疼痛三階梯治療

1、疼痛的三階梯治療1癌癥及疼痛流行病學(xué) 全球 中國(guó)年新發(fā)癌癥人數(shù) 1000萬(wàn) 180萬(wàn)年癌癥死亡人數(shù) 600萬(wàn) 140萬(wàn)遭受疼痛折磨人數(shù) 500萬(wàn) 100萬(wàn)2國(guó)際禁毒公約宗旨 麻醉藥具有良好的鎮(zhèn)痛藥效。但如使用不當(dāng)會(huì)產(chǎn)生藥物依賴(lài)性，甚至構(gòu)成社會(huì)公害。1961年的國(guó)際禁毒公約的兩個(gè)宗旨：1.禁止非法種植、生長(zhǎng)、販賣(mài)、濫用毒品2.確保麻醉藥的醫(yī)療應(yīng)用和科研需要3近年在我國(guó)上市的麻醉性藥品第二階梯 泰諾因（可待因撲熱西痛） 路蓋克（二氫可待因撲熱西痛） 曲馬多（片劑、針劑） 曲馬多緩釋片第三階梯 美施康定（硫酸嗎啡控釋片） 路蓋（硫酸嗎啡緩釋片） 美菲康（硫酸嗎啡緩釋微丸） 硫酸嗎啡普通片 鹽酸二氫埃

2、托菲（舌下含片） 多瑞吉（芬太尼透皮貼劑）4疼痛的定義疼痛：是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷，疼痛是一種主觀的感受?？偺弁矗喊ǜ鞣N對(duì)身體有害刺激因素所引起的疼痛的總稱(chēng)，如軀體的、心理的、精神的、社會(huì)的及經(jīng)濟(jì)的諸因素。5疼痛機(jī)理 疼痛是由疼痛感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制。有害刺激 局部組織損傷 疼痛感受 疼痛中樞機(jī)械損傷 釋放PG、K、 皮膚、內(nèi)臟 脊髓溫度變化 5-HT緩激肽、組 肌肉、關(guān)節(jié) 丘腦化學(xué)因素 織胺等降低疼痛 大腦 域值物質(zhì)6疼痛刺激使感覺(jué)末梢神經(jīng)興奮釋放興奮性遞質(zhì)（可能是P物質(zhì)），該遞質(zhì)與接受神經(jīng)元受體結(jié)合，將痛覺(jué)傳入

3、腦內(nèi)。感覺(jué)神經(jīng)元末梢上存在阿片受體，含腦啡肽，后者與阿片受體結(jié)合，減少感覺(jué)末梢釋放P物質(zhì)，從而防止痛覺(jué)傳入腦內(nèi)。7疼痛的原因 由癌癥本身引起（壓迫、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移） 與癌癥治療有關(guān)（手術(shù)、放療、化療）軀體因素 與癌癥相關(guān)（衰弱、便秘、褥瘡） 與癌癥無(wú)關(guān)（骨關(guān)節(jié)炎、糖尿病性末 梢神經(jīng)炎） 恐懼社會(huì)心理因素 焦慮 憤怒8疼痛的評(píng)估疼痛的評(píng)估是控制疼痛最關(guān)鍵的一步，通過(guò)評(píng)估可以了解疼痛的原因，部位、程度性質(zhì)以及減輕或加重的因素。在了解病史的同時(shí)還要觀察病人的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)。疼痛治療開(kāi)始后，要反復(fù)評(píng)估，目的在于觀察治療療效，調(diào)整劑量。疼痛評(píng)估的原則：相信病人的主訴 詢(xún)集全面、詳細(xì)的疼痛病史 主要病人的

4、精神狀態(tài) 仔細(xì)的體格檢查 評(píng)估疼痛的程度9疼痛評(píng)估法主訴評(píng)估法（VRS） 0級(jí) 無(wú)痛 1級(jí)（輕） 可忍受，睡眠不受影響 2級(jí)（中） 疼痛不能忍受，需服止痛劑 3級(jí)（重） 疼痛不能忍受，需服止痛劑，睡 眠受到 嚴(yán)重干擾目測(cè)模擬法（VAS）劃一條10cm長(zhǎng)橫線(xiàn)，一端無(wú)痛，另一端代表最劇烈疼痛數(shù)字分級(jí)法（NRS） 用010代表不同程度的疼痛10疼痛的治療 三階梯治療原則按階梯給藥：按疼痛的程度由弱到強(qiáng)選擇止痛藥物 疼痛緩解 強(qiáng)阿片藥物 3輔助藥 如疼痛持續(xù)或加重 弱阿片藥物 2 輔助藥 如疼痛持續(xù)或加重 非阿片藥物 1輔助藥11口服給藥： 方便、經(jīng)濟(jì)、可免除創(chuàng)傷性給藥的不適， 又能增加病人的獨(dú)立性。

