高血壓患者健康管理服務標準規(guī)范

1、 高血壓患者健康管理服務標準規(guī)范目錄基本概念服務內(nèi)容服務流程服務要求考核與評估指標一、基本概念（一）高血壓診斷標準 高血壓，是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測量，均達到收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg。 根據(jù)病因：原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓 （二）分級與分層1、高血壓分級：按表1血壓水平的定義和分類標準進行診斷分級。表1 血壓水平的定義和分類( mmHg )類別收縮壓舒張壓正常血壓120和80正常高值120139或8089高血壓140或901級高血壓(輕度)140159或90992級高血壓(中度)160179或l001093級高血壓(重度)180或110單純

2、收縮期高血壓140和90 若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時,則以較高的分級為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。 2、高血壓分層:根據(jù)高血壓患者的血壓分級，結(jié)合危險因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等影響預后的因素確定危險分層，將危險量化為低危、中危、高危、很高危四層（表2）。 低危層：高血壓1級、無其他危險因素者。 中危層：高血壓2級或12級同時有12個危險因素者。 高危層：高血壓12級同時有3種或更多危險因素、或兼患糖尿病或靶器官損傷者；或高血壓3級而無其他危險因素者。 很高危層：高血壓3級同時有1種以上危險因素或靶器官損害，或高血壓13級并有臨床相關疾病者。 表

3、2 高血壓危險分層其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級SBP140159或DBP90992級SBP160179或DBP1001093級SBP180或 DBP110無其他危險因素12個危險因素 3個危險因素或 靶器官損害或糖尿病 并存臨床情況低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危高血壓的病因遺傳因素其他因素 體重：超重或肥胖 避孕藥：高血壓一般為輕度，可逆轉(zhuǎn) 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）環(huán)境因素 飲食：高鹽、低鉀、低鈣、中度以上飲酒等 精神應激 高血壓流行情況 我國高血壓的地區(qū)、人群及時間分布特點 地區(qū)差異明顯： 高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)； 高海拔地

4、區(qū)高于低海拔地區(qū)； 與經(jīng)濟文化發(fā)展水平呈正相關。一、地區(qū)分布二、人群分布高血壓患病率與年齡呈正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；與飲食習慣有關。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高。經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者；患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關，與體力活動水平呈負相關；高血壓有一定的遺傳基礎。直系親屬（尤其是父母及親生子女之間）血壓有明顯相關。不同種族和民族之間血壓有一定的群體差異。三、時間分布1959年、1979年、1991年和2002年四次大規(guī)模高血壓抽樣調(diào)查顯示：高血壓的患病率分別為5.11%、7.73%、13.58%、17.65%，高血壓患病率增速

5、驚人；同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季。二、服務內(nèi)容（一）高血壓篩查與確診1、高血壓篩查與發(fā)現(xiàn)渠道 （1）機會性篩查 a、就醫(yī)：醫(yī)生在診療過程中,通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者； b、社區(qū)血壓測量點：如在藥店、醫(yī)院、社區(qū)居委會等場所設置血壓測量點，增加檢出的機會。 （2）重點人群篩查 a、各級醫(yī)療機構(gòu)門診對首次就診的35歲及以上的成人測量血壓，以早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者。 b、高危人群篩查:有條件的社區(qū),可選擇在35歲及以上成人中開展篩查,對檢出的高血壓患者應進行登記、確診。 （3）健康體檢:定期或不定期的從業(yè)人員健康體檢,單位組織健康檢查時檢出高血壓患者，特別是無癥狀高血壓患者。 （4）居

6、民健康檔案:通過建立居民健康檔案時的血壓測量和詢問,發(fā)現(xiàn)高血壓患者。 （5）收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機會,收集不在社區(qū)確診的高血壓患者信息。 2、執(zhí)行高血壓篩查的機構(gòu) （1）各級醫(yī)院；（2）疾病預防控制機構(gòu)；（3）社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu) （4）其他醫(yī)療機構(gòu) 3、首診測量血壓制度的建立（1）醫(yī)務人員對就診的35歲及以上門診首診病人進行血壓測量，并將測量結(jié)果記錄于門診測量血壓登記本和就診者病歷首頁上。（2）接診醫(yī)生應向就診者說明血壓狀況，增加群眾對高血壓的知曉率。對高血壓病人和血壓偏高者，應進行生活行為方式干預指導。 4.高血壓的確診對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mm

