(優(yōu)選)病史采集病史采集與病例分析課件

1、（優(yōu)選）病史采集病史采集與病例分析 病史采集病史采集是收集病史資料的過程，是診治疾病的第一步。完整和準確的病史資料對疾病的診治有極其重要的作用。病史采集為醫(yī)師體格檢查提供重點、為進一步進行實驗檢查提供線索。某些疾病通過病史采集可確立診斷。 病史采集中的技巧與方法問診要抓住重點，條理分明以主訴為中心，有目的、有層次、有順序地詢問。主訴癥狀問深問透。 現(xiàn)病史 根據(jù)主訴及相關鑒別問診 診療經過相關病史 藥物過敏史 與該病相關的其他病史 問診的六要素起病情況與患病時間；主要癥狀的特點；病因與誘因；病情的發(fā)展與演變；伴隨癥狀；診治經過。 與該病有關的其他病史的問診： （可為鑒別診斷提供資料） 既往史 個

2、人史 月經史 婚姻生育史 家族史 病程中的一般情況 （這些內容對于評估患者的病情輕重和預后、對鑒別診斷均能提供重要的參考）如： 精神狀態(tài) 飲食 大便 小便 睡眠 體重變化 病史采集（舉例一） 簡要病史-上消化道出血 患者男性，47歲，黑便2天伴嘔血I次。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的內容寫在答題紙上。此病人可能為消化性潰瘍。注意圍繞此診斷及有關鑒別診斷采集病史。 六要素起病情況與患病時間；主要癥狀的特點；病因與誘因；病情的發(fā)展與演變；伴隨癥狀；診治經過。 現(xiàn)病史的采集根據(jù)主訴及相關鑒別問診黑便出現(xiàn)的時間黑便的性狀（干、稀、色澤），

3、量與次數(shù)； 嘔血的 性狀與量，用以判斷出血總量。 （主要癥狀的特點 ）黑便的同時有無腹痛，發(fā)熱及解便時的肛門墜脹感。以了解出血的病因 。 （伴隨癥狀）有無冒酸、胃部不適。有無胃痛、腹脹、黃疸等。 （發(fā)病前的有關癥狀）起病前有無飲酒、暴飲暴食、粗糙食物、藥物等。 （病因與誘因） 診治經過（發(fā)病后的處理經過） 用藥情況，效果如何； 血壓、心率、血常規(guī)等測定結果； 有無做有關檢查如胃鏡、鋇餐等。 相關病史上消化道出血的常見有關病因 胃炎、潰瘍病。 肝炎、肝硬化病史。 非甾體類藥物的使用、抗凝藥物的使用史。鑒別以上引起上消化道出血的有關疾病。 問診技巧條理性強、能抓住重點能夠圍繞病情詢問 病史采集（舉

4、例二） 簡要病史-呼吸道感染患者男性，25歲 反復咳嗽伴膿痰2年，加重3天。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的內容寫在答題紙上。此病人的診斷可能為支擴伴感染。 現(xiàn)病史的采集 根據(jù)主訴及相關鑒別問診咳嗽的性質與特點。咳嗽出現(xiàn)的時間與規(guī)律 （時間及體位的影響等）膿痰的顏色、氣味、量及體位的關系。有無咯血。 （咳痰的特點）每次發(fā)作的誘因、持續(xù)時間、有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等。3天來加重的原因 。 （誘因及伴隨癥狀）患病以來的精神、飲食、睡眠、大小便、體重 變化。 （一般情況） 診治經過 去過哪家醫(yī)院就診，檢查情況。 治療情況（具體的用藥），

5、療效如何。 相關病史 與支擴伴感染的有關疾病的病史如：有無百日咳 支氣管肺炎支氣管哮喘 結核病史等 問診技巧條理性強、能抓住重點能夠圍繞病情詢問 病史采集（舉例三） 簡要病史男性，30歲，間斷喘息發(fā)作5年，加重1周。 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的內容寫在答題紙上。此病人的診斷可能為支氣管哮喘?，F(xiàn)病史的采集 根據(jù)主訴及相關鑒別問診：起病時的情況：患病5年來何時發(fā)病，起病急緩？發(fā)病誘因： 有無激發(fā)因素，如：花粉、動物、食物、 運動、氣候、感染等主要癥狀的特點：呼吸困難是吸氣性還是呼氣性？與運動、 體位是否有關？可否自行或藥物緩解？有

6、無規(guī)律？夜間？每年持續(xù)時間？伴隨癥狀： 是否有哮鳴音、咳嗽、咳痰、意識障礙、咯血、胸痛等，有無雙下肢水腫、尿少？一般情況，大小便，飲食、睡眠。 診治經過去過哪家醫(yī)院就診，檢查情況。如：肺功能、心電圖、血氣分析。 治療情況（有否用過支氣管舒張劑（2受體激動劑、抗膽堿能藥、茶堿）糖皮質激素），療效如何。 相關病史有否藥物過敏史與該病有關的其他病史： 過敏性疾?。ㄟ^敏性鼻炎、濕疹）病史、心臟病、慢性支氣管炎、肺結核等病史，吸煙史，過敏性疾病家族史。 問診技巧條理性強、能抓住重點能夠圍繞病情詢問 病史采集（舉例四） 女性，28歲。尿少、水腫7天要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上簡要病

