出血性疾病概述2013

1、出血性疾病(jbng)概述共四十五頁*2定義(dngy)人體血管受損傷時血液可自血管外流(wili)或滲出，此時機體將通過一系列生理反應(yīng)使出血停止，即止血因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病，稱為出血性疾病共四十五頁*3正常(zhngchng)止血機制血管因素血管收縮是對出血的最早反應(yīng)通過神經(jīng)反射和多種介質(zhì)調(diào)控血管內(nèi)皮在止血中的作用：vWF:使血小板黏附(ninf)、聚集TF：啟動外源性凝血途徑膠原暴露激活XII：啟動內(nèi)源性凝血途徑TM（凝血酶調(diào)節(jié)蛋白）啟動PC系統(tǒng)通過調(diào)節(jié)NO影響血小板功能ET：促血管收縮共四十五頁*4血小板因素通過(tnggu)黏附、聚集及釋放

2、反應(yīng)參與止血GPIb作為受體通過vWF橋梁作用使血小板黏附于受損內(nèi)皮下的膠原纖維，形成血小板血栓，機械性修復(fù)受損血管GPIIb GPIIIb通過纖維蛋白原相互連接促血小板聚集聚集后的血小板活化、分泌活性物質(zhì)：TXA2、PF3正常止血(zh xu)機制共四十五頁*5正常(zhngchng)止血機制凝血因素凝血途徑啟動，在多種活性物質(zhì)參與下形成纖維蛋白(xin wi dn bi)血栓，填塞損傷部位形成凝血酶促進止血、血液凝固共四十五頁6止血神經(jīng)相血管相PLT相出血血管損傷血管因素血小板因素粘附聚集釋放反應(yīng)內(nèi)皮細胞損傷效應(yīng)血管收縮止血凝血因素纖維蛋白形成vWFTFFTXA2PF35-TH凝血酶原凝血

3、酶纖維蛋白原凝血活酶外源性凝血系統(tǒng)激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活纖維蛋白形成啟動凝血系統(tǒng)正常的止血(zh xu)凝血機制共四十五頁*7凝血機制(jzh)血液凝固-活性的凝血因子被有序的逐級放大激活，成為有蛋白降解(jin ji)活性凝血因子的系列性酶反應(yīng)過程凝血的最終產(chǎn)物：纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白凝血因子：有14個，包括高分子量激肽原以及激肽釋放酶原凝血過程凝血活酶生成凝血酶生成纖維蛋白生成共四十五頁外源性凝血途徑(tjng)*8外源性凝血途徑(tjng)Ca2+a-TFCa2+磷脂凝血酶原（因子）aCa2+、磷脂a凝血酶a纖維蛋白原（因子）纖維蛋白單體Ca2+纖維蛋白交聯(lián)成網(wǎng)aa+共四十五頁內(nèi)源性凝

4、血途徑(tjng)*9a凝血酶原（因子）Ca2+、磷脂a凝血酶a纖維蛋白原（因子）纖維蛋白單體Ca2+纖維蛋白交聯(lián)成網(wǎng)內(nèi)源性凝血途徑(tjng)aaCa2+磷脂aaCa2+異物表面（如膠原）外源性凝血途徑TF+Ca2+a-TFCa2+磷脂共四十五頁抗凝系統(tǒng)的組成(z chn)及作用抗凝血酶（AT）是人體內(nèi)最重要的抗凝物質(zhì)主要功能(gngnng)是滅活Fa及凝血酶對Fa、a、a等亦有一定的滅活作用其抗凝活性與肝素密切相關(guān)*10蛋白C系統(tǒng) 組成蛋白C（PC）蛋白S（PS）血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）TM+凝血酶PCAPCPS滅活F 、F 活化共四十五頁組織因子途徑抑制物直接對抗(dukng)F a在Ca2