7、Hg的居民，在排除可能引起血壓升高的因素后，預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。確診的高血壓患者，進行分級和危險分層。123高血壓的診斷一般情況下，每次來訪至少測量2次血壓，隨訪2-3次診斷須根據(jù)一段時間內(nèi)的多次隨訪根據(jù)不同情況選擇特殊檢查：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、心率變異等。不同方法測量的高血壓閾值(mmHg)類型收縮壓 (SBP)舒張壓(DBP)診室血壓1409024小時動態(tài)血壓13080白天血壓13585夜晚血壓12575家中血壓1358

8、5中國高血壓防治指南（2005） （二）高危人群的識別與干預 1、高危人群的識別標準 具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群： （1）血壓高值，收縮壓120139mmHg和/或舒張壓8089mmHg； （2）超重或肥胖（BMI24kg/m2和/或腰圍男性85cm，女性80cm）； （3）高血壓家族史（一、二級親屬）； （4）長期過量飲酒（每日飲白酒100m1且每周飲酒4次）； （5）男性55歲，更年期后的女性； （6）長期膳食高鹽（食鹽量10克/日）。 2、高危人群的識別渠道機會型篩查：利用日常門診檢查、社區(qū)內(nèi)巡回醫(yī)療、患者家庭訪視等巡回以識別高危人群；健康體檢：利用轄區(qū)職工體檢和就業(yè)體檢

9、等；重點人群篩查：利用35歲及以上首診測量血壓、社區(qū)居民建立健康檔案等機會識別高危人群。 3、高危人群的干預將檢出的高危人群登記造冊。有條件的地區(qū)可建立高危人群信息庫，進行定期隨訪和管理；通過社區(qū)門診、上門隨訪等途徑，給予個體化生活方式指導，開具“高血壓健康教育處方，針對危險因素實施干預。每半年至少測量1次血壓。 （三）高血壓的隨訪管理 1、隨訪管理內(nèi)容 （1）測量血壓 血壓是血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓強。在循環(huán)系統(tǒng)中，各類血管的血壓均不相同。因此，就有動脈血壓、毛細血管血壓和靜脈血壓之分。測定血壓時，是指動脈血壓，醫(yī)學上將上臂測得的肱動脈血壓代表主動脈壓，正常情況下，右臂血壓較左臂血壓更

10、接近主動脈壓。 測量血壓通常是量是右臂。左臂測得的血壓比右臂測得的血壓低。一樣情況下，測血壓首選右臂。如果出現(xiàn)兩臂血壓不一樣，應以右臂為準。血壓的測量（1）測量儀器：水銀、電子血壓計單位：mmHg或KPa心率：次/分 血壓的測量（2）測量條件1. 被測者測量前后相關要求前1小時不能運動、進食、喝含咖啡因飲料、服用影響血壓藥物等。2. 測量時：精神放松，不說話或移動。血壓的測量（3）測量步驟1. 指導坐姿：身體挺直，放松 左臂、肘部平放 腳無交叉。血壓的測量（4）測量步驟2. 臂帶的捆綁：貼膚測量，肘關節(jié)內(nèi)側(cè)往上1-2cm，捆綁稍緊，臂帶心臟同一水平 (1) (2) (3) (4)血壓的測量（5

11、）測量步驟2. 臂帶的捆綁：注意事項 高度的調(diào)節(jié) 對右手的測量血壓的測量（6）測量步驟3. 重復測量3次，每次間隔1分鐘 每次均需重新解下臂帶 血壓與心率均需記錄 使用水銀血壓計，數(shù)值為偶數(shù)，單位為mmHg。 （2）詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀和生活方式，包括： 心腦血管疾病 糖尿病 吸煙 飲酒 運動 攝鹽情況 心理狀態(tài)等 （3）評估是否存在危急癥狀：出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥；處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常，或存在不能處理的其他疾病。如有危急癥狀須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)

