現(xiàn)代麻醉學(xué)008麻醉與內(nèi)分泌

1、第 8 章麻醉與內(nèi)內(nèi)要。內(nèi)它系統(tǒng)功能正常對(duì)于機(jī)體適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化以及維持內(nèi)外環(huán)境平衡十分重系統(tǒng)是由多個(gè)內(nèi)腺體及某些臟器的內(nèi)組織所組成的體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)，的激素作用于靶細(xì)胞后產(chǎn)生一系列生物反應(yīng)而發(fā)揮其效應(yīng)。內(nèi)腺體功能亢進(jìn)或功能減低時(shí)出現(xiàn)機(jī)體內(nèi)紊亂，引起機(jī)體多系統(tǒng)功能及代謝異常。許多內(nèi)有內(nèi)疾病能夠通過(guò)外科手術(shù)得到治療，一些需要接受手術(shù)治療的又常常合并系統(tǒng)疾病和/或內(nèi)功能異常，同時(shí)麻醉和手術(shù)對(duì)內(nèi)系統(tǒng)也有不同程度的影響。因此，麻醉醫(yī)生應(yīng)熟悉內(nèi)系統(tǒng)的主要生理功能及病理生理變化，了解有關(guān)麻醉與內(nèi)系統(tǒng)的相互影響，正確處理好圍手術(shù)期間各種內(nèi)系統(tǒng)的功能紊亂，對(duì)選擇合適的麻醉方法及麻醉用藥、改善麻子管理、使安全、順利

2、地渡過(guò)圍手術(shù)期均十分重要。對(duì)內(nèi)系統(tǒng)的反過(guò)來(lái)指導(dǎo)臨床工作，例如硬膜外阻滯麻醉可減低上腹部手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)于減少手術(shù)麻醉等應(yīng)激對(duì)機(jī)體的損害提供了理論基礎(chǔ)。第一節(jié)內(nèi)系統(tǒng)的生理功能一內(nèi)內(nèi)腺及其生理功能腺體主要包括垂體、甲狀腺及甲狀旁腺、胰腺、腎上腺等，它們及分泌相應(yīng)的激素，進(jìn)入血液循環(huán)發(fā)揮其效應(yīng)。（一）垂體：位于蝶鞍內(nèi)，呈卵圓形，分為前葉（又稱(chēng)腺垂體）和后葉（又稱(chēng)神經(jīng)垂體）。1垂體前葉：垂體前葉的激素有促進(jìn)其它內(nèi)腺體激素的作用，又稱(chēng)為促激素，包括：促甲狀腺激素（TSH）；促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）；促激素，有刺激激素（FSH）和生成激素（LH）。這些促激素通過(guò)作用于周?chē)袤w而發(fā)揮其效應(yīng)。此外，垂體

3、前葉還：生長(zhǎng)激素（GH）：通過(guò)影響糖、脂肪及蛋白質(zhì)等代謝，促進(jìn)機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育；催乳素(PRL)：可促進(jìn)乳腺；黑色素細(xì)胞刺激素（MSH）：促進(jìn)黑色素的組織的發(fā)育、生長(zhǎng)并，使皮膚粘膜色素加深。這些激素直接作用于外周的負(fù)反饋調(diào)節(jié)外，下丘腦組織。垂體前葉的激素除受到內(nèi)腺體功能各種激素或抑制激素調(diào)節(jié)垂體前葉的內(nèi)功能，如促甲狀腺激素激素（TRH）、促腎上腺皮質(zhì)激素激素（CRH）、促激素激素（GnRH），包括刺激素激素（FRH）和生成素激素（LRH）、生長(zhǎng)激素激素（SRH）和生長(zhǎng)激素抑制激素（SRIH）、催乳素激素（PRH）和催乳素抑制激素（PRIH）、黑色素細(xì)胞刺激素和黑色素細(xì)胞刺激素抑制激素（MRIH）

4、等。激素（MRH）2垂體后葉：垂體后葉抗利尿激素（ADH）和催產(chǎn)素（OXT），兩者均于下丘腦。ADH于下丘腦的室上核，OXT于室旁核，沿下丘腦-垂體束的神經(jīng)纖維輸送到垂體后葉?？估蚣に卦谡{(diào)節(jié)機(jī)體水平衡方面發(fā)揮著重要的作用，主要作用是促進(jìn)腎小管對(duì)水的重吸收，從而保留了水分，濃縮尿液成為高滲。它又能使動(dòng)脈和毛細(xì)收縮，升高血壓，故稱(chēng)為加壓素。催產(chǎn)素的生理作用為促進(jìn)收縮，并促進(jìn)乳腺。（二）甲狀腺及甲狀旁腺：甲狀腺：甲狀腺位于甲狀軟骨下，緊貼在氣管的第 3、4 軟骨環(huán)前面，由左右兩葉和中間的峽部組成。甲狀腺是最大的內(nèi)腺體，甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞從血液中甲狀腺激素，主要為甲狀腺素（T4）和少量的三碘甲攝取碘

5、、酪氨酸碘化、最終腺原氨酸（T3），并于甲狀腺內(nèi)。外周組織將 T4 轉(zhuǎn)化為 T3，T3 的半衰期較短，作用效能是 T4 的 810 倍。大部分 T4 與甲狀腺結(jié)合球蛋白（Thyroid binding globulin, TBG）結(jié)合，小部分與甲狀腺結(jié)合前白蛋白（TBPA）結(jié)合，只有很小一部分與白蛋白結(jié)合。T3 與 TBPA 結(jié)合很少，與 TBG 結(jié)合也較松散。只有游離（非結(jié)合）的 T3、T4 才具有生理活性。甲狀腺的生理功能包括：產(chǎn)熱：體內(nèi)細(xì)胞氧化反應(yīng)，而能量；調(diào)節(jié)生長(zhǎng)、發(fā)育及組織分化：甲狀腺激素對(duì)于維持正常的生長(zhǎng)發(fā)育十分重要，甲狀腺激素和生長(zhǎng)激素對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育有協(xié)同作用；對(duì)蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝

6、的影響：促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)，維持機(jī)體正常的需要，但過(guò)多時(shí)可蛋白質(zhì)分解；腸道對(duì)糖的吸收，同時(shí)促進(jìn)肝糖原分解和糖異生，增加組織對(duì)糖的利用，促進(jìn)肝、肌肉和脂肪組織攝取葡萄糖；促進(jìn)脂肪的氧化和分解；對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響：甲狀腺功能正常對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和功能調(diào)節(jié)十分重要，在及缺乏甲狀腺激素可影響大腦發(fā)育，出現(xiàn)智力低下；而成年人甲狀腺激素缺乏時(shí)，可表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、智力減退；對(duì)心系統(tǒng)的影響：甲狀腺素過(guò)多時(shí)，刺激心肌，心臟收縮增強(qiáng)，心率加快，心輸出量增加。甲狀腺素減少時(shí)，心肌張力減低，心率減慢，心搏血量減少。甲狀腺素和腎上腺素、去甲腎上腺素又相互增強(qiáng)作用。其它：甲狀腺素對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的生理平衡及病理過(guò)程都有影響

7、。甲狀旁腺：正常甲狀旁腺分上下 2 對(duì)，上甲狀旁腺一般位于甲狀腺上極背側(cè)附近，下甲狀旁腺位于甲狀腺下極前或側(cè)后面。甲狀旁腺甲狀旁腺激素（PTH），其生理功能為調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝和維持血鈣磷濃度穩(wěn)定，它直接作用于骨和腎，間接作用于小腸，包括：作用于破骨細(xì)胞，促進(jìn)骨質(zhì)的溶解；促使腎小管對(duì)鈣的重吸收增加，抑制腎小管對(duì)磷的再吸收，促進(jìn)尿中磷酸鹽的排出；促使腸鈣吸收增加，其結(jié)果是血鈣增高、血磷降低、尿磷增高。（三）胰腺：胰腺的胰島細(xì)胞分為細(xì)胞和細(xì)胞。前者胰島素，后者胰高血糖素。胰島素：是血糖調(diào)節(jié)最主要的激素，其主要生理作用有：糖代謝：胰島素增加細(xì)胞對(duì)葡萄糖的通透性，促進(jìn)葡萄糖從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，糖的利用

