疼痛三階梯治療

1、疼痛的三階梯治療1癌癥及疼痛流行病學(xué) 全球 中國年新發(fā)癌癥人數(shù) 1000萬 180萬年癌癥死亡人數(shù) 600萬 140萬遭受疼痛折磨人數(shù) 500萬 100萬2國際禁毒公約宗旨 麻醉藥具有良好的鎮(zhèn)痛藥效。但如使用不當會產(chǎn)生藥物依賴性，甚至構(gòu)成社會公害。1961年的國際禁毒公約的兩個宗旨：1.禁止非法種植、生長、販賣、濫用毒品2.確保麻醉藥的醫(yī)療應(yīng)用和科研需要3近年在我國上市的麻醉性藥品第二階梯 泰諾因（可待因撲熱西痛） 路蓋克（二氫可待因撲熱西痛） 曲馬多（片劑、針劑） 曲馬多緩釋片第三階梯 美施康定（硫酸嗎啡控釋片） 路蓋（硫酸嗎啡緩釋片） 美菲康（硫酸嗎啡緩釋微丸） 硫酸嗎啡普通片 鹽酸二氫埃

2、托菲（舌下含片） 多瑞吉（芬太尼透皮貼劑）4疼痛的定義疼痛：是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷，疼痛是一種主觀的感受?？偺弁矗喊ǜ鞣N對身體有害刺激因素所引起的疼痛的總稱，如軀體的、心理的、精神的、社會的及經(jīng)濟的諸因素。5疼痛機理 疼痛是由疼痛感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機制。有害刺激 局部組織損傷 疼痛感受 疼痛中樞機械損傷 釋放PG、K、 皮膚、內(nèi)臟 脊髓溫度變化 5-HT緩激肽、組 肌肉、關(guān)節(jié) 丘腦化學(xué)因素 織胺等降低疼痛 大腦 域值物質(zhì)6疼痛刺激使感覺末梢神經(jīng)興奮釋放興奮性遞質(zhì)（可能是P物質(zhì)），該遞質(zhì)與接受神經(jīng)元受體結(jié)合，將痛覺傳入

3、腦內(nèi)。感覺神經(jīng)元末梢上存在阿片受體，含腦啡肽，后者與阿片受體結(jié)合，減少感覺末梢釋放P物質(zhì)，從而防止痛覺傳入腦內(nèi)。7疼痛的原因 由癌癥本身引起（壓迫、浸潤、轉(zhuǎn)移） 與癌癥治療有關(guān)（手術(shù)、放療、化療）軀體因素 與癌癥相關(guān)（衰弱、便秘、褥瘡） 與癌癥無關(guān)（骨關(guān)節(jié)炎、糖尿病性末 梢神經(jīng)炎） 恐懼社會心理因素 焦慮 憤怒8疼痛的評估疼痛的評估是控制疼痛最關(guān)鍵的一步，通過評估可以了解疼痛的原因，部位、程度性質(zhì)以及減輕或加重的因素。在了解病史的同時還要觀察病人的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)。疼痛治療開始后，要反復(fù)評估，目的在于觀察治療療效，調(diào)整劑量。疼痛評估的原則：相信病人的主訴 詢集全面、詳細的疼痛病史 主要病人的

4、精神狀態(tài) 仔細的體格檢查 評估疼痛的程度9疼痛評估法主訴評估法（VRS） 0級 無痛 1級（輕） 可忍受，睡眠不受影響 2級（中） 疼痛不能忍受，需服止痛劑 3級（重） 疼痛不能忍受，需服止痛劑，睡 眠受到 嚴重干擾目測模擬法（VAS）劃一條10cm長橫線，一端無痛，另一端代表最劇烈疼痛數(shù)字分級法（NRS） 用010代表不同程度的疼痛10疼痛的治療 三階梯治療原則按階梯給藥：按疼痛的程度由弱到強選擇止痛藥物 疼痛緩解 強阿片藥物 3輔助藥 如疼痛持續(xù)或加重 弱阿片藥物 2 輔助藥 如疼痛持續(xù)或加重 非阿片藥物 1輔助藥11口服給藥： 方便、經(jīng)濟、可免除創(chuàng)傷性給藥的不適， 又能增加病人的獨立性。