5、+ 存在條件下，抗TF/Fa肝素抗F a、凝血酶抗凝機制與AT密切相關(guān)促進內(nèi)皮細胞釋放t-PA*11抗凝系統(tǒng)的組成(z chn)及作用共四十五頁纖溶系統(tǒng)的組成(z chn)與激活組成纖溶酶原(mi yun)（PLG）組織型纖溶酶原活化劑（t-PA）尿激酶型纖溶酶原激活劑（u-PA）纖溶酶相關(guān)抑制物纖溶系統(tǒng)被激活后*12降解小分子多肽A、B、C、D及FDP共四十五頁*13出血性疾病(jbng)分類血管壁異常先天性或遺傳性遺傳性出血性毛細血管擴張癥家族性單純性紫癜(z din)先天性結(jié)締組織病獲得性感染：敗血癥過敏：過敏性紫癜化學(xué)物質(zhì)及藥物：藥物性紫癜營養(yǎng)不良：維生素C缺乏癥代謝以及內(nèi)分泌障礙：糖

6、尿病等其他：結(jié)締組織病，動脈硬化，機械性紫癜共四十五頁*14出血性疾病(jbng)分類血小板異常血小板數(shù)量異常血小板減少生成減少：如再障、白血病、放療及化療后破壞過多(u du)：發(fā)病多與免疫反應(yīng)等有關(guān)，如ITP消耗過度：如DIC分布異常：如脾亢等血小板增多 原發(fā)性：原發(fā)性出血性血小板增多癥繼發(fā)性：如脾切除術(shù)后共四十五頁*15出血性疾病(jbng)分類血小板異常血小板質(zhì)量(zhling)異常遺傳性血小板無力癥巨大血小板綜合征血小板病獲得性由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血癥等引起共四十五頁*16出血性疾病(jbng)分類凝血異常先天性或遺傳性血友病 A，B,以及遺傳性 F 缺陷遺傳性凝

7、血酶原以及F 、F缺陷 、遺傳性纖維蛋白(xin wi dn bi)原缺乏及減少癥獲得性肝病性凝血障礙維生素K缺乏癥抗因子F、F抗體形成尿毒癥性凝血異常等獲得性較先天性多共四十五頁*17出血性疾病(jbng)分類抗凝及纖維蛋白溶解異常(ychng)主要為獲得性疾病：肝素使用過量香豆素類藥物過量或敵鼠鈉中毒免疫相關(guān)性抗凝物增多蛇咬傷、水蛭咬傷溶栓藥物過量共四十五頁*18出血性疾病(jbng)分類復(fù)合性止血(zh xu)機制異常先天性或遺傳性 血管性血友病(vWD) 獲得性 彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)共四十五頁臨床表現(xiàn)皮膚出血(ch xi) 瘀點(小于0.2cm) 紫癜(0.2-1.0cm)瘀斑(

8、1cm) *19共四十五頁臨床表現(xiàn)牙齦出血口腔粘膜血皰鼻衄 月經(jīng)過多 中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)出血 *20共四十五頁臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)(gunji)出血 *21共四十五頁臨床表現(xiàn)肌肉及深部組織血腫消化道出血 泌尿道出血拔牙(b y)后出血 視網(wǎng)膜出血手術(shù)后出血 術(shù)前或術(shù)中發(fā)生DIC 或纖溶過度手術(shù)后發(fā)生DIC或 纖溶過度者*22共四十五頁出血性疾病(jbng)的特點血管異常血管異常：皮膚損害部位的局部出血(ch xi)血管因素+血小板因素：皮膚粘膜出血*23共四十五頁出血性疾病(jbng)的特點血小板異常瘀點樣出血局部加壓可迅速止血血小板功能(gngnng)異常的疾病，出血時間顯著延

9、長而血小板計數(shù)正常血小板數(shù)量與出血嚴重性之間缺少確切關(guān)系*24共四十五頁出血性疾病(jbng)的特點血漿凝血因子異常深部組織出血瘀點樣皮膚出血少見局部加壓止血效果不好凝血因子降低程度與出血嚴重性有關(guān)正常止血機制所要求的最低因子水平(shupng)，各凝血因子差別很大，*25共四十五頁*26出血性疾病診斷病史(bn sh)體格檢查實驗室檢查 共四十五頁*27出血性疾病診斷病史出血特征：發(fā)病的時間、部位、持續(xù)時間、出血量、是否為臍帶出血還是遲發(fā)性出血皮膚粘膜多為血管及血小板因素，肌肉關(guān)節(jié)或內(nèi)臟出血多為凝血機制障礙出血誘因，是否為自發(fā)，還是有某種誘因，如外傷、手術(shù)、接觸某些藥物等基礎(chǔ)疾?。焊尾?、腎病