8、；促進(jìn)葡萄糖的氧化和酵解，促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹荆淮龠M(jìn)肝糖原的和，抑制糖，抑制脂原的分解及異生；脂代謝：胰島素能促進(jìn)肝臟和脂肪細(xì)胞的脂肪酸的肪的分解，降低血中游離脂肪酸含量，減少的產(chǎn)生；蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)蛋白質(zhì)的，抑制其分解。胰高血糖素：具有升高血糖的作用，它促進(jìn)肝糖原分解和異生，抑制肝糖原的合成，升高血糖濃度；激活脂肪細(xì)胞中的脂肪酶，加快脂肪分解，使血中游離脂肪酸升高；促進(jìn)氨基酸進(jìn)入肝細(xì)胞，脫胺基作用，增進(jìn)糖異生，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解；促進(jìn)降鈣素，降低血鈣濃度。（四）腎上腺：腎上腺包括腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)兩個(gè)在形態(tài)發(fā)生、生理功能完全不同的部分，外層皮質(zhì)占 90，髓質(zhì)占 10。腎上腺皮質(zhì)：按解剖結(jié)構(gòu)從外層到

9、內(nèi)層分別為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶，依次分泌鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激。腎上腺皮質(zhì)激素具有廣泛的生理功能，為機(jī)體維持正常的生命所必需。鹽皮質(zhì)激素以醛固酮為代表，在維持體內(nèi)鈉和鉀離子平衡方面起主要作用，醛固酮能明顯增加腎遠(yuǎn)對(duì)鈉離子的重吸收和鉀離子、氫離子的作用，從而導(dǎo)致細(xì)胞外液中鈉離子濃度及細(xì)胞外液容量增高，維持正常的血鉀濃度。如果攝入的鈉量減少，或近曲腎小管重吸收鈉增多，到達(dá)遠(yuǎn)的鈉量減少時(shí)，醛固酮的排鉀作用明顯減弱。值得注意的是，醛固酮的潴鈉作用有“逸脫”現(xiàn)象。近年來(lái)對(duì)心鈉素的發(fā)現(xiàn)，心鈉素作為排鈉激素，在醛固酮等鹽皮質(zhì)激素產(chǎn)生的鈉“逸脫”中起了重要的作用，當(dāng)體內(nèi)鈉量過(guò)多，體液容量增多，促使心鈉素而使尿

10、鈉排泄增多。但醛固酮的排鉀作用并不出現(xiàn)“逸脫”現(xiàn)象。另外與糖皮質(zhì)激素一樣，鹽皮質(zhì)激素可增強(qiáng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性。鹽皮質(zhì)激素的與腎血流量和血鈉濃度有關(guān)。當(dāng)腎血流不足或血鈉濃度下降，以及素或腎上腺素能興奮時(shí)，引起轉(zhuǎn)變?yōu)榫o張素，然后在腎小球旁細(xì)胞腎素，腎素促使血液中緊張肺和其它組織中血漿轉(zhuǎn)換酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)榫o張素，緊張素直接作用于腎上腺皮質(zhì)，促進(jìn)醛固酮，同時(shí)還有收縮，升高血壓的作用。血鈉濃度改變通過(guò)細(xì)胞外液的容量變化來(lái)調(diào)整醛固酮。高血鉀可刺激醛固酮，而低血鉀抑制其。垂體前葉的促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）也參與醛固酮的調(diào)節(jié)，但 ACTH對(duì)醛固酮的長(zhǎng)期持續(xù)作用則不明顯。醛固酮除了促進(jìn)腎臟的潴鈉排鉀作用外，

11、對(duì)其他有和吸收功能的組織如胃腸道、唾液腺、汗腺等也有減少鈉排泄和增多鉀排泄，即潴鈉排鉀的作用。由于潴鈉時(shí)細(xì)胞外液增多致有效血容量增加，心輸出量增多，同時(shí)小動(dòng)脈壁的鈉、水含量增加，使小動(dòng)脈管腔半徑縮小，外周的阻力增加而導(dǎo)致高血壓。此外醛固酮和鈉可相應(yīng)影響去甲腎上腺素的代謝，使交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性增強(qiáng)，也使血壓升高。糖皮質(zhì)激素：主要是皮質(zhì)醇（氫化可的松）和少量皮質(zhì)酮，其作用極其廣泛，主要調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)、脂肪和水鹽代謝，從而維持內(nèi)環(huán)境的平衡。糖皮質(zhì)激素是機(jī)體對(duì)抗胰島素低血糖癥的“升糖”調(diào)節(jié)激一，它通過(guò)刺激肝臟葡萄糖異生、增加肝臟糖原、抑制外周組織葡萄糖利用而升高血糖；通過(guò)直接作用或通過(guò)增強(qiáng)兒茶酚胺和生

12、長(zhǎng)激素等的脂解作用促進(jìn)脂肪分解，增加游離脂肪酸入血，另一方面是血糖升高，興奮胰島素，促進(jìn)脂肪，使身體總的脂肪量增多；促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制其，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。長(zhǎng)期過(guò)量的糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重肌肉消耗萎縮，骨質(zhì)疏松，影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育；皮質(zhì)醇在生理情況下具有弱的鹽皮質(zhì)激素活性，即保鈉排鉀；主要的心作用是增加對(duì)緊張素和兒茶酚胺的敏感性，從而維持血壓。糖皮質(zhì)激素還可以增加心臟輸出量。糖皮質(zhì)激素可使胃壁細(xì)胞增多增高，胃酸和胃蛋白酶增多。糖皮質(zhì)激素影響多種神經(jīng)系統(tǒng)功能，包括情緒、行為和神經(jīng)活動(dòng)等。長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素一方面抑制蛋白質(zhì)，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，影響骨基質(zhì)的形成，另一方面促進(jìn)骨吸收，增加鈣磷排泄，使骨骼的

13、礦化不足，從而引起骨質(zhì)疏松。糖皮質(zhì)激素具有穩(wěn)定溶酶體膜的作用，有抑制過(guò)敏反應(yīng)、炎癥及毒性反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)具有保護(hù)作用，其機(jī)制為允許作用，即在基礎(chǔ)水平下對(duì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定預(yù)防機(jī)制的允許作用，使機(jī)體在受到應(yīng)激時(shí)能作出適當(dāng)反應(yīng)；另一方面為抑制作用，限制已經(jīng)激活的內(nèi)環(huán)境防御機(jī)制不要過(guò)分舉了反應(yīng)，防止損害機(jī)體。具有穩(wěn)定溶酶體膜的作用，有抑制過(guò)敏反應(yīng)、炎癥及毒性反應(yīng)。：主要是脫氫表雄酮和具有弱雄要生理功能是在正常情況下與作用的二酮，以及少量的酮和雌二醇。其主的發(fā)動(dòng)有關(guān)，作用于肌肉、毛發(fā)等第二性征，也有促進(jìn)蛋白質(zhì)作用。一般情況下腎上腺皮質(zhì)的量很小。腎上腺髓質(zhì)：腎上腺髓質(zhì)于外胚層，主要由嗜鉻細(xì)胞，間有

14、少量交感神經(jīng)細(xì)胞。嗜鉻細(xì)胞和兒茶酚胺（CA），即腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）和多巴胺（DA）。嗜鉻細(xì)胞按其不同的形態(tài)、功能及組織化學(xué)特征分為產(chǎn)生 E 或 NE的兩種細(xì)胞，人腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞產(chǎn)生的 CA 中約 85%是 E。這些細(xì)胞還存在于胸、腹椎旁神經(jīng)節(jié)、心、腦、脾、等處。腎上腺髓質(zhì)受交感神經(jīng)膽堿能節(jié)前直接支配，和腎上腺素和去甲腎上腺素，通過(guò)腎上腺素能受體而產(chǎn)生作用，調(diào)節(jié)心、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及植物神經(jīng)，對(duì)糖、脂肪代謝均有重要的生理意義。它能興奮心臟，心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快、傳導(dǎo)，心輸出量增大；能使小動(dòng)脈和小靜脈收縮，增加外周阻力；支氣管平滑肌松弛，解除支氣管痙攣；促進(jìn)糖原分解，升高血糖

