學習內(nèi)科心絞痛new

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院周旭晨Coronary Heart Disease2第一節(jié) 動脈粥樣硬化 ASCVD動脈系統(tǒng)血管多臟器病變腦動脈、頸動脈病變腦卒中冠狀動脈病變 冠心病主動脈病變 主動脈夾層腸系膜動脈病變 急性小腸缺血壞死腹主動脈瘤腎動脈狹窄周圍動脈缺血性疾病ASCVD 新概念：動脈粥樣硬化性心血管病111.動脈粥樣硬化的流行病學動脈粥樣硬化是發(fā)達國家的主要死亡原因隨著我國人民飲食習慣的改變，該病亦成為我國主要死亡原因動脈粥樣硬化是始自兒童時期而持續(xù)進展，通常在中年或中老年表現(xiàn)出臨床癥狀12動脈粥樣硬化是始自兒童時期0%20%40%60%80%100%35Don

2、or Age (yr)22%47%70%Nissen S. Am J Cardiol. 2001:87(suppl):15A-20A.Determined by coronary intravascular ultrasoundPrevalence of Atherosclerosis (%)132.動脈粥樣硬化的病變特征動脈內(nèi)散在的斑塊形成脂質(zhì)是粥樣硬化斑塊的基本組成成分脂質(zhì)及結(jié)締組織的含量決定斑塊的穩(wěn)定性臨床上常有心、腦等缺血引起的癥狀143.動脈粥樣硬化的危險因素血脂障礙高血壓糖尿病動脈粥樣硬化久坐煙草肥胖154. 動脈粥樣硬化的形成過程正常動脈壁由內(nèi)膜、中膜和外膜組成4.1 正常動脈壁

3、的結(jié)構(gòu)和功能164.2 動脈粥樣硬化斑塊的形成進程與臨床疾病174.2.1 動脈粥樣硬化斑塊的進程(期)根據(jù)病理解剖可將粥樣硬化斑塊分為六期第期（初始病變）：單核細胞黏附在內(nèi)皮細胞表面并從血管腔面遷移到內(nèi)膜184.2.2 動脈粥樣硬化斑塊的進程(期)根據(jù)病理解剖可將粥樣硬化斑塊分為六期第期（脂質(zhì)條紋期）：主要是由含脂質(zhì)的單核細胞（泡沫細胞）在內(nèi)皮細胞下聚集而成19泡沫細胞Schwartz CJ. The pathogenosis of atherosclerosis: an overview. Clinical Cardiol. 14:1-16,1991.LDLECSESIELSES: 內(nèi)皮下

4、間隙 IEL: 內(nèi)膜內(nèi)皮層 EC: 內(nèi)皮細胞LDL ox LDLMC MAC FC20脂質(zhì)條紋內(nèi)皮細胞氧化LDL膽固醇,引起一系列的炎性反應，造成脂質(zhì)條紋的形成和平滑肌細胞的移行。Reproduced with permission from Rose R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.214.2.3 動脈粥樣硬化斑塊的進程(期)根據(jù)病理解剖可將粥樣硬化板塊分為六期第期（粥樣斑塊前期）：在第二期病變基礎上出現(xiàn)細胞外脂質(zhì)池224.2.4 動脈粥樣硬化斑塊的進程(期)根據(jù)病理解剖可將粥樣硬化斑塊分為六期第期（粥樣斑塊期）：病變的兩個特征是病變處內(nèi)皮細胞下出現(xiàn)平滑肌

5、細胞及細胞外脂質(zhì)池融合成脂核23脂核構(gòu)成活性巨噬細胞累積脂質(zhì)244.2.5 動脈粥樣硬化斑塊的進程(期)第期（纖維斑塊期）：在病變處脂核表面有明顯結(jié)締組織沉著形成斑塊的帽。 25纖維帽脂質(zhì)條紋進展為進一步的損傷：平滑肌細胞遷移和增生和結(jié)締組織成為纖維帽覆蓋脂質(zhì)核心。264.2.6 動脈粥樣硬化斑塊的進程(期)第期（復雜病變期）：此期又分為三個亞型。 - a型病變斑塊破裂或潰瘍，主要由期和a型病變破潰而形成 - b型病變壁內(nèi)血腫，是由于粥樣硬化斑塊中出血所致 - c型病變血栓形成，多由于在a型病變的基礎上并發(fā)血栓形成 導致管腔完全或不完全堵塞27斑快破裂 從斑塊到血栓形成的主要事件血小板性血栓

