腸造口的應(yīng)用及護(hù)理-PPT課件

1、腸造口的應(yīng)用及護(hù)理腸造口定義 腸造口(intestinal fistulization)腸造口(人工肛門)是指某種特殊情況下為挽救生命而暫時(shí)或永久性地將腸管提至腹壁作為排泄物的出口。腸造口的歷史 1710年法國(guó)醫(yī)生Alexis Littre償試了在一位死于先天性肛門閉鎖兒童尸體上進(jìn)行了左側(cè)髂窩腸造口術(shù)。1776年法國(guó)醫(yī)生發(fā)H.Pillore首次為直腸癌并腸梗阻患者施行了盲腸造口術(shù)，但患者術(shù)后并發(fā)糞性腹膜炎，最終死亡。1793年法國(guó)醫(yī)生C.Duret成功完成首例在先天性肛門閉鎖兒童活體上進(jìn)行了左側(cè)髂窩腸造口術(shù)并取行成功。腸造口的歷史1797年瑞士醫(yī)生Pierre Fine首次為乙狀結(jié)腸癌并腸梗阻

2、患者施行了橫結(jié)腸腸造口術(shù)，手術(shù)成功。1850年英國(guó)醫(yī)生James Luke首次經(jīng)左側(cè)腹部行乙狀結(jié)腸造口術(shù)。1884年英國(guó)醫(yī)生Moydi提出袢式結(jié)腸造口術(shù)，并用鵝羽支持結(jié)腸造口。腸造口的歷史1887年英國(guó)醫(yī)生Allingham提出在造口腸管切開前將結(jié)腸漿膜與腹膜及皮膚縫合，以防造口回縮。1905年英國(guó)醫(yī)生Patey主張結(jié)腸造口后立即切開腸壁，將結(jié)腸粘膜與皮膚一期縫合，以防造口狹窄及內(nèi)陷。腸造口的歷史1917年英國(guó)醫(yī)生J.P.Lockhart Mummery最早提出了“造口護(hù)理”概念。1935年腸造口袋問(wèn)世。造口手術(shù)因疾病治療需要,在腹壁上開口,腸粘膜縫合于此,造口沒有括約肌,不能控制排尿、糞目的

3、：臨時(shí)通道（緩解梗阻，恢復(fù)功能） 永久性“器官”：腸道的延續(xù)性因此而中斷適應(yīng)癥直腸癌、結(jié)腸癌家族性腸息肉（結(jié)腸息肉）克隆氏病、潰瘍性結(jié)腸炎腸道外傷、梗阻、壞死、吻合口瘺先天性病變，（畸形、肛門閉鎖、巨結(jié)腸等）膀胱癌分類大腸造口 升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、 乙狀結(jié)腸小腸造口 空腸、回腸膀胱造口 回腸帶膀胱、空腸帶膀胱乙狀結(jié)腸造口術(shù)1.直腸癌或肛管癌切除術(shù)后，或不能切除的直腸、肛管癌，作永久性人工肛門。2.外傷性直腸破裂，作暫時(shí)性人工肛門（一般用乙狀結(jié)腸袢式造瘺術(shù)）。3.用于直腸的感染，狹窄及梗阻。腸造口術(shù)后對(duì)生理的影響回腸、盲腸造口排便含水量高，大便無(wú)規(guī)律，不易控制 ，易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。橫結(jié)腸及

4、乙狀結(jié)腸造口大便成型，較易控制，對(duì)水電解質(zhì)影響小。造口術(shù)前準(zhǔn)備造口術(shù)前評(píng)估造口術(shù)前心理護(hù)理AB術(shù)前腸道準(zhǔn)備D造口術(shù)前定位CA 造口術(shù)前評(píng)估生理狀況：由于造口是縫于腹壁上，它沒有括約肌控制糞便或尿液的排出，故糞便或尿液會(huì)不受控制直接由造口排出體外。因此，病人需要在造口的位置貼上造口袋，以便收集排出物。病人能否自我護(hù)理造口決定于他們的生理狀況。A 造口術(shù)前評(píng)估心理、精神及情感狀況對(duì)病人的心理及精神狀況的評(píng)估是必需的，了解造口手術(shù)對(duì)病人的心理創(chuàng)傷程度，從而有針對(duì)性的 提供心理疏導(dǎo)，在一定程度上減輕或消除焦慮的情緒，幫助并支持他們度過(guò)這困難的時(shí)期。B造口術(shù)前心理護(hù)理受傳統(tǒng)觀念的影響，病人對(duì)人工肛門常難

