血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀

1、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 一 .幾個(gè)概念(一) PH 是血漿中H+的負(fù)對(duì)數(shù),正常為7.35 7.45PH = 一 log H+ = log 血漿中的PH主要取決于HCO3-與H2CO3的比值這可用Henderson 一 Hassebalch方程來表示. 1H+血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀PH = Pka + log HCO3-H2CO3=Pka + logHCO3-0.03 PaCO2血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 Pka 為 H2CO3 解離常數(shù)的負(fù)對(duì)數(shù)值， 在37 時(shí)為6.1，此數(shù)值較為恒定. HCO3- 主要由腎臟調(diào)節(jié)， 正常為24mmol/L 血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 H2CO3 由肺

2、控制，它可以由血漿 PaCO20.03 算出。 0.03為 CO2 的溶解系數(shù), 正常時(shí) PaCO2 為 40mmHg 故 H2CO3 = 40 0.03 = 1.2 血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 則血漿 PH = 6.1 + log 24/1.2 = 6.1 + log 20 = 6.1 + 1.3 = 7.4 PH 7.45 為鹼中毒 PH 7.35 為酸中毒血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 欲知酸中毒或鹼中毒是代謝性的還是呼吸 性的須看 H2CO3 和 HCO3- 的原發(fā)變化 情況. 當(dāng)血漿 H2CO3 上升或 HCO3- 減少 PH 7.35 時(shí)為失代償性酸中毒.血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀當(dāng)血漿 H2CO

3、3 上升 PH 7.35 呼酸HCO3- 下降 PH 7.45 呼鹼HCO3- 增加 PH 7.45 代鹼血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 有酸鹼中毒的情況發(fā)生而經(jīng)體內(nèi)調(diào)解， PH仍正常者為代償性酸 (鹼) 中毒. 混合性酸鹼平衡紊亂, PH 也可正常.血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 （二）SB 和AB SB 指血液標(biāo)本在38，HB 100% 氧合，一個(gè)大 氣壓， PaCO2為40mmHg的標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下所測(cè) 得的血漿HCO3-的濃度。正常為24mmol/L 它排出了呼吸因素為代謝指標(biāo)。 它在代酸時(shí)降低，代鹼時(shí)增高。 血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 AB 用隔絕空氣的血液標(biāo)本，在實(shí)際 PaCO2 和血氧飽合度條件下測(cè)得的血

4、漿 HCO3- AB 受呼吸和代謝兩方面因素的影響 AB SB 之差反映了呼吸因素對(duì)酸鹼平衡 的影響。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀正常人 AB = SB AB SB 表明有CO2蓄積 呼酸 AB SB 表明CO2呼出過多 呼鹼 兩者相等數(shù)值均低 代酸 兩者相等數(shù)值均高 代鹼血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 (五) BB 緩沖鹼 指血液中一切具有緩沖作用的鹼性物質(zhì) 的總和，亦即人體血中具有緩沖作用的 負(fù)離子總和。 包括HCO3- Hb-和Pr-等 血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 正常值 50 + 5mmol/L BB 值是反應(yīng)代謝性因素的指標(biāo)， PaCO2 的高低對(duì)其無明顯影響，代酸 時(shí) BB 減少，代鹼時(shí) BB 增高

5、.血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀(六) BE 鹼剩余 指在標(biāo)準(zhǔn)條件下，( 38 ,一個(gè)大氣 壓, Hb 100%氧合, PaCO2 40mmHg)用 酸或鹼將人體1升血或血漿滴定到 PH 7.4 時(shí)所用的酸或鹼的mmol/L數(shù) 。 用酸滴定則說明血中鹼質(zhì)多,稱鹼剩余 為正值見于代鹼. 血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 用鹼滴定 血中酸過多，稱鹼缺矢為 負(fù)值見于代酸。 正常人PH為7.35 7.45 故 BE 為 0 3 mmol/L BE 測(cè)定時(shí)將 PaCO2 調(diào)為 40mmHg 排出呼 吸因素是代謝因素的較好指標(biāo)。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 (七) 陰離子間隙 AG 指血漿中 未測(cè)定的負(fù)離子(UA)未測(cè)的陽離子

6、(UC)的差值 AG = UA - UC 陽離子 mmol/L Na+ 142 K+ 5 未測(cè)陽離子 Ca+ 5 Mg+ 3 155 血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 陰離子 HCO3- 27 Cl- 103 HPO4- 2 SO4- 1未測(cè)陰離子 有機(jī)酸(OA) 6 蛋白質(zhì) 16 155血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀AG = (Na+ + K+ ) (Cl- + HCO3-)因K+含量少可略而不計(jì) AG = Na+ - (CL_ + HCO3-)理由 Na+ + UC = CL- + HCO3-+ UA Na+ - CL_ - HCO3- = UA 一 UC AG = UA 一UC =23 一 11 = 12

