消化性潰瘍精品

1、消化性潰瘍 概述 消化性潰瘍因潰瘍的形成和發(fā)展與胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故由此而得名。它發(fā)生在與胃酸接觸的部位如胃和十二指腸，也可發(fā)生于食管下段，胃空腸吻合口附近及Meckel憩室。約9599的消化潰瘍發(fā)生在胃或十二指腸，故又分別稱為胃潰瘍或十二指腸潰瘍。 發(fā)病率 約有10在其一生中患過本病。 與種族、遺傳、地理環(huán)境氣候以及飲食習(xí)慣等因素有關(guān)。 臨床上、十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見，據(jù)我國資料，二者之比約為31。 男性較多，男女之比為341。 概述2胃潰瘍和十二指腸潰瘍不同點(diǎn)在發(fā)病情況、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)和治療等方面存在差異。共性潰瘍的形成均由于自身消化，病理基本類似，臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥

2、和治療上亦多雷同。 消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制侵襲因素 胃酸、胃蛋白酶、HP感染 膽鹽、乙醇、藥物等防御因素 粘液、粘膜屏障 粘膜血流量 前列腺素和表皮生長 因子等 GU 防御因素 DU 侵襲因素攻擊因子防御因子 病因及發(fā)病機(jī)理2 一、胃酸及胃蛋白酶的侵襲作用及影響因素 胃酸的增高是潰瘍形成的基本條件 無酸，無潰瘍（no acid, no ulcer） 胃酸胃蛋白酶在潰瘍形成中占主要地位。 病因及發(fā)病機(jī)理3 二、削弱粘膜的保護(hù)因素 粘液一粘膜屏障的破壞 粘膜的血運(yùn)循環(huán)和上皮細(xì)胞更新 前列腺素的缺乏 幽門螺桿菌感染(Helicobacter Pylori, HP)PU中HP陽性率80-100%根治HP可

3、促進(jìn)潰瘍愈合及減少復(fù)發(fā)No HP No UlcerHp是絕大多數(shù)消化性潰瘍病人的致病因素十二指腸潰瘍胃潰瘍H. pyloriNSAIDCancer (Zollinger Ellison)Other92%70%5%1%2%25%3%2%Marshall 1994胃粘膜表面粘液層內(nèi)有大量Hp Warthin-Starry 染色1000Hp密集地粘附在胃上皮細(xì)胞表面 透射電鏡 8000Hp借鞭毛粘附于胃粘膜上皮細(xì)胞表面 掃描電鏡 20000制酸滅菌PHHP潰瘍病診治進(jìn)展發(fā)病機(jī)理潰瘍治療幽門螺桿菌致消化性潰瘍的機(jī)制 漏屋頂學(xué)說胃粘膜屏障(屋頂):保護(hù)粘膜不受“酸雨”的損傷 HP可造成“漏屋頂”,使泥漿

4、水(H+)反向彌散假說強(qiáng)調(diào)HP所致防御作用減弱胃潰瘍HP胃泌素胃酸學(xué)說1. 提高胃泌素水平 （1） Hp及代謝產(chǎn)物對G細(xì)胞的直 接作用 （2）胃竇 pH升高干擾胃泌素的負(fù)反饋 （3）壁細(xì)胞對胃泌素敏感性代償升高 2. 抑制生長抑素分泌十二指腸胃上皮化生學(xué)說十二指腸分泌的碳酸氫鹽明顯減少NSAIDNSAIDs應(yīng)用廣泛 如:肌肉骨骼疼痛及其他疼痛性疾患;阿司匹林預(yù)防心腦血管病及大腸癌等。NSAIDs誘發(fā)胃腸損害是較為普遍的，甚至是非常嚴(yán)重的的不良反應(yīng)。防治NSAIDs引起的胃十二指腸損害已成為當(dāng)今臨床上的一個(gè)重要課題。 流行病學(xué)研究胃十二指腸損害的機(jī)制NSAIDs的抗炎作用主要是通過抑制環(huán)氧合酶(