12、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （4）測量身高、體重、心率、腰圍。計算體重指數(shù)（BMI）。身 高 身高測量方法：測量時，受檢者脫下鞋、帽、外衣。測量尺與地面垂直（用身高計測量時立柱靠墻放置，用其 它尺測量時可把測量尺掛貼在墻上）。受檢者伸直脊柱，兩手自然下垂、足跟靠攏，足尖分開，背對測量尺，足跟、臀部、背部三點緊貼立柱或測量尺，檢測人員立于右側(cè)，移動滑測板（使用測量尺時可用直角三角板）與頭頂接觸，讀出測量數(shù)值，以厘米為單位，精確到小數(shù)點后一位記錄。體 重 體重測量工具：宜用杠桿稱或電子體重計 體重測量方法：體重計應放置于平坦硬地面上，測量前校準零點。受檢

13、者脫去鞋、帽與厚衣，立于秤臺正中。待體重計穩(wěn)定后讀數(shù)，讀數(shù)時兩眼正對著指針或刻度尺。以公斤為單位，精確到小數(shù)點后一位記錄測量結(jié)果。心 率 心率：指每分鐘心搏次數(shù)。正常成人在安靜、清醒的情況下心率范圍為60100次/分，老年人偏慢，女性稍快，兒童較快，3歲的兒童多在100次/分以上。凡成人心率超過100次/分，嬰幼兒心率超過150次/分稱為心動過速。心率低于60次/分稱為心動過緩。心動過速與過緩可有短暫性或持續(xù)性，可由多種生理性、病理性或藥物性因素引起。測量方法：測量心率時，指導被測者在安靜狀態(tài)下自然呼吸，聽診器膜面置于第五肋間與左鎖骨中線交匯處聽診一分鐘，記錄心尖搏動次數(shù)。腰 圍腰圍的測量（1

14、）測量工具：皮尺：長為米，寬為1厘米 最小刻度：厘米 腰圍：腰圍（Waist Circumference, WC）是指腰圍周徑的長度。目前公認腰圍是衡量脂肪在腹部蓄積（即中心性肥胖）程度的最簡單、實用的指標。脂肪在身體內(nèi)的分布，尤其是腹部脂肪堆積的程度，與肥胖相關性疾病有更強的關聯(lián)。 測量方法：受檢者身體直立。腹部放松，兩臂自然下垂，雙足并攏。測量者立于受檢者正前方，以腋中線肋弓下緣和骼嵴連線中點的水平位置為測量點，用皮尺輕貼皮膚，經(jīng)雙側(cè)測量點，勿壓入軟組織，在平靜呼氣時讀數(shù)。 腰圍測量方法：肋弓下緣骼嵴腹部中線 體重指數(shù)：目前常用的體重指數(shù)（Body Mass Index，簡稱BMI），又譯

15、為體質(zhì)指數(shù)。是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個標準。計算方法：體重（公斤，kg）除以身高（米,m）的平方，即BMI=體重(kg)/身高(m)2。研究表明，大多數(shù)個體的體重指數(shù)與身體脂肪的百分含量有明顯的相關性，能較好地反映機體的肥胖程度。 肥胖程度的評價：肥胖癥患者的一般特點為體內(nèi)脂肪細胞的體積和細胞數(shù)增加，體脂占體重的百分比異常高，并在某些局部過多沉積脂肪。分類： “中心型”或“向心性”肥胖。脂肪主要在腹壁或腹腔內(nèi)蓄積過多，對代謝影響很大。中心型肥胖是多種慢性病的最主要危險因素之一。 單純性肥胖。無內(nèi)分泌疾病或找不出可能引起肥胖的特殊病因的肥胖癥。單純性肥胖者占肥胖癥總?cè)藬?shù)

16、的95%以上。 以體重指數(shù)對肥胖程度的分類，國際上通常用世界衛(wèi)生組織制定的體重指數(shù)界限值，即體重指數(shù)在為超重，大于等于30為肥胖。 根據(jù)對我國人群大規(guī)模測量數(shù)據(jù)，匯總分析了體重指數(shù)與相關疾病患病率的關系，提出對我國成人判斷超重和肥胖程度的界限值，及結(jié)合腰圍來判斷相關疾病的危險度。 BMI值“24”為我國成人超重的界限，BMI“28”為肥胖的界限；男性腰圍85cm，女性腰圍80cm為腹部脂肪蓄積的界限。 表3 中國成人超重和肥胖的體重指數(shù)和腰圍界限值與相關疾病危險的關系分 類體重指數(shù)（kg/m2）腰圍（cm）男：85女：80男：85-95女：80-90男：95女：90體重過低18.5體重正常18