7、史，請將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的內容寫在答題紙上。此病人可能為：腎病綜合征 誘因：有無前驅感染，水腫癥狀的了解水腫出現(xiàn)的時間水腫出現(xiàn)的急緩開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展情況全身性或局部性是否對稱凹陷性或非凹陷性是否與體位有關水腫部位有無紅腫熱痛 根據(jù)主訴及相關鑒別問診 伴隨癥狀是否有尿量異常（較患病前尿量的變化）、血尿及尿中泡沫有否？心悸、氣促咳嗽、咳痰、咯血是否伴有頭昏、頭痛是否伴有腹脹腹痛 起病后的診治經過 去過哪家醫(yī)院就診，檢查情況。 治療情況療效如何。 相關病史既往是否患有心、肝、腎、內分泌及過敏性疾病。水腫是否與飲食、藥物、月經、妊娠等因素有關。是否有慢性消耗性疾病及營養(yǎng)不良。 問診技巧條

8、理性強、能抓住重點能夠圍繞病情詢問病史采集（舉例五） 心律失常患者男性，40歲，半年多來間斷發(fā)作性心悸，近20分鐘再次發(fā)作。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的內容寫在答題紙上。此病人可能為陣發(fā)性室上性心動過速引起的心悸 ?，F(xiàn)病史的采集 根據(jù)主訴及相關鑒別問診發(fā)作的誘因，間隔時間，每次發(fā)生是否突然及持續(xù)時間，脈率和脈律， （ 心悸的誘因 ）發(fā)作時的具體癥狀，如何恢復，此次發(fā)作與以往是否相同。 （ 具體表現(xiàn)心悸的特點 ）有無心前區(qū)的疼痛、呼吸困難、消瘦和出汗。 （心悸的伴隨癥狀）患病以來的精神、飲食、睡眠、大小便、體重 變化。 （一般情況

9、） 現(xiàn)病史的采集 診治經過半年來做過哪些檢查？心電圖等。診斷為什么病？每次發(fā)病的治療情況如何，緩解因素等。 相關病史的采集藥物過敏史 與心悸有關的其他病史。如高血壓、心臟病、貧血、甲亢、神經官能癥等。個人吸煙及飲酒史。 問診技巧條理性強、能抓住重點能夠圍繞病情詢問病史采集（舉例六） 簡要病史患者男性，70歲，突發(fā)胸悶，咳粉紅色泡沫樣痰1天。既往有高血壓病史。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的內容寫在答題紙上。此病人可能為急性左心衰。 根據(jù)主訴及相關鑒別問診病因：患高血壓病病的時間、程度及治療情況誘因：有無血壓升高、感染、輸液過快、勞累

10、等咯血痰的具體性狀及量，與呼吸、體位、活動的關系，是否混有食物伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、端坐呼吸、煩躁、少尿、黃疸，是否有身體其他部位的出血一般情況：大便、飲食、睡眠、體重 診治經過是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？心電圖等。診斷為什么??？治療用藥情況。 相關病史的采集藥物過敏史 與該病有關的其他病史。如有無類似發(fā)作，有無其他、心臟病、肺病、出血性疾病史及結核接觸史。職業(yè)和吸煙史。 問診技巧條理性強、能抓住重點能夠圍繞病情詢問 病史采集（舉例七） 女性，34歲，突發(fā)胸痛、憋氣、咯血10小時要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的內容寫在答題紙上

11、。此病人可能為肺栓塞 根據(jù)主訴及相關鑒別問診發(fā)病誘因：長期臥床、手術等胸痛的部位、性質、是否放射，胸痛的持續(xù)時間及呼吸和體位的關系咯血的量和性狀呼吸困難的程度，加重和緩解的方式伴隨癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、下肢水腫患病以來的一般情況：精神狀況、飲食、睡眠、大小便 診治經過是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？治療用藥情況。 相關病史的采集藥物過敏史 與該病有關的其他病史：有無心臟病、肺疾病及結核病史。個人職業(yè)，是否服用避孕藥。 問診技巧條理性強、能抓住重點能夠圍繞病情詢問 病史采集（舉例八） 女性，50歲，進食油膩食物后，右上腹不適伴惡心、嘔吐一天。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以

12、上簡要病史，請將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的內容寫在答題紙上。此病人可能為膽囊炎根據(jù)主訴及相關鑒別問診嘔吐的起病情況：誘因、急緩、嘔吐的時間和地點。嘔吐物的性質：有無膽汁、糞臭味等。伴隨癥狀：有無腹痛、腹瀉、頭痛、發(fā)熱、黃疸等。大小便、飲食、睡眠等一般情況 診治經過：是否到醫(yī)院就診做過哪些檢查（血常規(guī)、B超等） 相關病史有否藥物過敏史與該病有關的其它病史：有無膽囊結石、有無高血壓、有無青光眼、有無前庭疾病等 問診技巧條理性強、能抓住重點能夠圍繞病情詢問 有關腹痛的臨床特點 急性胰腺炎腹痛的臨床特點腹痛：95%的急性胰腺炎患者腹痛是首發(fā)癥狀其特點：突然起病，常在飲酒及飽餐后發(fā)生，腹痛程度輕重不一

13、，呈持續(xù)性，伴陣發(fā)性加重，伴嘔吐，但嘔吐后癥狀不緩解，疼痛向腰背部呈帶狀放射，疼痛為一般解痙藥不能緩解，進食可加劇疼痛。 急性胰腺炎的鑒別診斷消化性潰瘍急性穿孔有潰瘍病史，腹痛時伴有急性腹膜炎體征，X線腹部平片。膽石癥及急性膽囊炎有膽絞痛史。Murphy征陽性，B超及X線膽道造影有助診斷。急性腸梗阻腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐等，無肛門排氣，見腸形。腹部平片有液氣平面。心肌梗死有冠心病史，突然發(fā)病。心電圖有異常，血清心肌酶學升高。血、尿淀粉酶正常。 病史采集（舉例九） 女性，17歲，惡心、嘔吐伴上腹痛1天要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的

