痔（混合痔）診療方案

1、痔(混合痔)診療方案、概述：混合痔是指內(nèi)外痔靜脈叢曲張，互相溝通吻合，使內(nèi)痔局部與外痔局部形成一整體者。多發(fā)生于肛門截 石位3點(diǎn)，7點(diǎn)和n點(diǎn)，以11點(diǎn)更為多見，可見內(nèi)痔和外 痔相連。兼有內(nèi)痔和外痔的雙重病癥。常可伴有內(nèi)痔脫出。二、診斷(一)疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo) 準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(ZY/TOO 1. 7-94 )0中醫(yī)病名：痔(1)病癥：間歇性便血：特點(diǎn)為便時(shí)滴血、射血，量多、色鮮紅， 血不與糞便相混淆。亦可表現(xiàn)為手紙帶血。脫垂：便后顆粒狀腫物脫出肛外，初期可自行還納, 后期需用手托回或臥床休息才可復(fù)位，嚴(yán)重者下蹲、步行、 咳嗽或噴嚏時(shí)都可能脫出。肛門不

2、適感：包括肛門墜脹、異物感、瘙癢或疼痛, 可伴有粘液溢出。(2)體征：肛檢見齒線上下同一方位粘膜皮膚隆起，連成整體，質(zhì)柔軟，多位于3、7、11點(diǎn)處。 醫(yī)外治理論，局部熏洗對(duì)緩解痔核水腫、疼痛，松弛括約肌 痙攣亦有明顯作用，臨床上常用于痔核嵌頓水腫熏洗的藥物 有：大黃、芒硝、五倍子、苦參、黃柏、紅藤、冰片等。保 守療法作為一種嵌頓痔的重要治療方法.應(yīng)得到臨床醫(yī)生的 重視，特別是對(duì)那些合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病如高血壓、慢支肺 氣腫、貧血、冠心病等不能耐受手術(shù)的患者，運(yùn)用中藥內(nèi)服、 熏洗、外敷等方法，盡管痔核水腫消退時(shí)間較慢，但同樣能 到達(dá)消腫、止痛、止血、消退痔核水腫的目的。在臨床運(yùn)用 中，有幾點(diǎn)應(yīng)注意

3、：重視早期手法復(fù)位；內(nèi)服藥除用活 血化瘀等藥物之外，還應(yīng)注重配伍補(bǔ)氣升提之藥；重視局 部外治法，包括熏洗、外敷膏藥等；嚴(yán)密觀察痔核局部變 化，及時(shí)調(diào)整治療方案。近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，痔核嵌頓水腫，并非細(xì)菌性 炎癥，即使有細(xì)菌感染，也很表淺和局限，因此主張?jiān)缙谑?術(shù)治療，認(rèn)為在嵌頓時(shí)手術(shù)，腫脹、擴(kuò)大的曲張靜脈叢及血 栓均能得到較為徹底的清除，下移的痔組織能及時(shí)復(fù)位，括 約肌痙攣能得以迅速解除，同時(shí)也可防止長(zhǎng)時(shí)間的嵌頓可能 導(dǎo)致的壞死、感染、出血等，亦能明顯縮短治療時(shí)間，減少 病人痛苦。手術(shù)一般以外切內(nèi)扎加括約肌松解術(shù)為主。從臨 床實(shí)踐來看，手術(shù)治療的效果亦十分滿意，如果掌握好適應(yīng) 證，并不增加

4、手術(shù)的難度及危險(xiǎn)性。除了上述保守療法和手術(shù)療法外，我們認(rèn)為對(duì)內(nèi)痔的脫10 出嵌頓，可以因勢(shì)利導(dǎo)，運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)療法之一的枯痔療法， 以枯痔散敷于內(nèi)痔外表，使痔核逐漸壞死脫落而痊愈。在病 例選擇方面，以環(huán)形或大型的嵌頓痔更為適宜，因?yàn)樵谶@種 情況下.采用保守治療.痔核消腫還納的時(shí)間較長(zhǎng)，遠(yuǎn)期療 效欠佳.而且，以后還會(huì)有再次發(fā)生嵌頓的機(jī)會(huì)。而采用手 術(shù)療法那么因痔核體積較大.術(shù)后肛門疼痛、出血等并發(fā)癥出 現(xiàn)的幾率較多，年老體弱者并不完全合適?？葜摊煼ㄕ峭?過使痔核慢性壞死，以其獨(dú)特的功效，給患者提供了一個(gè)以 保守治療獲得較滿意遠(yuǎn)期療效的機(jī)會(huì)。我院對(duì)此類患者采用 以鴉膽子為主要成分的枯痔散進(jìn)行治療，

