病歷書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)錯(cuò)誤 (2)

1、病歷書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)錯(cuò)誤剖析 質(zhì) 控 部 胡 克 蓉1完整住院病歷結(jié)構(gòu)圖初步、修正診斷體格檢查首次病程錄 病程記錄 知情談話(huà)個(gè)人、家族史現(xiàn)病、既往史病史小結(jié)初步診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療計(jì)劃上級(jí)醫(yī)師查房病情輔檢記錄手術(shù)記錄會(huì)診記錄出院、死亡記錄主 訴入院72小時(shí)內(nèi)術(shù)前知情談話(huà)術(shù)中術(shù)后談話(huà)有創(chuàng)操作特殊檢查麻醉同意書(shū)輸血同意書(shū)21主訴 包括患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。要求用簡(jiǎn)煉的文字，準(zhǔn)確表達(dá)患疾病的特征，一般不超過(guò)20個(gè)字。一個(gè)好的主訴可以反映疾病本質(zhì)，由主訴可大體上知道疾病的診斷。主訴包括內(nèi)容（略）。如發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎診斷；活動(dòng)后心悸、氣促2年、下肢水腫1周，提示心臟病等。主訴雖然

2、文字不多，但書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤卻比較常見(jiàn)：主訴用體征有癥狀，部分主訴用病名以次要癥狀為主訴主要癥狀描述籠統(tǒng)主訴無(wú)時(shí)限主訴中癥狀和時(shí)限均顛倒主訴既無(wú)癥狀又無(wú)體征患者有明顯癥狀，主訴不可”要求化療入院“3主訴：腹部腫塊2個(gè)月。現(xiàn)病史：患者自訴，2個(gè)月前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)右上腹疼痛，為隱痛性，同時(shí)捫及腹部腫塊.起病以來(lái)體重明顯下降.(體格檢查、門(mén)診資料略)初步診斷：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？評(píng)析 主訴的內(nèi)容一般以癥狀為主訴，個(gè)別患者確無(wú)癥狀，僅有體征者才可以以體征為主訴。例如：?jiǎn)渭兗谞钕倌[大，無(wú)任何癥狀，可寫(xiě)為發(fā)現(xiàn)頸前腫大（或腫塊）而入院。本例患者現(xiàn)病史有腹痛、消瘦等癥狀，故應(yīng)以腹痛、消瘦為主訴。錯(cuò)誤示例1.主

3、訴用體征42.有癥狀，部分主訴用病名主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝4年，嘔血，黑便3天。現(xiàn)病史：患者訴4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，納差，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，診斷為“乙型病毒性肝炎”，給予護(hù)肝（藥名不詳）等治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重，近半年來(lái)間有鼻出血、牙齦出血。3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)黑便、嘔血.(體格檢查、門(mén)診資料略）初步診斷：上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂，門(mén)脈高壓性胃粘膜病變？肝炎后肝硬化（失代償期）；病毒性肝炎，乙型。評(píng)析從現(xiàn)病史中可見(jiàn)，患者4年前有乏力、納差等癥狀，故主訴不應(yīng)該用“發(fā)現(xiàn)”乙肝4年，應(yīng)該直接用癥狀。故本例主訴應(yīng)該是乏力、納差4年，嘔血，黑便3天。本例入院診斷主次排列也錯(cuò)誤，應(yīng)該是基本疾?。ǜ斡不┰?/p>

4、先，并發(fā)癥（出血）在后。錯(cuò)誤示例53.以次要癥狀為主訴主訴：腹脹、納差20天。（現(xiàn)病史略）既往史：患者四肢關(guān)節(jié)疼痛2年，活動(dòng)后心悸、氣促1年。體格檢查：.二尖瓣區(qū)有舒張期隆隆樣雜音和3級(jí)收縮期吹 風(fēng)樣雜音.初步診斷:風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 。評(píng)析 主訴指患者就診的主要癥狀，但并非患者首先訴說(shuō)的癥狀。臨床醫(yī)師在全面收集病史、體格檢查和復(fù)習(xí)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室資料后，可以作出初步診斷，在全面分析的基礎(chǔ)上，選擇有重要診斷意義的癥狀作為主訴。因而有時(shí)主訴可以不是患者首先訴說(shuō)的癥狀。本例主訴應(yīng)為：關(guān)節(jié)疼痛2年，活動(dòng)后心悸、氣促1年，腹脹20天。且關(guān)節(jié)疼痛、心悸、氣促應(yīng)在現(xiàn)病史中敘述。錯(cuò)誤示例6錯(cuò)誤示例

5、4.主要癥狀描述籠統(tǒng)主訴：全身抽搐20年，右側(cè)肢體乏力1個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者20年前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)全身抽搐，先開(kāi)始于右側(cè)肢體，以后波及全身，伴倒地，其時(shí)神志障礙，每次持續(xù)1-2分鐘，可自行緩解，每月發(fā)作2-3次?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，抽搐頻繁發(fā)作，3-5天1次.初步診斷:腦膠質(zhì)瘤;繼發(fā)性癲狂。評(píng)析從現(xiàn)病史可知，患者20年來(lái)反復(fù)發(fā)作抽搐，但“抽搐20年”給予的印象似乎是持續(xù)抽搐。因此，在抽搐之前應(yīng)冠以“反復(fù)發(fā)作”或“間歇”一詞，以表明其頻度。7錯(cuò)誤示例主訴：全身抽搐發(fā)作3次?，F(xiàn)病史：患者2年前突發(fā)抽搐、嘔吐，神志不清，診斷為枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫，并梗阻性腦積水，經(jīng)腦室 - 腹腔分流術(shù)后，癥狀

6、緩解出院.1年8個(gè)月前再發(fā)抽搐、嘔吐，而行腦室外引流術(shù)，術(shù)后痊愈出院.2天前再次抽搐3次.初步診斷:腦室 - 腹腔分流術(shù)后;腦積水。5.主訴無(wú)時(shí)限評(píng)析 主訴包括主要癥狀和時(shí)限，本例無(wú)時(shí)限，僅寫(xiě)3次，不當(dāng)。一定要有時(shí)限，必要時(shí)可以在一定時(shí)限內(nèi)寫(xiě)明發(fā)作次數(shù)，如寫(xiě)為“間歇（或陣發(fā)）抽搐2天”，甚或?qū)憺椤伴g歇抽搐2天3次”（此處3次有畫(huà)蛇添足之勢(shì)，不用為好，次數(shù)可以在現(xiàn)病史中描述）。本例現(xiàn)病史已2年，主要表現(xiàn)為反復(fù)抽搐。因此，整個(gè)主訴應(yīng)為：反復(fù)抽搐2年，發(fā)作2天。另外“痊愈出院”不當(dāng)，因?yàn)榇饲熬蚰X積水住院，本次又診斷腦積水，顯然“痊愈”不合邏輯。 8主訴：心前區(qū)劇痛5小時(shí)，伴胸悶、氣促4天。現(xiàn)病史：

7、患者無(wú)明顯誘因，4天前開(kāi)始胸悶、氣促，活動(dòng)后加劇.5小時(shí)前，突然出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛，伴胸悶，胸骨后壓榨感，大汗淋漓，四肢厥冷.（體格檢查、門(mén)診資料略）初步診斷：冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能III級(jí)，心律失常（二度房室傳導(dǎo)阻滯）；肺部感染。錯(cuò)誤示例6.主訴中癥狀和時(shí)限均顛倒評(píng)析 書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，主訴中如果有2個(gè)或2個(gè)以上的時(shí)限，應(yīng)從最長(zhǎng)時(shí)限寫(xiě)起，最后為最短時(shí)限，而不是以癥狀的輕重區(qū)別先后。也就是說(shuō)，不可把癥狀重者排列在先，輕者在后。例如，一患者間歇性上腹隱痛5年，近4天嘔吐咖啡色液體，應(yīng)腹痛在前，嘔吐咖啡色液體在后；又如，一患者，頭痛、頭昏3年，突起高熱、咳嗽2天，

