骨科深靜脈血栓的觀察、評估和護(hù)理

1、骨科深靜脈血栓的觀察、評估和護(hù)理課程內(nèi)容肺栓塞的概況1靜脈血栓栓塞原因與評估2靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南3靜脈血栓栓塞的預(yù)防與護(hù)理4流行病學(xué) 其發(fā)病率在美國約273 000人年，在心血管疾病中發(fā)病率占第3位；其病死率僅次于冠狀動脈粥樣硬化性心臟高危人群：包括久坐職業(yè)者、孕婦、下腹以下部位手術(shù)者、吸毒者、腫瘤患者、心血管疾病、血液病、結(jié)締組織病者。靜脈血栓和肺栓塞以紅色血栓為主。DVT PTE深靜脈血栓 肺血栓栓塞 靜脈血栓栓塞癥 VTE深靜脈血栓形成 肺栓塞靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）

2、肺血栓栓塞癥（ Pulmonary thromboembolism，PTE）VTE = DVT + PTEDVT與PTE（同一疾病在不同階段,不同部位的臨床表現(xiàn)形式）（一個需要整體理解的概念）危 害無癥狀肺栓塞癥狀肺栓塞致命性肺栓塞血栓后遺癥股青腫股 青 腫深靜脈血栓后遺癥肺栓塞-沉寂的“殺手”住院患者大約 1% 死于PE90% PE患者血栓來自下肢靜脈80% PE患者起病時無臨床癥狀2/3 PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生3.靜脈血栓形成的原因血管內(nèi)皮損傷、血液流速緩慢凝血因子異常的疾病均有可能導(dǎo)致血栓的形成。內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因New!病因與 VIRCHOW 三角有關(guān)的臨

3、床因素麻醉 制動臥 床手術(shù)后產(chǎn)后心力衰竭長途旅行妊娠期肥胖 靜脈瘀 滯高凝狀態(tài)感 染創(chuàng)傷、燒傷 癌 癥腎病綜 合癥口服避孕 藥妊娠期手術(shù)后階段 血液成分異 常遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷靜脈曲 張敗血 癥下肢手術(shù) 燒 傷創(chuàng) 傷血管壁損傷 血栓形成后 糖尿病血液疾病VTE危險因素評估1分年齡41-59歲小手術(shù)既往大手術(shù)史靜脈曲張炎癥性腸病史肢體腫脹肥胖（BMI30kg/m2）急性心肌梗死（1月）充血性心力衰竭（1月）膿毒血癥重癥肺炎（1月）肺功能異常（COPD）內(nèi)科臥床患者腿部石膏或繃帶固定中心靜脈置管輸血史（1月）口服避孕藥或激素替代懷孕或產(chǎn)后（1月）病理產(chǎn)科（死胎、反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、胎兒

4、發(fā)育遲緩）2分年齡60-74歲大手術(shù)（60min）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；惡性腫瘤病史；3分年齡75歲以上大手術(shù)（持續(xù)2-3h）既往SVT，DVT/PE病史DVT/PE家族史蛋白C缺乏其他血栓形成傾向狼瘡抗凝物陽性抗心磷脂抗體陽性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥5分擇期下肢大關(guān)節(jié)成形術(shù)；髖部、骨盆或下肢骨折（ 1月）中風(fēng)（ 1月）多處創(chuàng)傷（ 1月）急性脊髓損傷（癱瘓） （ 20次分)、胸痛、昏厥、咯血、咳嗽、心悸等。臨床上部分患者出現(xiàn)“三聯(lián)征”，即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血。PE是深靜脈血栓形成(deep venousthrombosis，DVT)的一個并發(fā)癥DVT和PE是靜脈血栓栓塞癥在不同部位的表

5、現(xiàn)。若患者有單側(cè)下肢壓痛、腫脹、局部紅斑、局部皮溫升高等臨床癥狀應(yīng)警惕DVT肺栓塞的臨床評估 臨床醫(yī)生根據(jù)一些明確的評分系統(tǒng)在輔助檢查前評估患者患有PE的可能性 。2008年歐洲心臟病協(xié)會頒布的急性肺栓塞診斷指南中提到，臨床最常用的是Wells等創(chuàng)立的加拿大標(biāo)準(zhǔn)要點如下：見下表 DVT診斷-輔助檢查彩色多普勒超聲 核素血管掃描 靜脈造影 血漿D-二聚體測定診斷肺栓塞可依據(jù)癥狀、胸片、心電圖、動脈血氣分析、D一二聚體、凝血功能(PT，F(xiàn)IB，APT)、肺掃描、超聲心動檢查及肺血管造影等，其中肺血管造影為公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn) 急性肺栓塞治療證實為非大塊肺栓塞高度懷疑SC LMWH/IV UFH（1A）；至

6、少5天（1C）聯(lián)合華發(fā)林，INR2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1A）診斷性檢查同時抗凝治療（1C）腎功能正常嚴(yán)重腎功能衰竭LMWH優(yōu)于UFH （2C）UFH優(yōu)于LMWH（2C）急性肺栓塞全身和局部溶栓治療大多數(shù)PE患者，不要使用全身溶栓治療 對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，建議使用溶栓治療 建議不要使用經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療 接受溶栓者，短期使用靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴 導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)治療急性肺栓塞大多數(shù)PE患者，不推薦 適用：不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情 嚴(yán)重沒有充分時間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者肺動脈血栓切除術(shù)治療急性肺栓塞 大多數(shù)PE患者，不推薦。 適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或

