫患者，使用一種抗心律失常藥物無(wú)效 時(shí)可選擇導(dǎo)管消融治療，為I a類推薦；對(duì)于持續(xù)性房顫，抗心 律失常藥物無(wú)效時(shí)，可以選擇導(dǎo)管消融治療，也為I a類推薦；對(duì) 于伴有心功能不全的房顫患者，也是在抗心律失常藥物無(wú)效的情況 下（包括胺碘酮）,可以考慮導(dǎo)管消融治療，II b類推薦。在沒(méi)有器質(zhì)性心臟病及充足的室率控制下，可以首選導(dǎo)管消融 治療，僅僅為I b類推薦，而且還是may

13、be considered。這樣的結(jié)果多少令電生理醫(yī)生們有點(diǎn)心寒。今后導(dǎo)管消融的路該何去何從？但是指南中對(duì)于導(dǎo)管消融的一些細(xì)節(jié)做了較為詳細(xì)的闡述：1、環(huán)肺靜脈電隔離優(yōu)于節(jié)段隔離；2、由于大部分房顫患者 術(shù)后復(fù)發(fā)由于肺靜脈電位傳導(dǎo)恢復(fù)，指南推薦在肺靜脈電隔離后應(yīng) 該進(jìn)行線性消融。3、指南不傾向針對(duì)CFAEs進(jìn)行消融。4.2室率-強(qiáng)調(diào)個(gè)體化控制關(guān)于嚴(yán)格室率控制與寬松室率控制之爭(zhēng)已經(jīng)進(jìn)行了 一年多，新版指南給出了明確的答案。新版指南中將室率控制分為嚴(yán)格室率控制（靜息時(shí)在6080bpm, 運(yùn)動(dòng)時(shí)小于1 1 5bpm）與寬松室率控制（靜息時(shí)小于1 1 Obpm）, 對(duì)于如何選擇參照下表：采取嚴(yán)格或?qū)捤傻?/p>

14、室率控制，或許應(yīng)用EHRA score 評(píng)分更恰當(dāng)一些，例如針對(duì)EHRA評(píng)分12分的患者可以采取寬 松的室率控制，34分的患者，采取嚴(yán)格室率控制。患者房顫發(fā)作時(shí)快速心室率可引起相關(guān)癥狀及血流動(dòng)力學(xué)改變， 新版指南中指出對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可使用口服受體阻滯 劑或非二氫砒啶類鈣拮抗劑，伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者則首選 靜脈應(yīng)用受體阻滯劑及非二氫砒啶類鈣拮抗劑，對(duì)于伴有血流動(dòng) 力學(xué)不穩(wěn)定及嚴(yán)重心力衰竭的患者，應(yīng)當(dāng)選擇胺碘酮作為控制室率 的一線用藥（I類適應(yīng)證，證據(jù)水平A）。只有當(dāng)室率控制不佳時(shí)才考慮加用地高辛。雖然新版指南仍將地高辛作為控制室率的一類推薦，但地位卻 大大下降，例如在伴有心功能不

15、全及低血壓的患者，雖然胺碘酮及 地高辛都作為I類推薦，但是指南更強(qiáng)調(diào)胺碘酮控制室率的必要。若藥物控制室率不佳，則可選擇消融房室結(jié)（II a類，證據(jù) 水平B）,起搏器選擇上，若患者伴有心功能不全（LVEF45%） 可選擇CRT（llb類）；陣發(fā)性房顫首選DDD,持續(xù)性房顫或慢 性房顫則首選VVIR,以上均為ll b類推薦。值得注意的是，指南中將決奈達(dá)龍亦作為控制室率的一類藥物, 但是具體推薦卻沒(méi)有做出說(shuō)明，這提示了指南已經(jīng)接受了決奈達(dá)龍 在室率控制上的地位。第五部分房顫的上游治療房顫上游治療的藥物有ACEI/ARB、他汀類等，指南中對(duì)于該類藥物的使用，提出一級(jí)預(yù) 防和二級(jí)預(yù)防的說(shuō)法。一級(jí)預(yù)防中指