14、內容寫在答題紙上。此病人可能為急性胃炎根據(jù)主訴及相關鑒別問診發(fā)病誘因、有無不潔飲食史嘔吐的方式，嘔吐發(fā)生時間，嘔吐物的性質有無咖啡色液體腹痛性質、特點、持續(xù)時間，嘔吐后腹痛情況有無發(fā)熱、黃疸等伴隨癥狀大小便、飲食、睡眠等一般情況 診治經過：是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查（血常規(guī)等），治療情況如何？ 相關病史有否服用藥物與該病有關的其他病史：有無潰瘍病及慢性胃炎史 問診技巧條理性強、能抓住重點能夠圍繞病情詢問 病史采集（舉例十） 簡要病史-腹瀉 患者女性， 30歲，腹瀉3天要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的內容寫在答題紙上。此病人很可能為

15、急性腸炎。 現(xiàn)病史的采集 根據(jù)主訴及相關鑒別問診有無不潔飲食、生冷食物等，（誘因）三天來每天排便的次數(shù)，大便性狀，量及氣味等。 （腹瀉的特點）有無發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛及里急后重感。腹痛與腹瀉的關系。有無腸外表現(xiàn)如關節(jié)炎等。 （伴隨癥狀）三天來的飲食、睡眠、小便及體重變化 （一般情況） 診治經過三天來有無到醫(yī)院就醫(yī)，做過什么檢查，如大便常規(guī)及細菌學檢查、血常規(guī)等。如何治療的，效果如何？ 相關病史的采集藥物過敏史 與該病有關的其他病史。既往有無類似發(fā)作及流行病史。心理及情緒對此病的影響。 問診技巧條理性強、能抓住重點能夠圍繞病情詢問 病史采集（舉例十一） 男性，35歲，反復發(fā)作性上腹痛10 余年，

16、 突發(fā)劇烈疼痛半小時。 答 題 要 點（一）現(xiàn)病史發(fā)病的誘因：勞累？精神緊張？進餐不當？腹痛的發(fā)作特征和病程，腹痛的性質、部位、起始部位和轉移及呼吸、體位的關系。是否伴有腹脹，有無排便、排氣等伴隨癥狀。全身中毒癥狀。大小便、飲食、睡眠、體重等一般情況。 （二）相關病史 有無藥物過敏史？ 有無類似發(fā)作？ 有無膽道及胃腸病、糖尿病及胰腺疾??？ 診 斷 考 慮： 消化性潰瘍穿孔 相似主訴 男性，36歲，突發(fā)上腹劇痛8小時 病史采集（舉例十二） 男性，18歲，左上腹部外傷10天，突發(fā)心 慌、出虛汗4小時。 診 斷： 失血性休克（現(xiàn)病史）受傷的具體情況：狀態(tài)、體位、作用力的方向、部位。受傷后的情況：疼痛

17、、神態(tài)。受傷后的生命體征及腹部體征。大小便、飲食等一般情況。 診治經過：受傷后的處理情況?有否到醫(yī)院？用藥情況?（相關病史）肝病、寄生蟲病史出血傾向藥物過敏 病史采集（舉例十三） 女性，54歲，間斷大便帶血伴有排便次數(shù)增 加和排便不暢感近2個月。 診 斷 直 腸 癌（現(xiàn)病史、診治經過）大便性狀，便血色澤和量伴隨癥狀：腹脹、腹痛和下墜感有否消瘦、頭暈、乏力、食欲不振、發(fā)熱等體重變化等一般情況檢查情況（Hb、OB、肛查或鏡檢）治療效果（相關病史）有無腸道炎癥既往肛腸疾病藥物過敏及抗凝藥物應用考 試 例 題簡要病史：男性，70歲，突發(fā)胸憋，咳粉紅色泡沫樣痰4小時。既往高血壓病史30年 要求：你作為住

18、院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的內容寫在答題紙上。 初步診斷(僅供考官參考，不記分)：急性左心衰竭 評分要點：(總分15分) 一、問診內容(13分) (一)現(xiàn)病史(10分)1. 根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)病因：高血壓的程度及治療情況 1分誘因：有無情緒激動、勞累、感染、輸液過快等 1分呼吸困難的特點：與呼吸、體位、活動的關系 1分 咯血痰的具體性狀及量 2分伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、煩躁不安、少尿，是否有身體其他部位的出血 2分大便、飲食、睡眠、體重 1分2、診療經過(2分)是否到醫(yī)院就診?作過哪些檢查? 1分治療用藥情況? 1分(二)相關病

19、史(3分)是否有藥物過敏史 1分與該病有關的其他病史：有無類似發(fā)作，有無其他心臟病、肺病、出血性疾病史及結核病接觸史，下肢靜脈血栓，職業(yè)和吸煙史 2分 二、問診技巧(2分)條理性強、能抓住重點 1分能夠圍繞病情詢問 1分簡要病史：女性，26歲，腰痛伴血尿2天要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的內容寫在答題紙上。初步診斷(僅供考官參考，不記分)； 尿路結石 評分要點：(總分15分) 一、問診內容(13分) (一)現(xiàn)病史(10分) 1、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分) 是否進食引起紅色尿的藥物、食物，是否與月經、 外傷等有關 2分是否全程血尿

