中國感染性疾病防治進展10年回顧與展望

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)中國感染性疾病防治進展10年回顧與展望中華內(nèi)科雜志2014-02-20作者 上海復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科 張文宏 翁心華近10年來，感染病的疾病譜呈現(xiàn)出獨特的景象。重大傳染病中的乙型肝炎持續(xù)性下降，最新的全國流行病學調(diào)查顯示，HBsAg攜帶率為7.18，處于持續(xù)下降中；HIV新發(fā)病例正以隱蔽的方式持續(xù)增長；結(jié)核病的發(fā)病率經(jīng)過長期的努力終于持平，維持在119/10萬的高水平。在這種喜憂參半的大背景下，SARS、甲型H1N1流感以及新型布尼亞病毒感染等新發(fā)傳染病則間歇性地

2、發(fā)出振聾發(fā)聵的強音符，顯示其重要性。近10年來，不僅僅與之密切相關(guān)的微生物學與免疫學基礎科學家重新關(guān)注感染性疾病的基礎研究，其他如分子生物學、基因組學、蛋白質(zhì)組學、表觀遺傳學、生物信息學等領域的專家無不開始涉足感染性疾病的研究。在這種復雜的大環(huán)境下，很難對近10年的感染病學領域作全面的評價，更難對近10年中醫(yī)務工作者和科學家的工作做一清晰的結(jié)論。但近10年來有一些標志性的事件推動感染病學的跳躍式發(fā)展，深入認識這些事件并剖析原因?qū)⒂兄谖覀冊谙乱粋€10年抓住機遇，取得疾病防治和研究的突破。一、近10年來經(jīng)典傳染病控制有喜有憂1.乙型肝炎疾病負擔明顯下降但仍處高位HBsAg攜帶率降至7.18，從高

3、度流行降至中度流行國家行列。我國是個肝炎大國，通過疫苗的計劃接種，2010年慢性HBV攜帶率已降至7.18的歷史低水平。但在進一步追求降低HBV攜帶率的目標時，也要意識到乙型肝炎疫苗注射10年來大大降低了10歲以下兒童和嬰幼兒的HBsAg攜帶率，但并不能降低成人中的慢性HBV攜帶率。隨著慢性乙型肝炎治療水平的長足進步，HBsAg攜帶者的預期壽命也獲得明顯的增長，這將在一定程度上抵消接種疫苗獲得的降低攜帶率效應。很顯然，慢性乙型肝炎大國的帽子終歸有一天會離我們遠去，但可能在未來的5年和10年可能還不會輕易實現(xiàn)這個目標。除疫苗注射取得的巨大成就外，近10年來不斷有新的核苷(酸)類抗HBV藥物問世，

4、顯著提高了慢性乙型肝炎的治療成功率，是慢性乙型肝炎抗病毒治療歷史上的里程碑。在此背景下，2005年中華醫(yī)學會感染病學分會和肝病學分會推出了針對我國國情的慢性乙型肝炎防治指南，并隨著肝病研究的進展，于2010年對該指南進行了更新，促進我國廣大地區(qū)規(guī)范化的慢性乙型肝炎臨床診治，降低耐藥發(fā)生，提高治愈率。2.慢性丙型肝炎成為可以被治愈的疾病長效干擾素加利巴韋林的治療方案，使得70以上的慢性患者獲得治愈，非基因1型的丙型肝炎患者治愈率最高更是達到90以上。新近研制成功的口服蛋白酶抑制劑也即將進入中國市場，目前正處于期臨床試驗階段，這將為難治性丙型肝炎、干擾素治療失敗的丙型肝炎進一步提高治愈率。根據(jù)宿主