10、、消化系統(tǒng)疾病、糖尿病、某些免疫性疾病、特殊(tsh)的感染問家族史，尤其是母系及近親家族有否類似疾病或出血性疾病史其他：飲食情況，營養(yǎng)、職業(yè)、環(huán)境共四十五頁*28出血性疾病診斷體格檢查出血體征 出血的范圍、部位，有無關(guān)節(jié)或肌肉血腫、關(guān)節(jié)畸形、傷口滲血及時間出血分布(fnb)是否對稱相關(guān)疾病體征 貧血，肝、脾，淋巴結(jié)腫大，黃疸蜘蛛痣，腹水，水腫等關(guān)節(jié)畸形、皮膚異常擴張的毛細血管團等一般體征 ：如心率，呼吸、血壓、末梢循環(huán)狀況共四十五頁*29出血性疾病診斷項目 血管性疾病 血小板疾病 凝血障礙性疾病性別女性多見 女性多見 80-90為男性陽性家族史 較少見 罕見多見皮膚紫癜 常見多見 罕見皮膚大

11、塊瘀斑 罕見多見 可見血腫罕見可見常見關(guān)節(jié)腔出血 罕見罕見常見內(nèi)臟出血 偶見 常見常見眼底出血 罕見常見少見月經(jīng)過多 少見多見 少見手術(shù)或外傷后滲血下止 少見可見多見 共四十五頁實驗室檢查(jinch)篩選實驗血管異常出血時間(shjin)毛細血管脆性試驗血小板異常血小板計數(shù)血塊收縮試驗毛細血管脆性試驗及BT凝血異常凝血時間(CT)活化部分凝血活酶時間(APTT)凝血酶原時間(PT) 凝血酶原消耗時間(PCT)凝血酶時間(TT)*30共四十五頁實驗室檢查(jinch)確診試驗血管異常毛細血管鏡血vWF、內(nèi)皮素-1、TM測定血小板異常血小板形態(tài)(xngti)、平均體積血小板黏附、聚集功能PF3

12、有效性測定血小板顆粒膜蛋白(P選擇素)血小板相關(guān)抗體血栓素B2*31共四十五頁實驗室檢查確診(quzhn)試驗?zāi)惓?ychng) 凝血第一階段因子 、 、 、 、 、 、 及TF等凝血第二階段凝血酶原抗原及活性凝血酶原碎片1+2測定凝血第三階段纖維蛋白原異常纖維蛋白原纖維蛋白單體血(尿)纖維蛋白肽A(FPA)因子抗原及活性測定32共四十五頁實驗室檢查確診(quzhn)試驗*33抗凝異常 AT抗原(kngyun)及活性或凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）測定 PC及相關(guān)因子測定 F:C抗體測定 狼瘡抗凝物或心磷脂類抗凝因子測定纖溶異常 魚精蛋白復(fù)凝（3P）試驗 血、尿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(F

13、DP)測定 D-二聚體（D-dimer）測定 纖溶酶原測定 t-PA纖溶酶原激活物抑制物（PAI）纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PIC）測定共四十五頁特殊(tsh)試驗*34特殊檢查蛋白結(jié)構(gòu)分析氨基酸測序基因(jyn)分析免疫病理學(xué)檢查共四十五頁出血性疾病診斷診斷原則先常見病、后少見病，再罕見病注意血管因素：約占出血性疾病總 數(shù)的1/3，首推過敏性紫癜血小板因素：血小板減少(jinsho)性紫 癜約占出血性疾病的1/3，首推 ITP凝血因素：先天性出血性疾病：以血友病A最多獲得性出血性疾?。狠^為多見，注意原發(fā)病，如白血病等。*35血管因素血小板因素凝血因素共四十五頁出血性疾病診斷診斷(zhndun)