5、cyclooxygenase，COX)，從而抑抑制花生四烯酸合成前列腺素(PGs)和血栓素。PGs具備重要的生理功能 包括增加粘液和碳酸氫鹽分泌、促進(jìn)上皮修復(fù)和細(xì)胞更新以及增加胃粘膜血流等。NSAIDs在發(fā)揮其抗炎作用的同時(shí) 干擾了生理性PGs的合成而產(chǎn)生胃腸損害作用。COX：COX1（構(gòu)建型）：以基本構(gòu)型的形成普遍存在于各組織細(xì)胞中(如胃腸粘膜、腎臟、內(nèi)皮細(xì)胞和血小板等),發(fā)揮“管家”作用，促使生理性PGs的合成，以調(diào)節(jié)正常組織的生理活動；COX2（誘導(dǎo)型）在正常情況下，除前列腺、睪九、子宮、腦和肺少量存在外，在其他組織細(xì)胞中幾乎不存在，在受損或其他刺激情況下其表達(dá)可急劇增加，導(dǎo)致PG3過度

6、合成， COX2作為一種重要炎癥介質(zhì)引起炎癥反應(yīng)。NSAID潰瘍內(nèi)鏡資料顯示，服用NSAIDs初始3個(gè)月內(nèi)，有10一20患者發(fā)生胃潰瘍、4一10發(fā)生十二指腸潰瘍。潰瘍患者可表現(xiàn)為上腹痛，可并發(fā)潰瘍出血或潰瘍穿孔。由于NSAIDs的強(qiáng)力鎮(zhèn)痛作用，NSAID潰瘍常為“無痛”性，不少患者以潰瘍出血或穿孔為首發(fā)癥狀。NSAID潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性與NSAIDs用量、療程有關(guān)。用量越大，發(fā)生潰瘍的危險(xiǎn)性越高。潰瘍發(fā)生危險(xiǎn)性在用藥初始1個(gè)月內(nèi)最高。胃腸損害的危險(xiǎn)性大小與不同的NSAIDs有關(guān)（對COX1和COX2選擇性抑制程度不同），初步報(bào)道特異性COX2抑制劑的安全性最大。NSAID and ulcer b

7、leedingulcer with bleeding ulcer without bleeding陳旻湖，等. 新醫(yī)學(xué) 199845%15%NSAIDNoM.H. Chen, et al. New Medicine, 1998 病因及發(fā)病機(jī)理4其它因素遺傳 飲食、藥物、吸煙 全身性疾病【病理】部位：DU：球前壁GU：胃角，胃竇小彎鏡下：滲出層壞死層肉芽組織層纖維組織層臨床表現(xiàn)多數(shù)消化性潰瘍患者具有典型臨床表現(xiàn)。癥狀主要特點(diǎn)是：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，體征不明顯。部分患者（約1015）平時(shí)缺乏典型臨床表現(xiàn)。而以大出血、急性穿孔為其首發(fā)癥狀。少數(shù)特殊類型潰瘍其臨床表現(xiàn)又各有特點(diǎn)。 1. 老年人

8、潰瘍 發(fā)病率 近年來逐漸升高 臨床表現(xiàn) 多不典型，無癥狀或不明顯 似胃癌，食欲減退、消瘦、貧血病理特點(diǎn) 高位或巨大潰瘍多見 特殊類型潰瘍表現(xiàn) 2. 幽門管潰瘍與DU相似，餐后腹痛多見抗酸藥效果差易出現(xiàn)嘔吐易發(fā)生幽門梗阻、出血和穿孔 3. 球后潰瘍發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍似DU，夜間痛和背痛明顯易發(fā)生出血藥物療效差X線和胃鏡檢查易漏診、巨大潰瘍(球部潰瘍直徑 2.0cm、胃潰瘍直徑 2.5cm) 疼痛常嚴(yán)重而頑固，范圍較廣泛，伴體重減輕，低蛋白血癥（與潰瘍面蛋白滲出有關(guān)），大出血及穿孔較常見。內(nèi)科治療無效者比例較高。名詞解釋消化性潰瘍【概念 】 胃或十二指腸粘膜的局限性組織缺損 表淺者為糜爛

9、 、深達(dá)肌層者為潰瘍 組織缺損系由胃酸胃蛋白酶自我消化所致故稱消化性潰瘍 多發(fā)性潰瘍胃或十二指腸同時(shí)存在2個(gè)或2個(gè)以上潰瘍復(fù)合性潰瘍胃和十二指腸同時(shí)有潰瘍發(fā)生巨大潰瘍球部潰瘍直徑 2.0cm胃潰瘍直徑 2.5cm吻合口潰瘍在食道胃、胃十二指腸或胃空腸吻合口處發(fā)生潰瘍穿透性潰瘍潰瘍慢性穿孔，周圍與胰腺、肝、橫結(jié)腸粘連。難治性潰瘍H2受體拮抗劑治療2-3月無效者。實(shí)驗(yàn)室檢查 一、X線鋇餐檢查 潰瘍的X線征象有直接和間接兩種，龕影是潰瘍的直接征象 ,間接征象多系潰瘍周圍的炎癥、痙攣或瘢痕引起，鋇餐檢查時(shí)可見局部變形、激惹、痙攣性切跡 等。 龕影切線位觀察呈底寬頸窄的乳頭狀或小錐形，邊緣光滑，突出于胃

