小兒哮喘（支氣管哮喘）診療方案

1、小兒哮喘（支氣管哮喘）診療方案一、概述：支氣管哮喘是由多種細(xì)胞，特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞以及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎 癥。臨床上以反復(fù)發(fā)作呼氣性呼吸困難伴有哮鳴音為特點(diǎn)。發(fā)病以秋冬氣候改變時(shí)為多見(jiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)的“哮證”范疇。二、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo) 準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)兒科病癥（哮喘）診斷療 效標(biāo)準(zhǔn)（1 994年）。（1）發(fā)作前有噴嚏、咳嗽等先兆病癥，或突然發(fā)作。 發(fā)作時(shí)喉間痰鳴，呼吸困難，伴呼氣XX；咯痰不爽，甚那么不 能平臥，煩躁不安等。（2）常因氣候轉(zhuǎn)變、受涼，或接觸某些過(guò)敏物質(zhì)等因 素誘發(fā)。（3）可有嬰兒期濕疹史，或

2、家族過(guò)敏史。（4）兩肺布滿哮鳴音，呼氣XX,或聞及濕性啰音，心 率增快。（5）實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)正常，嗜酸性粒細(xì)胞可增 高，可疑變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)常呈陽(yáng)性。大局部患兒特異性IgE 明顯升高。伴肺部感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可增高。3、積極消除病源哮喘的病因極其復(fù)雜，患兒的體質(zhì)各 異，既有外源性哮喘，又有內(nèi)源性哮喘和混合性哮喘。故預(yù) 防上消除病源和控制感染也是關(guān)鍵一環(huán)。外源性（過(guò)敏性）哮喘，兒童多見(jiàn)，與接觸過(guò)敏原有關(guān)， 對(duì)于由魚(yú)、肉、蝦、蟹、蛋、奶引起者，應(yīng)停止進(jìn)食相應(yīng)食 品；對(duì)于由細(xì)菌、花粉、屋塵、工業(yè)粉塵、動(dòng)物糞便、毛屑 等引起者，要設(shè)法搞好衛(wèi)生，改善或轉(zhuǎn)換居住環(huán)境，防止接 觸這類過(guò)敏原；

3、對(duì)于由蜻、嶂螂或真菌抱子等引起者，可用 相應(yīng)菌苗，作脫敏治療。內(nèi)源性（感染性）哮喘，嬰幼兒多 發(fā)，與感染有關(guān)，外源性哮喘雖然不是由感染引起，但很容 易并發(fā)肺部感染。亦有不少混合性哮喘本身就存在著肺部感 染，因此控制感染實(shí)屬必要。一般的感染源通常有細(xì)菌和病毒兩種，中藥控制病毒感 染方面有較好的療效。辛溫解表藥中的麻黃、桂枝、防風(fēng)、 荊芥、紫桂葉、升麻以及辛涼解表藥中的金銀花、連翹、桑 葉、香簫、薄荷等對(duì)消除呼吸道病毒感染有一定效果。假設(shè)病 毒感染表現(xiàn)為風(fēng)寒束肺者一可選用辛溫解表藥.假設(shè)表現(xiàn)為風(fēng) 熱犯肺音選用辛涼解表藥。病毒感染之后通常接踵而來(lái)的是細(xì)菌感染，黃尊、蒲公 英、魚(yú)腥草、敗醬草對(duì)革蘭陽(yáng)性

4、菌有較好療效，但小兒為稚 陰稚陽(yáng)之體，陽(yáng)氣未充，當(dāng)慎用苦寒之劑；射干、秦皮、木 香、厚樸、百部、白芷、丁香、烏梅對(duì)革蘭陰性菌亦有一定10 效果；對(duì)于慢性感染而身體虛弱的患者可選用黃茂、當(dāng)歸、 川茸、白芍、天門冬、麥門冬、黃精等補(bǔ)益抗菌中藥，如果 感染能得到及時(shí)有效的控制.將會(huì)有效地減少內(nèi)源性哮喘和 混合性哮喘的發(fā)病率。五、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、臨床痊愈：哮喘病癥完全緩解，平時(shí)基本不發(fā)作， 即使偶有輕度發(fā)作也不需用藥即可緩解，兩肺聽(tīng)診無(wú)喘鳴音。2、顯效：哮喘發(fā)作次數(shù)明顯減少，發(fā)作時(shí)病癥較前明 顯減輕，兩肺聽(tīng)診偶聞及喘鳴音。3、有效：哮喘發(fā)作次數(shù)有所減少，發(fā)作時(shí)病癥較前有 所減輕，兩肺聽(tīng)診可聞