20、及血尿的顏色等 2分伴隨癥狀：排尿困難或中斷、膀胱刺激征、發(fā)冷發(fā)熱腎區(qū)包塊、疼痛有無放射等 2分食欲、睡眠、體重變化等一般情況 2分 2、診療經過(2分)是否到醫(yī)院就診?做過哪些檢查? (尿常規(guī)、KUB) 1分治療用藥情況? 1分 (二)相關病史(3分)有否藥物過敏史 1分相關其他病史：泌尿系感染病史、外傷史、結核病史等 2分 二、問診技巧(2分) 條理性強、能抓住重點 1 分 能夠圍繞病情詢問 1分 簡要病史：女性，35歲，消瘦、多食伴心悸2周要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上簡要病史請將如何詢問患者現(xiàn)病史及相關的內容寫在答題紙上。初步診斷(僅供考官參考，不記分)：甲狀腺功

21、能亢進癥 評分要點：(總分15分) 一、問診內容(13分) (一)現(xiàn)病史(10分) 1、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)發(fā)病誘因：勞累、精神緊張 1分體重下降，與平時比較衣服變大，褲腰帶變松，皮 下脂肪減少、皮膚松弛(消瘦指體重較平時明顯下降或下降超過正常的10) 2分飲食量比平時增加情況，飲食量與體重變化的關系 2分心悸發(fā)生時間，脈率快慢、是否規(guī)整 1分有無氣急、出汗、怕熱、頸部變粗、眼部不適等情況，有無情緒變化 1分有無多飲、多尿，大便和睡眠情況 1分2、診療經過(2分) 是否到醫(yī)院就診，作過哪些檢查? 1分治療用藥情況? 1分 (二)其他有關病史(3分)是否有藥物過敏史 1分與該病有關的其

22、他病史：結核病、糖尿病史、腫瘤、慢性腹瀉，心臟病史，月經婚育史 2分 二、問診技巧(2分)條理性強、能抓住重點 1分能夠圍繞病情詢問 1分病例分析 病 例 分 析根據(jù)所提供的病例摘要分析、討論結合基本的臨床醫(yī)學知識和實踐知識經驗作出所提供病例的診斷及鑒別診斷實際上就是如何采取正確的邏輯思維方法分析病例 病例分析的相關問題 診斷及診斷依據(jù) 診斷主訴-往往僅一、兩句話，但確是病例的主要癥狀表現(xiàn)，與所診斷的疾病密切相關。 一個有經驗的臨床醫(yī)生在了解主訴后一般都會對本例病人的疾病診斷有一個大致的范圍?？紤]診斷時要結合患者的性別、年齡。 病例分析的相關問題 如： 反復右上腹痛半年 排便次數(shù)增加，大便帶血

23、3個月 胸痛、咳嗽、咯血2個月 尿頻、尿急、尿痛伴發(fā)熱一天 病例分析的相關問題 病史：對主訴的詳細描述（即對主訴中癥狀的特點及有關問題的具體說明）通過對病史的具體了解可使診斷的范圍縮小 查體及輔助檢查：是幫助醫(yī)生診斷的客觀指標，若輔助檢查很全面，可直接明確診斷通過以上三項內容對病例可作出初步診斷 病例分析的相關問題 例如： 女性，反復右上腹疼痛半年。半年來在進食較多肉食后出現(xiàn)右上腹痛，疼痛可向右側背部放射，可伴惡心、嘔吐。嘔吐物為胃內容物及膽汁，不含咖啡樣液體。經消炎治療可緩解癥狀，曾做B超：膽囊結石。 PE：陽性體征：墨非氏征（+）。 實驗室檢查：血常規(guī)：WBC：10X109/L，N：78%

24、。 病例分析的相關問題 診斷依據(jù)對所作出的診斷，按癥狀、體征及各項支持初步診斷的輔助檢查順序列出。 鑒別診斷從所提供病例中的癥狀及查體、輔助檢查中排除所考慮的初步診斷中癥狀相似的其他疾病。 病例分析的相關問題 進一步檢查為明確初步診斷、排除鑒別診斷所安排的檢查 治療原則根據(jù)診斷及病情，列出治療方案。 病例分析（舉例一） -男性，58歲，司機，因咳嗽，咳痰2個月，痰中帶血1周入院。 -患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽，有少量白色粘痰，伴右胸背脹痛，不伴發(fā)熱，寒戰(zhàn)、心悸、盜汗等。就診于當?shù)蒯t(yī)院，診為“呼吸道感染”經抗生素及中藥治療，癥狀緩解不明顯。 -1周前在上述癥狀的同時出現(xiàn)間斷痰中帶血，無大

25、量咯血。即來我院。 -患病以來，精神尚可，食欲及大小便正常，體重無明顯減輕。 -既往無肺炎、結核史。吸煙30余年。 病例分析（舉例一） -查體：生命體征平穩(wěn)。營養(yǎng)中等。右上肺可聞及少許干鳴，余正常。 -輔助檢查：Hb120g/L, WBC8.1X109/L, 胸部X線片：右上肺有一約 3cmx4cm 的卵園形塊狀影，邊緣模糊毛糙。 根據(jù)以上病例摘要，請寫出診斷及鑒別診斷；進一步檢查及治療原則。 病例分析（舉例一） 分析步驟 此病例的病史特點（也就是診斷依據(jù)） 老年男性，起病緩慢，病程短。 無明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽2月，近1周痰中帶血， 伴右胸痛。無發(fā)熱、心悸、盜汗等。 經抗感染治療無效。 既往