5、以接受，容易產(chǎn)生抗拒、悲觀、甚至絕望的心理。如何減輕病人的術(shù)前心理壓力對(duì)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、提高長(zhǎng)期生活質(zhì)量，尤顯重要。消除恐懼心理1.建立護(hù)患間的信任感2.讓病人了解造口手術(shù)的重要性3.讓患者接觸造口用品減輕焦慮1.針對(duì)性進(jìn)行心理輔導(dǎo)2.造口者來(lái)訪3.社會(huì)支持C 造口術(shù)前定位病人一旦接受造口手術(shù)，造口將會(huì)伴隨他們一段時(shí)間甚至余生。一個(gè)位置選擇恰當(dāng)、結(jié)構(gòu)完美的腸造口可以使以后的生活過(guò)得更有信心。造口袋的粘貼牢固、健康的造口周圍皮膚和良好的自理能力都是加速患者康復(fù)并重返社會(huì)的重要因素。 正確的造口定位對(duì)手術(shù)后成功的康復(fù)有極大的影響，特別是對(duì)肥胖及體形特殊者更要在術(shù)前定位。結(jié)構(gòu)做得好，位置選得好的造口不

6、僅預(yù)防造口并發(fā)癥的發(fā)生，而且使患者以后的生活更有信心、更方便。C、造口術(shù)前定位 國(guó)外腸造口合并癥發(fā)生率為1160。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告為16.3-53.8l。缺乏專業(yè)造口護(hù)理指導(dǎo)，影響了造口病人術(shù)后的生活質(zhì)量，因此 ，通過(guò)對(duì)需行結(jié)腸造口病人進(jìn)行術(shù)前定位可大大減少了并發(fā)癥對(duì)病人術(shù)后生活質(zhì)量的影響。造口定位的目的 便于自我照顧 恢復(fù)從前生活質(zhì)量 減少造口護(hù)理器材選擇上的困難 心理重建的問(wèn)題 減少并發(fā)癥造口位置的依據(jù)疾病手術(shù)方式個(gè)體差異理想造口位置的特點(diǎn)不同體位患者都能看清楚造口位于腹部平整皮膚 中央，皮膚健康造口位于腹直肌內(nèi)造口不影響穿戴衣服造口術(shù)前定位位置腸造口的位置通常是視大便或小便造口而定，常見部位

7、：降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸造口-左下腹回腸造口-右下腹橫結(jié)腸造口-右或左上腹泌尿造口-右下腹腹直肌外緣乙狀結(jié)腸造口降結(jié)腸造口泌尿造口 回腸造口升結(jié)腸造口橫結(jié)腸造口腹直肌特殊情況下造口位置的選擇 對(duì)于急診、剖腹探查術(shù)、腸梗阻等非標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，造口位置則比較難定，可同時(shí)定2個(gè)或者2個(gè)以上的位置，手術(shù)者視術(shù)中的具體情況選擇，避免術(shù)中盲目定位。腸梗阻時(shí)，腹脹明顯，不易摸到腹直肌，此時(shí)就按理想造口位置進(jìn)行定位，選擇足夠平坦的位置，避開患者系腰帶的位置。同時(shí)行兩個(gè)造口時(shí)位置的選擇 如需同時(shí)行結(jié)腸造口和泌尿造口時(shí)，習(xí)慣性將結(jié)腸造口定在左側(cè)，泌尿造口定在右側(cè)，且兩個(gè)造口不在同一高度，預(yù)留兩個(gè)足夠貼造口袋的位置?？深A(yù)防術(shù)后

8、其中一個(gè)造口出現(xiàn)造口旁疝需要腹帶承托時(shí)而壓迫另一個(gè)造口。特殊人群造口位置的選擇小兒造口定位：小兒或新生兒因腹部面積小，定位較困難，應(yīng)避開手術(shù)切口及盡量定在上腹部。術(shù)后需放療的患者，定位時(shí)盡量避免放療部位。因放療區(qū)域皮膚脆弱，換袋時(shí)容易撕傷皮膚而引起皮膚粘膜分離。脊柱側(cè)凸者，定在凸側(cè)，方便自我護(hù)理。坐輪椅者，定位較高點(diǎn)，以使患者看到。造口定位的方法 預(yù)計(jì)造口位置 臍與髂前上棘連線中上1/3交界處位于腹直肌內(nèi) 選擇造口位置，病人平臥，操作者一手托起病人的頭部，囑病人眼看腳尖，另一手通過(guò)觸診，在腹部可觸及一條縱形收縮的肌肉，即為腹直肌，標(biāo)記出腹直肌的外緣。選擇一個(gè)初步位置不同體位 讓病人坐、立、臥、