7、mmol/L (124mmol/L)血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 代謝性酸中毒(一)酸性物質(zhì)過多 1.產(chǎn)酸過多，見于糖尿病酮癥。饑餓酮 癥，急慢性酒精中毒所致酮癥。高熱，嚴(yán)重 感染，外傷，燒傷等因素所致代謝亢進(jìn)產(chǎn)酸過 多，此時(shí)Ag增大。增大。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 (二) 腎功不全 慢性腎功不全，腎小管酸中毒，乙酰乙 酸等非揮發(fā)性酸的排泄能力減低，腎小 管分泌 H+ 和合成NH4的能力減低 HCO3- 重吸收減少。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 (三) 堿性物質(zhì)丟失過多 重度腹瀉、腸瘺、膽瘺、胃腸減 壓、等丟失大量的HCO3-血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 一. 緩沖作用: 碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)。 細(xì)胞內(nèi)蛋白和磷酸鹽系

8、統(tǒng)與酸 中和產(chǎn)生的 H2CO3 經(jīng)肺排出 CO2故出現(xiàn)深大呼吸。 血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 二. 呼吸代償 PH 7.35 時(shí)刺激呼吸中樞、產(chǎn)生 深大呼吸、呼出CO2，降低H2CO3 使PH在正常范圍。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 三、 腎排酸增多 幾日后腎臟排酸可達(dá)平時(shí)的510倍，排H+ 保 K+，故血K+高。 四、腎臟重新合成及重吸收HCO3-增多. 臨床表現(xiàn) 惡心，嘔吐呼吸深大，甚至嗜睡、昏迷。 血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 血?dú)飧淖? HCO3- 降低 AB. SB 均減低 BB降低 ，BE 負(fù)值增大 PH 7.35 Ag 因病因不同 可增大或正常 失鹼性酸中毒酸過多血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 代謝性鹼

9、中毒 凡引起H+丟失及HCO3-含量增加的病 因均可致代鹼 一、酸及氯丟失 酸丟失 嘔吐幽門梗阻、 胃液反流 氯丟失 胃液中含 Cl-、 Cl-丟失 血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 血中 Cl- 不足，進(jìn)入腎小管的 Cl- 減少、為維持 離子平衡 Na+ K+ 重吸收時(shí)須帶入 HCo3- 和CI-, CI-減少 則HCo3-吸收過多 代鹼。 補(bǔ)鹽水后代鹼可以糾正血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 二、缺K+ 低 K+ 時(shí) Na+ 和 H+ 轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，腎小管 排H+增多 Na+ H+ 交換加強(qiáng)、重吸收 的Na+增加、 HCO3- 形成 NaHCO3 使鹼 質(zhì)增多 代鹼。 (稱缺K+性代鹼)血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀

10、三、 鹼攝入過多 如長(zhǎng)期口服鹼性藥物血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀四、腎小管重吸收HCO3過多 慢阻肺 高碳酸血癥H2CO3過多 H + HCO3- 增多 HCO3- 在腎 小管重 吸收增多，血中HCO3- 增多 。 如此時(shí)用利尿劑，則失Cl- 低 Cl- 性代鹼。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀代償反應(yīng): 緩沖系統(tǒng) 呼吸代償、肺通氣減弱CO2潴留 H2CO3增多，但代償能力有限。 腎臟對(duì)NaHCO3的重吸收減少 血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 呼吸淺慢、蛋白結(jié)合鈣增加，游離Ca+減少 血鈣降低，鹼中毒所致的乙酰膽堿釋放增 加、神經(jīng)肌肉活動(dòng)增強(qiáng)可見面部、四肢肌 肉小抽動(dòng)及手足搐搦。低K+時(shí)則軟癱、腹 脹。Hb 對(duì)O2的

11、親和力加強(qiáng)、可致組織缺O(jiān)2 出現(xiàn)躁動(dòng)、譫妄等精神癥狀。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 PH 7.45 但在代償期及同時(shí)有呼吸 性中毒時(shí)可能正常。 AB . SB . BB .值均增高、 BE值大于 + 3mmol 。 血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 呼吸性酸中毒 、呼吸中樞抑制(各種原因所致)溺 水、腦外傷、腦出血、CO中毒。 二、肺和胸廓疾患、慢阻肺 通 氣、換氣不足。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 1. 緩沖系統(tǒng): 反應(yīng)迅速但代償能力有限。 2. 呼吸代償: PaCO2增高、呼吸增強(qiáng)、但 CO2麻醉時(shí)則無反應(yīng)。 3. 腎排出H+增多、保存HCO3-增多以保 持 的比值。 20 1血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 1. 急呼