6、紅色血栓纖維帽肩部破裂動脈粥樣硬化高脂血癥動畫片斑塊形成、纖維帽形成、不穩(wěn)定斑塊、血栓事件動脈粥樣硬化-動脈斑塊狹窄-斑塊破裂-血栓事件動脈粥樣硬化解說斑塊形成、纖維帽形成、不穩(wěn)定斑塊、血栓事件315.1 動脈粥樣硬化的發(fā)病機制各種機制導致的血脂異常（TC、TG、LDL、apo-B的升高與HDL的降低）是動脈粥樣硬化發(fā)病的始動性生物化學變化內(nèi)皮細胞損傷、功能低下、通透性增高是脂質(zhì)進入動脈壁內(nèi)皮下的最早病理變化 325.2 動脈粥樣硬化的發(fā)病機制進入內(nèi)膜的脂蛋白發(fā)生氧化修飾，形成ox-LDL。血液中的單核細胞進入內(nèi)膜，攝取ox-LDL等，形成單核細胞源性泡沫細胞。同時，在血小板源性生長因子和趨化

7、因子的作用下，動脈中膜的平滑肌細胞經(jīng)內(nèi)彈力膜的窗孔進入內(nèi)膜，并發(fā)生增生、表型轉(zhuǎn)化、分泌細胞因子和合成細胞外基質(zhì)；平滑肌細胞經(jīng)其表面的LP受體介導而吞噬脂質(zhì)，形成平滑肌源性泡沫細胞。上述變化導致動脈內(nèi)膜的脂紋及粥樣硬化斑塊的出現(xiàn)335.3 動脈粥樣硬化的發(fā)病機制修飾的脂質(zhì)（如ox-LDL等）具有細胞毒作用，使泡沫細胞壞死、崩解，致使局部出現(xiàn)脂質(zhì)池和分解的脂質(zhì)產(chǎn)物（如游離膽固醇），與局部的載脂蛋白等共同形成粥樣物脂質(zhì)核（Lipid Core）內(nèi)膜中的平滑肌細胞的增殖超過凋亡，結(jié)果導致平滑肌細胞數(shù)目的增加，促進纖維帽形成與發(fā)展粥樣硬化斑塊形成標志：脂質(zhì)核、壞死的粥樣物（炎癥 inflammation

8、）、纖維帽345.3.1 ox-LDL在動脈粥樣硬化形成中的作用 LDLLDL內(nèi)皮細胞管腔單核細胞巨噬細胞泡沫細胞內(nèi)膜氧化修飾LDLPDGFFGFM-CSFEF-1細胞增殖、退化Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.MCP-1穿越VCAM-1ICAM-1粘附SR-A355.3.2 動脈粥樣硬化中的血管內(nèi)皮損傷36血脂異常和動脈粥樣硬化37高血壓, 血液動力學因素和動脈粥樣硬化高脂血癥動畫片396. 動脈粥樣硬化斑塊的特點分類脂質(zhì)核心纖維帽炎癥斑塊偏心破裂穩(wěn)定性斑塊小厚少不偏心不易破裂不穩(wěn)定性斑塊大薄多偏心易于破裂穩(wěn)定性斑塊 不穩(wěn)定性斑塊40測試題1、動脈粥

9、樣硬化是一種與 及 有關的動脈疾病。2、動脈粥樣硬化的特征包括： A、血中脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜中沉積 B、內(nèi)膜灶性纖維性增厚 C、深部成分的壞死、崩解，形成粥樣物 D、動脈變硬 E、臨床上常有心、腦等缺血引起的癥狀血脂異常血管壁成分改變41測試題1、正常動脈壁是由 、 、 三部分組成2、動脈粥樣硬化的危險因素有哪些? A、血脂異常 B、高血壓 C、吸煙 D、糖尿病 E、體力活動減少 F、肥胖 G、遺傳因素 內(nèi)膜中膜外膜第二節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1. 冠狀動脈解剖1. 冠狀動脈解剖1. 冠狀動脈解剖472. 冠狀動脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)LumenFibrous capSho