9、彎腰等不同體位來(lái)仔細(xì)觀察腹部輪廓，放一個(gè)手指在選好的位置問(wèn)病人是否可看到指甲，如病人自己能看到，并有足夠平坦腹部可貼袋子，此位置即可選定。造口位置的審評(píng) 腸造口位置確定后，患者可以試戴造口袋，并在袋中放入少量水或用水浸泡的棉絮以感覺造口袋的存在和模擬實(shí)際生活，以評(píng)估造口位置的合理程度。根據(jù)患者試戴效果，再將造口位置優(yōu)化調(diào)整。底板與切口底板與周圍皮膚關(guān)系造口標(biāo)記消毒 耐擦、耐水的油性記 號(hào)筆畫一個(gè)“X”或?qū)嵭膱A做標(biāo)記半透膜保護(hù) D 術(shù)前腸道準(zhǔn)備滿意的腸道準(zhǔn)備可減少術(shù)中大便污染的機(jī)會(huì),降低患者感染的發(fā)生率;并使小腸癟塌,方便術(shù)中操作 D 術(shù)前腸道準(zhǔn)備飲食準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備腸腔準(zhǔn)備術(shù)前3天低渣半流質(zhì)飲食，

10、術(shù)前1天流質(zhì)飲食。術(shù)前晚8點(diǎn)開始禁食術(shù)前3天遵醫(yī)囑給予口服腸道消毒劑如：甲硝唑、鏈霉素術(shù)前一天下午4點(diǎn)予25硫酸鎂液200ml口服，10min后開始服用5GNS液1500ml，2h內(nèi)服完。無(wú)梗阻者無(wú)梗阻者術(shù)前一天下午4點(diǎn)甘露醇500ml,加溫開水3000ml口服，首次600ml1000ml，隨后隔510min服250ml。D 術(shù)前腸道準(zhǔn)備腸腔準(zhǔn)備有梗阻者禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸。年老、體弱及心肺腎疾病者、懷疑梗阻者予小劑量緩瀉劑，并予術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸。其他準(zhǔn)備其他術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備與常規(guī)手術(shù)類似，包括;備皮，皮試，備血，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，營(yíng)養(yǎng)支持等造口術(shù)后護(hù)理造

11、口病人術(shù)后早期 ，護(hù)理人員除了需要密切觀察病人的生命體征、引流管、傷口等情況外，還需要觀察和評(píng)估造口的功能和周圍皮膚情況造口術(shù)后評(píng)估造口的活力造口的形狀和大小造口的高度造口的位置造口的類型造口的模式造口的觀察與評(píng)估理想造口的特征特征理想原理變化高度約1-2cm病人容易看見和容易排空流出物凹陷造口需要附加凸面底板開口位置在造口的最高點(diǎn)容易排空流出物進(jìn)入造口袋開口在皮膚水平造口袋容易滲漏顏色紅血運(yùn)好暫時(shí)性顏色改變可能是正常的，如貧血、嬰幼兒啼哭時(shí)性狀圓形所有造口底板均有圓形刻度，病人容易裁剪造口不規(guī)則，病人需要根據(jù)造口性狀來(lái)裁剪底板位置位于腰線下的平坦部位皮膚皺褶、骨頭隆凸、縫線、臍部或傷口縫合處

12、可能影響造口袋黏貼，在衣服下隱蔽正常的造口觀察造口排氣情況造口有氣體排出腸造口手術(shù)后觀察腸道 功能恢復(fù)的最主要特征術(shù)后早期不能使用有碳片的造口袋造口功能恢復(fù)的評(píng)估回場(chǎng)造口 術(shù)后48-72小時(shí)開始排泄，最初流出物粘稠、綠色、有光澤。腸蠕動(dòng)恢復(fù)階段，每天500-1800ml;之后，隨著近端小腸對(duì)液體的吸收和腸的“適應(yīng)”，排泄量逐級(jí)降至500-800ml,注意水電解質(zhì)情況造口功能恢復(fù)的評(píng)估結(jié)腸造口：排出量依造口位置而定（一）橫結(jié)腸造口：術(shù)后3-4開始排泄 排泄物從糊狀到柔軟（二）降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸造口：腸蠕動(dòng)恢復(fù) 較慢，一般術(shù)后5天恢復(fù)。大便通常開 始是不成形的，兩三天后為柔軟成形 的大便。日常造口護(hù)