12、酸、紫紺明顯、氣促、躁動(dòng) 不安、 腦缺O(jiān)2可發(fā)生腦水腫、組織缺O(jiān)2 引起乳酸性酸中毒和高血鉀癥。 2. 慢呼酸、肺腦。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 急性 PH可明顯降低 PaCO2 45mmHg 慢性PH 45mmHg CO2CP升高 AB SB SB減少或?yàn)樨?fù)值 BE為負(fù)值增加血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 呼吸性堿中毒 1.呼吸中樞受刺激，可使通氣過度CO2的排 出量多于CO2產(chǎn)生量。 如: 中樞疾患，腦炎、腦膜炎腦瘤、創(chuàng)傷及 手術(shù)等。 非特異性刺激，高溫，高熱、缺氧。 藥物作用、阿斯匹林、水楊酸等過量. 肝昏迷、血氨增高剌激呼吸中樞.血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀2.精神因素: 如神經(jīng)官能癥3.氣管切開: 氣

13、管切開死腔減少，肺泡通氣 過度。 4. 呼吸機(jī)管理不當(dāng)。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 如病程短機(jī)體常不能發(fā)揮代償作用。對(duì)慢 性呼鹼，其代償作用如下。 ( 1 ) HCO3- + H+ H2CO3 H2O + CO2 以減少HCO3-的濃度從 而得到緩沖。 ( 2 ) 腎臟的作用開始較晚，多為保血H+與 HCO3-結(jié)合成為碳酸。 血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 急呼鹼PaCO2 7.45 BE值在正常范圍。(未能代償） 慢呼鹼PaCO2 20mmHg PH在正常 范圍（代償所致）BE值負(fù)值增大 （代償過度所致） 血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 雙重酸鹼失衡 ( 一 ) 呼酸 + 代酸 1. 呼吸道感染支氣管粘膜水腫、

14、充血、分泌物 增多、伴支氣管痙攣，引起支氣管阻塞，通 氣功能障礙,缺O(jiān)2， Co2 潴留,組織無O2代謝 乳酸增多。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀2. 在呼酸的基礎(chǔ)發(fā)生嚴(yán)重的感染性休克。未 梢神經(jīng)衰竭，組織無O2代謝，乳酸增多。 3.在呼酸的基礎(chǔ)上，由于心功能不全、肺水 腫缺氧，體內(nèi)代謝產(chǎn)物排出受阻引起代酸。 4.肺心病患者合并腹瀉，丟失大量腸液可致 代酸。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 PH顯著下降 SB減少 PaCO2原發(fā)性增高 BE負(fù)值增加 HCO3-正常或減少 PaO2明顯下降 血K高(鉀從細(xì)胞內(nèi)移出） Na偏低鈉自細(xì)胞外移入細(xì)胞內(nèi)或經(jīng)腎排出 Cl正?；蛟龈撸?xì)胞外液HCO3-減少，細(xì)胞 內(nèi)Cl-移出

15、細(xì)胞外）血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 (二) 呼酸 + 代鹼 1. COPD病人CO2潴留。由于腎代償血中 HCO3- 增加經(jīng)冶療后，如用呼吸興奮 劑, 使用呼吸機(jī)使CO2迅速排出，此時(shí)體內(nèi)已 經(jīng)增多的HCO3-則不能及時(shí)排出而至體內(nèi)堿過 剩成為代鹼。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 (2) 大量使用利尿劑及皮質(zhì)激素促進(jìn)排鉀 過多而補(bǔ)充不足造成低血鉀。細(xì)胞內(nèi) K+移至細(xì)胞外，細(xì)胞外的Na+和H+進(jìn) 入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外H+減少 代鹼。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 COPD 由于胃腸淤血，引起嚴(yán)重嘔吐造 成失鉀失CI-過多，降低血K+外，氯離 子的丟失造成腎臟對(duì)HCO3-的排除障礙， 體內(nèi)HCO3-增加形成代鹼。 (4) 呼酸時(shí)，補(bǔ)鹼過多。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 PH 正?；虼笥?.45 BE 正值明顯增加 PaCO2增高為原發(fā)改變 PaO2 SAT SB AB均降低顯著增高血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用優(yōu)秀 三. 呼堿 + 代堿 見于充血性心臟病人用排鉀利尿劑導(dǎo)致代 鹼。 2. 因呼吸過度產(chǎn)生呼堿，或肝硬化病人 （呼堿）用利尿劑致代堿。 PH 明顯升高 7.45 BB