5、及少許喘鳴音。4、無(wú)效：哮喘發(fā)作次數(shù)及發(fā)作時(shí)病癥均無(wú)改善，兩肺 聽(tīng)診時(shí)聞及喘鳴音。（二）評(píng)價(jià)方法小兒哮喘是一種反復(fù)發(fā)作性疾病，臨床療效的評(píng)價(jià)主要 以發(fā)作次數(shù)、病情程度等方面為依據(jù)，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和 輔助檢查作為參考。112、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組制定的兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2008年）。（1）反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變 應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等 有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。（2）發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為 主的哮鳴音，呼氣相XX。（3）上述病癥和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。（4）除外其他疾

6、病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。（5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或哮鳴音），應(yīng) 至少具備以下1項(xiàng)：1支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng) 性；2證實(shí)存在可逆性氣流受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性： 吸入速效8 2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇（Salbutamol）后1 5mi n第一秒用力呼氣量（FEV 1）增加三1 2%或抗哮喘 治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素 治1-2周后，F(xiàn)EV 1增加21 2%； 3最大呼氣流量（PEF） 每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)12周）20%。符合第14條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。3、分期標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組制定的兒童支氣管 哮喘診斷與防治指南（

7、2008年）將哮喘分為三期：急性發(fā) 作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。（1）急性發(fā)作期：突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等病癥，或原有病癥急劇加重，兩肺聽(tīng)診聞及哮鳴音。（2）、慢性持續(xù)期：近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和（或）不同 程度地出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等病癥。（3）臨床緩解期：經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療病癥、體征消 失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。4、哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組制定的兒童支氣管 哮喘診斷與防治指南（2008年）。注：只要存在某項(xiàng)嚴(yán)重程度的指標(biāo)（不必全部指標(biāo)存在）, 就可歸入該嚴(yán)重程度（二）證候診斷1、急性發(fā)作期（1）寒性哮喘：咳嗽氣喘，喉間哮鳴，

8、痰多白沫，鼻 流清涕，面色淡白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈浮滑。（2）熱性哮喘：咳嗽氣喘，喉間哮鳴，痰稠色黃，鼻 流濁涕，發(fā)熱面紅，口干咽紅，舌紅苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)。（3）外寒里熱：咳嗽氣喘，喉間哮鳴，痰黏色黃，鼻 流清涕，舌紅苔薄白或薄黃、脈浮緊或滑數(shù)。（4）虛實(shí)夾雜：咳喘持續(xù)發(fā)作，喘促胸滿，X坐抬肩， 不能平臥，面色晦滯帶X,畏寒肢冷，神疲納呆，小便清長(zhǎng)， 舌淡苔薄白，脈無(wú)力。2、慢性持續(xù)期和臨床緩解期(1)痰瘀內(nèi)伏證：喘息、氣促、胸悶等病癥緩解，咳 嗽減輕，痰液減少，面色如常，二便調(diào)，納增，夜寐安。舌 淡或淡暗，苔薄膩。脈弦滑。(2)肺氣虧虛證：乏力自汗，易于感冒，面色淡白。 舌淡苔薄白，