15、，促進(jìn)脂肪分解，并可刺激下丘腦和垂體引起促腎上腺皮質(zhì)激素和促甲狀腺素的。二內(nèi)內(nèi)功能的生理調(diào)控系統(tǒng)功能受多種的影響及調(diào)控，保持其功能狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定。如果這一穩(wěn)定狀態(tài)因某種原因而破壞，導(dǎo)致內(nèi)能。（一）神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)系統(tǒng)的影響：功能或低功，將影響機(jī)體正常的生理功中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)功能的影響：高級(jí)神經(jīng)及植物神經(jīng)活動(dòng)均可影響內(nèi)系統(tǒng)的功能，而內(nèi)功能正常與否也能影響神經(jīng)系統(tǒng)的功能。高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)如緊張、焦慮、饑餓、寒冷、手術(shù)興奮，使腎上腺皮質(zhì)激反應(yīng)遲鈍等，胰島素瘤、疼痛等可影響下丘腦內(nèi)功能，也能引起交感神經(jīng)兒茶酚胺增加；而甲狀腺功能低下可出現(xiàn)智力低下、可出現(xiàn)癥狀。神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)內(nèi)功能的影響：中樞神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺、去甲腎

16、上腺素、乙酰膽堿、5-羥色胺等均參與調(diào)節(jié)下丘腦及垂體前葉激素的或抑制。（二）下丘腦-垂體-內(nèi)腺的反饋性調(diào)節(jié)：下丘腦-垂體-甲狀腺之間的反饋性調(diào)節(jié)：垂體前葉的 TSH 能促進(jìn)甲狀腺增生肥大，刺激甲狀腺素的與。TSH 的受兩種的調(diào)節(jié)：下丘腦的TRH可刺激 TSH 的；同時(shí)甲狀腺激素也可直接抑制 TSH 的，又可對(duì)抗 TRH 的作用。甲狀腺激素負(fù)反饋機(jī)制控制體內(nèi)的TSH的平衡。下丘腦-垂體-腎上腺之間的反饋性調(diào)節(jié)：下丘腦的 CRH 刺激垂體ACTH，ACTH 又刺激腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)醇；當(dāng)血中腎上腺皮質(zhì)激素濃度過(guò)高時(shí)，能抑制下ACTH。丘腦CRH 及垂體下丘腦-垂體-FSH、LH功能興奮，之間的反饋性調(diào)

17、節(jié)：在周期的前，垂體增加，作用于導(dǎo)致雌激素增多；當(dāng)接近時(shí)，下丘腦、垂體FSH 和 LH增加，促進(jìn)。（三）內(nèi)腺體及激間的相互影響：腺體內(nèi)及腺體之間的互相影響：甲狀腺內(nèi)調(diào)節(jié)同樣是重要的，有機(jī)碘在腺體內(nèi)含量的改變可影響甲狀腺素的與，其可能是通過(guò)改變對(duì) TSH 反應(yīng)而產(chǎn)生作用。胰島內(nèi)的胰島素和胰高血糖素可相互影響，相互制約。嗜鉻細(xì)胞瘤大量?jī)翰璺影房梢种埔葝u細(xì)胞的功能，表現(xiàn)為血糖升高或。的影響，如生長(zhǎng)抑相關(guān)激間的相互影響：TSH 對(duì)TRH 反應(yīng)還受其它多巴胺對(duì) TRH 的增強(qiáng) TRH 的反應(yīng)，而糖皮質(zhì)激素對(duì)此則有抑制作用，女是抑制作用。生長(zhǎng)激素有抗胰島素作用，肢端肥大可有血糖升高表現(xiàn)；ACTH 可直接影

18、響醛固酮的與。（四）體液對(duì)內(nèi)功能的影響：鈣磷代謝與甲狀旁腺降鈣間的相互作用：鈣離子濃度增高時(shí)，PTH鈣離子濃度降低時(shí)，興奮甲狀旁腺PTH，的受到抑制，降鈣素增多；而同時(shí)抑制降鈣素的。PTH 和降鈣素通過(guò)調(diào)節(jié)血鈣而相互影響。血糖與胰島胰高血糖間的相互作用：當(dāng)血糖升高時(shí)，刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，同時(shí)抑制胰島細(xì)胞上腺髓質(zhì)，胰高血糖素和腎上腺素胰高血糖素；血糖降低時(shí)，刺激胰島細(xì)胞及腎增加，胰島素的受到抑制。水及電解質(zhì)與抗利尿激醛固酮之間的相互作用：當(dāng)有效血容量減少，血壓下降時(shí)，抗利尿激素鉀也刺激醛固酮的增加，同時(shí)腎素-緊張素系統(tǒng)興奮，刺激醛固酮。高血，而低血鉀抑制醛固酮的。第二節(jié) 內(nèi)系統(tǒng)功能異常對(duì)機(jī)體

19、的影響一垂體垂體可因各種疾病而影響其功能。當(dāng)垂體功能時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及癥狀，如垂體腺瘤引起泌乳素瘤和生長(zhǎng)素瘤，以及皮質(zhì)醇增多癥。垂體功能減退，除其的激素減少外，同時(shí)促激素不足，可影響內(nèi)腺功能。神經(jīng)垂體功能減退可出現(xiàn)抗利尿激素（一）垂體功能：過(guò)少，發(fā)生尿崩癥。主要原因?yàn)榇贵w腺瘤，根據(jù)垂體細(xì)胞激素的不同分為：泌乳素（PRH）瘤、生長(zhǎng)激素（GH）瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）瘤、混合瘤及無(wú)功能腺瘤。泌乳素（PRH）瘤：泌乳素增加，導(dǎo)致性功能減退、酮減少和發(fā)生減少，女人抑制酮，表現(xiàn)為、泌乳。腫瘤增大可出現(xiàn)腫瘤和垂體功能減低癥狀，如頭痛、視野缺損、眼外肌麻痹、急性視力下降、復(fù)視等，以及甲狀腺、

20、腎上腺皮質(zhì)功能繼發(fā)性減低。泌乳素是應(yīng)激激素，緊張、體力活動(dòng)、低血糖、麻醉和手術(shù)等刺激均可引起 PRL 5 倍以上。泌乳素瘤對(duì)全身影響較少。生長(zhǎng)激素（GH）瘤：生長(zhǎng)激素（hGH）過(guò)度增加，手術(shù)后 PRL 水平可升高發(fā)生于骨骺關(guān)閉前或后，可表現(xiàn)出臨的巨人癥和肢端肥大癥。其特征有：骨骼增大突出、手足增寬、鼻大而寬厚，唇厚舌肥，懸雍垂及軟腭增厚、以及聲門(mén)下氣管狹窄；糖耐量降低或；垂體前葉功能減低，首先影響，甲狀腺及腎上腺皮質(zhì)功能影響較少；高血壓、心臟肥大及功能不全、冠心病和心律失常等。呼吸系統(tǒng)可因口咽軟組織增生導(dǎo)致口咽部狹窄，表現(xiàn)有阻塞性睡眠呼吸暫停。促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）瘤：由于垂體過(guò)多的 A

21、CTH，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)增生并過(guò)量的皮質(zhì)醇，引起以糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝異常的皮質(zhì)醇增多癥又稱(chēng)綜合征(Cushings syndrome)。其表現(xiàn)主要有向心性肥胖、滿月臉、水牛背，軀干肥胖而四肢細(xì)弱；皮膚菲薄、紫紋、瘀斑、肌肉萎縮無(wú)力、骨質(zhì)疏松和病理性骨折及傷口愈合；糖耐量降低或；高血壓、低血鉀及功能紊亂等。無(wú)功能腺瘤：垂體腺瘤無(wú)功能，其表現(xiàn)主要取決于腫瘤的大小及其正常組織情況。表現(xiàn)為頭痛、視力下降、視野缺損、復(fù)視及斜視、垂體前葉功能減低。（二）垂體功能減退：垂體前葉功能減退：由于腫瘤、炎癥、供血，以及垂體手術(shù)、放療后，垂體前葉功能減退，出現(xiàn)甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能減退、功能減退等癥狀，表現(xiàn)為食欲不