13、理的步驟一、用物準(zhǔn)備1、環(huán)境準(zhǔn)備2、物品準(zhǔn)備：造口袋、小毛巾、盆、衛(wèi)生紙、剪刀、測(cè)量尺、污物袋、紗布或棉花、其它用物3、患者體位：取半坐臥位或平臥位日常造口護(hù)理的步驟二、摘除舊造口袋指導(dǎo)患者更換造口袋時(shí)一手固定皮膚一手由上往下撕除造口袋，注意避免損傷皮膚，粘貼造口袋時(shí)由下而上進(jìn)行粘貼。動(dòng)作要輕柔，防止損傷皮膚摘除后將造口袋閉合粘貼減少異味觀察摘除下的造口袋（底盤的滲漏的位置）日常造口護(hù)理的步驟三、造口的清洗使用溫水清洗不要使用酒精、碘酒等消毒用品使用柔軟的衛(wèi)生紙或毛巾輕柔擦拭，防止用力過(guò)猛，損傷 皮膚表皮日常造口護(hù)理的步驟四、造口的觀察觀察皮膚狀況，有無(wú)紅、疹、破損等觀察粘膜的顏色日常造口護(hù)理

14、的步驟五測(cè)量 使用造口測(cè)量尺分別測(cè)量造口的長(zhǎng)或?qū)捜粘Ｔ炜谧o(hù)理的步驟六、剪切造口底盤 將測(cè)量的尺寸在造口底盤上做標(biāo)記48產(chǎn)品使用錯(cuò)誤49造口底盤的中心孔剪切原則上是比正常造口粘膜直徑大1-2mm粘貼造口底盤時(shí)，防止粘貼與皮膚出現(xiàn)縫隙更換造口用品后的半小時(shí)內(nèi)減少活動(dòng)，以確保粘貼更牢固正確的粘貼技巧非常重要！日常造口護(hù)理的步驟七、貼造口底盤或造口袋現(xiàn)代的造口護(hù)理系列 - 滿足個(gè)性化需求造口三大法寶健康教育飲食飲食原則： 1、多樣化，均衡飲食，不戒口 2、少量多餐，進(jìn)食時(shí)視身體情況反應(yīng)而定多食水果，新鮮蔬菜及酸奶少食產(chǎn)氣食物，如：洋蔥、番薯、豆類、啤酒、汽水等避免進(jìn)食太快而吞入空氣合上嘴咀嚼食物避免一

15、面進(jìn)食，一面說(shuō)話定時(shí)進(jìn)食、多飲水健康教育衣著任何衣服 避免過(guò)緊壓迫造口 避免皮帶勒住造口健康教育家居做力所能及的家務(wù)避免長(zhǎng)期慢性咳嗽避免家具碰傷造口避免經(jīng)常提舉重物避免壓迫造口健康教育沐浴推薦淋浴避免擦、碰更換造口袋時(shí)可使用迷你造口袋、造口栓健康教育運(yùn)動(dòng)和工作避免近距離接觸性運(yùn)動(dòng)可游泳（造口栓）鼓勵(lì)日常工作避免經(jīng)常提舉重物健康教育社交、旅行社交如常進(jìn)行積極參加造口聯(lián)誼會(huì)外出或旅行準(zhǔn)備足夠的造口用品健康教育性生活腸造口術(shù)后3個(gè)月可適當(dāng)?shù)男蟹渴拢ㄅ趴沾鼉?nèi)容物，上迷你袋，不同的體位）造口袋購(gòu)買及儲(chǔ)存購(gòu)買造口袋：根據(jù)造口者的具體情況（造口狀況/皮膚情況）：造口類型、排便是否規(guī)律、個(gè)人喜歡、衛(wèi)生習(xí)慣、經(jīng)