17、.5 - 23.9增加高超 重24.0 - 27.9增加高極高肥 胖28.0高極高極高注：1.相關疾病指高血壓，糖尿病，血脂異常和危險因素聚集。2.體重過低可能預示有其它健康問題。3.為了與國際數(shù)據(jù)可比，在進行BMI數(shù)據(jù)統(tǒng)計時，應計算將體重指數(shù)25及30的數(shù)據(jù)納入。肥胖對成年人的危害心血管危險因素 呼吸系統(tǒng)疾病 心臟病 膽石癥 激素分泌異常 不孕、不育高尿酸血癥和痛風 2型糖尿病 中風骨關節(jié)炎癌腫 （5）了解患者服藥情況。依從性服藥方法服藥效果 （6）根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預。 a.對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下

18、一次隨訪時間。 b.對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。 c.對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （7）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。不同人群健康教育內(nèi)容 中國高血壓防治指南2005 2、隨訪管理要求 一級管理 （1）管理對象：高血壓1級、無其它心血管疾病危險因

19、素，按照危險分層屬于低危的高血壓患者。 （2）管理要求：至少3個月隨訪一次，了解血壓控制情況,針對患者存在的危險因素情況采取非藥物治療為主的生活行為指導。當單純非藥物治療6-12個月效果不佳時,增加藥物治療。 二級管理（1）管理對象：高血壓2級或1-2級同時有1-2個其它心血管疾病危險因素,按照危險分層屬于中危的高血壓患者。（2）管理要求：至少2個月隨訪一次,了解血壓控制情況,針對患者存在的危險因素采取非藥物治療為主的生活行為指導。當單純非藥物治療3-6個月效果不佳時,增加藥物治療,并評價藥物治療效果。 三級管理（1）管理對象：高血壓3級或合并3個以上其它心血管疾病危險因素或合并靶器官損害或糖

20、尿病或并存臨床情況者,按照危險分層屬于高危和很高危的高血壓患者。（2）管理要求：至少1個月隨訪一次,及時發(fā)現(xiàn)高血壓危象,了解血壓控制水平,加強規(guī)范降壓治療,強調(diào)按時服藥,密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用,發(fā)現(xiàn)異常情況,及時向患者提出靶器官損害的預警與評價,督促患者到醫(yī)院進一步治療。 3、隨訪管理形式（1）門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理,并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。（2）社區(qū)隨訪管理： 有條件的社區(qū),對行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者的需要，社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設點或上門服務開展患者管理,并按照要求填寫高血壓患者

21、管理隨訪卡。 條件不成熟的社區(qū)，對行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，可通過固定時間把患者集中等形式開展患者群體管理,并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡。 （四）高血壓患者全面健康檢查 1、健康檢查頻次 高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 2、健康檢查內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查；有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查；老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查；具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。 （五）治療 1、高血壓治療

22、的總體原則 無論低危、中危還是高危患者，都應立即采取非藥物治療措施，根據(jù)危險程度決定治療措施； 定期隨訪：要求患者定期復診，對其行為的變化進行監(jiān)測和督促，可加強干預的效果； 終身治療。高血壓處理原則療效副作用并發(fā)癥 2、高血壓治療的總體目標 降壓目標：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg，年輕人或糖尿病及腎病患者降至130/80mmHg，老年人收縮壓降至150mmHg，如能耐受，還可進一步降低。 3、高血壓的非藥物治療非藥物治療是高血壓的基礎治療，主要通過改善不合理的生活方式，降低危險因素水平，進而使血壓水平下降。對于1級高血壓患者，僅通過非藥物治療就有可能使血壓降至正常水平；對于必須接