5、 口服給藥吸收慢，峰值較低，不易產(chǎn)生 藥物依賴(lài)性。 按時(shí)給藥：個(gè)體化給藥：對(duì)嗎啡藥品的敏感性個(gè)體差異大， 所以，嗎啡類(lèi)藥沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)劑量。注意具體細(xì)節(jié)：注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其副反應(yīng)。12非阿片止痛藥 藥物 主要副反應(yīng) 阿司匹林 過(guò)敏、胃腸道刺激、血小 板減少 撲熱西痛 肝、腎毒性 消炎痛 胃腸道刺激 布洛芬 胃腸道刺激、血小板減少 13弱阿片類(lèi)藥物 藥物 主要副作用可待因 便秘、嘔吐、頭痛氧可酮 便秘、嘔吐14強(qiáng)阿片藥物 藥物 主要副作用嗎啡 便秘、嘔吐美散痛 便秘、嘔吐派替啶 眩暈、直立性低血壓、 便秘、 嘔吐叔嗎啡 煩躁、幻覺(jué)二氫嗎啡酮 便秘、 嘔吐15輔助藥 藥物 主要副作用多慮平 嗜睡、口干

6、、便秘安定 嗜睡、運(yùn)動(dòng)失調(diào)強(qiáng)的松 水腫、消化道出血地塞米松 水腫、消化道出血16影響疼痛充分治療的原因醫(yī)務(wù)人員掌握癌癥疼痛治療的知識(shí)有限，對(duì)疼痛可以完全控制缺乏認(rèn)識(shí)對(duì)疼痛的估計(jì)不足擔(dān)心藥物的副作用和藥物成癮病人不如實(shí)報(bào)告疼痛，認(rèn)為疼痛是不可避免的醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門(mén)管理不當(dāng)、過(guò)嚴(yán)，不能保證臨床用藥17嗎啡價(jià)格不昂貴，容易得到對(duì)其了解比較深入，有解毒藥納絡(luò)酮起作用時(shí)間與半衰期相等可多途徑給藥18阿片類(lèi)藥的幾種藥理學(xué)現(xiàn)象生理依賴(lài)：藥物連續(xù)使用一段時(shí)間后，突然停藥或注射拮抗劑時(shí)將出現(xiàn)戒斷綜合征。耐受性：隨著反復(fù)用藥后，其效果下降，作用時(shí)間也縮短，此時(shí)需逐漸增加或縮短給藥時(shí)間才能維持其治療效果。心理依賴(lài)：

7、（精神依賴(lài)、成癮）： 一種反應(yīng)心理異常的行為表現(xiàn)，病人不能自控和不擇手段地渴望得到藥品，目的是達(dá)到“ 欣快感 ”。 19哌替啶（度冷丁）作用維持時(shí)間為2.53.5小時(shí)哌替啶在體內(nèi)代謝成去甲哌替啶，具有中樞毒作用，其止痛效果為哌替啶的一半，神經(jīng)毒性卻是其2倍，而半衰期為之10倍。因此，大劑量重復(fù)使用或連續(xù)使用會(huì)造成去甲哌替啶積聚，出現(xiàn)神經(jīng)毒癥狀，如震顫、抽搐、肌痙攣等。故只使用短時(shí)的急性疼痛。20芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）一次貼藥持續(xù)時(shí)間近72小時(shí)對(duì)不能耐受嗎啡類(lèi)藥物病人使用比較方便皮膚吸收良好胃腸道反應(yīng)較輕（惡心、嘔吐、便秘）平滑肌作用減輕21美施康定口服（經(jīng)直腸）給藥作用時(shí)間長(zhǎng)，12小時(shí)給藥一次劑量調(diào)整方便：根據(jù)需要24小時(shí)調(diào)整一次。一般以增加劑量為主，而不是增加給藥頻率由于代謝異常，約10的病人需每8小時(shí)給藥一次劑型：10mg 30mg 60mg22劑量滴定每24小時(shí)調(diào)整一次按3050的劑量增加當(dāng)突然疼痛發(fā)生時(shí)，應(yīng)用速效嗎啡來(lái)處理，其劑量是12小時(shí)美施康定劑量的1/41/3。當(dāng)病人用美施康定后達(dá)不到鎮(zhèn)痛，并需要加速效嗎啡時(shí)，應(yīng)考慮增加下一次美