8、應(yīng)3年者在前，2天者在后，先后不可倒置。本例原主訴前者5小時(shí)，后者“伴胸悶、氣促4天”，“伴”字頗令人費(fèi)解，完全不符合邏輯，因?yàn)榍罢邇H5小時(shí)，伴隨癥狀何以有4天？本例主訴應(yīng)為：胸悶、氣促4天，心前區(qū)劇痛5小時(shí)。9主訴：因顱咽管瘤術(shù)后6個(gè)月，加重1天入院?，F(xiàn)病史：其母代訴，患者于6個(gè)月前因顱咽管瘤收住我院，經(jīng)手術(shù)治療，痊愈出院.術(shù)后常有頭痛。近周又頭痛，乏力，并神志改變，進(jìn)行性加重而昏迷.（體格檢查、門(mén)診資料略）初步診斷：顱咽管瘤術(shù)后。錯(cuò)誤示例7.主訴既無(wú)癥狀又無(wú)體征評(píng)析患者第一次入院主訴是：頭痛4年，加重10天。住院中經(jīng)手術(shù)病理切片診斷為顱咽管瘤。故本例主訴可寫(xiě)為：頭痛4年半，昏迷1周?！叭?/p>

9、出院”也屬錯(cuò)誤，因?yàn)樾g(shù)后至今仍經(jīng)常頭痛，近1周昏迷，而且本次入院診斷為顱咽管瘤術(shù)后。10主訴：發(fā)現(xiàn)急性淋巴細(xì)胞性白血病1年余，要求化療入院。現(xiàn)病史：患者于1年前因發(fā)熱、乏力入院，經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查等，確診為急性淋巴細(xì)胞性白血病L2型.病情緩解出院.近1周來(lái)頭昏，發(fā)熱，體溫38-39C，四肢和胸部皮膚先后發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，伴輕咳，無(wú)痰，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，今要求化療入院。體格檢查：T38.8C,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,自動(dòng)體位,神清合作。貧血貌，全身皮膚散在出血點(diǎn).口腔粘膜散在潰瘍多處，大者2cm x 1.5cm.初步診斷：急性淋巴細(xì)胞性白血病L2型。錯(cuò)誤示

10、例8.患者有明顯癥狀，主訴不可“要求化療入院”評(píng)析 由現(xiàn)病史可知，患者1年前有發(fā)熱、貧血等癥狀入院，診斷為急性白血病，本次1周來(lái)有發(fā)熱、出血、貧血的癥狀和體征，不應(yīng)寫(xiě)“要求化療”入院。只有在患者無(wú)任何癥狀和體征的情況下，按計(jì)劃接受化療時(shí)，才能寫(xiě)要求化療入院。本患者患白血病1年余，經(jīng)過(guò)住院治療，病情有一段相當(dāng)長(zhǎng)的緩解期（無(wú)癥狀期），近1周再出現(xiàn)癥狀。因此，主訴可書(shū)寫(xiě)為：發(fā)現(xiàn)白血病1年，發(fā)熱、全身出血點(diǎn)1周。如果1年多以來(lái)，癥狀持續(xù)不斷，無(wú)無(wú)癥狀期，亦不可書(shū)寫(xiě)為發(fā)現(xiàn)白血病1年，而應(yīng)該以癥狀為主訴。112現(xiàn)病史 是病史中的主體部分，它記述疾病從起病就診時(shí)，疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化經(jīng)過(guò)及診治情況。包括

11、八個(gè)內(nèi)容，可寫(xiě)成一個(gè)自然段，或把一般情況另寫(xiě)一個(gè)自然段?，F(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，也是錯(cuò)誤最常發(fā)生的部分。主訴中有“胸悶、氣促”，現(xiàn)病史中未描述“尿量減少200-300ml”，但無(wú)時(shí)限現(xiàn)病史中病情發(fā)展、診治經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單入院前重要治療藥物記錄不詳不應(yīng)把并發(fā)癥寫(xiě)為現(xiàn)病史、基本疾病寫(xiě)入過(guò)去史主訴、現(xiàn)病史多處錯(cuò)誤常見(jiàn)錯(cuò)誤 121、主訴中有“胸悶、氣促”，現(xiàn)病史中未描述錯(cuò)誤示例主訴：胸悶、氣促，反復(fù)水腫5個(gè)月。現(xiàn)病史：患者2月25日晚突起頭暈，全身濕冷，呼之不應(yīng)，不伴抽搐，經(jīng)當(dāng)?shù)剌斠旱戎委?小時(shí)后蘇醒，心電圖示“心肌缺血”，次日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，凹陷性，后漸行加重，當(dāng)?shù)刂委煟ㄓ盟幉辉敚┬Ч伙@著，后經(jīng)心臟彩

12、超檢查示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全.病程中無(wú)聲嘶、腹痛、發(fā)熱、咯血等，精神、食欲差，有時(shí)夜間不能平臥，睡眠差，小便不多，大便干結(jié)，體重稍下降。（體格檢查略）門(mén)診資料（6月2日，我院）：心臟彩超：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，心臟擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。初步診斷：升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心臟擴(kuò)大，心功能IV級(jí)。評(píng)析 詳細(xì)描述主訴中的癥狀，是書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史的最重要內(nèi)容之一，本例主訴中有胸悶、氣促，但在現(xiàn)病史中無(wú)任何記錄和描述。其原因不外乎兩種，病史中無(wú)此內(nèi)容，主訴書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，或現(xiàn)病史遺漏，兩者均為錯(cuò)誤。由本例初步診斷可知，是主訴正確，現(xiàn)病史記錄遺漏。13主訴：雙側(cè)腰痛5年余，加重伴少尿10

13、天?，F(xiàn)病史：患者自訴5年前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)雙側(cè)腰背部疼痛，為持續(xù)性隱痛，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿.近10天來(lái)癥狀加重,伴有尿量減少,約200-300ml,伴乏力、惡心、食欲不振.（體格檢查、門(mén)診資料略）初步診斷：雙腎多發(fā)性結(jié)石并雙腎積水；腎功能衰竭。2.“尿量減少200-300ml”，但無(wú)時(shí)限錯(cuò)誤示例評(píng)析 本例患者有腎功能衰竭，診斷依據(jù)之一為尿量減少10天，但在病史中僅記錄尿量200-360ml，未記錄時(shí)限。尿量和時(shí)限密切相關(guān)，若為12小時(shí)200-300ml，則不可謂之少尿，經(jīng)查首次病程記錄及入院后病程記錄，乃24小時(shí)尿量200-300ml，故“尿量減少”成立。記錄某些數(shù)量（尿、痰、出血量

14、等）應(yīng)有時(shí)限，否則無(wú)法判斷其正常、異常和異常的程度。143.現(xiàn)病史中病情發(fā)展、診治經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單錯(cuò)誤示例主訴：頭、頸、背部疼痛1個(gè)月，加劇1周?，F(xiàn)病史：患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭頸部疼痛，呈持續(xù)性痛，活動(dòng)后加劇，向腰背部放射，休息可減輕，無(wú)嘔吐及視物旋轉(zhuǎn)。入院時(shí)癥見(jiàn)頭頸部疼痛劇烈，呈持續(xù)性，向腰背部放射.入院診斷:頸5、6椎間盤(pán)脫出癥。評(píng)析現(xiàn)病史為描述本次疾病過(guò)程中的癥狀及其發(fā)展演變、診療經(jīng)過(guò)等。本例書(shū)寫(xiě)病情演變過(guò)于簡(jiǎn)單，缺診治內(nèi)容。同時(shí)寫(xiě)有“入院時(shí)癥見(jiàn)頭頸部疼痛劇烈，呈持續(xù)性，向腰背部放射”，此為多余之詞，也是不實(shí)之詞，因?yàn)樘弁词且环N癥狀，不可能被醫(yī)師看見(jiàn)，其性質(zhì)、放射更不能查知。書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，要

15、避免使用類(lèi)似詞語(yǔ)。15錯(cuò)誤示例:主訴：心前區(qū)劇痛，伴心悸、氣促3天?，F(xiàn)病史：患者于3天前下午，無(wú)明顯誘因突感心前區(qū)劇痛，伴胸悶、心悸、氣促，大汗淋漓，立即送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性心肌梗死，給予抗休克、溶栓、抗心衰等處理.在我院急診室給予低分子肝素、硝酸甘油、嗎啡.體檢檢查：T36C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮膚有多處大塊瘀斑，青紫色.初步診斷：冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功能IV級(jí)；肺部感染。4.入院前重要治療藥物記錄不詳評(píng)析本例為急性心肌梗死患者，入院時(shí)病程3天，入院前的治療情況如何，對(duì)入院后治療、預(yù)后有