10、輪廓之外.Duodenal ulcer 實(shí)驗(yàn)室檢查-2二、內(nèi)鏡檢查 可清晰、直接觀察胃、十二指腸粘膜變化及潰瘍大小、形態(tài)，還可直視下刷取細(xì)胞或鉗取組織作病理檢查。對消化性潰瘍可作出準(zhǔn)確診斷及良性惡性潰瘍的鑒別診斷，此外，還能動態(tài)觀察潰瘍的活動期及愈合過程。觀察藥物治療效果等。 潰瘍內(nèi)鏡下分期活動期 A1 苔厚而污穢，周圍粘膜充血腫脹 A2 苔厚而清潔，粘膜充血腫脹漸退 愈合期 H1 苔變薄潰瘍縮小，四周上皮再生 H2 殘留少許白苔，潰瘍接近愈合疤痕期 S1 苔消失尚有充血，皺襞集中 S2 充血消退白色疤痕 幽門螺桿菌檢測 快速尿素酶試驗(yàn) 組織學(xué)檢查 侵入性 粘膜涂片染色鏡檢 微需氧Hp培養(yǎng)Hp

11、檢測 PCR檢測 非侵入性 13C-或14C-UBT 血清抗Hp 抗體實(shí)驗(yàn)室檢查-3 三、胃液分析 胃潰瘍患者的胃酸分泌正常或稍低于正常，十二指腸潰瘍患者則多增高以夜間及空腹時(shí)更明顯。一般胃液分析結(jié)果不能真正反應(yīng)胃粘膜泌酸能力，現(xiàn)多用五肽胃泌素或增大組織胺胃酸分泌試驗(yàn)，分別測定基礎(chǔ)胃酸排泌量（BAO）及最大胃酸和高峰排泌量（MAO和PAO）。 診斷或參考價(jià)值：排除胃泌素瘤所致消化性潰瘍，如BAO超過15mmol/小時(shí)，MAO超過60mmol/小時(shí)，或BAOMAO比值大于60，提示胃泌素瘤的診斷。區(qū)別胃潰瘍是良性或惡性，參考MAO結(jié)果，如系真性胃酸缺乏，應(yīng)高度懷疑瘤性潰瘍。癥狀典型，MAO超過4

12、0mmol/小時(shí)，提示活動性十二指腸潰瘍。 實(shí)驗(yàn)室檢查-4 四、糞便隱血檢查 潰瘍活動期，糞隱血試驗(yàn)陽性，經(jīng)積極治療，多在12周內(nèi)陰轉(zhuǎn)。 診斷 依據(jù)本病慢性病程，周期性發(fā)作及節(jié)律性上腹痛等典型表現(xiàn)，一般可作出初步診斷。但消化性潰瘍的確定診斷，尤其是癥狀不典型者，需通過鋇餐X線和或內(nèi)鏡檢查才能建立。 【診 斷】 慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛伴反酸者初步診斷 伴有上消化道出血、穿孔史或現(xiàn)癥基本診斷 胃鏡發(fā)現(xiàn)活動性潰瘍（兼查Hp）者確定診斷并發(fā)癥 上消化道出血最常見原 因（50%）臨床表現(xiàn) 黑便、嘔血；周圍循環(huán)衰竭 出血后疼痛緩解診斷依據(jù) 病史 臨床表現(xiàn) 急診胃鏡治療原則 一般治療 補(bǔ)充血容量 止血治

13、療（藥物、內(nèi)鏡、手術(shù)） 穿孔急性穿孔 前壁穿孔，引起急性彌漫性腹膜炎 治療：急診手術(shù)慢性穿透 后壁穿孔與鄰近實(shí)質(zhì)臟器粘連（肝、胰） 治療：擇期手術(shù)瘺管 GU十二指腸、橫結(jié)腸 DU膽總管 治療：擇期手術(shù) 幽門梗阻 主要見于DU、幽門管潰瘍臨床類型 暫時(shí)性梗阻（功能性）- 內(nèi)科治療 持久性梗阻（器質(zhì)性）- 外科治療臨床表現(xiàn) 癥狀：上腹脹滿，嘔吐宿食 體征：胃型、蠕動波、震水音 確診依據(jù) X線或胃鏡 檢查 癌變下列情況應(yīng)警惕GU癌變（1%） 病史 45歲以上，有慢性GU史 臨床表現(xiàn) 癥狀頑固、內(nèi)科治療無效 腹痛節(jié)律性消失、食欲、體重、貧血 糞便隱血試驗(yàn) 持續(xù)陽性 確診 胃鏡+活檢 鑒別診斷 功能性消