5、基因和病毒基因的分型，在治療中按照應答情況來調(diào)整藥物和療程的個體化治療方案可以進一步提高療效和節(jié)約醫(yī)療費用。但在丙型肝炎防控中要注意到防治結(jié)合，丙型肝炎雖為可治愈的疾病，但目前治療費用非常昂貴，而患者多為接受血制品或者吸毒和性接觸獲得感染的人群，患者可能難以支付所有醫(yī)療費用。在未來的10年中，要注意不能把丙型肝炎變成“治不起”的可治愈疾病。3.艾滋病形勢嚴峻但仍可控我國的艾滋病疫情依然嚴峻，流行范圍已覆蓋全國所有省、自治區(qū)、直轄市，且逐漸由吸毒、嫖娼等高危人群向一般人群擴散。截至2011年底，中國存活的HIV/AIDS患者78萬人，女性占28.6；全人群感染率為0.058，尚屬于低流行國家。我

6、國進一步加強了艾滋病防治工作，公布了艾滋病防治條例，實施“四免一關(guān)懷”政策，對患者進行了管理和免費治療，并減少了死亡，延長了生存時間。同時，我國亦在“十一五”和“十二五”傳染病重大專項中對艾滋病研究進行大力資助，大大提高了艾滋病的基礎研究和臨床研究能力。我國對艾滋病的控制是可預期的；但作為一個不能清除的病毒，該項任務的長期性和艱巨性絕不能忽視。2012年12月1日，世界艾滋病日號召開展“實現(xiàn)零”活動，即實現(xiàn)艾滋病零新感染、零歧視和零艾滋病相關(guān)死亡?！皩崿F(xiàn)零”活動將持續(xù)到2015年。在近10年中，尚無治愈艾滋病的治療性疫苗和藥物上市，雖然艾滋病患者的生活質(zhì)量及醫(yī)療條件有了極大的提高，“實現(xiàn)零”仍

7、然任重道遠，需要全社會共同的努力。4.結(jié)核病的防控雖取得一定成績但形勢嚴峻我國仍是全球22個結(jié)核病流行嚴重的國家之一，同時也是全球27個耐多藥結(jié)核病流行嚴重的國家之一。目前我國結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬，占全球發(fā)病的14.3，仍位居全球第2位。2010年全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查顯示，活動性肺結(jié)核患病率為459/10萬，菌陽患病率為119/10萬；與2000年比較，分別下降1.1和44.9。表明我國肺結(jié)核患病率繼續(xù)呈現(xiàn)下降趨勢，防治工作取得顯著效果。目前在診斷方面尚缺乏適合基層地區(qū)廣泛使用的快速藥敏或者分子藥敏診斷技術(shù)。在結(jié)核病的免疫診斷方面，IFN釋放試驗(ICRA)的問世，提高了結(jié)核感染

8、診斷的敏感性和特異性，有取代結(jié)核菌素試驗的趨勢，但仍然不能區(qū)分活動性結(jié)核和潛伏性結(jié)核。近10年來，幾乎沒有抗結(jié)核新藥問世，但耐藥結(jié)核卻愈加嚴重。因此，在國家“十二五”期間仍需要對結(jié)核病的防治予以充分的重視，應該加大投入。在結(jié)核病防控工作出現(xiàn)困難和阻力的同時，我們應該充分注意到結(jié)核病在所有重大傳染病中的特殊性。結(jié)核病是惟一經(jīng)呼吸道傳播的重大傳染病，傳播效率遠遠高于乙型肝炎和艾滋病。此外，目前惟一用于預防結(jié)核病的卡介苗預防效果有限，遠不能與乙型肝炎疫苗的效果相比。而且，結(jié)核病的診斷更為困難，通過血液檢查不能確診，亦不能用于療效評價，結(jié)核菌痰液培養(yǎng)周期長、具有高傳染性、敏感性低，遠比血液傳播性傳染性

