王擁軍教授CISSppt課件

1、缺血性型卒中病因及發(fā)病機制分型Chinese Ischemic Stroke Subclassification.大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因病因不明經(jīng)典TOAST臨床表現(xiàn)梗死灶影像輔助檢查診斷根據(jù)狹窄50%強調能否有皮層損害能否有皮層損害以及腔梗綜合癥狹窄50%直徑1.5cm.大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因病因不明TOAST-五型顱內動脈顱外動脈高危中危病因不明多個病因小動脈閉塞其他病因南倫敦改良TOAST-八型.大動脈粥樣硬化SSS-TOAST心源性小動脈閉塞其他病因病因不明一定能夠很能夠一定能夠很能夠一定能夠很能夠無確定病因難分類病因一定能夠很能夠臨床表現(xiàn)梗死灶影像輔助

2、檢查診斷根據(jù)添加了大動脈粥樣硬化中分水嶺梗死和多發(fā)微小梗死的意義不強調皮層損害，但仍保管腔梗病癥狹窄 50%或50%但有易損斑塊直徑50%系統(tǒng)性動脈粥樣硬化包括：(1) 與本次責任病灶不相關的其他顱內或顱外動脈粥樣硬化病變；(2) 動脈造影CTA或DSA證明的冠狀動脈閉塞性病變；(3) 動脈造影或血管超聲證明的外周動脈粥樣硬化或閉塞性疾病。系統(tǒng)性動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化粥樣硬化血栓構成.粥樣硬化血栓構成韓國改良-TOAST特點心源性小動脈疾病其他病因病因不明亞型把粥樣硬化斑塊和斑塊根底上的血栓構成作為共同的病因也思索了狹窄程度和斑塊易損性雙重要素.粥樣硬化血栓構成韓國改良-TOAST特點心源

3、性小動脈疾病其他病因病因不明沒有嚴厲規(guī)范直徑50%SSS-TOAST相應大動脈狹窄50%一定 50%或50%作為亞型1993年2005年2007年2007年血管檢查中，從只是關懷狹窄程度開展到同時關懷斑塊的易損性.更新了對大動脈粥樣硬化梗死灶類型的認識TOAST梗死灶累及皮層SSS-TOAST不再強調要有皮層梗死，提出了分水嶺區(qū)梗死和多發(fā)微小梗死灶CCS-TOAST同上韓國-TOAST強調了穿支動脈區(qū)梗死在動脈粥樣硬化性梗死中的重要性1993年2005年2007年2007年.逐漸淡化腔梗診斷TOAST小動脈病變就是腔梗，有直徑和臨床表現(xiàn)雙重要求SSS-TOAST保管了腔梗的臨床表現(xiàn)，但直徑擴展

4、到2cmCCS-TOAST韓國-TOAST完全丟棄了腔梗概念，采用了穿支動脈梗死，直徑不是一定的1993年2005年2007年2007年同上.總結一下病因分型診斷中輔助檢查很重要動脈狹窄很重要，斑塊的易損性也越來越受注重大動脈粥樣硬化梗死特點更注重分水嶺區(qū)梗死和穿支動脈區(qū)梗死腔梗的概念被淡化，采用穿支動脈孤立梗死灶，不強調直徑.CISS的背景和目的背景雖然繼TOAST之后，SSS-TOAST和韓國改良-TOAST都各有其優(yōu)缺陷但上述分型都：對穿支動脈區(qū)梗死的病因診斷仍有缺陷無大動脈粥樣硬化的發(fā)病機制分型而各種影像技術在不斷開展，使更確切的病因和發(fā)病機制診斷可以更加深化目的：以TOAST病因分型

5、為根底，采用韓國改良-TOAST的某些理念，結合穿支動脈病理以及近年來大動脈粥樣硬化梗死發(fā)病機制研討的進展，設計了包括病因和發(fā)病機制分型的CISS.CISS2021年9-11月叩診錘論壇上廣泛討論和征求意見2021年1月修正稿第一稿2021年4月修正稿第二稿2021年3月20日修正稿第三稿分型根據(jù)梗死灶影像輔助檢查.梗死灶影像和輔助檢查血液化驗血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等心臟常規(guī)十二導聯(lián)ECG、超聲心動圖血管影像Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA斑塊性質Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI腦梗死構造影像DWI、Flair、MRI-T2

6、、SWI必要時特殊診斷方法血免疫學目的、凝血系統(tǒng)檢查、TCD發(fā)泡實驗、經(jīng)食道超聲、高分辨斑塊磁共振等 .CISS缺血性卒中病因和發(fā)病機制分型粥樣硬化血栓構成心源性小/微血管其他緣由不明一定能夠很能夠一定能夠很能夠一定能夠很能夠無確定病因難分類病因動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子去除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變一定很能夠能夠一定很能夠能夠CISS第一稿.CISS中國缺血性卒中亞型粥樣硬化血栓構成心源性急性穿支動脈遠端閉塞其他病因 病因不明能夠一定很能夠能夠一定很能夠無確定病因難分類病因動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子去除下降混合型能夠一定很能夠能夠很能夠自動脈弓顱內

7、外大動脈一定穿支動脈CISS第二稿.CISS中國缺血性卒中亞型大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因 病因不確定多病因無確定病因動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子去除下降混合型自動脈弓顱內外大動脈CISS第三稿檢查欠缺.穿支動脈疾病顱內外大動脈粥樣硬化自動脈弓粥樣硬化心源性卒中.CISS中國缺血性卒中亞型大動脈粥樣硬化自動脈弓顱內外大動脈CISS第三稿.自動脈弓粥樣硬化背景：經(jīng)典TOAST和韓版TOAST都沒有提到SSS-TOAST和A-S-C-O將其歸類到心源性CISS由于其病理是粥樣硬化，因此，歸類到大動脈粥樣硬化.自動脈弓粥樣硬化診斷規(guī)范急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側前循環(huán)