16、重大關(guān)系，尤其是溶栓、抗凝治療相當(dāng)重要，故現(xiàn)病史不能僅記錄“溶栓”2字，還應(yīng)詳細(xì)記錄用藥時(shí)間、藥名、劑量。若無(wú)法收集到資料，應(yīng)于溶栓后面加以“用藥時(shí)間、藥名、劑量不詳”。對(duì)于抗凝藥物也應(yīng)詳細(xì)記錄，因患者已有出血傾向（皮膚瘀斑），經(jīng)查閱急診室病歷，于住院前1天2PM處方：低分子肝素0.4ml皮下注射，立即，每天2次。現(xiàn)病史應(yīng)如實(shí)記錄。16評(píng) 析 主訴：嘔血、黑便1天?，F(xiàn)病史：患者昨凌晨4時(shí)許無(wú)明顯誘因，突然出現(xiàn)嘔血，為暗紅色，含血塊，量約500ml，伴乏力、頭昏，數(shù)分鐘后再次嘔血1次，約100ml，昨上、下午各大便1次，均為黑便，總量約600ml.既往史:患者于3個(gè)月前,因右上腹疼痛2個(gè)月第一次

17、住入我院,經(jīng)剖腹探查并活檢,病理檢查,診斷為十二指腸癌伴腹腔及肝臟廣泛轉(zhuǎn)移,行50%乙醇腹腔神經(jīng)叢阻滯、氟尿嘧啶化療后出院.入院診斷:上消化道大出血;十二指腸癌并腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移。錯(cuò)誤示例本例基礎(chǔ)疾病為十二指腸癌，此次上消化道出血為其并發(fā)癥，其病史應(yīng)該從右上腹痛開(kāi)始，而不應(yīng)從上消化道出血開(kāi)始。故本例主訴宜為：右上腹痛5個(gè)月，嘔血、黑便1天?，F(xiàn)病史由5個(gè)月前右上腹開(kāi)始（上述既往史部分移入現(xiàn)病史）。其次，入院診斷宜基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：十二指腸癌，腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移，并上消化道出血。或書(shū)寫(xiě)為：十二指腸癌并腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移；上消化道出血。其中，以第一種書(shū)寫(xiě)方法為好。5.不應(yīng)把并發(fā)癥寫(xiě)為現(xiàn)病史、基本疾

18、病寫(xiě)入過(guò)去史17主訴：因發(fā)現(xiàn)非霍奇金淋巴瘤8個(gè)月、腹脹4天第七次入院?，F(xiàn)病史：患者于8個(gè)月前因腹脹、腹痛在XX醫(yī)院剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤（B細(xì)胞型，無(wú)裂細(xì)胞型），于2000年21日-12月5日在我院第一次入院，予以CHOP方案一療程，癥狀減輕出院.(第六次)出院后,一般情況逐漸變差,精神欠佳,四肢軟,乏力,腹脹,呼吸困難,要求化療第七次入院。入院診斷：非霍奇金淋巴瘤錯(cuò)誤示例6.主訴、現(xiàn)病史多處錯(cuò)誤本例再入院記錄有多處錯(cuò)誤?，F(xiàn)病史開(kāi)始為腹脹、腹痛，經(jīng)診斷、治療后癥狀減輕出院，此后5次住院均為“療效欠佳出院”，或“自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)出院”，以上表明癥狀從未消失，故不宜用病名作主訴，應(yīng)以癥狀作主訴

19、，可用“腹脹8個(gè)月”描述；“剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤”不妥，應(yīng)為“病理檢查確診為非霍奇金淋巴瘤”；“于2000年21日”，無(wú)月份，不知是何月？“于2000年21日-12月5日在我院第一次入院”，“入院”一詞不妥，應(yīng)是住院，入院為某日（或某日、時(shí)、分），此處為期間，應(yīng)該用“住院”一詞；主訴中有“腹脹4天”，但現(xiàn)病史中無(wú)此時(shí)限，更無(wú)詳細(xì)描述；“要求化療第七次入院”不妥，患者僅為要求化療而入院？入院后僅行腫瘤化療嗎？否，一定是綜合治療，故“要求化療第七次入院”為多余之言，且矛盾甚多，應(yīng)刪除之。18 包括患者過(guò)去的健康狀況和疾病情況，按發(fā)病先后記錄，診斷肯定者用病名但加引號(hào)，診斷不肯定者簡(jiǎn)述其癥

20、狀。同時(shí)治療疾病，如高血壓等應(yīng)記入現(xiàn)病史中。既往史3既往史中多項(xiàng)缺陷2.用藥史記錄過(guò)簡(jiǎn)，導(dǎo)致入院誤診19本例缺陷有：既往所患疾病如診斷肯定者，可寫(xiě)病名，但是應(yīng)加以引號(hào)，本例中腦梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引號(hào)；過(guò)去所患疾病，應(yīng)按發(fā)病先后次序記錄，因此，冠心病應(yīng)放在前列腺肥大之后；“胃切除術(shù)”太籠統(tǒng)，是大部切除還是全部切除、為何手術(shù)，是什么疾病應(yīng)寫(xiě)明；“需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿2年”，這前瞻性詞語(yǔ)，既往史中不應(yīng)使用，實(shí)際是患者已長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿2年，一字之差，面目皆非。1.既往史中多項(xiàng)缺陷 錯(cuò)誤示例 主訴：右小腿燙傷10天。（現(xiàn)病史略） 既往史：15年前行胃切除術(shù)，10年前患腦梗死，此后遺留右側(cè)偏癱，有冠心

21、病病史3年，發(fā)現(xiàn)前列腺肥大5年。需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿2年。初步診斷：右小腿燙傷三度10%；腦梗死后遺癥；冠心??；前列腺肥大。評(píng) 析20本例入院診斷藥物性肝炎，認(rèn)為是長(zhǎng)期服用羥基脲所致，但對(duì)于用藥史記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，未詳細(xì)記錄其用量、用藥時(shí)間等。根據(jù)入院后病程記錄記載，8年前在本院診斷為慢性粒細(xì)胞性白血病，間斷服用羥基脲，近半年停藥。住院中經(jīng)多種檢查，最后診斷為病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院時(shí)，如果深入詢(xún)問(wèn)用藥史，對(duì)藥物性肝炎至少不會(huì)肯定診斷。因此，對(duì)于目前診斷與過(guò)去用藥有關(guān)的患者，對(duì)于其用藥史，一定要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)其用量、療程、停藥時(shí)間等，并詳細(xì)記錄，不可想當(dāng)然，一提了之。尤其是診斷為藥物引起的疾病，沒(méi)有

22、足夠依據(jù)不要輕易診斷，更不可確定診斷。當(dāng)懷疑疾病診斷與某些藥物（或毒物等）有關(guān)時(shí)，可以提出疑診，不可貿(mào)然書(shū)寫(xiě)為肯定診斷。須知，病歷是具有法律效應(yīng)的文件，肯定某些（某一）事物為疾病的原因時(shí)，需十分慎重，否則會(huì)引起法律糾紛。2.用藥史記錄過(guò)簡(jiǎn)，導(dǎo)致入院誤診 評(píng) 析錯(cuò)誤示例主訴：腹瀉、乏力2周，雙下肢水腫1周。（現(xiàn)病史略）既往史：有慢性粒細(xì)胞性白血病史，間斷服用羥基脲治療。（體格檢查略）門(mén)診資料：肝功能結(jié)果：AST149.0u/L, ALT88.2u/L, TP47.5g/L, ALB22.9g/L, GLO24.6g/L, A/G0.9,TBIL338.9umol/L, DBIL155.3umol

23、/L,TBA104.4umol/L。診斷依據(jù)：明顯消化系統(tǒng)癥狀；長(zhǎng)期服用羥基脲病史；肝功能明顯異常；曾經(jīng)住本院診斷為慢性粒細(xì)胞性白血病。入院診斷：藥物性肝炎；慢性粒細(xì)胞性白血病。21是臨床醫(yī)師的基本功之一，對(duì)于陽(yáng)性體征應(yīng)詳細(xì)記錄，對(duì)于重要陰性體征，亦應(yīng)記錄。4體格檢查意識(shí)障礙書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤皮膚鞏膜黃染，不是“黃疸”腹部體征用詞模棱兩可體征與癥狀矛盾22錯(cuò)誤示例1.意識(shí)障礙書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤主訴：反復(fù)咳嗽10年，氣促3年，雙下肢水腫2周。（病史略）體格檢查：T37.8,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,發(fā)育良好,營(yíng)養(yǎng)中等，慢性重病容，意識(shí)不清.(門(mén)診資料略)初步診斷：支氣管肺炎；慢性支氣管