14、步驟首先，確定是否屬出血性疾病其次，進行篩選試驗區(qū)分是血管、血小板異常或凝血障礙 最后，進行針對性檢查注意對于臨床癥狀典型的病例，亦可采用直接診斷的方式進行。*36共四十五頁出血性疾病診斷項目 血管性疾病 血小板疾病 凝血障礙性疾病病史性別女性多見 女性多見 80-90為男性家族出血史 較少見 罕見多見月經(jīng)過多 少見多見 少見手術(shù)或外傷后滲血不止 少見可見多見(遲緩型)體征皮膚紫癜 常見多見 罕見皮膚瘀斑 罕見多見(小,多發(fā)) 可見(大且硬)深部血腫罕見可見常見關(guān)節(jié)腔出血，變形 罕見罕見常見內(nèi)臟出血 偶見 常見常見眼底出血 罕見常見少見*37共四十五頁出血性疾病診斷項目血管性疾病血小板疾病凝血

15、異常性疾病凝固異常纖溶亢進抗凝物增多出血時間毛細血管脆性試驗 PLT計數(shù) 血塊收縮*38實驗室檢查(jinch)共四十五頁出血性疾病診斷項目血管性疾病血小板疾病凝血異常性疾病凝固異常纖溶亢進抗凝物增多凝血時間 CT凝血酶原時間PT 活化部分凝血活酶時間APTT 凝血酶時間 TT 凝血酶原消耗時間 PCT 纖維蛋白原 FDP纖溶酶原 *39 實驗室檢查(jinch)共四十五頁*40出血性疾病(jbng)的防治病因防治（主要適用(shyng)于獲得性出血性疾?。┓乐位A(chǔ)疾?。嚎刂聘腥?，積極治療肝、膽疾病、腎病，抑制異常免疫反應(yīng)避免接觸、使用可加重出血的物質(zhì)及藥物：如血管性血友病、血小板功能缺陷癥等

16、，應(yīng)避免使用阿司匹林、保泰松、吲跺美辛（消炎痛）、噻氯匹定等抗血小板藥物對凝血障礙所致如血友病等，應(yīng)慎用抗凝藥：如華法林、肝素等藥物共四十五頁*41出血性疾病(jbng)的防治止血(zh xu)治療補充血小板和（或）相關(guān)凝血因子 在緊急情況下，輸入新鮮血漿或新鮮冷凍血漿是一種可靠的補充或替代療法。血小板懸液纖維蛋白原凝血酶原復(fù)合物冷沉淀物F共四十五頁*42出血性疾病(jbng)的防治止血(zh xu)治療止血藥物 ：收縮血管、增加毛細血管致密度，改善其通透性的藥物：如卡巴克絡(luò)、蘆丁、垂體后葉素、維生素C、維生素P及糖皮質(zhì)激素等合成凝血相關(guān)成分所需的藥物：如維生素K等抗纖溶藥物：如氨基己酸、氨甲

17、苯酸等促進止血因子釋放的藥物：去氨加壓素促vWF釋放、改善血小板黏附聚集，穩(wěn)定F作用局部止血藥物：如凝血酶、血凝酶（立止血），明膠海綿等共四十五頁*43出血性疾病(jbng)的防治止血治療促血小板生成的藥物：多種細胞因子調(diào)節(jié)各階段巨核細胞的增殖、分化和血小板的生成，目前已開始用于臨床的此類藥物包括TPO、 IL-1等。局部處理(chl)：包括局部加壓包扎、固定及手術(shù)結(jié)扎局部血管等。共四十五頁*44出血性疾病(jbng)的防治其他治療基因療法：適用于某些先天性出血性疾病，如血友病等抗凝及抗血小板藥物：某些消耗性出血性疾?。―IC、 TTP等），以抗凝藥終止異常凝血過程，減少凝血因子、血小板的消耗，具止血作用血漿置換(zhhun)：重癥ITP、TTP等，可通過血漿置換去除抗體或相關(guān)致病因素手術(shù)治療：包括脾切除、關(guān)節(jié)成型及置換等中醫(yī)中藥共四十五頁內(nèi)容摘要出血性疾病概述。人體血管受損傷時血液可自血管外流(wili)或滲出，此