26、有長期吸煙史。無慢支炎史及結核史。 查體發(fā)現(xiàn)右上肺局限性干鳴。 輔助檢查胸片示右肺上葉有塊狀影，邊緣模糊毛糙。 病例分析（舉例一） 診斷及診斷依據(jù) 初步診斷 根據(jù)以上病史特點考慮 ： 支氣管肺癌 鑒別診斷 與主訴中咳嗽、咳痰、痰中帶血的有關疾病 肺炎-特點：起病急，有畏寒發(fā)熱等 慢支炎-特點：慢性過程，反復發(fā)作，抗感染有效 肺結核-特點：年輕人多見，有結核中毒癥狀，胸片塊影有鈣化等 病例分析（舉例一） 進一步檢查 目的是明確初步診斷及排除其他鑒別診斷胸部CT片纖維支氣管鏡及活檢。痰脫落細胞檢查，CEA。腹部B超。 病例分析（舉例一） 治療原則手術化療、放療等 病例分析（舉例二） -男性，56歲

27、，干部。 反復頭暈、頭痛1年。 -患者1年以前在勞累及情緒激動時出現(xiàn)頭暈、頭痛時無旋 轉，不伴惡心和嘔吐，休息后癥狀可緩解，仍正常工作及 生活。上述癥狀未引起重視。 -3月前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓140/90 mmHg，未服藥。發(fā)病以來無心悸、氣短和心前區(qū)痛，食欲、睡眠正常，大小便正常，體重無明顯變化。 -既往 體健，無高血壓、糖尿病和心、腎、腦疾病，無藥 物過敏史。無特殊用藥史。不飲酒，其父親死于高血壓病。 病例分析（舉例二） -查體：T、P、R正常。BP145/95mmHg。 一般情況好，體形稍肥胖。余無異常。 -輔助檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)正常。大便常規(guī)正常。 根據(jù)以上病例摘要，請寫出診斷及鑒別診斷

28、；進一步檢查及治療原則。 病例分析（舉例二） 分析步驟 此病例的病史特點（也就是診斷依據(jù)）老年男性，起病緩慢，病程長 。間斷頭暈、頭痛1年，無旋轉及嘔吐。 曾測血壓高于正常。有高血壓家族史。無糖尿病等病史。無特殊用藥史。查體血壓145/95 mmHg，大小便常規(guī)正常。 病例分析（舉例二） 診斷及診斷依據(jù) 初步診斷 根據(jù)以上病史特點考慮 ： 原發(fā)性高血壓病1級 鑒別診斷與繼發(fā)性高血壓鑒別（原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜絡細胞瘤、腎性高血壓等） 病例分析（舉例二） 進一步檢查確定高血壓的程度，查血脂、血糖、腎功、X線胸片、心電圖、眼底檢查血鉀動態(tài)血壓監(jiān)測 治療原則非藥物治療。降壓藥物治療 ：合理用藥，終身

29、服藥。 病例分析（舉例三） 男性，35歲，農民，反復上腹痛5年，加重1周伴嘔血一次?；颊哂?年前開始間斷出現(xiàn)上腹脹痛，空腹時明顯，進餐后緩解，有夜間痛，疼痛無放射，伴噯氣、冒酸，不伴嘔吐。進食不當及情緒不好時可誘發(fā)，每年冬春季節(jié)易復發(fā)，曾服過中藥可緩解，未行檢查。1周前因吃生冷食物后上述癥狀復發(fā)，且伴嘔吐一次，嘔吐物為咖啡色胃內容物，約300ml。無明顯心悸、頭暈等。急診入院。發(fā)病以來精神可，食欲好。小便正常體重無明顯變化。 病例分析（舉例三）既往體健，無肝腎及膽道疾病，無手術及外傷史。查體：生命體征平穩(wěn)。一般可，鞏膜無黃染，上腹正中有壓痛，無反跳痛及肌緊張。Murphy（），移濁（）。輔助檢

30、查：Hb132g/L ，WBC5.5X109/L， PLT250X109/L。 病例分析（舉例三） 分析步驟 此病例的病史特點（也就是診斷依據(jù)）中年男性，起病緩慢，病程長 。 5年前無誘因間斷出現(xiàn)節(jié)律性上腹脹痛，（空腹時明顯，進餐后緩解），有夜間痛，伴噯氣、冒酸，無嘔吐。癥狀因飲食及情緒因素可誘發(fā)，有季節(jié)性。1周前因吃生冷食物后上述癥狀復發(fā)，且伴嘔吐一次，嘔吐物為咖啡色胃內容物，約300ml。無明顯心悸、頭暈等。發(fā)病以來精神可，食欲好，大便色深。小便正常，體重無明顯變化。無特殊用藥史。 病例分析（舉例三）無肝臟及膽道疾病史。查體生命體征平穩(wěn)。上腹正中有壓痛。余正常。所做的實驗室檢查中血常規(guī)正常

31、。 診斷及診斷依據(jù) 初步診斷： 根據(jù)以上病史特點考慮 ： 消化性潰瘍 并出血 病例分析（舉例三） 鑒別診斷 （與可引起上腹痛的其他疾病鑒別）慢性胃炎 -嘔血者較少，腹痛無明顯規(guī)律，進餐可加重。胃癌- 45歲以上者較多。進餐后加重，常伴有消瘦。 慢性膽囊炎、膽石癥-右上腹痛，向右肩背放射。Murphy（+），可伴發(fā)熱。肝硬化-有乙肝或飲酒史，有肝功能減退的其他表現(xiàn)及門脈高壓的表現(xiàn)。 病例分析（舉例三） 進一步檢查確定消化性潰瘍的診斷，排除其他鑒別診斷。X線鋇餐檢查或胃鏡檢查。大便潛血試驗。腹部B超。乙肝兩對半。 治療原則一般治療抗?jié)冎委煟笻P及抗?jié)冎委煟?病例分析（舉例四）女性，22歲，