14、化不良 慢性膽囊炎和膽石癥 胃 癌 胃泌素瘤 功能性消化不良 定義 有消化不良的癥狀而無潰瘍 或其他器質(zhì)性疾病者 臨床特點(diǎn) 多見于年輕女性 有消化不良癥狀 X線、內(nèi)鏡檢查無器質(zhì)性病變 2 . 慢性膽囊炎和膽石癥臨床表現(xiàn) 疼痛、發(fā)熱、黃疸確 診 B超、ERCP檢查3.胃泌素瘤臨床特點(diǎn) 高促胃液素血癥 高胃酸分泌 多發(fā)性、不典型部位、難治性潰瘍實(shí)驗(yàn)室檢查 BAO15mmol/h 胃液分析 MAO60mmol/h BAO / MAO60% 血清胃泌素 500pg/ml 胃癌 胃潰瘍 胃癌 年 齡 青壯年 中老年 病 史 較長，周期性 較短，進(jìn)行性 臨床表現(xiàn) 節(jié)律性腹痛 無節(jié)律性腹痛 全身情況好 全身

15、情況差 內(nèi)科療效好 內(nèi)科療效差 糞便隱血 暫時(shí)陽性 持續(xù)陽性 胃液分析 正?；蛏缘?缺 酸 X線鋇透 腔外龕影 腔內(nèi)龕影 胃鏡檢查 小、平、凈、光 大、不平、污垢、結(jié)節(jié)克服攻擊因子增強(qiáng)防御因子 治 療治療 消化性潰瘍治療的目標(biāo)是消除癥狀，促進(jìn)愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)及防治并發(fā)癥。 治療 一、一般治療 建立規(guī)律的生活制度，避免發(fā)病與復(fù)發(fā)誘因。 戒酒及戒煙 及濃茶、咖啡等。 禁用能損傷胃粘膜的非甾體炎藥如阿期匹林等。 藥物治療 抑制胃酸分泌 antisecretory drugs 保護(hù)胃粘膜 topically active agents 根 除 Hp antimicrobial therapy 抑制胃酸分

16、泌藥物堿性抗酸藥抗膽堿能藥胃泌素受體拮抗劑H2受體拮抗劑 質(zhì)子泵抑制劑 抗酸藥藥理作用 快速中和胃酸，緩解疼痛 降低胃蛋白酶活性，促潰瘍愈合 促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成常用藥物 可 溶 性：碳酸氫鈉 不可溶性：氫氧化鋁 復(fù) 合 性：胃舒平等服用方法 4次/d，餐后及睡前服 抗膽堿能藥藥理作用 阻斷乙酰膽堿引起的胃酸分泌藥物 哌吡氮平 選擇性拮抗胃粘膜M1受體不良反應(yīng) 多見 可延遲胃排空，不宜用于胃潰瘍 H2受體拮抗劑(H2RA) 藥 物 抑酸強(qiáng)度 用 法 西咪替丁 1 400mg bid， 800mg hs雷尼替丁 4 - 10 150mg bid ，300mg hs法莫替丁 20 - 50 20

17、mg bid ， 40mg hs 尼扎替丁 4 -10 150mg bid， 300mg hs 療程： 4-6周，GU 6-8周 質(zhì)子泵抑制劑（PPI） 藥 物 用 法奧美拉唑 （omeprazole） 20 mg qd蘭索拉唑 （ lansoprazole ） 30 mg qd潘托拉唑 （ pantoprazole ） 40 mg qd雷貝拉唑 （ rabeprazole ） 10 mg qd埃索美拉唑（esomerprazol） 20 mg qd 療程：DU 2-4周，GU 4-6周GH2MPPH+K+丙谷胺西米替丁哌侖西平 奧美拉唑抑制胃酸分泌藥物的作用機(jī)理壁細(xì)胞保護(hù)胃粘膜藥物 硫糖鋁