5、方法是在脫脂棉中 加入少量石蠟油使之濕潤(rùn)，再加入枯痔散攪拌和勻，使脫脂 棉外表沾滿藥散。上藥前先將痔核洗凈，齒線以下組織先用 四黃膏外敷，以防止藥物腐蝕，同時(shí)可起消腫止痛作用。用 沾有枯痔散的脫脂棉敷在脫出嵌頓的內(nèi)痔外表。每天換藥一 次，約57天痔組織變X壞死，逐漸與周圍組織別離，創(chuàng) 面外敷生肌膏至愈。五、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肛腸科診斷療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：病癥消失，痔核消失或全部萎縮，療效指數(shù)295%。 顯效：病癥改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全，療效指數(shù)三75%。II有效：病癥輕度，痔核略有縮小或萎縮不全，療效指數(shù)三 30%。未愈：病癥體征均無變化或手術(shù)創(chuàng)面未愈合，療效

6、指數(shù) 30%。（二）評(píng)價(jià)方法：療效指數(shù)計(jì)算公式（尼莫地平法）：（治療前積分一治 療后積分）/治療前積分*100%。病癥分級(jí)量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：便血正常0分輕度2分帶血中度4分滴血重度6分射血墜痛正常0分輕度2分下墜為主中度4分墜脹，有輕度疼痛重度6分疼痛較重2脫垂正常0分輕度1分能復(fù)位痔粘膜12正常0分輕度2分充血中度4分糜爛重度6分有出血點(diǎn)痔大小正常。分 齒線部24 79 10 H粘膜突起為正常輕度1分 一個(gè)痔核超過1個(gè)鐘表數(shù)中度2分 二個(gè)痔核超過1個(gè)鐘表數(shù)或一個(gè)痔核超過2個(gè)鐘表數(shù)重度3分 三個(gè)痔核超過1個(gè)鐘表數(shù)或一個(gè)痔核超過3個(gè)鐘表數(shù)13具備以上第（2）項(xiàng)加第（1）項(xiàng)中的或，診斷即可成立。2、西

7、醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)結(jié) 直腸肛門外科學(xué)組、中XX醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)和中國(guó)中西醫(yī) 結(jié)合學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)聯(lián)合制定的“痔臨床診治指南”。痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。內(nèi)痔是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜 脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位；外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢擴(kuò)張、血流瘀滯、血栓形 成或組織增生，根據(jù)組織的病理特點(diǎn)，外痔可分為結(jié)締組織 性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔4類；混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合。（1）臨床表現(xiàn)內(nèi)痔：主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、 絞窄及排便困難。根據(jù)內(nèi)痔的病癥，其嚴(yán)重程度分為4度。 I度：便時(shí)帶血、滴血，便后出血可自行停

8、止；無痔脫出。 II度：常有便血；排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納。III 度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)有痔脫出， 需用手還納。W度：可有便血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。外痔：主要臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團(tuán)塊，有肛門不適、 潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛?；旌现蹋褐饕R床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的病癥同時(shí)存在,嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。(2)檢查方法肛門視診：檢查有無內(nèi)痔脫出，肛門周圍有無靜脈曲 張性外痔、血栓性外痔及皮贅，必要時(shí)可行蹲位檢查。觀察 脫出內(nèi)痔的部位、大小和有無出血及痔黏膜有無充血水腫、 糜爛和潰瘍。肛管直腸指診：是重要的檢查方法。I、II度內(nèi)痔指 檢時(shí)多無異常；對(duì)

9、反復(fù)脫出的III、IV度內(nèi)痔，指檢有時(shí)可 觸及齒狀線上的纖維化痔組織。肛管直腸指診可以排除肛門 直腸腫瘤和其他疾病。肛門直腸鏡：可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi) 痔外表黏膜有無出血、水腫、糜爛等。大便隱血試驗(yàn)：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。全結(jié)腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史 或本人有息肉病史者、年齡超過50歲者、大便隱血試驗(yàn)陽 性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結(jié)腸鏡檢查。(二)證候診斷.風(fēng)傷腸絡(luò)證：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色 鮮紅，大便秘結(jié)或有肛門瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。.濕熱下注證：便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫， 可自行回納，肛門灼熱，重墜不適，苔黃膩，脈弦數(shù)