32、教師，因面色蒼白、乏力、頭暈5月，加重伴心慌1周入院?；颊?月來無明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈、面色蒼白。但仍能照常上班，近1周癥狀加重伴活動后心慌。曾到當?shù)蒯t(yī)院檢查為“貧血”（具體不詳），未堅持服藥?；疾∑陂g未出現(xiàn)過旋轉、腹痛、腹瀉嘔吐等。發(fā)病以來精神稍差，睡眠、進食正常。大小便正常，無黑便。無鼻出血及牙齦出血，體重變化不大。 病例分析（舉例四）既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。近2年月經量多，有血塊。無痛經。查體：體溫正常，脈搏100次/分，血壓正常。一般可，貧血貌，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結不大，余均為陰性。實驗室檢查： Hb65g/L,RBC3.0X109/L,Ret1.5%,MCV70f

33、l,MCH25Pg,MCHC30% WBC7.0X109/L,PLT210X109/L,尿常規(guī)（），大便潛血（） 病例分析（舉例四） 分析步驟 此病例的病史特點（也就是診斷依據(jù)）青年女性，起病緩慢，病程長。無明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈。近1周加重伴心悸。近2年來月經過多，無痛經。無旋轉、腹痛、腹瀉嘔吐等癥狀。精神稍差，進食正常。大小便正常，無黑便。無鼻出血及牙齦出血，體重變化不大。體檢，貧血貌，余無異常。輔助檢查Hb65g/L,RBC3.0X109/L,Ret1.5%,MCV70fl,MCH25Pg,MCHC30%大便OB（）。余正常。 病例分析（舉例四） 診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：根據(jù)以上病史特

34、點考慮 缺鐵性貧血 （小細胞低色素性） 鑒別診斷 ：與可引起貧血的其他疾病鑒別慢性病性貧血-有感染、炎癥或腫瘤性疾病海洋性貧血-常有遺傳家族史消化道出血-有慢性胃病史、肝病史及特殊藥物服刺激性食物等。胃鏡檢查，大便潛血（+） 病例分析（舉例四） 進一步檢查 確定小細胞低色素性缺鐵性貧血的診斷，排除其他鑒別診斷。血清鐵、血清鐵蛋白、總鐵結合力。（可見血清鐵和血清鐵蛋白降低，而總鐵結合力升高。）骨髓檢查和鐵染色 。 （ 骨髓增生正常，成熟紅細胞中心明顯淡染，骨髓細胞內外鐵均減少。）婦科檢查 ：以明確月經過多的原因。 治療原則祛除病因和誘因 補充鐵劑 病例分析（舉例五）患者男性、58歲，因心前區(qū)疼痛

35、1周就診?；颊?周前因工作勞累出現(xiàn)胸骨后悶痛，無放射痛，不伴大汗，休息同時含服“消心痛” 2片約5分鐘后緩解，3日前，情緒激動時再次出現(xiàn)上述癥狀，含服“消心痛”3分鐘后緩解。既往有高血壓病史十余年，一直服用降壓藥物，無心臟病史，吸煙30年，2030支日，少量飲酒。父親死于高血壓病。 病例分析（舉例五）體檢：T 36.8 ，P88次分，BPl4090mmHg，R18次分，雙肺未聞及干濕羅音，心律規(guī)整，心率88次分，肝脾不大，雙下肢無浮腫。輔助檢查：心電圖：竇性心率86次分，心電軸 -13，Rv5+Svl=4.2mV。V1-V5：T波低平。 病例分析（舉例五） 分析步驟： 診斷： 根據(jù)病史的初步診

36、斷考慮為：高血壓；冠心??？心絞痛。 診斷依據(jù)： 中老年， 主要癥狀為心前區(qū)疼痛1周， 在因工作勞累的誘因下出現(xiàn)； 休息及含服“消心痛”后可緩解， 情緒激動時可再次誘發(fā)。 既往有高血壓病十余年，長期服降壓藥物。 病例分析（舉例五） 鑒別診斷心臟神經官能癥-常伴心悸、疲乏及其他神經衰弱癥狀。急性心肌梗塞-疼痛與心絞痛類似，但程度重，持續(xù)時間長，含服硝酸甘油片多不緩解。ECG特點。肋間神經痛-累及12肋間，刺痛或灼痛，多為持續(xù)性，咳嗽及用力呼吸加重，沿神經行徑處有壓痛。帶狀皰疹、頸椎病等。不典型疼痛-反流性食管炎、消化性潰瘍、膽道疾病等。疼痛常與發(fā)熱同時出現(xiàn)，可有心包摩擦音。ECG：無異常Q波。 病

37、例分析（舉例五） 進一步檢查繼續(xù)ECG檢查，動態(tài)觀察其變化。靜息時ECG，心絞痛發(fā)作時ECG、ECG負荷試驗、動態(tài)ECG。血清心肌酶學檢查。血酯、血糖及腎功能。選擇性冠狀動脈造影，為“金標準”。 病例分析（舉例五） 治療原則 治療動脈粥樣硬化的各種危險因素，積極改善冠狀動脈供血和減輕心肌耗氧。一般治療：監(jiān)測、休息、吸氧、護理。藥物治療：硝酸酯類、-受體組織機滯劑、鈣拮抗劑、抗血小板藥、抗凝治療。控制高血壓、生活有規(guī)律。治療其他伴隨疾病。 病例分析（舉例六） -女性，36歲，突發(fā)右下腹痛6小時。 月經規(guī)律5/28天，一周前因停經40天在外院行人工流 產術，（具體情況不詳），術后一直有少量陰道出血