9、脈細(xì)無(wú)力。(3)脾氣虧虛：食少便澹，倦怠乏力，面色少華。舌 淡苔少，脈緩無(wú)力。(4)腎氣虧虛證：動(dòng)那么氣促，面色淡白，形寒畏冷， 下肢欠溫，小便清長(zhǎng)。舌淡苔薄，脈細(xì)無(wú)力。三、治療方案(一)中醫(yī)辨證論治1、急性發(fā)作期(1)寒性哮喘證治法：溫肺化痰、降氣平喘。方藥：小X龍湯加減。炙麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛、五 味子、X子、制半夏、白芍、甘草等。(2)熱性哮喘證治法：清肺化痰、降氣平喘。方藥：麻杏石X湯加減。炙麻黃、杏仁、生石膏、地龍、 摹茄子、甘草等。中成藥：咳喘港口服液等。(3)外寒里熱證治法：解表清里，止咳定喘。方藥：大X龍湯加減。炙麻黃、桂枝、生姜、生石膏、 白芍、黃苓、五味子、甘草等。(4)

10、虛實(shí)夾雜證治法：溫肺平喘，補(bǔ)腎納氣。方藥：參附龍牡湯加減。黨參、制附子、細(xì)辛、般龍骨、 煨牡蠣、X予、甘草等。2.慢性持續(xù)期和臨床緩解期(1)痰瘀內(nèi)伏證治法：化痰止咳。方藥：二陳湯加桃仁。陳皮、姜半夏、茯苓、桃仁、甘 草等。(2)肺氣虧虛證治法：益肺固表。方藥：玉屏風(fēng)散加減。生黃茂、白術(shù)、防風(fēng)、甘草等。中成藥：玉屏風(fēng)顆?；蛴衿溜L(fēng)沖劑等。(3)脾氣虧虛證治法：健脾化痰方藥：六君子湯加減。黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、制半 夏、甘草等。(4)腎氣虧虛證治法：補(bǔ)腎益氣方藥：金匱腎氣丸加減。制附子、肉桂、熟地、山藥、 山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮、甘草等。中成藥：金匱腎氣丸等。(二)特色療法1、急性發(fā)作期(1)

11、針灸療法：主要取定喘、天突、內(nèi)關(guān)等穴位。2、慢性持續(xù)期和臨床緩解期(1)穴位敷貼適應(yīng)癥：年齡在31 6周歲；未合并其他病癥；對(duì)治 療藥物或治療儀不過(guò)敏。操作方法：取白芥子、細(xì)辛、X遂等中藥按一定比例加 工粉碎，用生姜汁調(diào)制成干濕適中的稠糊狀，做成直徑為2 3cm、厚度為0. 5am左右的藥餅，敷在患者雙側(cè)定喘、肺俞、 膏肓等穴位上，每次數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)，每周治療12次， 共治療36次?？杉佑媒?jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀等儀器?？记绊氈褐委煏r(shí)防止電扇、空調(diào)直吹；治療當(dāng)日忌食 酸冷、辛辣、油膩等食物。敷藥后，有些患兒會(huì)出現(xiàn)麻木、 溫、熱、癢、針刺、疼痛等感覺(jué)，也有些無(wú)明顯感覺(jué)，這些 均屬于藥物吸收的正常反響。

12、如果感覺(jué)特別劇烈、到達(dá)難以 忍受的程度，應(yīng)及時(shí)取下藥物，用溫水沖洗局部。(2)膏方(冬至?xí)r開(kāi)展)方藥：玉屏風(fēng)散、人參五味子湯、四君子湯、補(bǔ)腎地黃 丸、二陳湯等。膠類主要用阿膠，配料主要為冰糖、料酒等。制作方法（可由定點(diǎn)的中藥店代為制作）：將藥浸一宿， 武火煎取三汁，沉淀瀝清；文火收膏，加入料酒爛化的阿膠、 冰糖，熬至滴水成珠為度。服用方法：一般在冬至前2周開(kāi)出膏方，冬至后開(kāi)始服 用，每次一湯匙，2次/d,用溫開(kāi)水調(diào)服。每料膏方約服2 個(gè)月。考前須知：期間如遇感冒、食滯、腹瀉等需暫停數(shù)天。（三）預(yù)防調(diào)護(hù)1、防止接觸過(guò)敏原，如花粉、塵螭、應(yīng)用阿司匹林藥 物及食用含添加劑的食物等；防止各種誘發(fā)因素，