9、疾病(如慢性乙型肝炎、HIV感染)的診斷更困難、更難定量。藥敏檢測也遠比普通細菌困難，傳統(tǒng)藥敏耗時46周，分子藥敏檢測還難以在臨床推廣。由于抗結(jié)核藥物的利潤低，全球范圍內(nèi)已經(jīng)數(shù)十年沒有新藥問世，這與抗艾滋病藥物、抗HBV藥物、抗HCV藥物以及針對其他細菌感染的抗生素新藥的層出不窮有著天壤之別。這些現(xiàn)實均極大地限制了我國結(jié)核病的防控效果。因而目前不能簡單地認為結(jié)核病領域的醫(yī)務、疾控和科研人員工作成績不顯著、效率不高，而是應該意識到對這樣一個全球性的難題目前投入的資源還與之極不相稱。二、基因組學等分子生物學技術(shù)迅猛發(fā)展，新發(fā)傳染病研究取得卓著成果1.SARS的出現(xiàn)和SARS冠狀病毒的發(fā)現(xiàn)是傳統(tǒng)微生

10、物學再次振興和傳染性疾病再度受重視的一個重要契機在經(jīng)典傳染病逐漸得到控制的同時，新發(fā)傳染病的重要性日益凸顯。環(huán)境破壞、生態(tài)惡化以及不良的社會行為因素等多種原因，加速了新發(fā)傳染病的不斷出現(xiàn)和傳播。影響最為巨大的當屬曾肆虐全球的SARS。2002年11月起在我國廣東省部分地區(qū)出現(xiàn)該病，迅速擴散至我國內(nèi)地24個省、自治區(qū)、直轄市，短時間內(nèi)在全球共波及亞洲、美洲、歐洲等32個國家和地區(qū)。2003年3月17日，WHO建立了全球網(wǎng)絡實驗室。香港大學微生物學系率先鑒定出一種新的冠狀病毒SARS的病原，并將其命名為SARS冠狀病毒(SARSCoV)，開啟人類快速鑒定一種新病原體的序幕，在很短的時間內(nèi)完成新型病

11、原體的鑒定工作并完成新病原體測序工作。2.甲型H1N1流感迅速得到控制是人類防控新發(fā)傳染病能力的再次體現(xiàn)2009年3月開始的甲型H1N1流感的全球大規(guī)模流行，對我國和全球的公共衛(wèi)生系統(tǒng)再次提出考驗。經(jīng)過很短的時間(數(shù)周)即證實，H1N1流感病原體是一種新型的甲型H1N1流感病毒，該病毒毒株包含有豬流感、禽流感和人流感3種流感病毒的基因片段，人群對甲型H1N1流感病毒普遍易感。我國在積極控制疫情的同時，組織相關(guān)疫苗研制工作，在完成相關(guān)前期工作后，于2009年9月開始對人群進行甲型H1N1流感疫苗的普遍接種，幫助中國人群順利度過甲型H1N1流感大流行期。對甲型H1N1流感防控的勝利宣布我國公共衛(wèi)生

12、體系經(jīng)受了考驗，逐漸成熟。3.新型布尼亞病毒的發(fā)現(xiàn)證明我國具備自主研究和發(fā)現(xiàn)新發(fā)傳染病的能力2011年中國疾病預防控制中心成功分離了我國蜱蟲叮咬后所引發(fā)的血小板減少性發(fā)熱的病原體，即一種新型布尼亞病毒，該研究成果刊登于2011年3月17日出版的國際權(quán)威醫(yī)學刊物N Engl J Med。目前該病毒被命名為發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒(SFTSV)，簡稱新型布尼亞病毒。三、抗感染藥物研發(fā)速度難以追趕耐藥發(fā)生，抗生素合理應用為必然選擇1.新型抗微生物藥物研發(fā)的發(fā)展迅猛使多種重大傳染病可獲得治愈或控制為應對越來越嚴峻的細菌耐藥局面，科學家們致力于研發(fā)新的治療藥物，如利奈唑胺、達托霉素和替加環(huán)素等新