24、炎；彌漫性阻塞性肺氣腫；慢性肺源性心臟病，肺性腦病。本例為慢性肺源性心臟病患者，神志有改變，而描述為意識(shí)不清，過(guò)于籠統(tǒng)。意識(shí)障礙程度簡(jiǎn)要分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷（又可分為輕度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高級(jí)神經(jīng)中樞興奮性過(guò)高稱(chēng)為譫妄。書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)應(yīng)按此分度進(jìn)行描述，不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意識(shí)不清”等類(lèi)似詞語(yǔ)。23錯(cuò)誤示例2.皮膚鞏膜黃染，不是“黃疸”主訴：右上腹痛10天，皮膚鞏膜黃疸1周?，F(xiàn)病史：患者近10天來(lái)右上腹部疼痛，隱痛，不放射，近1周來(lái)皮膚和鞏膜逐漸變黃. 體格檢查:.神清合作，發(fā)育好，營(yíng)養(yǎng)可以，皮膚鞏膜輕度黃疸，無(wú)出血點(diǎn).初步診斷:膽石癥,膽囊炎。 評(píng)析皮膚鞏膜“

25、黃染”和“黃疸”的含義不同。前者指皮膚鞏膜的顏色變黃，稱(chēng)為黃染；后者專(zhuān)指血清膽紅素濃度增高，使得皮膚鞏膜染成黃色。導(dǎo)致皮膚黃染的常見(jiàn)原因是黃疸，它既是癥狀，又是體征。但是，過(guò)量食用含有胡蘿卜素的食物，如胡蘿卜、西紅柿、南瓜、柑橘等，也可以導(dǎo)致皮膚顏色黃染；老年人球結(jié)膜可有微黃色脂肪堆積，這時(shí)雖然皮膚或鞏膜的顏色為黃色，但是血清膽紅素濃度并無(wú)增高，這些臨床上稱(chēng)為假性黃疸。因此，患者訴說(shuō)皮膚變黃，或（和）臨床醫(yī)師行體格檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜變黃，應(yīng)該描述為皮膚鞏膜黃染，而不能記錄為黃疸。只有在檢測(cè)血清膽紅素之后，才能確定是黃疸還是假性黃疸。24錯(cuò)誤示例3.腹部體征用詞模棱兩可主訴：畏寒、發(fā)熱6天，低

26、血壓6小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者6天前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫在39C左右，腹隱痛，無(wú)嘔吐.體格檢查:.腹軟,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波,肝脾未捫及,壓痛、反跳痛不明顯.診斷：腎綜合征型出血熱。評(píng)析 “壓痛、反跳痛不明顯”一詞，含義非常模糊，可以理解為無(wú)壓痛和反跳痛，也可以理解為輕度壓痛和反跳痛。作為有法律效應(yīng)的病歷，用詞一定要準(zhǔn)確，避免使用模棱兩可或一詞多意的詞，這是基本要求，也是避免醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。就體征來(lái)說(shuō)，首先決定是陽(yáng)性還是陰性（有或無(wú)），可能和必要時(shí)再加以分度。25錯(cuò)誤示例4.體征與癥狀矛盾主訴：突起意識(shí)障礙2天?，F(xiàn)病史：患者前日上午打掃室內(nèi)衛(wèi)生時(shí)，突然出現(xiàn)神志不清，口角流涎，打鼾，小便

27、失禁.體格檢查:T37.3C,P110次/分,R30次/分,BP180/120mmHg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,急性 重病容,昏迷狀態(tài) .眼球向各方運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào),無(wú)復(fù)視.(門(mén)診資料略)初步診斷：腦出血（左基底核，破入腦室）；原發(fā)性高血壓III期。評(píng)析 本例為腦出血急性期患者，主訴為意識(shí)障礙，體格檢查“昏迷狀態(tài)”，應(yīng)該無(wú)法檢查患者眼球活動(dòng)及復(fù)視與否，但入院記錄中有肯定描述。經(jīng)查閱首次病程記錄為：無(wú)法檢測(cè)眼球運(yùn)動(dòng)和復(fù)視。此例提醒書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)要注意癥狀和體征、體征與體征的一致性，保持真實(shí)，避免矛盾 26診斷需用病名，不可用癥狀或體征代替。若一時(shí)診斷未明，可書(shū)寫(xiě)某癥狀（體征）原因（性質(zhì)）待查，其后列出最大可能的

28、3個(gè)診斷病名。入院若有多個(gè)診斷，應(yīng)每一診斷列為一行，加以排序。診斷排列原則（從略）。過(guò)去患的疾病目前仍在服藥，有相應(yīng)癥狀體征及輔檢依據(jù)可作為次要診斷。出院診斷與初步診斷不符合，出院時(shí)應(yīng)寫(xiě)修正診斷。新發(fā)現(xiàn)疾病，出院時(shí)應(yīng)寫(xiě)補(bǔ)充診斷。5初步（出院）診斷診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置診斷表達(dá)矛盾無(wú)糖尿病診斷而診斷糖尿病并發(fā)癥診斷中呼吸衰竭未分型診斷4、5無(wú)依據(jù)常見(jiàn)錯(cuò)誤27診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置1.主訴：車(chē)禍后腹痛、神志不清2小時(shí)。（病史、體格檢查、門(mén)診資料略）初步、（入院）診斷：失血性休克；肝破裂；左脛、腓骨閉合性骨折；全身多處軟組織損傷；肋骨骨折待排。錯(cuò)誤示例評(píng) 析 本例為車(chē)禍引起肝破裂、骨

29、折、軟組織多處損傷，同時(shí)有失血性休克。失血性休克為創(chuàng)傷后的并發(fā)癥，不宜列為第一診斷，本例第一診斷應(yīng)為肝破裂。入院診斷排列順序，應(yīng)基本疾病在先，并發(fā)癥、功能診斷在后，不可顛倒。28診斷表達(dá)矛盾2.初步診斷：上消化道出血原因待查：肝硬化（失代償期）； 消化道腫瘤； 消化性潰瘍。錯(cuò)誤示例 上述診斷明顯矛盾，“原因待查”乃原因未明，但其后的3個(gè)診斷全為肯定診斷。臨床上，對(duì)于可疑診斷應(yīng)在病名后加問(wèn)號(hào)“？”，或加“可能”2字。對(duì)可能性大者，可加“可能性大”，對(duì)可能性較小者，可加“待排除”。如不加問(wèn)號(hào)，又不加可能2字，則為肯定診斷。故本診斷中的3個(gè)病名之后應(yīng)加問(wèn)號(hào)或可能。如上述三病診斷都肯定（共存機(jī)會(huì)極少）

30、，則不應(yīng)寫(xiě)“上消化道出血原因待查”應(yīng)取消。評(píng)析29無(wú)糖尿病診斷而診斷糖尿病并發(fā)癥3.主訴：腹脹、納差20余天，皮膚鞏膜黃染3天。（現(xiàn)病史略）既往史：于10年前發(fā)現(xiàn)糖尿病，3年前發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)志物均陽(yáng)性，否認(rèn)結(jié)核 病史，無(wú)外傷、手術(shù)、輸血史（體格檢查略）門(mén)診資料：血糖9.98mmol/L,尿素氮17.14mmol/L,肌酐204.2mmol/L。初步診斷：乙型病毒性肝炎，慢性重癥；糖尿病腎病。錯(cuò)誤示例病史和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，糖尿病的診斷可以成立。但是，應(yīng)該首先診斷糖尿病，其后才可以診斷糖尿病的并發(fā)癥，而本例缺乏糖尿病的診斷。故本例診斷應(yīng)為：乙型病毒性肝炎，慢性重癥；糖尿病，糖尿病腎病。評(píng)析30診斷

31、中呼吸衰竭未分型4.主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰30年，氣促1年，神志不清16小時(shí)。 （病史、體格檢查略）門(mén)診資料：血常規(guī)：WBC8.2 X 10/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600 X 10/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H7.213, PaCO83.6mmHg,PaO29.8mmHg,BE - 8.7mmol/L,BB39.2mmol/L.初步診斷：先天性肺囊腫合并肺部感染；慢性肺源性心臟病 （失代償期），心功能IV級(jí)，肺性腦病，呼吸衰竭。錯(cuò)誤示例評(píng)析 呼吸衰竭為嚴(yán)重疾病，一般預(yù)后較差。臨床上根據(jù)血?dú)庾兓?，呼吸衰竭可分為I型、II型，兩者的基礎(chǔ)疾病、血?dú)飧淖?、治療方針及預(yù)后等均不相同