38、。 -3天前感右下腹隱痛，4小時前突感右下腹撕裂樣 疼痛，伴肛門墜脹感，惡心嘔吐兩次。 既往體?。篏4P1，上環(huán)8年。 查體BP80/50mmHg，P120次/分，一般情況虛弱，面色蒼白，屈曲位心肺（-），腹肌緊張（+），壓痛（+），反跳痛（+），以右下腹為著，移動性濁音（+）。婦科檢查：陰道通暢，粘膜蒼白，少量暗紅血，宮頸舉痛（+），子宮壓痛（+）后穹隆飽滿，子宮漂浮感，雙附件觸診不滿意，右附件區(qū)壓痛明顯。尿酶免（+），WBC15X109/L，N80%，Hb102g/L。 病史特點（診斷依據(jù)）生育期女性，有停經史上環(huán)8年突發(fā)腹痛伴肛門墜脹感及惡心嘔吐下腹壓痛反跳痛，肌緊張，移動性濁音（+），

39、后穹隆飽滿，子宮漂浮感，宮舉痛（+），尿酶免（+）一般情況：虛弱BP80/50mm/Hg，P120/分，Hb102g/L 初步診斷異位妊娠（宮外孕）失血性休克右輸卵管妊娠破裂貧血 鑒別診斷急性闌尾炎急性盆腔炎吸宮不全卵巢囊腫蒂扭轉 進一步檢查B超后穹隆穿刺血/hcG（絨毛膜促性腺激素） 治 療輸液輸血剖腹探查或腹腔鏡手術 病例分析（舉例七） 病史摘要：男性，45歲，突然劇烈頭痛、伴惡心、嘔吐2小時。2小時前在就餐時突然出現(xiàn)劇烈頭痛，不能忍受，同時伴有惡心、嘔吐，為胃內容物。無肢體活動受限，神志清楚。既往無高血壓和偏頭痛史，無藥物過敏史。體格檢查：T 37.2 ，P100次分，BPl2080mm

40、Hg，R20次分，急性痛苦病容，煩躁不安。心肺聽診無異常，腹部平軟，肝脾未捫及，軀干四肢無活動障礙。 神經系統(tǒng)檢查：意識清楚，言語流利。雙瞳孔等大等圓，光反射敏感，雙眼球運動正常。雙側額紋對稱，雙側眼裂等大，鼻唇溝雙側對稱。咽反射正常。轉頭、聳肩有力，伸舌居中。四肢肌力5級，肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。頸強直，Kernig陽性。頭部CT:鞍上池、環(huán)池及左側側裂可見高密度影。 一，診斷及診斷依據(jù) （一）診斷：蛛網膜下腔出血 （二）診斷依據(jù) 1. 中年男性，突然發(fā)作的劇烈頭痛 2. 腦膜刺激征陽性-頸強直，Kernig陽性；無其他神經系統(tǒng)定位體征 3. 頭部CT 鑒別診斷腦出血顱內感

41、染：結核性、真菌性、細菌性和病毒性腦膜炎顱內腫瘤發(fā)生瘤卒中 進一步檢查DSA、MRI經顱多普樂（TCD）超聲血常規(guī)肝功能及凝血功能四，治療原則絕對臥床休息46周；避免引起血壓及顱內壓增高的誘因；頭痛可用止痛藥，保持大便通暢可用緩瀉劑；心電監(jiān)護，注意營養(yǎng)支持。脫水降低顱內壓治療：20%甘露醇、10%甘油果糖、速尿及白蛋白等。應用抗纖容藥物防止再出血：6-氨基己酸、止血芳酸；應用鈣通道拮抗劑-尼莫地平預防腦血管痙攣 病例分析（舉例八）男性，45歲，發(fā)作性胸痛1年，1小時前再次發(fā)作?；颊?年前開始間斷出現(xiàn)晨練時心前區(qū)疼痛，有壓迫感，伴出汗，疼痛向左肩背部放射，持續(xù)數(shù)分鐘，休息后可緩解，無惡心、嘔吐。

42、曾多次到醫(yī)院就診，做心電圖均“正常，疑為“冠心病”，給于消心痛10mg/次，3次/日，2日后因患者服藥后頭痛而自行停藥，此后仍有類似發(fā)作，1小時前，患者勞累后再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴出汗，持續(xù)發(fā)作89分鐘，無惡心、嘔吐，含服“速效救心丸”后緩解?；疾∫詠?，睡眠差，大小便正常，無消瘦。既往：無糖尿病史，無藥物過敏史，吸煙30年，少量飲酒，喜食肉。查體：T 36.6 ，P90次分，BPl2080mmHg，R18次分，神志清，鞏膜無黃染，瞼結膜無蒼白，口唇無紫紺，心肺（-），腹部平軟，肝脾未捫及，雙下肢不腫。輔助檢查：CK72 IU/L , CK-MB8 IU/L。 答 題 要 點一，診斷及診斷依據(jù)