5、 口服給藥吸收慢，峰值較低，不易產(chǎn)生 藥物依賴性。 按時給藥：個體化給藥：對嗎啡藥品的敏感性個體差異大， 所以，嗎啡類藥沒有標準劑量。注意具體細節(jié)：注意監(jiān)護，密切觀察其副反應(yīng)。12非阿片止痛藥 藥物 主要副反應(yīng) 阿司匹林 過敏、胃腸道刺激、血小 板減少 撲熱西痛 肝、腎毒性 消炎痛 胃腸道刺激 布洛芬 胃腸道刺激、血小板減少 13弱阿片類藥物 藥物 主要副作用可待因 便秘、嘔吐、頭痛氧可酮 便秘、嘔吐14強阿片藥物 藥物 主要副作用嗎啡 便秘、嘔吐美散痛 便秘、嘔吐派替啶 眩暈、直立性低血壓、 便秘、 嘔吐叔嗎啡 煩躁、幻覺二氫嗎啡酮 便秘、 嘔吐15輔助藥 藥物 主要副作用多慮平 嗜睡、口干

6、、便秘安定 嗜睡、運動失調(diào)強的松 水腫、消化道出血地塞米松 水腫、消化道出血16影響疼痛充分治療的原因醫(yī)務(wù)人員掌握癌癥疼痛治療的知識有限，對疼痛可以完全控制缺乏認識對疼痛的估計不足擔(dān)心藥物的副作用和藥物成癮病人不如實報告疼痛，認為疼痛是不可避免的醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門管理不當、過嚴，不能保證臨床用藥17嗎啡價格不昂貴，容易得到對其了解比較深入，有解毒藥納絡(luò)酮起作用時間與半衰期相等可多途徑給藥18阿片類藥的幾種藥理學(xué)現(xiàn)象生理依賴：藥物連續(xù)使用一段時間后，突然停藥或注射拮抗劑時將出現(xiàn)戒斷綜合征。耐受性：隨著反復(fù)用藥后，其效果下降，作用時間也縮短，此時需逐漸增加或縮短給藥時間才能維持其治療效果。心理依賴：

7、（精神依賴、成癮）： 一種反應(yīng)心理異常的行為表現(xiàn)，病人不能自控和不擇手段地渴望得到藥品，目的是達到“ 欣快感 ”。 19哌替啶（度冷?。┳饔镁S持時間為2.53.5小時哌替啶在體內(nèi)代謝成去甲哌替啶，具有中樞毒作用，其止痛效果為哌替啶的一半，神經(jīng)毒性卻是其2倍，而半衰期為之10倍。因此，大劑量重復(fù)使用或連續(xù)使用會造成去甲哌替啶積聚，出現(xiàn)神經(jīng)毒癥狀，如震顫、抽搐、肌痙攣等。故只使用短時的急性疼痛。20芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）一次貼藥持續(xù)時間近72小時對不能耐受嗎啡類藥物病人使用比較方便皮膚吸收良好胃腸道反應(yīng)較輕（惡心、嘔吐、便秘）平滑肌作用減輕21美施康定口服（經(jīng)直腸）給藥作用時間長，12小時給藥一次劑量調(diào)整方便：根據(jù)需要24小時調(diào)整一次。一般以增加劑量為主，而不是增加給藥頻率由于代謝異常，約10的病人需每8小時給藥一次劑型：10mg 30mg 60mg22劑量滴定每24小時調(diào)整一次按3050的劑量增加當突然疼痛發(fā)生時，應(yīng)用速效嗎啡來處理，其劑量是12小時美施康定劑量的1/41/3。當病人用美施康定后達不到鎮(zhèn)痛，并需要加速效嗎啡時，應(yīng)考慮增加下一次美