16、南提出：ACEI及ARB類藥物僅僅應(yīng)用于伴有高血壓或心衰的新發(fā)房顫 的患者（ll a類適應(yīng)證）,對(duì)于不伴有其他心血管疾病的房顫患 者不應(yīng)用該類藥物。二級(jí)預(yù)防：對(duì)于復(fù)發(fā)或正接受抗心律失常藥物治療的房顫患者，應(yīng)該使用 ACEI或ARB類藥物（ll a類適應(yīng)證）,但是沒(méi)有提到他汀類藥 物。同時(shí)指南提出對(duì)于預(yù)防陣發(fā)性房顫的復(fù)發(fā)，ACET或ARB類藥 物可能有效。201 0年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）會(huì)議上公布了心房顫動(dòng)治 療指南（以下簡(jiǎn)稱新指南），并于8月27日發(fā)表于歐洲心 臟雜志上。新指南實(shí)際上是2006年ACC/AHA/ESC心房顫動(dòng)治療指南的 延續(xù)，根據(jù)臨床實(shí)踐及相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，新指南在其基礎(chǔ)

17、上進(jìn) 行了較為全面的更新。分型：房顫五型論新指南將房顫分為五類：首次診斷的房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長(zhǎng)程持續(xù)性 （long-standing persistent）房顫、永久性房顫。新指南指出，永久性房顫將不再考慮節(jié)律控制策略。長(zhǎng)程持續(xù)性房顫是在導(dǎo)管消融時(shí)代新出現(xiàn)的一個(gè)名詞，導(dǎo)管消 融使房顫治愈成為可能，房顫不再是永久性，新指南定義長(zhǎng)程持續(xù) 性房顫為房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年，擬采用節(jié)律控制策略，即接受 導(dǎo)管消融治療。新指南指出對(duì)于懷疑房顫或確診房顫的患者，詳細(xì)詢問(wèn)病 史尤為重要，包括：癥狀發(fā)作時(shí)患者感知自身心臟節(jié)律是否規(guī)則；房顫發(fā)作是否存 在誘發(fā)因素，如運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或飲酒； 癥狀嚴(yán)重程度；發(fā)

18、作 是否頻繁，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間；是否合并其他疾病，如高血壓、冠 心病、心力衰竭（心衰）、外周血管疾病、腦血管疾病、卒中、 糖尿病或慢性肺部疾??；是否嗜酒；是否存在房顫家族史。呼吁 出臺(tái)癥狀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)， 抗凝更加細(xì)化， 隨訪注重變化 新指南首次提出了根據(jù)歐洲心律學(xué)會(huì)（EHRA）房顫相關(guān)癥狀積分進(jìn) 行分級(jí)。EHRAI :無(wú)任何癥狀；EHRAI I ：癥狀輕微，日常活動(dòng)不受影響；EHRA III：癥狀嚴(yán)重，日?；顒?dòng)受到影響；EHRAIV：致殘性癥狀，無(wú)法從事日?；顒?dòng)。需要注意的是，EHRA積分相關(guān)的癥狀只與房顫相關(guān)，當(dāng)房顫 轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或心室率控制后，相應(yīng)的癥狀將消失或減輕。房顫相關(guān)癥狀的EHRA分

19、級(jí)是治療策略的選擇重要依據(jù)，推薦 用EHRA積分評(píng)價(jià)房顫相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度（I , B）。危險(xiǎn)分層在卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層方面，新指南提出了新的評(píng)分系統(tǒng)CHA2DS2VASc積分（表1 ）,其在CHADS2積分 基礎(chǔ)上將年齡75歲由1分改為了 2分，增加了血管疾病、年 齡65- 74歲、性別（女性）三個(gè)危險(xiǎn)因素。根據(jù)CHA2DS2VASc積分，新指南提出了選擇抗栓治療策略 的方案（圖1 ）。新指南關(guān)于選擇口服抗凝藥物的建議：除了低?；颊撸ü铝⑿苑款?、年齡65歲）或存在禁忌征， 所有房顫患者及均應(yīng)行抗栓治療以預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥（I , A）。對(duì)于具體患者而言，抗栓治療的選擇應(yīng)基于卒中、血栓栓塞

20、和 出血的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)以及風(fēng)險(xiǎn)獲益比（I , A）。CHADS2積分簡(jiǎn)單、易記，推薦用其對(duì)非瓣膜房顫進(jìn)行初始卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（IA)更為細(xì)致全面的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如CHADS2為0 1分）,推 薦用基于危險(xiǎn)因素的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，考慮到患者的主要和臨床相關(guān)的 非主要卒中危險(xiǎn)因素（I , A）。無(wú)危險(xiǎn)因素的患者（年齡V65歲的孤立性房顫，無(wú)任何危險(xiǎn)因 素）,可不進(jìn)行任何抗栓治療，包括阿司匹林（II a, B）。對(duì)于拒絕服用口服抗凝藥物或有服用禁忌的患者，可聯(lián)用75 1 00 mg阿司匹林和75 mg氯毗格雷替代（II a, B）。新指南指出，房顫患者開(kāi)始抗凝治療之前應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估。新指南建議首次推出了