13、藥。這些藥物對耐藥金黃色葡萄球菌(包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，MRSA)、腸球菌(包括耐萬古霉素腸球菌，VRE)和肺炎鏈球菌(包括耐青霉素肺炎鏈球菌，PRSP)等具有良好抗菌活性。替加環(huán)素對多重耐藥的MRSA及腸球菌均具抗菌舌性，而尤其是對耐多藥鮑曼不動桿菌亦具抗菌活性，為臨床治療嚴重耐藥菌感染提供了新的手段。此外，在抗真菌藥物及抗HBV、抗HIV藥物等方面也進展迅速?？拐婢幬镏?，吡咯類的伊曲康唑與三唑類的伏立康唑具廣譜抗真菌作用，尤其對曲霉屬具殺菌作用；棘白菌素類的卡泊芬凈和米卡芬凈等，對念珠菌屬和曲霉屬具良好抗菌作用?？挂倚透窝缀捅透窝字委熤?，同樣有長效干擾素、多種強效和低耐藥的抗病

14、毒藥物如恩替卡韋等的上市和臨床廣泛應用，大大提高了對乙型肝炎以及丙型肝炎的治療成功率，極大地延緩了慢性肝病的疾病進展并降低了相應的肝硬化和肝癌發(fā)生率，也降低了傳染性肝病的病死率?？笻IV新型藥物的發(fā)展更是有目共睹，目前艾滋病已經(jīng)從一種致死性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢灾委煹穆约膊　?.耐藥病原體快速出現(xiàn)促使抗生素應用強化管理措施的出臺經(jīng)過60年的發(fā)展，抗菌藥物已有大約160種之多。然而，隨著抗生素的更新?lián)Q代，細菌的耐藥能力亦不斷增強，“產(chǎn)NDMl耐藥細菌”的發(fā)現(xiàn)是細菌耐藥性進一步發(fā)展的重要標志。NDM-1超級細菌于2010年8月11日首次由英國和印度的研究人員報道，隨后中國也發(fā)現(xiàn)該新型超級細菌。與傳統(tǒng)“超

15、級細菌”相比，其耐藥性已經(jīng)不再是僅僅針對數(shù)種抗生素具有“多重耐藥性”，而是對絕大多數(shù)抗生素均不敏感，這被稱為“泛耐藥性”(PDR)。攜帶有NDM-1基因的革蘭陰性菌對絕大多數(shù)抗生素不再敏感，但對替加環(huán)素和多黏菌素還是敏感的，而且采取有效的院內(nèi)感染控制措施是可以阻止耐藥菌傳播的。與此相似，隨著對初治結(jié)核患者實施免費治療計劃(直接督導下短程治療，DOTS)的實施和抗結(jié)核藥物的廣泛應用，雖然結(jié)核病的治愈率得到了大幅度提高，但在不規(guī)范用藥和未全程用藥的患者中結(jié)核治愈率仍不盡如人意，耐藥發(fā)生率較高，尤其是經(jīng)治患者中的耐多藥率(同時對異煙肼和利福平耐藥)更是高達25。在這種情況下，國家衛(wèi)生部迅速啟動了全國

16、衛(wèi)生系統(tǒng)的“抗菌藥物管理辦法”，這一舉措的啟動將有助于控制因抗菌藥物濫用導致的不可控的耐藥感染發(fā)生。四、新型疫苗的發(fā)展曙光乍現(xiàn)，但離成功仍有距離在人類抗擊感染病的過程中，主動的進行免疫以保護人群免于發(fā)病，一直是科學家追求的目標，疫苗的研發(fā)是被持續(xù)關(guān)注的熱點。預防性疫苗的研發(fā)不斷取得新的進展，如我國自行研發(fā)的戊型肝炎疫苗也已經(jīng)通過注冊臨床試驗，其效果也正在接受上市后的臨床驗證。治療性疫苗離臨床也越來越近，如我國自行研發(fā)的治療性乙型肝炎疫苗目前已完成第一階段的期臨床試驗，還等待擴大樣本量以進一步確證療效?？傊谶@10年中，我國的感染性疾病領域取得了重大進展，經(jīng)典傳染病得到了有效控制，對新發(fā)傳染病的發(fā)現(xiàn)和控制能力迅速得到提高，新型抗感染治療和預防手段不斷問世，這些進展為我們進一步控制各種