10、。.氣滯血瘀證：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚那么內(nèi)有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯，舌質(zhì) 紅，苔白，脈弦細(xì)澀。4.脾虛氣陷證：肛門松弛，內(nèi)痔脫出不能自行回納， 需用手法還納。便血色鮮或淡，伴頭暈、氣短、面色少華、 神疲自汗、納少、便澹等，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。三、治療方案（一）中醫(yī)辨證論治1、風(fēng)熱腸燥證治法：清熱祛風(fēng)，涼血止血方藥：涼血地黃湯加減，鮮生地、炒枳殼、當(dāng)歸、荊芥 炭、地榆炭、粉丹皮、玄參、火麻仁、郁李仁、生大黃（后 下）。2、濕熱下注證治法：清熱利濕，涼血止血方藥：龍膽瀉肝湯、五神湯加減，龍膽草、柴胡、澤瀉、 車前子、木通、生地黃、當(dāng)歸、桅子、黃苓、地榆炭、槐花、

11、甘草。3、氣滯血瘀證治法：活血化瘀，行氣止痛方藥：血府逐瘀湯、桃紅四物湯加減，生地黃、桃仁、 紅花、赤芍、乳香、沒藥、當(dāng)歸梢、白芷、牛膝、秦蕪、蒼 術(shù)、甘草。4、脾虛氣陷證治法：補(bǔ)中益氣，升陽舉陷方藥：補(bǔ)中益氣湯加減，潞黨參、黃茂、炒白術(shù)、升麻、 柴胡、淮山藥、白芍、當(dāng)歸、熟地、黃精、甘草。（二）手術(shù)治療：混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)1、適應(yīng)癥：非環(huán)狀混合痔反復(fù)出血、脫垂、疼痛，經(jīng) 非手術(shù)治療無效，影響正常工作和生活者。2、術(shù)前準(zhǔn)備（1）輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、 肝功能、腎功能、乙肝五項(xiàng)、丙肝、梅毒及艾滋病檢測(cè)、胸 部X線片、肛門鏡檢查、心電圖，必要時(shí)可行腹部超聲及結(jié) 腸鏡檢查。（2）

12、局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉須術(shù)前禁食4 小時(shí)以上。（3）術(shù)前局部備皮，排空直腸。（4）填寫手術(shù)知情同意書。3、手術(shù)方法：（1）麻醉選擇：一般采用局麻，必要時(shí)可采用腰俞麻 醉、腰麻等麻醉方法。（2）操作方法：麻醉滿意后，適當(dāng)擴(kuò)肛，指診及肛門 鏡全面檢查肛門情況，根據(jù)痔體大小及分布合理選擇手術(shù)切 口，彎鉗提起外痔基底部，放射狀銳性別離外痔組織至齒線 上Oo 5cm,做梭形切口，大彎鉗提起并鉗夾對(duì)應(yīng)部位內(nèi)痔, 7號(hào)線結(jié)扎內(nèi)痔組織。多個(gè)手術(shù)切口者需注意保存切口間的 肛門皮橋，修剪手術(shù)切口，結(jié)扎止血，油紗條納肛，加壓包 扎固定。4、術(shù)后常規(guī)處理（1）依據(jù)相關(guān)麻醉情況處理。（2）無需禁食，但忌辛辣炙

13、縛之品。（3）術(shù)后當(dāng)日注意出血情況和小便情況，活動(dòng)出血應(yīng) 及時(shí)處理，術(shù)后8小時(shí)未排小便應(yīng)采取措施。（4）酌用潤(rùn)腸通便藥物，防止便秘和糞便嵌塞。（5）酌用抗生素預(yù)防感染。（6）便后坐浴，換藥，可選用肛腸綜合治療儀、超聲 霧化熏洗儀、熏蒸床（坐式）、智能肛周熏洗儀。（7）觀察傷口情況，術(shù)后1周，應(yīng)注意肛門功能情況， 注意有無肛門狹窄。（三）中藥坐浴熏洗術(shù)后首次排便之后，辨證選用以清熱利濕、消腫止痛為 主的中藥坐浴熏洗，利于預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面出血水腫、疼痛。處方：蒲公英、生側(cè)柏葉、花椒、苦參、芒硝、蒼術(shù)、 生地榆、防風(fēng)、黃柏、赤芍、生甘草、五倍子。上藥煎取藥液，于排便后坐浴熏洗。中成藥：術(shù)后便血可選用六味