10、ulderIntimaMediaElasticlaminInternalExternalLipidCore493. 冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)病機理泡沫細胞HDL異常高血脂、高血壓、吸煙等內(nèi)皮損傷Pt聚集、血栓形成單核細胞、淋巴細胞激活平滑肌細胞移行增生淋巴循環(huán)脂蛋白變性纖維肌性內(nèi)膜增生粥樣硬化灶動脈狹窄、阻塞、痙攣冠心病、腦梗死血漿成分通透性增加503. 冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)病機理冠脈狹窄、心肌缺血、心肌壞死524. 冠脈粥樣硬化造成心肌缺血的方式斑塊增大斑塊的出血、破裂及潰瘍冠狀動脈血栓形成冠狀動脈痙攣534. 冠脈粥樣硬化造成心肌缺血的方式斑塊增大 -如果狹窄斑塊很穩(wěn)定，沒有繼發(fā)改變，由于病變

11、進展緩慢及側(cè)支循環(huán)的建立，一般不會造成致命的影響。 -一些突發(fā)的心臟事件均是在斑塊基礎上有繼發(fā)改變的結(jié)果。544. 冠脈粥樣硬化造成心肌缺血的方式斑塊的出血、破裂及潰瘍 -有些斑塊盡管狹窄不重，但由于斑塊偏心、纖維帽薄、含有脂 質(zhì)較多及壞死核心等，特別容易發(fā)生繼發(fā)改變，如內(nèi)膜下出 血、斑塊破裂或潰瘍形成，及在此基礎上的血栓形成。 -斑塊內(nèi)出血主要發(fā)生于斑塊基部機化的小血管，血液聚集于斑 塊內(nèi)，造成斑塊狹窄或破裂。 -有時即使沒有出血也可出現(xiàn)斑塊自發(fā)破裂，破裂多見于斑塊表 面薄弱處或偏心斑塊的基部與正常動脈交界處。 -斑塊裂傷后，易于在損傷處繼發(fā)血栓形成和潰瘍形成554. 冠脈粥樣硬化造成心肌缺

12、血的方式冠狀動脈痙攣 -在斑塊破裂及血栓形成的基礎上常有短暫的血管痙攣發(fā)生 -多由于血管收縮物質(zhì)過多及內(nèi)皮受損后血管舒張因子減少所致 -嚴重的血管痙攣可造成心肌的明顯缺血，甚至心肌梗死565. 冠狀動脈粥樣硬化的分級主要依其造成的狹窄程度而定造成狹窄的主要病變不是脂紋，常常是纖維斑塊、粥樣斑塊、斑塊內(nèi)出血及斑塊繼發(fā)的血栓形成狹窄程度在25%以下為級，25-50%之間為級，50-75%之間為級，75%以上為級576. 冠狀動脈粥樣硬化的病理生理學冠狀動脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度，將影響到心肌血供 -當血管輕度狹窄時（50%-75%）時，對心肌的供血能力大減，心肌發(fā)生缺血587. CHD的一級與二級

13、預防一級預防:臨床上未發(fā)現(xiàn)冠心病或其他部位動脈粥樣硬化性疾病者 二級預防：已發(fā)生冠心病或其他部位動脈粥樣硬化性疾病者 8. 病因與誘因年齡: 40歲以上中老年性別: 男女2:1血脂: 膽固醇. 甘油三脂. 低密度脂蛋白增 高; 高密度脂蛋白降低血壓: 60-70%高血壓吸煙: 發(fā)病率高出2-6倍糖尿病: 高出2倍 超重: 肥胖者易患病遺傳: 發(fā)病率高出5倍職業(yè): 腦力活動9. 冠心病的危險因素10.1 分型據(jù)1979冠心病WHO分型1. 無癥狀性心肌缺血2. 心絞痛*3. 心肌梗死*4. 缺血性心肌病5. 猝死10. 2 臨床新進展分型1.慢性心肌缺血綜合癥心絞痛：穩(wěn)定型、隱匿型心肌?。喝毖?/p>