22、振、低血糖、低血鈉、低溫、淡漠、休克、嚴(yán)重心律失常，甚至等癥狀。如因腫瘤所致，可有顱內(nèi)高壓、頭痛、視力等癥狀。對(duì)物十分敏感，術(shù)前藥如妥類(lèi)、類(lèi)等易引起神經(jīng)系統(tǒng)抑制，應(yīng)慎用或不用；麻醉維持用藥應(yīng)嚴(yán)格控制劑量。治療原則為支持療法、糾正水、電解質(zhì)紊亂、糾正低血糖、補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素等。垂體后葉功能減退：主要為尿崩癥，由于腫瘤、炎癥、結(jié)核、顱腦外傷和垂體手術(shù)后，出現(xiàn)抗利尿激素減少。臨床表現(xiàn)為煩渴、多飲、大量低滲、低尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水，甚至嗜睡、意識(shí)、虛脫和?？捎每估蚣に刂委?，或 DDAVP治療；氯磺丙脲及雙氫克尿塞也有效。（三）垂體疾病與麻醉：垂體腫瘤的麻醉處理應(yīng)根據(jù)病情、手術(shù)方式等具體情況而定。泌乳

23、素瘤對(duì)全身影響較小，如無(wú)腫瘤所引起的垂體功能，其手術(shù)麻醉的處理應(yīng)無(wú)特殊。否則，應(yīng)針對(duì)病情給予補(bǔ)充激素治療和對(duì)癥治療。肢端肥大麻醉中可能會(huì)遇到上呼吸道梗阻、氣管插管、心律失常等問(wèn)題，應(yīng)給予重視，并準(zhǔn)備好各型號(hào)的導(dǎo)管、口咽或鼻咽通氣道、清醒插管器械等。病麻醉誘導(dǎo)時(shí)易發(fā)生呼吸，麻醉期間循環(huán)波動(dòng)較明顯，此外，還應(yīng)注意其高血壓、高血糖、水電解質(zhì)紊亂等病理改變。無(wú)功能腺瘤垂體功能減退出現(xiàn)垂體功能減低時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充激素。對(duì)非常敏感，機(jī)體代償功能差。因此，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真檢查，充分準(zhǔn)備，可根據(jù)病情進(jìn)行激素替代療法，糾正水電解質(zhì)紊亂、代謝紊亂。應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ǎ昧繎?yīng)適當(dāng)減少，術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，防止缺氧和二氧化碳蓄積

24、。此類(lèi)易發(fā)生心功能不全或肺水腫，術(shù)中應(yīng)注意控制輸液速度和輸液量。二甲狀腺（一）甲狀腺功能：甲狀腺素主要調(diào)節(jié)組織的代謝。當(dāng)甲狀腺素過(guò)多時(shí)，機(jī)體產(chǎn)熱增加，耗氧量增高、蛋白質(zhì)分解、促進(jìn)脂肪的氧化和分解，可增強(qiáng)神經(jīng)的興奮性，刺激心肌，心臟收縮力增強(qiáng)、心率加快、心輸出量增加，表現(xiàn)為怕熱、多汗、易激動(dòng)、消瘦、無(wú)力和震顫，基礎(chǔ)代謝率增高，呈負(fù)氮平衡，以及脈壓增大、心律失常，嚴(yán)重者出現(xiàn)心衰。此類(lèi)麻醉處理的關(guān)鍵是術(shù)前甲亢治療及術(shù)前準(zhǔn)備，以及防治并發(fā)癥。麻醉誘導(dǎo)及麻醉恢復(fù)期，甲亢因氣管受壓移位、聲帶麻痹等可能出現(xiàn)呼吸道梗阻、氣管插管、氣管塌陷等。術(shù)中應(yīng)避免增加交感神經(jīng)興奮的醉深度。，注意維持適宜的麻（二）甲狀腺功

25、能低下：甲狀腺不足導(dǎo)致了甲狀腺功能低下。甲狀腺素具有調(diào)節(jié)生長(zhǎng)、發(fā)育及組織分化作用；甲狀腺功能正常對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和功能調(diào)節(jié)十分重要，在及幼年時(shí)期缺乏甲狀腺激素可影響大腦發(fā)育，出現(xiàn)智力低下，又稱(chēng)為呆小??；而成年人甲狀腺激素缺乏時(shí)，可表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、智力減退。甲狀腺功能低下時(shí)，心肌張力減低，心率減慢，心搏出量減少，體內(nèi)有水鈉的潴留，可表現(xiàn)為畏寒、無(wú)力、疲倦、便秘、舌大、面部浮腫、心輸出量減少、心動(dòng)過(guò)緩、心電圖上顯示 QRS 幅度降低，以及心包積液、胸腔或腹腔積液、貧血、胃排空延遲以及麻痹性腸梗阻等。甲狀腺激素和腎上腺素、去甲腎上腺素有相互增強(qiáng)作用。因此，可能存在腎上腺萎縮、皮質(zhì)激素生成減少、稀

26、釋性低鈉血癥以及水排泄減少。此類(lèi)應(yīng)盡量擇期手術(shù)，對(duì)手術(shù)的應(yīng)重視。因?yàn)榇祟?lèi)對(duì)物非常敏感，對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受性較差，麻醉恢復(fù)期可能延長(zhǎng)，甚至出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定。應(yīng)減少術(shù)前藥用量，及時(shí)補(bǔ)充血容量、糾正貧血及低血糖、補(bǔ)充皮質(zhì)激素、保暖等支持療法，避免不必要的用藥，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)，以及麻醉恢復(fù)期的管理。三甲狀旁腺（一）甲旁亢：由于甲狀旁腺腺瘤、增生等引起甲狀旁腺素和過(guò)多，出現(xiàn)鈣、磷和骨代謝紊亂的一種全身性疾病，表現(xiàn)為高血鈣、高尿鈣、低血磷和高尿磷。甲狀旁腺素分泌過(guò)多，使骨鈣溶解入血、腎小管和腸道吸收鈣的能力加強(qiáng)，血鈣升高；同時(shí)使近端腎小管對(duì)磷的吸收降低，尿磷排出增多，血磷降低。因此，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)軟化，以

27、及性囊性骨炎；腎、腎鈣化，甚至腎功能損害；胃腸道表現(xiàn)為高酸性消化道潰瘍、急性胰腺炎等。甲旁亢的治療以手術(shù)為主，術(shù)前應(yīng)給予低鈣、高磷飲食并多飲水，應(yīng)糾正高鈣血癥，糾正血容量及其他電解質(zhì)的異常。麻醉前應(yīng)注意檢查及治療腎功能損害、心律失常和心衰等。如需用洋地黃治療，應(yīng)從小量開(kāi)始。麻醉用藥應(yīng)注意的心、腎功能狀態(tài)，避免進(jìn)一步的腎功能損害。術(shù)中輸注 0.9%生理鹽水可起到稀釋高血鈣的作用，也可使用腎上腺皮質(zhì)激素、靜脈注射降鈣素、依地酸鈉，或透析治療降低血鈣。在搬動(dòng)過(guò)程中應(yīng)輕柔，防止出現(xiàn)骨折。術(shù)中術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)游離鈣的濃度。（二）甲旁減：因甲狀旁腺素產(chǎn)生減少而引起的代謝異常，多是由于手術(shù)中誤切除甲狀旁腺或損傷，

28、其表現(xiàn)為手足搐搦、癲癇發(fā)作、低鈣血癥和高磷血癥。甲旁減的癥狀通常發(fā)生于術(shù)后數(shù)周或數(shù)月，但是偶爾在手術(shù)后即刻也可發(fā)生急性低鈣血癥。應(yīng)注意糾正鈣和其他電解質(zhì)的異常、呼吸或代謝性堿，同時(shí)應(yīng)注意因低鈣血癥引起的凝血機(jī)制的變化。有心率加快或心律不齊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭，甚至因心肌痙攣突然。當(dāng)快速輸注血制品、低溫和腎功能可加重低鈣血癥。四胰島細(xì)胞（一）由于：造成胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，使體內(nèi)糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂，出現(xiàn)血糖增高及/或糖尿等為特征的慢性全身性疾病。當(dāng)胰島素減少時(shí)，肝糖原減少，糖原分解和異生增加，肌肉及脂肪組織中葡萄糖利用減少，血糖增高，當(dāng)血糖超過(guò)腎糖閾值時(shí)，出現(xiàn)尿糖；脂肪減少，分解加強(qiáng)，嚴(yán)