7、病情嚴(yán)重沒有充分時間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者。 肺動脈栓子深靜脈血栓腔靜脈濾器治療急性肺栓塞適用：存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者。 抗凝治療的發(fā)展FIRST STEP肝素與安慰劑對照的比較SECOND STEPLMWH (低分子肝素)預(yù)防血栓栓塞性疾病LMWH (低分子肝素)治療血栓栓塞性疾病THIRD STEP護(hù)理預(yù)防重于治療 DVT基 本 預(yù) 防 措 施手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢鼓勵患者主動活動，盡早下床術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，多飲水，避免脫水改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂DVT基本預(yù)防措施高危人群預(yù)防:健康教育講解發(fā)生DVT

8、的病因、危險因素及后果,使其主動配合勸其戒煙,給低脂富含纖維素飲食,多飲水,保持大便通暢重視術(shù)后早期活動,指導(dǎo)正確的活動方法:如足背伸跖屈收縮小腿肌肉,伸膝以收縮股四頭肌,伸屈髖膝、被動按摩等DVT物理預(yù)防措施梯度壓力彈力襪(GCS)機(jī)制使用GCS 是血流速度加快增加至120%-138%，GCS有彈力階差,由足底遠(yuǎn)端至股部的壓力逐漸減小,使小腿由遠(yuǎn)向近順序受壓,增加靜脈回流量,減少血流在小腿中淤滯 DVT物理預(yù)防措施間歇性充氣加壓泵( IPC)機(jī)制改善局部血液流動情況,增強(qiáng)靜脈泵和肌肉泵作用,增快靜脈血液回流速度,消除靜脈血液的淤滯,從而降低血栓的形成增強(qiáng)血液系統(tǒng)的纖維蛋白溶解活性,改變血液的

9、高凝狀態(tài)DVT物理預(yù)防措施間歇性充氣加壓泵( IPC)作用IPC是從足、小腿、大腿序貫加壓,能泵出更多的回心血量使用 IPC能使血流增加200%-240% DVT物理預(yù)防措施間歇性充氣加壓泵( IPC)注意事項臨床多為足底、小腿聯(lián)合氣囊加壓泵,足底氣囊膨脹的頻率為3 次/ min ,小腿為1 次/min 合適的壓力為足底160mmHg ,小腿50 mmHg影響IPC性能因素:加壓部位、氣囊的數(shù)量 壓力的大小、加壓的頻率、膨脹的時間 DVT物 理 預(yù) 防 措 施充血性心力衰竭，肺水腫，下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥，血栓（性）靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常：血管病變，下肢嚴(yán)重畸形 （禁忌證）與藥物

10、預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前宜篩查禁忌證單獨預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險患者風(fēng)險下降后建議與藥物聯(lián)合應(yīng)用 DVT物 理 預(yù) 防 措 施（注意事項） DVT藥 物 預(yù) 防 措 施普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素 K 拮抗劑 華法林a 因子抑制劑 間接 磺達(dá)肝癸鈉 直接 利伐沙班普 通 肝 素治療窗窄需監(jiān)測 APTT 并調(diào)整劑量需監(jiān)測血小板計數(shù)，可能會造成肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）長期應(yīng)用可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低 分 子 肝 素根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射使用方便嚴(yán)重出血并發(fā)癥少，較安全一般無需常規(guī)監(jiān)測（LMWH）維生素 K 拮抗劑價廉，用于 DVT 的長期預(yù)防缺點-治療窗窄，個體差異大-需常規(guī)監(jiān)測 INR（

11、）， 3.0 增加出血風(fēng)險-易受藥物及食物影響（華法林） 藥物預(yù)防注意事項注意藥物使用說明、注意事項及副作用肝腎功能損害者LMWH 和磺達(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害者椎管內(nèi)操作的前后短時間內(nèi)，避免用抗凝藥物區(qū)域阻滯麻醉 / 鎮(zhèn)痛（腰叢）注意用藥，停藥及拔管時間區(qū)域阻滯麻醉 / 鎮(zhèn)痛阿司匹林 術(shù)前 5 d 停用華 法 林 避免硬膜外麻醉或末次給藥 48 h 后拔管低分子肝素末次給藥 18 h 后拔管肝 素末次給藥 8 12 h 后拔管磺達(dá)肝癸鈉硬膜外麻醉 / 鎮(zhèn)痛前不建議用（注意事項）近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于 20109 / L肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）禁用肝素和低分子肝素孕婦禁用華法林藥物預(yù)防禁忌證（絕對禁忌證）既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害或腫物血小板低于100109 / L類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者（抗凝可能眼內(nèi)出血）藥物預(yù)防禁忌證（相對禁忌證）一般癥狀的護(hù)理(1)臥床休息 ：不要用手按壓患肢，防止血栓脫落，至癥狀減輕或消失后可適當(dāng)下床活動。(2)胸悶胸痛 (3)咳嗽，咳血呼吸困難 ：禁止拍背吸痰，以免發(fā)生心、腦、腎等部位的栓塞。劇咳時，可給可待因3O毫克口服。有咯