32、。故在有血?dú)鈾z測(cè)的條件下，診斷呼吸衰竭應(yīng)該分型。本例有血?dú)夥治鼋Y(jié)果，但呼吸衰竭未分型。 根據(jù)上述血?dú)夥治鼋Y(jié)果，其診斷應(yīng)是呼吸衰竭II型。31診斷4、5無(wú)依據(jù)5.評(píng)析糖尿病的診斷主要依靠癥狀、病史和實(shí)驗(yàn)室檢查，從上述資料中找不到依據(jù)。帕金森病的診斷也缺乏依據(jù)（如有體征描述，或可診斷）。錯(cuò)誤示例主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰，伴氣促20年 ?，F(xiàn)病史：患者20年前受涼后開(kāi)始反復(fù)咳嗽、咳痰，冬季加重，伴氣 促.既往史:患原發(fā)性高血壓10年.體格檢查:T36.2C,P86次/分,R36次/分,BP130/70mmHg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,自動(dòng)體位,神清合作,皮膚鞏膜黃染,淺表淋巴結(jié)不大,頭顱.四肢、脊柱無(wú)畸形，雙

33、下肢不腫，反射存在，病理征陰性。門(mén)診資料：缺。初步診斷：慢性支氣管炎，急性發(fā)作期，彌漫性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病；支氣管肺炎；原發(fā)性高血壓III期；2型糖尿?。慌两鹕?。32由接診的經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容：記錄患者姓名、性別、年齡。高度概括病情特點(diǎn)，重點(diǎn)突出，不要重抄現(xiàn)病史?？梢詫?xiě)一個(gè)自然段，也可按性別、年齡、病程緩急、主訴、主癥、體檢、輔檢、治療分點(diǎn)列出。對(duì)上述資料作初步分析，提出最可能的診斷，鑒別診斷及其根據(jù)。除外傷（單純性）、有病理結(jié)果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免寫(xiě)鑒別診斷為證實(shí)診斷和鑒別診斷應(yīng)作哪些檢查及理由，根據(jù)入院時(shí)患者情況所作的診療計(jì)劃。6首次病

34、程錄首次病程記錄中主訴、現(xiàn)病史與診斷不匹配肝炎后肝硬化患者，將肝炎病史列為既往史鑒別診斷僅有病名，無(wú)鑒別內(nèi)容鑒別診斷表達(dá)模糊331.首次病程錄中主訴、現(xiàn)病史與診斷不匹配 錯(cuò)誤示例 XXX，男性，75歲，因胸悶、咳嗽、咳痰2周入院。 患者于2周前“感冒”后感胸悶，以胸骨后為主，持續(xù)數(shù)分鐘，可自行緩解，同時(shí)活動(dòng)后氣促，咳嗽，少量黃色膿性痰. 既往10余年來(lái)間?？人?、咳痰，每年發(fā)作4-5個(gè)月。（體格檢查、門(mén)診資料略） 初步診斷：慢性支氣管炎，彌漫性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病；冠心病（心絞痛型，加心律失常型），心功能IV級(jí)；肺部感染。評(píng)析本例入院第一診斷為慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺源性心臟病，

35、但主訴及現(xiàn)病史患病時(shí)限僅2周，與診斷不符合。其整個(gè)病史應(yīng)從慢性支氣管炎開(kāi)始，故有關(guān)主訴應(yīng)為“咳嗽、咳痰10年，胸悶2周”；現(xiàn)病史應(yīng)從10年前寫(xiě)起。342.肝炎后肝硬化患者，將肝炎病史列為既往史錯(cuò)誤示例XXX男性、42歲、嘔血，黑便3天入院?；颊邿o(wú)明顯誘因3天前黑便3次，量約1000g；嘔血3次，為咖啡色液體，有鮮血及血凝塊，總量約1000Ml。 既往有“慢性乙型病毒性肝炎”、“肝炎后肝硬化”病史。（體格檢查、門(mén)診資料略） 初步診斷：上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂；肝炎后肝硬化（失代償期）。評(píng)析 本患者的基本疾病是肝炎后肝硬化，上消化道出血是肝硬化的并發(fā)癥，故其現(xiàn)病史應(yīng)從患肝炎時(shí)算起，不應(yīng)

36、該把基本疾病作為既往史。凡是一種基礎(chǔ)疾病有了并發(fā)癥，因并發(fā)癥而入院者，只要基礎(chǔ)疾病有一定癥狀，其現(xiàn)病史和主訴均應(yīng)從基礎(chǔ)疾病書(shū)寫(xiě)起。例如，患者反復(fù)咳嗽、咳痰3年，咯血2天入院，診斷為支氣管擴(kuò)張合并咯血，其現(xiàn)病史應(yīng)該是3年，而非2天。此外，本例診斷主次排列錯(cuò)誤，應(yīng)為基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：肝炎后肝硬化；上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂。由于上消化道出血的原因已經(jīng)明確是肝硬化的并發(fā)癥，入院診斷也可書(shū)寫(xiě)為：肝炎后肝硬化、食管胃底靜脈曲張破裂合并上消化道大出血。353.鑒別診斷僅有病名，無(wú)鑒別內(nèi)容錯(cuò)誤示例男性，22歲，因發(fā)熱，發(fā)現(xiàn)全血細(xì)胞減少1個(gè)月入院。（病史、體檢檢查略） 門(mén)診資料：血常規(guī)：

37、Hb96g/L,WBC3.1 X 10/L,Pt6.5 X 10/L;骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：粒細(xì)胞減少。初步診斷：全血細(xì)胞減少原因待查：惡性組織細(xì)胞??？粒細(xì)胞減少癥？鑒別診斷：患者年輕，男性，無(wú)誘因出現(xiàn)高熱，伴全血細(xì)胞減少1個(gè)月，體格檢查有胸骨壓痛，但肝脾不腫大，且經(jīng)抗生素治療無(wú)效，考慮為惡性疾病，可與傷寒、再生障礙性貧血相鑒別。評(píng)析本例第一疑診為惡性組織細(xì)胞病，在鑒別診斷中描述了病情特征，提出了應(yīng)與傷寒、再生障礙性貧血相鑒別，但未記述其鑒別要點(diǎn)。本例應(yīng)分析、比較傷寒、再生障礙性貧血與惡性組織細(xì)胞病的相同和相異之處，并提出其進(jìn)一步檢查措施。364.鑒別診斷表達(dá)模糊錯(cuò)誤示例主訴：持續(xù)性腹脹，腹部隱痛3

38、個(gè)月，氣促1周。初步診斷：卵巢癌IV期；多臟器功能衰竭；肺部感染。鑒別診斷：卵巢原發(fā)惡性腫瘤與轉(zhuǎn)移性腫瘤：可通過(guò)消化道等檢查進(jìn)行鑒別，因患者病危，無(wú)法搬動(dòng)，暫不宜進(jìn)一步檢查。鑒別診斷是入院診斷與臨床表現(xiàn)相近似的疾病進(jìn)行比較（鑒別），一般應(yīng)從癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室資料等方面進(jìn)行比較，并提出進(jìn)一步檢查要點(diǎn)，以資鑒別。本例的思路并非如此，僅提出“消化道等檢查”，未說(shuō)明如何檢查，可能意指檢查消化道有無(wú)原發(fā)腫瘤，若如此，如何排除其他原發(fā)腫瘤？表達(dá)非常模糊。評(píng)析377診療計(jì)劃 是首次病程記錄中一個(gè)重要內(nèi)容，由經(jīng)管的住院醫(yī)師完成，并由主治醫(yī)師修改、簽名。要針對(duì)病情實(shí)際需要，提出其內(nèi)容，包括診斷和治療兩個(gè)方面。在