29、重者可出現(xiàn)酮癥酸；同時(shí)抑制蛋白質(zhì)，加快蛋白質(zhì)分解，出現(xiàn)負(fù)氮平衡、水及電解質(zhì)紊亂，甚至脫水及酸等。手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病史，充分準(zhǔn)備，特別是有并發(fā)癥的，應(yīng)控制糖尿病癥狀，改善全身狀況，提高對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性。機(jī)體應(yīng)激時(shí)，外周組增加，出現(xiàn)血糖增高。因此，應(yīng)盡可能選織對(duì)胰島素利用，同時(shí)胰高血糖素用對(duì)糖代謝影響小的麻醉方法及用藥，手術(shù)中及手術(shù)后應(yīng)反復(fù)測(cè)定血糖水平，防止發(fā)生酮癥酸及非酮癥高滲。對(duì)于合并腎功能、心臟疾患的。，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，如直接動(dòng)脈置管測(cè)壓、反復(fù)測(cè)定血糖、尿糖、尿（二）胰島素瘤：胰島素過(guò)多，出現(xiàn)低血糖癥，臨表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、出汗、心悸和顫抖。此外，可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括頭痛頭暈、反應(yīng)遲鈍、癲癇發(fā)

30、作甚至。一些還有異常。術(shù)前正確及防止低血糖發(fā)作十分重要。此類(lèi)的麻醉處理應(yīng)力求平穩(wěn)，盡量避免外源性葡萄糖引起的血糖波動(dòng)，術(shù)中反復(fù)間斷測(cè)定血糖的水平，必要時(shí)輸注葡萄糖液或胰島素控制血糖，注意鑒別低血糖。五腎上腺（一）糖皮質(zhì)激素過(guò)多：垂體病變及腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生等原因使腎上腺皮質(zhì)激素增多，可引起一系列的代謝紊亂和相應(yīng)的臨床癥狀，稱(chēng)為皮質(zhì)醇增多癥。其臨床表現(xiàn)為肝糖原增加，血糖增高；蛋白質(zhì)分解代謝增加，出現(xiàn)肌肉無(wú)力、皮膚較薄、骨質(zhì)疏松；脂肪代謝加強(qiáng)，血膽固醇增高，脂肪重新分布，呈現(xiàn)四肢細(xì)弱、滿月臉、水牛背等向心性肥胖；循環(huán)容量增多，高血壓，心肌收縮力降低，心肌發(fā)生退行性變；胃壁細(xì)胞增多增高，胃酸和胃蛋

31、白酶增多。長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可使?jié)冃纬?，以及抑制蛋白質(zhì)，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，影響骨基質(zhì)的形成，另一方面促進(jìn)骨吸收，增加鈣磷排泄，使骨骼的礦化不足，從而引起骨質(zhì)疏松。皮質(zhì)醇增多癥的對(duì)手術(shù)麻醉的耐受性差，術(shù)前準(zhǔn)備十分重要，應(yīng)控制血壓、糾正電解質(zhì)及代謝紊亂，適當(dāng)補(bǔ)充皮質(zhì)激素。（二）鹽皮質(zhì)激素過(guò)多：由于腎上腺皮質(zhì)腺瘤或增生導(dǎo)致鹽皮質(zhì)激素過(guò)多，產(chǎn)生醛固酮增多癥。醛固酮過(guò)多促使鈉的重吸收加強(qiáng)和鉀、氫的排出增加，從而引起鈉和水的潴留，使細(xì)胞外液及血容量增加，出現(xiàn)高血壓，但不依賴腎素含量；醛固酮促使腎小管排鉀增加，尿中大量丟失鉀，使細(xì)胞外液的鉀濃度降低，一般血鉀濃度在 3 mmol/L以下；神經(jīng)肌肉應(yīng)激性下

32、降，發(fā)生肌無(wú)力，甚至周期性四肢麻痹或，并伴有堿和細(xì)胞內(nèi)酸。長(zhǎng)期失鉀可引起腎小管上皮細(xì)胞功能?chē)?yán)重紊亂，腎功能減退。術(shù)前準(zhǔn)備十分重要，應(yīng)糾正電解質(zhì)異常，使血鉀盡可能恢復(fù)至正常，控制高血壓。此類(lèi)麻醉用藥劑量偏小，特別是老年。術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)有心律失?；蛐募〔∽兊模⒁庑碾妶D變化。此外，還應(yīng)加強(qiáng)呼吸管理，防止過(guò)度通氣。（三）皮質(zhì)過(guò)多：由于性腎上腺皮質(zhì)增生，如 21-羥化酶缺陷癥（21-HD）或 11-羥化酶缺陷癥（11-HD），以及腎上腺皮質(zhì)腫瘤大量的腎上腺皮質(zhì)雄，出現(xiàn)腎上腺性異。一般是以雄激素過(guò)多引起的臨床表現(xiàn)為主，女性化或假性性早熟。21-羥化酶缺陷癥可出現(xiàn)皮膚色素沉著、女性皮質(zhì)醇化及低于

33、正常，有不同程度的失鹽傾向，假性性早熟。而 11-羥化酶缺陷癥因 11-脫氧皮質(zhì)酮和 11-脫氧皮質(zhì)醇的生成明顯增加，11-脫氧皮質(zhì)醇具有弱的鹽皮質(zhì)激素作用，不僅無(wú)失鹽的表現(xiàn)，還有儲(chǔ)鈉的效果，血容量增加，血壓升高。此類(lèi)應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素，預(yù)防手術(shù)及麻醉期間出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能低下。（四）腎上腺皮質(zhì)功能低下：由于特發(fā)性自身免疫性萎縮、腎上腺結(jié)核、手術(shù)切除后、放療、腫瘤轉(zhuǎn)移、或垂體腫瘤所導(dǎo)致ACTH 缺乏、產(chǎn)后大引起的（Sheehan）綜合征、外源性補(bǔ)充激素等原因，出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能低下，臨床表現(xiàn)為乏力、皮膚粘膜色素沉著、體重下降、厭食、腹痛腹瀉或便秘、血壓偏低、高鉀血癥等。腎上

34、腺皮質(zhì)功能減退癥的容易發(fā)生，并且病情往往嚴(yán)重，甚至，提示內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素可控制炎癥過(guò)程，也控制自身免疫反應(yīng)。此類(lèi)極易受抑制。遇有應(yīng)激時(shí)，機(jī)體不能作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，對(duì)手術(shù)及麻醉耐受性差，心肌可出現(xiàn)急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，甚至導(dǎo)致。麻醉前應(yīng)糾正水、電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充皮質(zhì)激素；劑量應(yīng)適當(dāng)減小，麻醉期間應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；術(shù)中、術(shù)后應(yīng)酌情補(bǔ)充激素。（五）腎上腺髓質(zhì)功能：主要是由于嗜鉻細(xì)胞瘤出量增加、心率加快、外周大量?jī)翰璺影?，引起血中兒茶酚胺濃度增高，使心輸收縮，血壓升高；中樞神經(jīng)系統(tǒng)及交感神經(jīng)興奮，耗氧量增加，基礎(chǔ)代謝率增加；脂肪分解加快，出現(xiàn)消瘦；加快糖原分解，血糖增加，可出現(xiàn)尿糖。腎上腺髓質(zhì)增生也可出現(xiàn)與嗜

35、鉻細(xì)胞瘤相似的臨床癥狀。第三節(jié) 手術(shù)麻醉對(duì)內(nèi)系統(tǒng)功能的影響一大多數(shù)物能夠抑制機(jī)體對(duì)手術(shù)刺激等應(yīng)激的內(nèi)可抑制下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)。激素，從而影響垂體 ACTH1麻醉性鎮(zhèn)痛藥及腎上腺皮質(zhì)激素的，促進(jìn)抗利尿激素。也能刺激腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺。哌替啶可抑制垂體ATCH。2靜脈：妥類(lèi)藥可抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸的腎上腺皮質(zhì)激素的，抑制甲狀腺攝碘和碘的作用，刺激抗利尿激素。吩噻嗪類(lèi)藥藥可增加 ACTH 的。3吸入和-羥丁酸鈉促使ACTH和腎上腺皮質(zhì)激素。：乙醚明顯刺激內(nèi)系統(tǒng)的活性，抗利尿激素、生長(zhǎng)激素、ACTH、甲狀腺素（T4）及兒茶酚胺均升高。氟烷增加抗利尿激素、生長(zhǎng)激素、ACTH、甲狀腺素、醛固