14、消痔片、地榆槐角丸、云南白藥膠 囊等涼血止血。術(shù)后大便干燥可選用：麻仁潤(rùn)腸丸、麻仁軟膠囊等潤(rùn)腸 通便。（四）中藥外敷或中藥紗條換藥1、術(shù)后可選用活血生肌中藥紗條換藥，每日一次。2、術(shù)后創(chuàng)面水腫可選用高滲鹽水紗條或清熱消腫、活 血止痛中藥外敷，以消腫止痛。（五）中藥塞藥法便后或睡前或換藥時(shí)選用栓劑納肛，如：普濟(jì)痔瘡栓、 化痔栓、馬應(yīng)龍痔瘡栓等。（六）護(hù)理：辨證施護(hù)1、實(shí)證：風(fēng)傷腸絡(luò)、濕熱下注、氣滯血淤型病室室溫宜偏涼，空氣新鮮，衣被不宜過厚。有汗出者用溫?zé)崦聿粮珊挂?，汗退后及時(shí)更換衣被, 防止對(duì)流風(fēng)。宜臥床休息，防止勞倦。對(duì)于急躁易怒者要注意調(diào)暢情志，要鼓勵(lì)和撫慰患者應(yīng) 靜心調(diào)養(yǎng)，保持情緒穩(wěn)定

15、，講解氣滯化火會(huì)導(dǎo)致病情加重的 道理。飲食以清淡易消化食品如：雪梨、，蓮藕、孳養(yǎng)、X蔗、 百合、銀耳、花生、蜂蜜等清熱化火之品。夏季暑多夾濕，濕熱中阻，因此，有惡心嘔吐泄瀉者宜少量多餐，防止辛辣刺激性食品，忌煙酒?？诜兴幰似珱?。2、虛癥：脾虛氣陷。病室宜保溫，空氣宜流通，注意隨天氣變化增減衣被。患者情緒易低落情志不暢，護(hù)理人員應(yīng)多關(guān)心保護(hù)患者, 使其保持樂觀向上的情緒。飲食予以X溫補(bǔ)氣作用的食品，如牛肉，魚肉，蛋類， 山藥，扁豆，豆制品等。中藥宜溫?zé)岱?，服后休息片刻。四、中醫(yī)治療難點(diǎn)及解題思路難點(diǎn)：（混合痔急性嵌頓水腫），急性嵌頓痔多因肛門括 約肌痙攣，使脫出的痔核難以回納復(fù)位，從而導(dǎo)致痔核

16、內(nèi)血 液循環(huán)障礙，靜脈及淋巴回流受阻，痔核充血水腫，甚至血 栓形成。臨床上出現(xiàn)以下特點(diǎn)：肛門劇烈疼痛，可伴有大 小便困難等病癥。痔核高度腫脹-體積明顯增大，黏膜表 面出現(xiàn)糜爛、壞死、出血。此時(shí)需要盡快為患者解除痛苦， 但按炎性外痔進(jìn)行常規(guī)保守治療.在短時(shí)間內(nèi)不易奏效；如 選擇急診手術(shù)，由于肛緣高度水腫，痔與正常組織的界線難 以識(shí)別，容易損傷正常的肛管上皮，導(dǎo)致肛門狹窄。在痔急性嵌頓形成的過程中，痔核外脫、括約肌痙攣、 血循環(huán)障礙是三個(gè)重要的病理環(huán)節(jié).因此.在預(yù)防及處理上， 應(yīng)主要針對(duì)上述三個(gè)環(huán)節(jié)。首先，在預(yù)防上.無論何種原因致痔核外脫，均應(yīng)及時(shí) 復(fù)位，復(fù)位后即能改善痔核內(nèi)的血循環(huán)，這是防止痔嵌頓的 關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一.經(jīng)常脫出者，復(fù)位較容易，患者?？勺约呵?潔痔核后.復(fù)位還納痔核于肛內(nèi).對(duì)于年輕患者，肛門括約 肌較緊張者，當(dāng)突然用力致痔核外脫時(shí).常伴有劇烈的肛門 疼痛.此時(shí)如手法復(fù)位困難-可用1%普X卡因10ml在長(zhǎng)強(qiáng) 穴封閉后再手法復(fù)位。另外，列痔核外脫.已有嵌頓.但血 栓形成不明顯，痔核上皮完整.未有糜爛、壞死、潰瘍形成 者，亦可考慮復(fù)位。此時(shí)由于痔核已明顯充血水腫，復(fù)位時(shí) 會(huì)加劇疼痛，最好應(yīng)在局部麻醉輔助下進(jìn)行。復(fù)位后，應(yīng)用 肛門托墊頂住肛門.臥床休