39、診斷方面，要列出患者住院期間需要進(jìn)行的檢查項(xiàng)目，名稱(chēng)和大約實(shí)施日期，包括常規(guī)檢查和特殊檢查，一般按從常規(guī)到特殊，從易到難的次序列出。在治療方面，制定出治療方案，寫(xiě)出藥名及用量、用法。 診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，流于形式 同時(shí)患兩種疾病，治療方案應(yīng)兩者兼顧38 評(píng) 析本例入院診斷為先天性心臟病、法洛四聯(lián)癥，其診斷主要依靠癥狀、體征，在院外診斷情況不詳，門(mén)診資料“缺”。因診斷依據(jù)尚未充足，故入院后診療計(jì)劃相當(dāng)重要，但是僅有“完善輔查”4字，過(guò)于簡(jiǎn)單，流于形式，這是某些臨床外科科室常見(jiàn)的通病。本患者入院后，先后檢測(cè)血、糞、尿常規(guī)，肝、腎功能，血液電解質(zhì)，出、凝血機(jī)制，及行胸片、彩色超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管等檢查，這些

40、均應(yīng)寫(xiě)入診斷計(jì)劃內(nèi)。錯(cuò)誤示例主訴：口唇發(fā)紺2年余?，F(xiàn)病史：患兒祖父代訴，患兒出生后易“感冒”，口唇發(fā)紺，出生4個(gè)月時(shí)因“感冒”就醫(yī)，發(fā)現(xiàn)心臟雜音，診斷為先天性心臟病（具體不詳），患兒平時(shí)玩耍時(shí)稍運(yùn)動(dòng)即需蹲下休息.(既往史、個(gè)人史略)體格檢查：.專(zhuān)科情況：心前區(qū)未見(jiàn)隆起，未觸及震顫，心界叩診，心尖于左第5肋間鎖骨中線(xiàn)處，胸骨左緣3-4肋可聽(tīng)及III級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)。門(mén)診資料：缺。初步診斷：發(fā)紺型心臟病，法洛四聯(lián)癥。診療計(jì)劃：完善輔查，擇期手術(shù)。 1 診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，流于形式 39評(píng)析本例入院診斷有兩個(gè)，治療計(jì)劃僅針對(duì)肺炎，而未涉及淋巴瘤。當(dāng)然，目前主要矛盾是肺炎，但其基本疾病

41、為淋巴瘤，治療方案仍應(yīng)包括淋巴瘤的化療?？梢宰⒚鞣窝拙徑夂筮m時(shí)化療，甚至肺炎控制后回當(dāng)?shù)鼗熅?，但不可不列?jì)劃入治療方案內(nèi)。錯(cuò)誤示例主訴：發(fā)現(xiàn)頸部腫塊1個(gè)月余，發(fā)熱、咳嗽3天?，F(xiàn)病史：患者訴1個(gè)多月前捫及頸部右側(cè)一腫塊，約1.5cm x 2cm x 2cm大小，質(zhì)硬、無(wú)壓痛，以后逐漸增大，不發(fā)熱.5天前在本院門(mén)診行頸部淋巴結(jié)活檢,診斷非霍奇金淋巴瘤,3天前受涼后突起高熱,咳嗽,右側(cè)胸痛.(體格檢查略)門(mén)診資料:病理檢查報(bào)告（右頸淋巴結(jié))非霍奇金淋巴瘤;胸片:右下肺炎。初步診斷：肺炎（右下）；非霍奇金淋巴瘤。治療計(jì)劃：抗炎：用青霉素、氨芐西林；降溫：醇浴，必要時(shí)藥物降溫；輸液；必要時(shí)吸氧。2同

42、時(shí)患兩種疾病，治療方案應(yīng)兩者兼顧40病程記錄 是住院病歷中最重要的部分之一，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師修改、簽名。 主要內(nèi)容：癥狀體征消長(zhǎng)，病情變化記錄及自覺(jué)癥狀、情緒、睡眠、飲食等情況；病情分析進(jìn)一步診療意見(jiàn)；上級(jí)醫(yī)師查房記錄，對(duì)病情分析、診斷、治療意見(jiàn)； 手術(shù)記錄，各種診療操作的經(jīng)過(guò)，各種討論的記錄；各種檢查結(jié)果的分析判斷，重要醫(yī)囑更改及理由；各種知情談話(huà)記錄；各種會(huì)診記錄； 新診斷的確定或原診斷的修改，并說(shuō)明診斷依據(jù)和鑒別診斷； 搶救記錄；出院（死亡）記錄?；颊呓唤訒r(shí)要寫(xiě)出交接班、轉(zhuǎn)科記錄。住院時(shí)間長(zhǎng)寫(xiě)階段小結(jié)。841 感染未指明部位錯(cuò)誤示例主訴：間發(fā)皮膚出血點(diǎn)、發(fā)熱1年。（病史、體格檢查

43、略）入院診斷：急性淋巴細(xì)胞性白血病L1型。病程記錄：患者高熱、頭昏、乏力、惡心。體格檢查：T39C，HR120次/分,R24次/分,貧血貌,淺表淋巴結(jié)不腫大,肝脾未捫及,雙肺呼吸音粗，無(wú)明顯啰音，目前診斷明確，為急性淋巴細(xì)胞性白血病L1型，經(jīng)多次化療，效果不佳，周?chē)梢?jiàn)大量幼稚細(xì)胞，現(xiàn)患者感染癥狀嚴(yán)重，患者為難治性白血病，對(duì)多種藥物耐藥，合并感染.評(píng)析 病程記錄僅記錄“感染癥狀嚴(yán)重”、“感染”，但未指明部位，從記錄中也無(wú)法判斷其感染部位。須知，不同臟器、部位的感染，臨床意義和預(yù)后差別甚大。而類(lèi)似這樣的記錄，臨床上經(jīng)常遇到。建議：臨床醫(yī)師考慮到感染，就要想到感染的部位或臟器，形成固定思路。42

44、 病情變化記錄不詳錯(cuò)誤示例主訴：頭痛，行走不穩(wěn)20天?，F(xiàn)病史：20天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以枕部為著，脹痛性，伴惡心，嘔吐.既往史:1年前外院行乳腺癌根治術(shù),未行其他術(shù)后治療。（體格檢查略）門(mén)診資料：頭部CT掃描：左枕葉占位性病變。入院診斷：顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌；乳腺癌根治術(shù)后。病程記錄：2月15日3PM，患者于2PM突然出現(xiàn)神志不清，雙手握拳.體格檢查:BP130/80mmHg,P100次/分,R20次/分,瞳孔不等大,右5mm,左3mm,對(duì)光反射遲鈍,頸硬.5PM.體格檢查:神清. 評(píng)析由上述簡(jiǎn)介可知,患者病情危重。上述兩次病程記錄，首次記錄患者神志不清，第二次記錄神清，何時(shí)神志轉(zhuǎn)清，缺乏記錄。經(jīng)查

45、閱護(hù)理記錄，2PM發(fā)現(xiàn)神志不清后，立即給予20%甘露醇加壓靜滴等處理，2：10PM神志轉(zhuǎn)清，瞳孔等大。從護(hù)理記錄可知，患者神志不清僅10分鐘。故對(duì)于病情重大變化，應(yīng)該詳細(xì)記錄其發(fā)生和緩解的時(shí)限。43 “中等量”無(wú)法知道容積錯(cuò)誤示例入院診斷：卵巢癌IV級(jí)；多器官功能衰竭；肺部感染。病程記錄：患者極度衰竭，蒼白，下午6時(shí)起，從口腔流出咖啡色液體，量中等，T37.7C評(píng)析口腔流出咖啡色液體,提示上消化道出血。嘔咖啡色液體計(jì)量，缺乏統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)，故“中等量”無(wú)法表示其容積。臨床上有些指標(biāo)有統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)，如咯血，國(guó)內(nèi)一般將24小時(shí)內(nèi)少于100ml稱(chēng)為小量，100-500ml稱(chēng)為中等量，超過(guò)500ml

46、稱(chēng)為大量，故可以以大、中、小量表示。但缺乏統(tǒng)一劃分標(biāo)準(zhǔn)者，只能用容積表示，不可籠統(tǒng)分度（級(jí)）。44“局部”應(yīng)指明部位錯(cuò)誤示例 主訴：左乳腺癌，肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后半年。（病史略） 體格檢查：.頸軟,氣管居中,甲狀腺不腫大,胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形,呼吸運(yùn)動(dòng)自如. 專(zhuān)科情況:左乳缺如,局部未捫及明顯腫塊、結(jié)節(jié)，右乳正常，腋下及鎖骨上、下淋巴結(jié)不腫大。 病程記錄：今入院第一天.同時(shí)因有陰道出血，擬請(qǐng)婦科會(huì)診，局部穿刺6ml紅色液體，送病理檢查。評(píng)析 病程記錄中有局部穿刺液體送病理檢查描述，“局部”指何處？從入院病史、體格檢查、專(zhuān)科情況及首程記錄中均無(wú)法得知。經(jīng)查閱病理診斷報(bào)告單，為左胸壁皮下積液；又從以后病程記錄中