16、濟(jì)條件造口袋的保存：存量不超過(guò)3個(gè)月，避免大批量購(gòu)買長(zhǎng)期存放 放在通風(fēng)陰涼的地方，避免陽(yáng)光和熱量的接觸定期復(fù)查出院時(shí)讓患者了解復(fù)診的時(shí)間術(shù)后1個(gè)月開始：第一年，1個(gè)月復(fù)診一次，連續(xù)3個(gè)月，以后每3個(gè)月一次；第2-3年，每3-6個(gè)月復(fù)診一次；以后每6個(gè)月一次，至每1年復(fù)診1次.造口并發(fā)癥造口出血造口缺血和壞死造口皮膚黏膜分離造口回縮造口狹窄造口脫垂造口肉芽腫造口撕裂造口并發(fā)癥1.造口出血:常發(fā)生在術(shù)后72h,多數(shù)是腸黏膜與皮膚連接處毛細(xì)血管及小靜脈出血處理:棉球壓迫/潰瘍粉外用/0.1%腎上腺素外敷/縫合結(jié)扎原因：造口器材摩擦；疾病所致造口并發(fā)癥2.造口缺血和壞死:最嚴(yán)重,術(shù)后2448h,注重觀

17、察,與術(shù)中腸張力/動(dòng)脈血供/開口/縫合/造口底板處理:去除加重缺血的因素,評(píng)估活力,宜使用一件式透明造口袋,必要時(shí)重建造口造口并發(fā)癥3.皮膚黏膜分離:縫合不當(dāng)/造口周圍感染/血循環(huán)不良清洗后上潰瘍粉及底板恰當(dāng)造口并發(fā)癥4.造口回縮：造口內(nèi)陷低于皮膚,可能發(fā)生在術(shù)后或隨訪期,易引起滲漏,致周圍皮膚損傷原因：游離不充分；腸系膜過(guò)短；支架過(guò)早除去；體重驟增處理:使用凸面底版 嚴(yán)重者需手術(shù) 結(jié)腸灌洗造口并發(fā)癥5.造口狹窄:原因：造口周邊愈合不良/疤痕組織收縮/皮膚開口過(guò)小/疾病復(fù)發(fā)壓迫腸管處理:擴(kuò)張?jiān)炜?排出便秘 引起腸梗阻需手術(shù)造口并發(fā)癥6.造口脫垂:腸管由造口內(nèi)向外脫出,多發(fā)生于襻式造口，病人尷尬

18、原因：開口過(guò)大/腹壓增加/腹部肌肉薄弱處理:最好選用一件式造口袋/最大口徑/觀察梗阻及壞死/回納后固定及觀察/必要時(shí)手術(shù)造口并發(fā)癥7.造口肉芽腫:為良性組織,常發(fā)生于皮膚與黏膜接觸處原因：縫線/底板刺激造口邊緣處理:有無(wú)縫線未脫落/硝酸銀棒點(diǎn)著/與增生的鑒別造口并發(fā)癥8.造口撕裂:會(huì)引起腸破損,無(wú)神經(jīng)末梢不疼痛患者無(wú)知覺處理:重新評(píng)估患者更換造口袋的技術(shù)/造口袋底板是否柔軟及尺寸是否標(biāo)準(zhǔn)/輕度用潰瘍粉,注意止血/形成瘺管需手術(shù)治療造口周圍并發(fā)癥糞水性皮炎過(guò)敏性皮炎放射性皮炎毛囊炎造口周圍膿腫造口旁疝尿酸結(jié)晶粘膜種植念珠菌感染機(jī)械性創(chuàng)傷腫瘤轉(zhuǎn)移增生臍周靜脈曲張?jiān)炜谥車l(fā)癥1.糞水性皮炎原因:造口無(wú)乳頭突起/皮膚皺褶/造口位置/護(hù)理技術(shù)處理:去除原因,治療皮膚問(wèn)題,重新選擇造口用品,指導(dǎo)正確安裝技術(shù)造口周圍并發(fā)癥2.過(guò)敏性皮炎原因:對(duì)造口袋粘貼部位過(guò)敏或?qū)φ麄€(gè)造口袋過(guò)敏(無(wú)紡布)處理:詢問(wèn)過(guò)敏史,不明原因做Patch試驗(yàn),外用藥(上藥10min后再清洗貼袋),必要時(shí)皮膚科診治造口周圍并發(fā)癥3.放射性皮炎原因:放射線損傷表皮細(xì)胞及微血管,使造口缺血或粘膜及皮層纖維化死區(qū)彈性,特別疼痛處理:動(dòng)作輕柔,治療時(shí)用鉛板保護(hù),破損時(shí)用親水性敷料造口周圍并發(fā)癥4.毛囊炎原因:由于毛囊損傷.細(xì)菌感染處理:小心清除造