43、診斷：冠心病穩(wěn)定型心絞痛心臟不大心功能1級 診斷依據(jù)中年男性，有吸煙史。與勞累有關的胸痛，向肩背部放射，每次發(fā)作情形相似持續(xù)時間短，休息可緩解心肌酶正常 二，鑒別診斷心臟神經官能癥不穩(wěn)定型心絞痛肋間神經痛胃食管反流?。℅ERD） 三，進一步檢查超聲心動圖血脂及生化檢查放射性核素檢查心導管檢查 四，治療原則一般治療：去除誘因，禁煙禁酒，低脂飲食，適當運動藥物治療：B受體阻滯劑，鈣拮抗劑，硝酸鹽制劑，抗血小板藥物，調脂藥物介入或手術治療 病例分析（舉例九）男性，60歲，腹痛、腹脹、停止排便排氣2天?；颊哂?天前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，呈絞痛以右下腹為重，同時感腹脹，停止肛門排便排氣，惡心嘔吐，嘔

44、吐物為胃液及部分膽汁，以后嘔吐物有糞臭味。每日嘔吐數(shù)次，嘔吐物約1000ml-2000ml,尿量每日約500ml.于當?shù)剌斠?，對癥治療未見明顯好轉。既往大小便正常，2年前曾作闌尾切除術。查體： T 37 ，P100次分，BPl3080mmHg，R20次分，急性病容，神志清，雙眼凹陷，全身皮膚未見黃染，皮膚粘膜干燥，彈性差，心肺正常，腹部膨隆，右下腹可見手術疤痕，可見腸型及蠕動波，全腹輕壓痛，無反跳痛，未及明顯腫塊，肝脾肋下未及，腸鳴音高調，肛門指檢：腔內空虛，未及明確腫塊，指套無血跡。X線腹部平片檢查發(fā)現(xiàn)有多個氣液平面。實驗室檢查：Hb 160g/L, WBC 11.5X109/L, K+ 1

45、35mmol/L, CL_ 10.5mmol/L. 答 題 要 點 一，診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：急性腸梗阻診斷依據(jù)：有腹部手術史腹痛、腹脹、嘔吐，肛門停止排氣排便腹部膨隆，腸鳴音亢進X線腹部平片有多個氣液平面，水、電解質紊亂 二. 鑒別診斷急性胃腸炎輸尿管結石消化道穿孔胃腸腫瘤 三，進一步檢查大小便常規(guī)動態(tài)進行影像學檢查（如立位平片）復查肝腎功能、復查血清電解質和酸堿度 四，治療原則禁食胃腸減壓輸液維持血容量、維持水、電解質平衡保守治療無效則手術治療。 病例分析（舉例十）患者男，14歲，由3米高處墜落12天，突發(fā)心慌、出汗1小時。患者12天前上樹玩耍，不慎由3米高樹上墜下、臀部及左季肋部著地

46、。除受傷部位疼痛外,可以行走.到醫(yī)院檢查: P84次分，BPl0880mmHg，胸部X線透視未見異常，醫(yī)生囑觀察。1小時前解大便時突感心慌出虛汗，立即來院。查體： P120次分，BP8060mmHg，神志清，面色蒼白，全腹壓痛，左上腹部為重，伴有輕度肌緊張、反跳痛。移動性濁音（+），腸鳴音8次/分, Hb 80g/L。 答 題 要 點 初步診斷閉合性腹部損傷脾破裂（被膜下）失血性休克 診斷依據(jù)：外傷史（左腹部）失血性休克表現(xiàn)腹部體征血紅蛋白下降 進一步檢查：胸腹部X線片腹穿B超 鑒別診斷肝破裂腸破裂腎破裂 治療原則：積極抗休克同時準備剖腹探查根據(jù)脾損傷程度決定手術方式 考 試 例 題病史摘要：

47、男性，29歲，車禍后左大腿疼痛1小時。患者駕駛小轎車與前車追尾，傷后神志清楚，無惡心嘔吐，無皮膚活動出血及四肢麻木。由救護車送來我院急診室。查體：P110次分，BP 8050mmHg，神志清楚，面色口唇蒼白，心肺腹未見異常。專科情況：左大腿腫脹明顯，可及骨擦音及骨擦感。左下肢皮膚感覺正常，足背動脈搏動弱。輔助檢查：血常規(guī)：Hb 92g / L ，WBC 7.8x109/ L 血小板102x109/ L。 要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療則寫在答題紙上。 評分要點：(總分20分） 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)初步診斷(4分)左股骨干骨折 2分創(chuàng)傷性失

48、血性休克 2分 (二)診斷依據(jù) (4分)車禍后左大腿疼痛1小時 1分面色口唇蒼白，血壓：8050mnnHg， 心率110次分 1分左大腿腫脹明顯，可及骨擦音及骨擦感， 足背動脈搏動弱。 1分血常規(guī)：Hb 92g / L，WBC 7.8x109/ L 。 1分二、鑒別診斷(4分)病理性骨折 - 4分三、進一步檢查(5分) 左股骨X線平片 3分 尿常規(guī)(以除外尿路損傷) 1分 拍胸片(以除外脂肪栓塞) 1分 四、治療方案(3分) 1抗休克，輸液 1 分 2。監(jiān)測血壓、脈搏等生命體征 0.5分 3必要時輸血 0.5分 4待情況穩(wěn)定后行手術(髓內釘或鋼板) 內固定 1 分 病史摘要：男性，40歲，右腿外傷后疼痛，不能活動4小時。4小時前乘公共汽車時，右下肢搭在左下肢上，突然剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右腹部疼痛，不能活動。逐來我院。患者既往體健。無特殊嗜好。檢查：全身情況良好，心肺腹部無異常。 骨科情況：仰臥位，右下肢縮短。右髂呈屈曲內收內旋畸形。各項活動受限。右大粗隆上移，右膝踝及中部關節(jié)主動活動尚可。右下肢感覺正常。 答題要點一、診斷及診斷依據(jù) (一)初步診斷右髖