47、得知，為胸壁皮下積液。書(shū)寫(xiě)病情記錄，在同次記錄中，若前面敘述過(guò)病變部位，其后方可用“局部”一詞，否則將不知所指。此外，入院體檢中遺漏了左胸壁皮下積液這一體征。45 不可用診斷代替體征錯(cuò)誤示例診斷：左側(cè)乳腺癌，肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后半年。病程記錄：患者一般情況可，體溫正常，進(jìn)食仍差。體格檢查：左下胸壁有少許積液.評(píng)析胸壁少許積液,不會(huì)被體格檢查直接發(fā)現(xiàn),應(yīng)具體描述其體征,如視診局部隆起(描述其部位),觸診有波動(dòng)感,提示局部少量積液。不可在體格檢查記錄中用疾病名稱(chēng)代替體征。46 肝癌不應(yīng)稱(chēng)為“消化道腫瘤”錯(cuò)誤示例主訴：腹脹、納差10個(gè)月余，加劇伴嘔血2天。（病史、體格檢查、門(mén)診資料略）初步診斷：上消化道出血

48、原因待查：肝硬化（失代償期）？食管靜脈曲張破裂出血；消化道腫瘤？消化性潰瘍；褥瘡。病程記錄：.患者今晨再?lài)I吐鮮血2次，分別為100ml和30ml左右，目前診斷考慮為肝硬化，食管靜脈曲張破裂出血，仍不能排除消化道腫瘤，如肝癌、胃癌，目前治療.評(píng)析本次病程記錄概念錯(cuò)誤,把肝癌、胃癌統(tǒng)稱(chēng)為消化道腫瘤。消化道包括口腔、食管、胃、腸直至肛門(mén)，而不包括肝臟。肝臟屬消化腺，為消化系統(tǒng)臟器，因此，若把肝癌、胃癌相提并論，宜用“消化系統(tǒng)腫瘤”一詞。因?yàn)橄到y(tǒng)除包括消化道外，還包括肝、膽、胰等臟器。書(shū)寫(xiě)病歷，用詞一定要準(zhǔn)確，符合科學(xué)事實(shí)，不可隨筆亂寫(xiě)。47 重要醫(yī)囑更改未說(shuō)明理由錯(cuò)誤示例主訴：發(fā)熱、皮色變黑月余

49、。（病史、體格檢查、門(mén)診資料略）入院診斷：發(fā)熱原因待查：敗血癥？結(jié)核?。繍盒越M織細(xì)胞病待排。病程記錄：仍發(fā)熱、納差、上腹隱痛、乏力，不咳嗽，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)。體格檢查：T39.4C,P108次/分，皮色同前，雙肺呼吸音清，腹平軟，劍突下輕微壓痛，肝脾未捫及，今XX主任醫(yī)師查房，建議停用抗菌藥頭孢他定及磷霉素，給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)抗結(jié)核治療，并給予潑尼松40mg/d。其他治療不改變。 評(píng)析本例患者系發(fā)熱原因未明，疑為敗血癥、結(jié)核病或惡性組織細(xì)胞病，入院后抗感染治療，效果不佳。本次病程記錄，上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)為?？垢腥局委煟臑榭菇Y(jié)核治療，同時(shí)行激素治療，但如此重要醫(yī)囑改變未記錄其理

50、由。經(jīng)查閱病歷中檢驗(yàn)報(bào)告單，原來(lái)4天前患者在B超引導(dǎo)下行胰腺穿刺活檢，病理切片見(jiàn)大片干酪性壞死，診斷為結(jié)核病，故上級(jí)醫(yī)師決定停止抗感染治療，改為抗結(jié)核治療。臨床上，凡有重要醫(yī)囑改變，均應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明其理由。48 病程記錄為主任醫(yī)師查房記錄，但無(wú)主任醫(yī)師查房意見(jiàn)錯(cuò)誤示例 入院診斷：右側(cè)胸腔大量積液：結(jié)核性胸膜炎？胸膜間皮瘤？ 病程記錄：今XX主任醫(yī)師查房，患者未訴不適。體格檢查：一般可，雙肺無(wú)干、濕啰音，心音可，無(wú)雜音。檢查結(jié)果回報(bào)：ESR30mm/h，心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，電軸左偏，ST-T改變。余各項(xiàng)均正常。繼續(xù)觀察。評(píng)析 本次病程記錄前冠以“主任醫(yī)師查房記錄”，有主任醫(yī)師之名，但記錄

51、中只字未提其查房意見(jiàn)。是主任醫(yī)師未發(fā)表意見(jiàn)？還是記錄遺漏？?jī)烧呔煌住?9 治療意見(jiàn)與診斷脫節(jié)錯(cuò)誤示例入院診斷：毛霉菌性腦膜炎；肺部感染；褥瘡。病程記錄：今XX副主任醫(yī)師查房.根據(jù)以上數(shù)點(diǎn)，患者毛霉性腦膜炎診斷成立，而且有肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥，全身營(yíng)養(yǎng)狀況差。治療上加強(qiáng)抗炎、抗病毒、護(hù)肝治療。密切注意病情變化，保持腦室引流管通暢。評(píng)析上級(jí)醫(yī)師查房第一診斷為毛霉菌性腦膜炎，但治療意見(jiàn)中僅抗炎、抗病毒、護(hù)肝，缺乏抗真菌治療。誠(chéng)然，毛霉菌性腦膜炎廣義講亦屬炎癥，但一般臨床上所說(shuō)的抗炎是指抗細(xì)菌治療。是記錄遺漏還是上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)遺漏？經(jīng)查閱主任醫(yī)師查房記錄稱(chēng)：“主要是加強(qiáng)抗炎、抗真菌和支持治療”。而且

52、，當(dāng)日起長(zhǎng)期醫(yī)囑有氟康唑0.2g靜脈滴注的處方。故本例屬記錄錯(cuò)誤。此外，本病程記錄中“抗病毒”治療，上級(jí)醫(yī)師無(wú)此意見(jiàn)，亦屬錯(cuò)誤。記錄上級(jí)醫(yī)師查房一定要認(rèn)真、客觀、科學(xué)。50 術(shù)后首次病程記錄對(duì)術(shù)中病情變化描述不全錯(cuò)誤示例 主訴：頭、胸、腰、背部摔傷24小時(shí)，神志障礙16小時(shí)。 入院診斷：重度顱腦損傷：左顳葉多發(fā)性顱內(nèi)血腫，廣泛性腦挫裂傷；頭皮裂傷；T8-12骨折；雙側(cè)血胸，肺裂傷。手術(shù)記錄：.術(shù)中清除腦血腫的過(guò)程中,出現(xiàn)血壓測(cè)不到,心率增快至110次/分,持續(xù)約10分鐘,經(jīng)輸血、補(bǔ)液、升壓及對(duì)癥治療，血壓回升至90/50mmHg,術(shù)中出血約2000ml,輸入濃縮紅細(xì)胞2u x 6.術(shù)后首次病程

53、記錄:今晚急診在全麻下行開(kāi)顱探查、顱內(nèi)血腫清除術(shù).清除掉大部分血腫時(shí),患者血壓測(cè)不到,心率144次/分,立即給予升壓、補(bǔ)液.血壓回升至60/30mmHg,術(shù)中失血約2000ml,輸入濃縮紅細(xì)胞2u x 5.評(píng)析患者術(shù)中血壓測(cè)不到持續(xù)10分鐘之久,而病程中未記錄時(shí)限.血壓測(cè)不到的時(shí)間長(zhǎng)短,對(duì)于預(yù)后至關(guān)重要,不可省略.經(jīng)搶救后血壓恢復(fù)的程度,術(shù)后病程記錄不準(zhǔn)確;輸濃縮紅細(xì)胞量亦應(yīng)確切、統(tǒng)一，不可兩樣。51 穿刺記錄不可與病程記錄混合書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤示例胸腔穿刺記錄：患者仍有氣促，輕咳，右胸疼痛，與呼吸相關(guān)，體檢右下肺叩濁，呼吸音消失，有胸腔穿刺指征。根據(jù)B超定位，取右肩胛線(xiàn)第七、八肋為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，戴