36、酮、腎上腺皮質(zhì)激素的。甲氧氟烷可促進(jìn)抗利尿激素、生長(zhǎng)激素。安氟醚、異氟醚對(duì)內(nèi)影響較小，生長(zhǎng)激泌乳素變化不大。4肌松劑：目前所知，肌松藥對(duì)內(nèi)系統(tǒng)活性無(wú)明顯影響。二麻醉方法1椎管內(nèi)阻滯麻醉：椎管內(nèi)阻滯麻醉對(duì)內(nèi)的影響輕微。由于阻滯了交感神經(jīng)，能抑制機(jī)體對(duì)手術(shù)等刺激的反應(yīng)，腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素、兒茶酚胺等少。均減2全麻：全麻對(duì)內(nèi)的影響較椎管內(nèi)阻滯麻醉顯著，現(xiàn)代全麻藥對(duì)內(nèi)的影響明顯小于手術(shù)刺激的影響。三手術(shù)對(duì)內(nèi)的影響1緊張、手術(shù)等應(yīng)激反應(yīng)、正壓通氣等均可促進(jìn)抗利尿激素的。低血糖、麻醉和手術(shù)等刺激均可引起泌乳素增加。手術(shù)及交感神經(jīng)興奮和腎上腺皮質(zhì)激素增加，甲狀腺素、胰高血糖素增高，胰島素減少。2低溫可

37、抑制內(nèi)反應(yīng)，腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素、胰島素、兒茶酚胺減少。3缺氧及蓄積可促進(jìn)垂體 ACTH 的，刺激兒茶酚胺的。4循環(huán)容量不足時(shí)，抗利尿激素、腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰島素增加，兒茶酚胺增多。第四節(jié)內(nèi)危象與麻醉一、腺垂體功能減退癥危象腺垂體功能減退癥是臨全部喪失的結(jié)果。（一）病因：常見(jiàn)的內(nèi)疾病，系因腺垂體激素功能部分或引起腺垂體功能減退的主要疾病包括：性：1垂體缺血性壞死：產(chǎn)后大（Sheehan 綜合征）、聶動(dòng)脈炎及子癇等。垂體區(qū)腫瘤：質(zhì)瘤及轉(zhuǎn)移性癌瘤。內(nèi)的各種垂體腺瘤、顱咽管瘤、鞍旁腫瘤如腦膜瘤、視神經(jīng)交垂體卒中：一般發(fā)生在垂體瘤時(shí)。醫(yī)原性：鼻咽部或蝶鞍區(qū)放射治療后、手術(shù)。其他：性疾?。?/p>

38、包括炎性肉芽腫）、免疫性疾病、各種浸潤(rùn)形成、性空蝶鞍征及外傷等。2繼發(fā)性：變、海綿竇血栓垂體柄損傷破壞：外傷性、腫瘤或動(dòng)脈瘤。下丘腦或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、厭食等。、類(lèi)肉瘤、異位松果體瘤及神經(jīng)性（二）臨床表現(xiàn)：一般認(rèn)為，垂體腺組織毀壞達(dá) 75%90%以上時(shí)，臨才有不同程度的腺垂體功能減退表現(xiàn)；當(dāng)殘存的腺垂體組織不足 3%時(shí)，臨有嚴(yán)重的、持續(xù)的腺垂體功能減退，這些各種腺垂體激素均減少，、甲狀腺及腎上腺皮質(zhì)均呈繼發(fā)性萎縮和功能減退。其中，功能減退較早出現(xiàn)。這類(lèi)因、過(guò)渡勞累等應(yīng)況下，腺垂體及其靶腺（主要是腎上腺皮質(zhì)）激素能減退的癥狀急劇加重而發(fā)生危象。不足的更突出，腺垂體功從病情進(jìn)展過(guò)程可分為危象前

39、期和危象期兩個(gè)階段：1危象前期：在一些誘因促發(fā)下，原有的腺垂體功能減退的癥狀加重，是危象的開(kāi)始階段，以神志改變和胃腸癥狀加重為突出。嚴(yán)重軟弱無(wú)力、萎靡、體溫正常或有高熱、血壓低、脈壓差小或有性低血壓，胃腸道癥狀為腹痛。2危象期：、，可伴有中上出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖、休克，表明病情已進(jìn)入危象期。低血糖及低血糖性：如果是較緩慢地進(jìn)入低血糖，則以神志改變?yōu)橹?，表。如果是快速發(fā)生低現(xiàn)為嗜睡、神志朦朧、逐漸不認(rèn)識(shí)周?chē)h(huán)境及親屬，血糖，交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)明顯，有心慌、氣促、煩躁、面色蒼白、四肢涼、脈率快、全身汗潮、顫抖等，往往短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)，伴有血壓下降、休克或其他原因誘發(fā)的：的是誘發(fā)危象的常見(jiàn)原因。后高熱、厭食、

40、神志朦朧、血壓下降等。物是導(dǎo)致的原因之一；過(guò)量輸液也可引起水性；少數(shù)，尤其是有粘液性水腫的可出現(xiàn)低溫性。休克：表現(xiàn)與腺垂體功能減退的一些癥狀、低血糖癥狀和危象前期癥狀相，不易察覺(jué)，此時(shí)血壓明顯下降是重要指標(biāo)。其原因除腎上腺皮質(zhì)功能不足、失水、血鈉低外，、低血糖均會(huì)引起或加重休克。樣發(fā)作：發(fā)病快，常無(wú)明顯危象前期癥狀，由煩躁不安、自言自語(yǔ)、幻聽(tīng)、幻視開(kāi)始，有喊叫、狂躁等性行為。（三）治療：對(duì)于腺垂體功能減退的治療原則上是“缺什么補(bǔ)什么”，根據(jù)腺垂體功能減退情況，主要是腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺和量為度。激素水平，予以相應(yīng)激素替代治療，劑量以生理性一旦發(fā)生腺垂體功能減退危象，則應(yīng)立即處理，措施如下：1糾正

41、低血糖：，立即靜脈注射 50%葡萄緊急處理：、神志朦朧或有不同程度異常的糖 4080ml，糾正低血糖，多數(shù)越慢。很快神志恢復(fù)。低血糖時(shí)間越長(zhǎng)，神志恢復(fù)維持治療：靜脈注射 50%葡萄糖后，以 10%葡萄糖靜脈持續(xù)點(diǎn)滴維持，或數(shù)小時(shí)后再注射 50%葡萄糖 4060ml，以免再次2腎上腺皮質(zhì)激素：。靜脈注射應(yīng)激劑量的腎上腺皮質(zhì)激素，靜脈滴注氫化克的松 100mg，24 小時(shí)內(nèi)輸完。第一個(gè) 24 小時(shí)使用氫化可的松 200300mg 靜脈持續(xù)點(diǎn)滴，劑量過(guò)大可引起興奮躁動(dòng)等反應(yīng)。病情穩(wěn)定后，通常在 38 天后根據(jù)病情改為口服，233糾正水和電解質(zhì)紊亂：遞減到維持劑量。水、電解質(zhì)的補(bǔ)充按果補(bǔ)充和調(diào)整。4治

42、療休克：出、入量，及失水程度、電解質(zhì)測(cè)定和血?dú)夥治鼋Y(jié)失水、血容量不足及低血糖、皮質(zhì)激素缺乏等是休克的重要原因。因此，經(jīng)上述糾正低血糖、補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素治療外，血壓可逐漸恢復(fù)，休克得到糾正。但一些血壓下降嚴(yán)重的，仍要及時(shí)使用升壓藥物和綜合性抗休克措施。5去除誘因及一般性處理：控制是盡快治療危象的關(guān)鍵之一，應(yīng)根據(jù)的性質(zhì)、細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果選擇有效的抗生素，劑量及療程要足夠。應(yīng)注意保暖，環(huán)境安靜。二、甲狀腺危象甲狀腺危象是指由于應(yīng)激使甲亢病情突然加重，出現(xiàn)危及生命的狀態(tài)。本病不常見(jiàn)，但危象的率很高。甲亢最嚴(yán)重的并發(fā)癥為甲狀腺危象，甲亢病情愈嚴(yán)重，發(fā)生性愈大。一旦發(fā)生甲狀腺危象后，應(yīng)立即開(kāi)始治療。（一）