14、心肌病2.急性冠脈綜合癥（ACS）心絞痛：不穩(wěn)定型急性心肌梗死：NSTEMI，STEMI猝死注：2014 AHA/ACC最新指南：已將NSTE-ACS替代不穩(wěn)定心絞痛和NSTEMI慢性心肌缺血綜合癥一.穩(wěn)定型心絞痛 (Angina Pectoris)概 論冠脈粥樣硬化.主動脈瓣病變.先天冠脈畸形冠脈嚴重供血不足心肌急劇短暫缺血缺氧心前區(qū)發(fā)作性劇痛誘因發(fā)病機理冠脈狹窄(大于75%或冠脈痙攣+側(cè)枝循環(huán)不良)心肌血供需失衡心肌急劇短暫缺血缺氧心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物增多刺激心臟神經(jīng)經(jīng)脊髓傳至大腦心前區(qū)和相關脊神經(jīng)分布區(qū)域劇痛臨床表現(xiàn)癥 狀胸痛: 部位-胸骨中上段 放散-左肩.左臂內(nèi)側(cè).頸肩.下頜 性質(zhì)-壓迫感

15、.緊縮感.燒灼感.瀕死感 持續(xù)時間-多為3-5分鐘,頻度數(shù)天至數(shù)周 緩解方式-停止活動. 含服硝酸甘油 誘發(fā)因素-體力活動.情緒激動當時體 征平時無異常體征發(fā)作時心率快.血壓高.焦慮不安. 皮膚冷.出汗心尖部收縮期雜音奔馬律交替脈輔助檢查多無異常發(fā)現(xiàn)或有心臟增大心臟X線檢查靜息心電圖: 多為正常, 有陳舊心梗.室內(nèi)阻滯和ST-T異常心電圖檢查發(fā)作時心電圖: ST段壓低0.1毫伏 T波倒置或直立(平時倒置)心電圖檢查平板運動試驗二階梯運動試驗出現(xiàn)ST改變?yōu)殛栃载摵尚碾妶D計錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時心電圖變化動態(tài)心電圖冠狀動脈造影冠心病診斷的金標準診 斷冠心病易患因素典型胸痛表現(xiàn)心電圖改變冠

16、狀動脈造影心絞痛分級I級-一般體力活動不受限II級-一般體力活動輕度受限III級-一般體力活動明顯受限IV級-不能進行任何體力活動,靜息時也 發(fā)生心絞痛鑒別診斷：胸痛的鑒別心臟神經(jīng)官能癥-左胸或心尖部,疼痛太短或太長,刺痛或隱痛，喜深呼吸, 可活動, 硝酸甘油見效時間長急性心梗-胸痛更劇烈,時間長(數(shù)小時),伴休克.心律失常ST抬高及異常Q波, 酶學改變非冠心病心絞痛-相關病史和體征, 冠脈造影陰性肋間神經(jīng)痛-持續(xù)性刺痛,體位變動加劇,局部壓痛預 后冠脈病變范圍和心功能左主干病變：年死亡率30%三支病變、左主干病變：預后較差運動試驗： ST3mm,HR120次/分， BP不升反降者預 后緩解-

17、單支輕型病變,治療及時得當,側(cè)枝循環(huán)建立持續(xù)-多支病變或單支嚴重病變,治療不當,發(fā)展快側(cè)枝循環(huán)建立差加重-多支嚴重病變或主支嚴重病變,治療不當,多發(fā)展為心梗平均壽命約為10年, 年死亡率高達30%病變程度,部位,側(cè)枝循環(huán),心功能,心律失常,治療方法選擇防 治治療原則改善冠脈供血減輕心肌耗氧治療動脈硬化發(fā)作時的治療休息藥物: 擴冠、減少靜脈回流血量、減少心肌耗氧 硝酸甘油0.3-0.6毫克,舌下含服;1-2分起效 消心痛5-10毫克舌下含服, 2-5分起效 耐藥現(xiàn)象：靜脈輸注一周以上緩解期的治療休息, 避免誘因藥物: 硝酸酯類 硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯 長效硝酸甘油 -阻滯劑減低心肌耗氧、增加側(cè)枝循環(huán) 注意：+NG用量偏小，逐步減量，其他 鈣阻滯劑減低心肌耗氧、解痙、減低血黏度、抗血小 板聚集。 其他治療: 中藥. 高壓氧外科冠脈搭橋經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈介入術(PCI)經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈球囊擴張術(PTCA)PTCA術前 PTCA術后經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈支架成型術(PCI)重 點心絞痛胸痛的臨床特點心絞痛發(fā)作時的心電圖表現(xiàn)心絞痛治療方法(發(fā)作時.緩解期)NSTE-AC