54、無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌孔巾，用2%利多卡因逐層麻醉，用12號(hào)帶硅膠管穿刺針，沿局麻點(diǎn)進(jìn)針，順利進(jìn)入胸腔，抽出血性胸腔積液共600ml，術(shù)后用無(wú)菌敷料敷蓋局部，術(shù)中無(wú)不適。胸腔積液送常規(guī)、有關(guān)結(jié)核方面檢查，并檢測(cè)CEA及找癌細(xì)胞。評(píng)析臨床常用診療操作記錄，包括胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、心包腔穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)和腰椎穿刺術(shù)等記錄，書(shū)寫(xiě)時(shí)均應(yīng)在病程記錄之下，另起一自然段單獨(dú)書(shū)寫(xiě)，并寫(xiě)明該診療操作執(zhí)行的時(shí)間（日期、時(shí)、分）及操作者姓名，不可與病程記錄等混合書(shū)寫(xiě)。52 診斷更改，病程記錄中無(wú)依據(jù)評(píng)析本例初步診斷疑為肺癌，出院修正診斷為肺結(jié)核，但在病程記錄中未找到診斷更改的依據(jù)。經(jīng)查閱檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單方知，患者入

55、院后經(jīng)纖支鏡檢查，發(fā)現(xiàn)右上肺后段開(kāi)口處有大量肉芽組織，致管腔高度狹窄，活檢，病理證實(shí)為結(jié)核病，同時(shí)支氣管抽出物中找到結(jié)核桿菌，故本例結(jié)核病的診斷無(wú)疑，是病程記錄中遺漏這些重要檢查結(jié)果。對(duì)于住院中更改診斷，或者入院時(shí)診斷未肯定，而住院中確定了診斷的患者，病程記錄一定要及時(shí)、準(zhǔn)確地將其診斷依據(jù)做詳實(shí)記錄，不可遺漏。 錯(cuò)誤示例主訴：咳嗽半年，間有血絲痰1個(gè)月?，F(xiàn)病史：半年前受涼后咳嗽，少量白色粘液痰，不發(fā)熱，經(jīng)抗炎治療（藥名不詳）效果不佳，近月來(lái)痰中間有血絲.(體格檢查、門(mén)診資料略)初步診斷：右上肺病變，肺癌？（住院經(jīng)過(guò)略）修正診斷：右上肺結(jié)核。 53出院記錄 是患者住院診療經(jīng)過(guò)的小結(jié)，便于以后復(fù)診

56、時(shí)參考，內(nèi)容參閱省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。 格式錯(cuò)誤，項(xiàng)目遺漏 住院經(jīng)過(guò)記錄過(guò)簡(jiǎn)出院診斷中遺漏次要診斷出院記錄內(nèi)容不全面或太簡(jiǎn)單 “出院帶藥”無(wú)藥名、劑量和用法 954錯(cuò)誤示例出院記錄：XXX，男性，56歲，漢族，已婚，臨海雙峰村人住院天數(shù)6天。（入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷略）住院經(jīng)過(guò)：入院后.經(jīng)抗炎，對(duì)癥治療，現(xiàn)一般情況好，尿頻明顯改善，無(wú)尿急、尿痛，尿線(xiàn)增粗，今病愈出院，病情已明顯好轉(zhuǎn)。（出院醫(yī)囑略）評(píng)析出院記錄有固定的內(nèi)容和格式，其內(nèi)容有：入院日期，出院日期，住院天數(shù)，入院診斷，出院診斷，入院情況，診治經(jīng)過(guò)，出院情況，出院醫(yī)囑及注意事項(xiàng)。要求按上述次序排列，每項(xiàng)寫(xiě)為一自然段，其中入、出

57、院診斷和出院醫(yī)囑有多項(xiàng)內(nèi)容時(shí)，每項(xiàng)各占一行。本例不必要地書(shū)寫(xiě)了患者的一般資料，且將住院天數(shù)寫(xiě)在入院日期之前 ，而且缺少病情摘要。此外，對(duì)于病情治療效果判斷錯(cuò)誤，患者診斷為前列腺增生，眾所周知，此為慢性疾病，僅住院6天，言“病愈出院”，很不科學(xué)；又在“病愈出院”之后，有“病情已明顯好轉(zhuǎn)”字樣，是對(duì)病愈的否定。書(shū)寫(xiě)病歷，一定要按規(guī)定格式，規(guī)定內(nèi)容。用語(yǔ)要準(zhǔn)確、科學(xué)。 格式錯(cuò)誤，項(xiàng)目遺漏55錯(cuò)誤示例出院記錄：出院診斷：右上肺癌根治術(shù)后治療經(jīng)過(guò):入院后查血常規(guī)及肝腎功能正常，予化療后無(wú)特殊反應(yīng)，一般情況可，出院休息。（出院醫(yī)囑略） 評(píng)析 本例為肺癌，術(shù)后再入院化療，其住院經(jīng)過(guò)中至少應(yīng)寫(xiě)明化療藥物名稱(chēng)、

58、劑量、療程，為下次或他院治療時(shí)參考。經(jīng)查閱醫(yī)囑，患者用吡喃阿霉素、順鉑、環(huán)磷酰胺。 2. 住院經(jīng)過(guò)記錄過(guò)簡(jiǎn) 56錯(cuò)誤示例出院記錄：.入院診斷:腹腔鏡膽囊切除術(shù)后引流管口滲液;冠心病。（病情摘要、住院經(jīng)過(guò)略）出院診斷：腹腔鏡膽囊切除術(shù)后引流管口滲液。（出院醫(yī)囑略） 評(píng)析 病歷是具有法律效應(yīng)的文件，出院記錄是患者經(jīng)過(guò)住院診斷、治療后的病情總結(jié)，因多種原因如勞動(dòng)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)等需要，今后可能會(huì)被復(fù)查。因此，出院診斷不可遺漏，也不可無(wú)根據(jù)地另加診斷。本例入院時(shí)有冠心病的診斷，出院時(shí)沒(méi)有這一診斷，原因有兩種可能，一是遺漏，二是住院中經(jīng)檢查否定了這一診斷，但本次住院中未進(jìn)行冠心病相應(yīng)檢查，故屬遺漏。3.

59、出院診斷中遺漏次要診斷 57錯(cuò)誤示例出院記錄：（入院日期、出院日期、住院天數(shù)略）入院診斷：膽囊結(jié)石并急性膽囊炎?；颊?，李X，男性，17歲，因上腹疼痛1天住院，經(jīng)手術(shù)治療后痊愈出院.評(píng)析本例出院記錄中“入院時(shí)情況”、“住院經(jīng)過(guò)”和“出院時(shí)情況”記錄內(nèi)容太簡(jiǎn)單，應(yīng)分段詳細(xì)書(shū)寫(xiě)，簡(jiǎn)要反映出患者住院的整個(gè)過(guò)程，以便于復(fù)診時(shí)參考、報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用和用以病情證明等。4. 出院記錄內(nèi)容不全面或太簡(jiǎn)單 58錯(cuò)誤示例出院記錄：（入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、住院天數(shù)、病歷摘要、住院經(jīng)過(guò)、出院時(shí)情況略）出院醫(yī)囑：全休15天；門(mén)診隨診；出院帶藥。評(píng)析出院帶藥應(yīng)該寫(xiě)明所帶的各種藥物名稱(chēng)、數(shù)量、劑量和用法。本例僅寫(xiě)出

60、院帶藥，不符合要求。出院不帶藥要寫(xiě)無(wú)帶藥。5. “出院帶藥”無(wú)藥名、劑量和用法 59死亡記錄 是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容（參閱省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范）記錄死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 1060死亡記錄中缺少死亡診斷 錯(cuò)誤示例死亡記錄：（入院日期、死亡日期和時(shí)間、住院天數(shù)、初步診斷、病歷摘要略）治療及搶救經(jīng)過(guò)：入院給予.經(jīng)上述治療，搶救無(wú)效，于8：30AM死亡。死亡原因：肝腎功能衰竭。 評(píng)析 死亡診斷是導(dǎo)致患者死亡的基本原因，是死亡記錄的核心部分，不可省略。本例死亡診斷是慢性重癥乙型病毒性肝炎，糖尿病和糖尿病腎病。 61死亡記錄中死亡診斷主次顛倒錯(cuò)誤示