43、甲狀腺危象的誘因：是常見(jiàn)的誘發(fā)，極度緊張、過(guò)度勞累、高溫、饑餓、心絞痛、妊娠及分娩等應(yīng)況，不適當(dāng)停用抗甲狀腺藥物等內(nèi)科原因，或外傷、甲狀腺手術(shù)或身體其它部位的急癥手術(shù)均能誘發(fā)甲狀腺危象。甲抗未用抗甲亢藥準(zhǔn)備，或藥物準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未被控制而進(jìn)行手術(shù)所誘發(fā)，或用碘劑做術(shù)前準(zhǔn)備，使用藥時(shí)間長(zhǎng)，出現(xiàn)作用逸脫，甲狀腺又能及甲狀腺激素。（二）臨床表現(xiàn)：甲狀腺危象一般是在甲亢未控制的情況下或在手術(shù)刺激后發(fā)生，通常見(jiàn)于術(shù)后618 小時(shí)。其表現(xiàn)有體溫升高、心動(dòng)過(guò)速（心率160 次/分）、大汗、煩躁、腹瀉、譫妄或血反應(yīng)等。甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)類(lèi)似于惡性高熱、嗜鉻細(xì)胞瘤、敗血癥、輸（三）甲狀腺危象的治療：一旦

44、出現(xiàn)甲亢危象應(yīng)立即處理。治療目的是糾正嚴(yán)重的甲狀腺毒癥和誘發(fā)疾病，保護(hù)機(jī)體臟器功能。治療措施包括：1 降低循環(huán)中甲狀腺激素水平：使用硫脲類(lèi)抗甲狀腺藥和碘劑抑制甲狀腺激素的生成和，口服或經(jīng)胃管鼻飼 PTU300400mg，復(fù)方碘溶液 30 滴，或靜脈注射 34ml/d（加入 5%葡萄糖溶液 1000ml 中，防止發(fā)生靜脈炎）。手術(shù)后的甲狀腺危象不需再用硫脲類(lèi)。2 降低周?chē)M織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)：可肌注阻斷劑可降低心率，可靜脈注射心得安 15mg。或口服呱乙啶。-腎上腺素能3 對(duì)癥治療：保護(hù)機(jī)體臟器功能，防止功能衰竭，包括吸氧、物理降溫、擴(kuò)容、糾正水及電解質(zhì)失衡、補(bǔ)充葡萄糖和維生素、抗，必要時(shí)采用

45、人工冬眠。皮質(zhì)激素的療效不確切，有觀點(diǎn)認(rèn)為腎上腺皮質(zhì)激素可抑制 T4 轉(zhuǎn)換為 T3，甲亢危象時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素的需要量增加，對(duì)有高熱或休克者應(yīng)加用腎上腺皮質(zhì)激素。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（如動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓等）對(duì)有左心動(dòng)能4 一般應(yīng)經(jīng)過(guò)治療，病情基本穩(wěn)定后再考慮手術(shù)。的十分有益。三、腎上腺皮質(zhì)危象腎上腺皮質(zhì)功能低下的如遇、手術(shù)刺激和嚴(yán)重的時(shí)可導(dǎo)、壞死和血致腎上腺皮質(zhì)功能減退癥加重，或由于急性腎上腺皮質(zhì)破壞（如急性栓形成）導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能的急性衰竭，即為腎上腺皮質(zhì)危象。長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素治療突然停藥，也可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退危象。（一）臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)發(fā)熱，體溫可達(dá) 40以上；嚴(yán)重乏力、性低血壓甚至休克、心

46、動(dòng)過(guò)速；四直厥冷、鈉和高血鉀，常伴有和虛脫、萎靡淡漠和嗜睡，也可表現(xiàn)煩躁不安和譫妄驚厥；低血、嚴(yán)重脫水、甚至。（二）治療：腎上腺危象是危及生命的急癥，必須及時(shí)治療。治療措施包括：1 補(bǔ)充皮質(zhì)激素：靜脈單次注射氫化可的松或琥珀酸氫化可的松 100mg，隨后 24 小時(shí)內(nèi)每 6 小時(shí)注射 50100mg。如果病情穩(wěn)定第二天激素可減量至 50mg/6h，在第 45 天減至維持量。如果有嚴(yán)重的疾病同時(shí)存在，則氫化可的松用量在 50100mg/6h靜脈點(diǎn)滴，直至病情穩(wěn)定后逐漸減量。2 糾正低血容量和電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)液應(yīng)根據(jù)脫水程度、和心臟情況而定。第一個(gè) 24 小時(shí)內(nèi)可靜脈補(bǔ)充葡萄糖生理鹽水 200030

47、00ml。必要時(shí)補(bǔ)充鉀鹽和碳酸氫鈉，同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防和糾正低血糖。3 支持療法和去除病因：積極控制和其它病因。如果需要手術(shù)，在麻醉期間用藥，藥物應(yīng)從小劑量開(kāi)始，因?yàn)樵擃?lèi)的心肌極易受抑制，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)十分必要。4 對(duì)雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)切除的，有時(shí)使用去加腎上腺素靜注即可糾正低血壓，然后根據(jù)血壓的變化調(diào)整滴速。5 圍術(shù)期腎上腺皮質(zhì)低功的應(yīng)增加糖皮質(zhì)激素以滿足機(jī)體的需要。對(duì)性腎上可的松腺素功能低下的，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素。正常成人（氫化可的松）20mg/d，醛固酮 0.1mg/d。當(dāng)輕度應(yīng)激時(shí)，給予糖皮質(zhì)激素劑量應(yīng)量的 50%；應(yīng)激增加時(shí)，糖皮質(zhì)激素量可增高至基礎(chǔ)量的 34高于基礎(chǔ)倍

48、，鹽皮質(zhì)激素可補(bǔ)充醋酸氟氫松 0.050.1mg/d。擇期手術(shù)的用藥方案為：術(shù)前靜注氫化考的松 25mg、術(shù)中 100mg，然后于術(shù)后第一個(gè) 24 小時(shí)每 8 小時(shí)給 50mg，第二個(gè) 24 小時(shí)每 8 小時(shí)靜注 25mg。第五節(jié)多發(fā)性內(nèi)腺瘤病與麻醉多發(fā)性內(nèi)腺瘤病(multiple endocrine neoplasia，MEN)是由兩個(gè)或多個(gè)內(nèi)腺體發(fā)生腫瘤或增生而產(chǎn)生的臨床綜合征，是一種常顯性遺傳性疾病，常呈性發(fā)病。多發(fā)性內(nèi)腺瘤病的治療順序取決于受累腺體病變的嚴(yán)重性，還應(yīng)考慮其療效及輕重緩急，盡早、盡早治療。對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤、性甲旁亢、垂體瘤導(dǎo)等，應(yīng)盡早采取手術(shù)治療。值得注意的是 50%以上的

49、嗜鉻細(xì)胞瘤為雙側(cè)致視神經(jīng)及兩個(gè)腺瘤，腎上腺外少見(jiàn)，并主要腎上腺素；治療上應(yīng)首先考慮切除腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，否則其他腺瘤手術(shù)時(shí)，強(qiáng)烈刺激可誘發(fā)致死性的發(fā)作。一多發(fā)性內(nèi)腺瘤病的分類(lèi)根據(jù)受累的腺體不同可分為三型，MEN-、MEN-和 MEN-或 MEN、MENa 和 MENb（見(jiàn)表 1）。表 1.MEN 分型及受累內(nèi)腺體分 型受累腺體臨床表現(xiàn)MEN-甲狀旁腺胰腺垂體前葉甲旁亢胰島細(xì)胞瘤垂體腺瘤MEN-（MEN-a）甲狀腺腎上腺髓質(zhì)甲狀旁腺甲狀腺嗜鉻細(xì)胞瘤甲旁亢MEN-（MEN-b）甲狀腺腎上腺髓質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)甲狀腺嗜鉻細(xì)胞瘤或 C 細(xì)胞增生口腔粘膜神經(jīng)瘤、神經(jīng)節(jié)瘤MEN-型主要常見(jiàn)于甲狀旁腺、胰島細(xì)胞和腺