21、HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分（表2）,包 括高血壓、肝腎功能損害、卒中、出血史、INR波動(dòng)、老年（如 年齡65歲）、藥物（如聯(lián)用抗血小板藥或非甾體類抗炎藥）或 嗜酒，評(píng)價(jià)房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)，積分3分時(shí)提示高危，出血高危 患者無(wú)論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn)慎，并在開(kāi)始抗栓 治療之后定期復(fù)查。對(duì)于非瓣膜性房顫患者，權(quán)衡低I NR時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)和高INR時(shí) 出血風(fēng)險(xiǎn)，新指南仍推薦控制I NR2- 3。新指南同時(shí)也指出，華法林代謝受到藥物、食物和酒 精等影響；服用華法林時(shí)，不同患者和同一患者不同時(shí)間INR波 動(dòng)較大。近期發(fā)表的臨床對(duì)照試驗(yàn)中，僅60% 65%的時(shí)間內(nèi)INR控制 在23,而在真實(shí)世界中

22、，這一數(shù)字可能低于50%,在我國(guó)則更 低。若INR達(dá)到治療范圍的時(shí)間低于60%,有可能完全抵消服用華 法林的獲益。隊(duì)列研究顯示INR在1 .5 2.0時(shí)，卒中風(fēng)險(xiǎn)升高兩倍，故 不建議INRV2.0。需要指出的是，由于種族差異，這一標(biāo)準(zhǔn)并不一定完全適合中 國(guó)者。房顫隨訪 新指南強(qiáng)調(diào)，除了基線評(píng)估和初始治療之外，有計(jì)劃的臨 床隨訪尤為重要。隨訪中應(yīng)注意以下內(nèi)容：（1）卒中危險(xiǎn)因素是否發(fā)生了變化（如新發(fā)糖尿病、高血壓 等）,尤其應(yīng)注意是否已具備抗凝指征。（2）目前是否應(yīng)該抗凝，是否有新出現(xiàn)的卒中危險(xiǎn)因素，或 存在抗凝必要如血栓栓塞低?；颊邚?fù)律后應(yīng)給予低分子肝素抗凝。（3）治療后患者癥狀是否改善，若無(wú)

23、改善，是否需更換治療 方案。（4）是否出現(xiàn)促心律失常的征象或風(fēng)險(xiǎn)，若出現(xiàn)，是否需要 調(diào)整藥物劑量或更換治療方案。（5）在服用AAD的情況下，陣發(fā)性房顫是否已進(jìn)展為持續(xù)性 /永久性房顫，是否需要更換治療方案。（6）室率控制的療效如何，靜息狀態(tài)和體力活動(dòng)時(shí)的目標(biāo)心率是否實(shí)現(xiàn)。藥物治療以緩解癥狀為首要目標(biāo)心率控制松弛有度既往指南建議嚴(yán)格的心率控制策略，即靜息時(shí)心率控制在6080次/ 分，而中度體力活動(dòng)時(shí)控制在90- 1 1 5次/分?；诮诠嫉腞ACE II研究，新指南建議，對(duì)于無(wú)嚴(yán)重的 快速心率相關(guān)癥狀者，采用寬松的心率控制策略是合理的；對(duì)于采 用嚴(yán)格室率控制策略的患者，出于安全性考慮，體力活動(dòng)時(shí)若心率 過(guò)快需行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。藥物選擇包括受體阻滯劑、非二氫毗啶類鈣拮抗劑和地高辛 等；上述藥物無(wú)效時(shí)，亦可選用胺碘酮控制房顫的心室率；另外, 決奈達(dá)隆可有效減慢靜息或活動(dòng)時(shí)的心率，可應(yīng)用于反復(fù)發(fā)作的陣 發(fā)性房顫的心率控制。通常采用節(jié)律控制策略主要是為了緩解房顫相關(guān)的癥狀， 相反，對(duì)于無(wú)明顯癥狀的患者（或控制心率治療后無(wú)癥狀的患者）, 通常不需要接受抗心律失常藥物（AAD）治療。服用AAD維持竇律應(yīng)注意：（1）治療的目的在于減輕房顫相關(guān)癥狀；（2） AAD維持竇 律的效果有限；（3）抗心