18、sucralfate ulcemin 機(jī)理：覆蓋于潰瘍表面 促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成 刺激表皮生長因子分泌 用法：1g qid 餐前和睡前服，療程4-8周 副作用：便秘 枸櫞酸鉍鉀（CBS）機(jī) 理：覆蓋于潰瘍表面 促進(jìn)PGE合成及HCO3-分泌 吸附表皮生長因子 殺滅Hp用法：120mg qid 餐前和睡前服，療程4-8周副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄積中毒 前列腺素 PGE：米索前列醇機(jī) 理： 抑制胃酸分泌 刺激粘液和碳酸氫鹽的分泌 促進(jìn)上皮細(xì)胞DNA合成 增加粘膜血流 用 法： 200mg qid 療程4-8周 副作用：腹痛、腹瀉治療(四）其它 胃復(fù)安、嗎丁啉，能促進(jìn)胃排空和增加胃粘膜血流

19、量，增強(qiáng)幽門括約肌張力，防止膽汁返流，適用于胃潰瘍，劑量為10mg，每日34次，餐前半個(gè)小時(shí)或睡前服，本藥不宜與抗膽堿藥物同用。 治療三、中醫(yī)療法 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“胃脘痛”范疇，按辯論施治，可分為脾胃虛寒型，治則為溫脾健胃、益氣健中，代表方為黃芪建中湯加減；肝郁氣滯型，治則為疏肝理氣、和胃止痛，代表方為柴胡疏肝散加減；胃陰不足 型，治則為滋養(yǎng)胃陰，代表方為一貫煎或麥冬湯加減；血瘀型，治則為化瘀通絡(luò)，代表方為失笑散加減。 根除Hp治療 適 應(yīng) 證： 有Hp感染者 膠體鉍 CBS 常用藥物 克拉霉素 CLA 抗生素 羥氨卞青霉素AMO 甲硝唑 MET 四環(huán)素 TET 手術(shù)治療 大出血經(jīng)內(nèi)科緊

20、急處理無效時(shí) 急性穿孔 瘢痕性幽門梗阻 內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍 胃潰瘍癌變根除H. py1ori的治療方案 常用三聯(lián)療法：鉍劑加兩種抗生素質(zhì)子泵抑制劑加兩種抗生素Hp根除治療 推薦的根除H.pylori的治療方案一、鉍劑 + 兩種抗生素1.鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量 + 阿莫西林500mg + 甲硝唑 400mg，均每日2次2周。2.鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量 + 四環(huán)素500mg + 甲硝唑400mg，均每日2次2周。3.鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量 + 克拉霉素250mg + 甲硝唑400mg，均每日2次l周。 Hp根除治療 推薦的根除H.pylori的治療方案二、質(zhì)子泵抑制劑（PPI） + 兩種抗生素1.PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量 + 克拉

21、霉素500mg + 阿莫西林1000mg，均每日2次l周。 2.PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量 + 阿莫西林1000mg甲硝唑 400mg，均每日2次l周。 3.PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量 + 克拉霉素250mg + 甲硝唑400mg，均每日2次1周。 Hp根除治療 PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素500mg+阿莫西林1g bidX7 PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素500mg+甲硝唑0.4 bidX7 RBC 400mg+克拉霉素500mg+阿莫西林1g bidX7 RBC 400mg+克拉霉素500mg+甲硝唑0.4 bidX7Current concepts in the management of Helicobacter py

22、lori infectionThe Maastricht 2-2000 Consensus ReportAliment Pharmacol Ther 2002; 16:167-180注意事項(xiàng)1.方案中的甲硝唑400mg可用替硝唑500mg代替。 2.H.pylori對甲硝唑耐藥率已較高，耐藥影響療效。呋喃唑酮抗H. pylori作用強(qiáng)，H. py1ori對其不易產(chǎn)生耐藥性，可用呋喃唑酮100mg替代甲硝唑400mg。3.PPI + 鉍劑 + 兩種抗生素組成的四聯(lián)療法多用于治療失敗者。 Hp根除治療 PU治療三級跳PPI的應(yīng)用 HP的根治H2RA的應(yīng)用NSAID 的治療和預(yù)防停用NSAIDs。此時(shí)按一般潰瘍處理，予常規(guī)抑酸劑，如H2受體抗劑(H2RA)、質(zhì)子泵抑制劑(PPls)或米索前列醇等抗?jié)兯幬?。因病情需要仍需繼續(xù)服用NSAIDs用PPls治療，潰瘍愈合率停用NSAIDs組與繼續(xù)用NSAIDs組并無顯著性差異。（繼續(xù)使用NSAIDs會在一定程度上影響潰瘍愈合，但用PPI似不受影響）。對于有并發(fā)癥或大