50、垂體的腫瘤，此外腎上腺皮質(zhì)、類(lèi)癌和脂肪瘤在 MEN-型的病例中也見(jiàn)；MENa 型或 MEN-主要是甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤和甲狀旁腺腫瘤，而 MENb 型或 MEN-主要是甲狀腺、嗜鉻細(xì)胞瘤合并體型、粘膜神經(jīng)瘤、腸道神經(jīng)功能所致的巨大結(jié)腸。二、多發(fā)性內(nèi)（一）多發(fā)性內(nèi)腺瘤病特點(diǎn)腺瘤病型：1病理：甲狀旁腺的病例改變主要為增生、腺瘤或，其中甲狀旁腺細(xì)胞增生是MEN型的典型病理改變，且位多發(fā)變，通常 4 個(gè)甲狀旁腺均受累。胰腺病變變，及少數(shù)為增生。腺垂體病變多為腺瘤，可為胰島細(xì)胞腺瘤或，常為多發(fā)從功能上分類(lèi)約有 60%為催乳素，25%生長(zhǎng)激素、3%促腎上腺皮質(zhì)激素，其余均為無(wú)功能腺瘤。在腎上腺病變中，

51、高達(dá) 40%為無(wú)癥狀性腎上腺皮質(zhì)腫瘤，包括皮質(zhì)腺瘤或增生；也有功能瘤可皮質(zhì)醇或醛固酮。甲狀腺病變可有腺瘤、增生、膠樣體甲狀腺腫、甲狀等。在 MEN型中類(lèi)癌較多見(jiàn)，可見(jiàn)氣管、胃腸道、胰腺或胸腺，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)。無(wú)癥狀，往往到腫瘤已轉(zhuǎn)移到肝臟時(shí)才被2臨床表現(xiàn)：主要為受累腺體功能異常的表現(xiàn)，如甲狀旁腺功能癥狀。由于不同來(lái)源的胰島細(xì)胞腫瘤可不同種類(lèi)的激素或生物活性物質(zhì)，因此臨表現(xiàn)為相應(yīng)激素增多的癥狀。其中包括胃泌素瘤（Gastrinoma，Zollinger-Ellison）、胰島素瘤（Insulinoma）、胰高血糖素瘤（Glucagonoma）、活性腸肽瘤（VIPoma，或 Verner-Morris

52、on 綜合征）、降鈣素瘤（Calcitonioma）、生長(zhǎng)胰素瘤（Somatosinoma，SMS 瘤）等。類(lèi)癌（Carcinoid tumors）支氣管哮喘等類(lèi)癌綜合征的表現(xiàn)?？捎?、腹瀉、腹痛、心瓣膜病變、3手術(shù)及麻醉：內(nèi)腺體的病變?yōu)槟[瘤或增生，因此手術(shù)治療是首選方案。特別是因腫瘤過(guò)多時(shí)出現(xiàn)了內(nèi)危象時(shí)，應(yīng)盡早采取手術(shù)治療。應(yīng)了解此病具有多個(gè)內(nèi)腺體或多發(fā)變的特點(diǎn)，治療的順序應(yīng)取決于每一種病變的嚴(yán)重程度、病情的輕重緩急及其可能的療效。合并有甲狀旁腺功能的 MEN-，應(yīng)先治療甲狀旁腺功能。對(duì)于不同的腺體受累手術(shù)的麻醉處理可參見(jiàn)本書(shū)相關(guān)章節(jié)。但胰腺內(nèi)腫瘤常為惡性、多灶性，且常有轉(zhuǎn)移，故手術(shù)中除應(yīng)對(duì)整

53、個(gè)胰腺、局部淋理及內(nèi)、肝臟等部位進(jìn)行仔細(xì)探查外，還應(yīng)對(duì)手術(shù)切除后的組織進(jìn)行仔細(xì)的病學(xué)檢查，并同時(shí)監(jiān)測(cè)血中有關(guān)激素水平。（二）多發(fā)性內(nèi)1 病理：甲狀腺 為雙側(cè)，局部淋腺瘤?。河诩谞钕贋V泡旁的 C 細(xì)胞，可能為一側(cè)病例，也可能發(fā)展轉(zhuǎn)移較常見(jiàn)，還可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移到肝、肺、縱隔等處。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤多為良性，大多為雙側(cè)病變，可為腎上腺髓質(zhì)彌漫性或結(jié)節(jié)性增生及多發(fā)性嗜鉻細(xì)胞瘤，惡性嗜鉻細(xì)胞瘤可浸潤(rùn)腎上腺胞膜，但轉(zhuǎn)移很少見(jiàn)。甲狀旁腺的病變可為增生性或多發(fā)性甲狀旁腺瘤。2 臨床表現(xiàn)：甲狀腺是 MEN的主要病變，出現(xiàn)較早。甲狀腺細(xì)胞相關(guān)肽除降鈣素外，還多種激其他生物活性物質(zhì)，如甲鈣素（CGRP）、生長(zhǎng)抑素、素、AC

54、TH 或ACTH 樣物質(zhì)、5-羥色胺、組織胺酶、多巴脫羧酶等，臨可見(jiàn)到伴有綜合征、面部、腹瀉以及其它相應(yīng)的生化改變和臨床癥狀。嗜鉻細(xì)胞瘤以腎上腺素為主，其典型癥狀為發(fā)作性高血壓，伴頭痛、多汗、心悸、緊張、焦慮、面色蒼白，以后可轉(zhuǎn)為、胸悶、憋氣、腹痛等。約有 45%的無(wú)典型發(fā)作史而僅有陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓，10%的血壓正?；蚱?，無(wú)常見(jiàn)的癥狀和體征。甲狀旁腺功能臨床表現(xiàn)與一般甲狀旁腺功能相似癥狀。3 手術(shù)及麻醉：MEN確診后，首先應(yīng)考慮進(jìn)行腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)，否則在進(jìn)行其他外科手術(shù)時(shí)可因強(qiáng)烈應(yīng)激狀態(tài)誘發(fā)致死性的嚴(yán)重高血壓。術(shù)前準(zhǔn)備同一般的嗜鉻細(xì)胞瘤，手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)探查雙側(cè)腎上腺以免漏診。如必須

55、手術(shù)切除雙側(cè)腎上腺，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除后，應(yīng)手術(shù)切除甲狀腺及甲狀旁腺以治療甲狀腺和甲旁亢。（三）多發(fā)性內(nèi)腺瘤病型：病變特點(diǎn)：受累腺體及部位為甲狀腺、腎上腺髓質(zhì)、神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為甲狀腺髓樣癌或 C 細(xì)胞增生、嗜鉻細(xì)胞瘤和/或腎上腺髓質(zhì)增生、多發(fā)性粘膜神經(jīng)瘤、類(lèi)體型。臨床表現(xiàn)：口唇粗厚、唇外翻、舌尖或舌前 1/3 處可見(jiàn)散在的粉紅色、黃色或透明的半圓型結(jié)節(jié)樣神經(jīng)瘤。眼部可見(jiàn)結(jié)節(jié)樣或彌散性眼瞼增厚，結(jié)膜和角膜均可受累。胃腸道癥狀：胃腸道彌漫性神經(jīng)瘤可使腸道運(yùn)動(dòng)異常而出現(xiàn)便秘或腹瀉，X 線檢查可見(jiàn)腸粘膜皺壁增厚，有腸憩室、巨結(jié)腸等。神經(jīng)肌肉異常表現(xiàn)為局部或全身性肌無(wú)力或感覺(jué)異常。類(lèi)體型：約 80%有類(lèi)體型，其特征為體型瘦長(zhǎng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)伸展過(guò)度、指骨細(xì)長(zhǎng)呈蜘蛛樣手足、肌張力過(guò)低、足外翻、脊柱后凸或側(cè)凸等畸形。3手術(shù)及麻醉：甲狀腺和嗜鉻細(xì)胞瘤的治療原則同 MEN。類(lèi)體型不需要治療