13、如被動(dòng)吸 煙、漆味，飲用冰冷飲料等。2、注意預(yù)防呼吸道感染，尤其是呼吸道合胞病毒感染 和小兒哮喘密切相關(guān)。積極治療和清除感染病灶，如及時(shí)治 療鼻竇炎、鼻息肉、扁桃體炎、踽齒等。3、防止過(guò)勞、淋雨、劇烈運(yùn)動(dòng)及精神情緒方面的刺激。4、注意氣候變化，居室宜空氣流通，保證適宜濕度， 陽(yáng)光充足。冬季要保暖，夏季要涼爽通風(fēng)。5、飲食宜清淡而富有營(yíng)養(yǎng)，忌食生冷、油膩、辛辣酸 甜及魚(yú)蝦等海鮮食物。Ui、難點(diǎn)分析及解題思路支氣管哮喘是兒科常見(jiàn)性疾病，更是難證、頑證，它雖 然很早被人們所認(rèn)識(shí)，并積累了不少防治經(jīng)驗(yàn)，但是由于哮 喘起病突然，發(fā)病迅速，很快出現(xiàn)呼吸困難，而小兒又預(yù)感 性差，耐受性弱，不能正確表述病情變

14、化。因此，不僅給患 兒及其家庭帶來(lái)極大的痛苦和負(fù)擔(dān)。而且給臨床正確診治本 病造成了很多的難題。有關(guān)對(duì)本病的早期認(rèn)識(shí)、預(yù)防、減少 復(fù)發(fā)和如何進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療等一系列問(wèn)題成為我們治 療上的難點(diǎn)。難點(diǎn)之一：如何早發(fā)現(xiàn)，早診斷哮喘的發(fā)病率有逐漸升高的趨勢(shì)，而且有的是隱匿型的, 有的是以頑固性咳嗽為主要病癥發(fā)病的，這些都給臨床早確 診，并進(jìn)行早治療帶來(lái)很大困難。要如何才能做到早發(fā)現(xiàn)、 早確診？應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：1、仔細(xì)詢問(wèn)病史“哮證大都感于幼稚之時(shí)“，說(shuō)明本病 多從幼時(shí)起病，故當(dāng)注意年齡，同時(shí)，本病多夜間病癥，還 必須細(xì)問(wèn)患兒的夜間睡眠質(zhì)量。2、注意是否有過(guò)敏史 當(dāng)注意患兒是否有濕疹史以及 家族哮喘史

15、。假設(shè)有過(guò)敏史，當(dāng)高度重視，四診合參。3.借助西醫(yī)學(xué)診斷方法可作小兒肺功能檢測(cè)、峰流速 儀測(cè)試以及藥物的診斷性治療等。難點(diǎn)之二：如何預(yù)防哮喘的發(fā)作關(guān)于小兒哮喘的管理，如何積極地治療緩解期，預(yù)防本 病的再次發(fā)作已為公認(rèn)的一大難題。根據(jù)眾多醫(yī)家的臨證經(jīng) 驗(yàn)總結(jié)，要較好地預(yù)防本病的發(fā)作？必須作好以下工作：1、提高患兒及其家長(zhǎng)對(duì)于哮喘的自我管理能力 目前， 關(guān)于小兒哮喘病的防治，不是既往單一依賴臨床醫(yī)師的治療, 更重要的一點(diǎn)是如何提高哮喘患兒及其家長(zhǎng)的自我防治意 識(shí)，如何幫助他們提高對(duì)哮喘實(shí)質(zhì)的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)他們?nèi)绾魏?理地進(jìn)行飲食及生活起居的調(diào)護(hù)，如何識(shí)別過(guò)敏原并及時(shí)避 開(kāi)過(guò)敏環(huán)境。使他們認(rèn)識(shí)到過(guò)度運(yùn)動(dòng)、過(guò)度興奮、飲食不調(diào)、 過(guò)吃肥厚生冷及家庭吸煙等因素正是引致小兒哮喘發(fā)作的 主要誘因，并在日常生活中能加以重視。同時(shí)，還需幫助患 兒樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、積極治療緩解期 過(guò)去對(duì)本病的治療。都是把重點(diǎn) 放在發(fā)作期上，結(jié)果是，每一次的發(fā)作都