8、或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內的梗死灶無相應顱內外大動脈粥樣硬化證據(jù)易損斑塊或狹窄50% 無心源性卒中證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他緣由，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等有自動脈弓粥樣硬化易損斑塊證據(jù)斑塊4mm或外表有血栓構成.顱內外大動脈粥樣硬化診斷規(guī)范無論何種類型梗死灶，有相應顱內或顱外大動脈粥樣硬化證據(jù)易損斑塊或狹窄50%。對于穿支動脈區(qū)孤立梗死灶類型，有以下兩種情形都歸到此類：1其載體動脈有粥樣硬化斑塊HR-MRI或任何程度的粥樣硬化性狹窄；2其近端相應大動脈有易損斑塊或狹窄50%。如未能做載體動脈HR-MRI，或TCD、MRA、CTA或DSA未能發(fā)現(xiàn)50%的狹

9、窄，那么分類到穿支動脈疾病假設是非穿支動脈孤立梗死灶類型，那么需排除心源性卒中排除其他能夠的病因.顱內外大動脈AT.顱內外大動脈粥樣硬化.CISS中國缺血性卒中亞型大動脈粥樣硬化心源性自動脈弓顱內外大動脈CISS第三稿.心源性卒中診斷規(guī)范急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內的梗死灶無相應顱內外大動脈粥樣硬化證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他緣由，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等有心源性卒中證據(jù)援用A-S-C-O心源性卒中的一定病因假設排除了自動脈弓粥樣硬化，為一定的心源性，假設不能排除，那么思索為能夠的心源性.二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術后、過去

10、的周圍內心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、繼續(xù)或陣發(fā)性房、病竇綜合癥、擴張性心肌病、射血分數(shù)35%,、心內膜炎、心腔內腫物、伴有血栓構成的PFO、在腦梗前有DVT或PE的PFO .CISS中國缺血性卒中亞型大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病自動脈弓顱內外大動脈CISS第三稿.穿支動脈疾病背景既往一切的分類都把穿支動脈疾病歸類到小動脈閉塞、小動脈疾病或小血管病，思索其病理生理機制是由小動脈玻璃樣變所致但是，穿支動脈的病理并非都是玻璃樣變，因此，將其更名為穿支動脈疾病更適宜，強調穿支動脈梗死除了載體動脈粥樣硬化和小動脈玻璃樣變之外，還有能夠是穿支動脈粥樣硬化所致由于玻璃樣變和動脈粥樣硬化經(jīng)常共存，臨床

11、操作上難以將兩者區(qū)分，因此，不再細分.纖維玻璃樣變大動脈粥樣硬化穿支粥樣硬化穿支動脈區(qū)梗死的穿支動脈病理.纖維玻璃樣變大動脈粥樣硬化穿支粥樣硬化因此，統(tǒng)稱為穿支動脈疾病臨床操作上難以將兩者區(qū)分還有能夠是其他穿支病理.穿支動脈疾病診斷規(guī)范與臨床病癥相吻合的發(fā)生在穿支動脈區(qū)的孤立梗死灶，不思索梗死灶大小載體動脈無粥樣硬化斑塊HR-MRI或任何程度狹窄的證據(jù)，或其近端相應顱內外大動脈無易損斑塊或粥樣硬化性狹窄50%。載體動脈未行HR-MRI檢查，即未能排除狹窄50%的粥樣硬化斑塊，也歸到此類。排除了其他病因.穿支動脈疾病.分類到穿支動脈疾病.假設做了HR-MRI，有斑塊，那么分類到大動脈粥樣硬化.C

12、ISS中國缺血性卒中亞型大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因自動脈弓顱內外大動脈CISS第三稿.其他病因診斷規(guī)范有特殊病變的證據(jù)，該病變累及與臨床相吻合的腦動脈，如血管相關的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。沒有導致卒中的其他病因。.CISS中國缺血性卒中亞型大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因 病因不確定多病因無確定病因自動脈弓顱內外大動脈CISS第三稿檢查欠缺.病因不確定背景：采用了韓版診斷規(guī)范多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強，除非再做更深化的檢查。 檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，

13、難以確定病因。.CISS中國缺血性卒中亞型大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因 病因不確定多病因無確定病因動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子去除下降混合型自動脈弓顱內外大動脈CISS第三稿檢查欠完好.機制大動脈粥樣硬化缺血性卒中.斑塊延伸或血栓構成機制：載體動脈斑塊堵塞穿支.載體動脈斑塊堵塞穿支.載體動脈斑塊堵塞穿支機制大動脈粥樣硬化缺血性卒中穿支動脈孤立梗死載體動脈粥樣狹窄/斑塊.動脈到動脈栓塞多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死灶或MES+.椎動脈狹窄多發(fā)皮層梗死灶.動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支機制大動脈粥樣硬化缺血性卒中多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死MES+.50%KS Wong, Gao S, Annals of Neurology 2002; 52: 74-81 30例MCA狹窄梗死16例交界區(qū)梗死TCD-MES.交界區(qū)梗死往往伴隨其他梗死類型.栓子去除下降：低灌注+動脈到動脈栓塞50% MES.動脈到動脈栓塞載體動脈堵塞穿支機制大動脈粥樣硬化缺血性卒中低灌注/栓子去除下降交界區(qū)梗死.動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支機制大動脈粥樣硬化缺血性卒中低灌注/栓子去除下降混合機制多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死MES+交界區(qū)梗死穿支動脈孤立梗死載體動脈粥樣狹窄/斑塊.機制：混合機制動脈到