23、受藥物治療的2、3級高血壓患者，非藥物治療可以提高藥物療效，減少藥物用量，從而降低藥物的副作用，減少治療費用。非藥物治療對高血壓患者的生活行為指導，要考慮疾病的實際情況和特殊需要，重點內(nèi)容包括：（1）減輕體重建議體重指數(shù)（kg/m2）應控制在24以下。減重對健康的好處是巨大的，如在人群中平均體重下降510公斤，收縮壓可下降520mmHg。 特別關注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標，幫助和鼓勵患者逐步降低攝入量并達到目標； 控制總熱量的攝入，減少飽和脂肪的攝入量，鼓勵患者堅持多吃蔬菜和水果； 注意補充鉀和鈣，中國膳食低鉀、低鈣，應增加含鉀多含鈣高的食物

24、，如綠葉菜，鮮奶，豆類制品等。 （2）膳食指導：膳食指導 限制飲酒，提倡高血壓患者應戒酒，因飲酒可增加服用降壓藥物的抗性。如飲酒，建議每日飲酒量應為少量，男性飲酒精不超過30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不飲高度烈性酒。WHO對酒的新建議是：酒，越少越好。注意平衡膳食，食物多樣化。三大營養(yǎng)素的供能比達到：碳水化合物占每日總熱量的55%65%、脂肪占20%30%、蛋白質(zhì)占11%15%。 運動前了解自己的身體狀況，以決定自己的運動種類、強度、頻度和持續(xù)運動時間。具體項目可選擇步行

25、、慢跑、太極拳、門球、氣功等。 運動強度必須因人而異，按科學鍛煉的要求，常用運動強度指標可用運動時最大心率達到180（或170）減去年齡，如50歲的人運動心率為120-130次/分，如果求精確則采用最大心率的60-85%作為運動適宜心率，需在醫(yī)師指導下進行。運動頻度一般要求每周3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘即可，可根據(jù)運動者身體狀況和所選擇的運動種類以及氣候條件等而定。（3）身體活動指導： （4）減輕精神壓力，保持平衡心理：長期精神壓力和心情抑郁是引起高血壓和其它一些慢性病的重要原因之一。對于高血壓患者，這種精神狀態(tài)常使他們較少采用健康的生活方式。對有精神壓力和心理不平衡的人，應減輕精神壓力

26、和改變心態(tài)，要正確對待自己、他人和社會，積極參加社會和集體活動。（5）戒煙：吸煙降低服藥的依從性并增加降壓藥物的劑量。 中國高血壓防治指南（2005）生活方式改變對血壓的影響措施 目 標收縮壓下降范圍減重 減少熱量，膳食平衡，增加運動，BMI保持20-24kg/m25-20mmHg/減重10kg膳食限鹽 每人每日平均食鹽量控制在6g以下。2-8mmHg減少膳食脂肪 總脂肪總熱量的30%，飽和脂肪10%，增加新鮮蔬菜每日400-500g，水果100g，肉類50-100g，魚蝦類50g蛋類每周3-4個，奶類每日250g，每日食油20-25g，少吃糖類和甜食。-增加及保持適當體力活動 一般每周運動3

27、-5次，每次持續(xù)20-60分鐘。如運動后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運動量和運動方式合適。4-9mmHg保持樂觀心態(tài)，提高應激能力 通過宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個體的體育，繪畫等文化活動，增加老年人社交機會，提高生活質(zhì)量。戒煙、限酒 不吸煙;不提倡飲酒；如飲酒，男性每日飲酒精量不超過25克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。高血壓及心腦血管病患者應戒酒。2-4mmHg 4、高血壓藥物治療原則 小劑量開始：任何一種藥物都應從小

28、劑量開始以減少不良反應。如果患者對單一藥物有較好反應，但血壓未能達到目標，應當在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量或聯(lián)合用藥。 合理聯(lián)合：合理的聯(lián)合用藥可以最大程度地降低血壓，同時使不良反應減至最低限度。通常宜加用小劑量的兩種或兩種以上抗高血壓藥物，目的是使幾種藥物都使用小劑量，而盡可能減少不良反應。 避免頻繁換藥：在治療過程中不要頻繁更換藥物。但如果患者耐受性差，或用藥46周后療效反應很差，可換用另一種藥物。 24小時平穩(wěn)降壓：盡可能使用一天一次的具有24小時降壓療效的長效藥物。 個體化治療：兼顧并存的相關疾病及其它危險因素。提高降壓治療中患者對醫(yī)囑的順應性順應性：指病人執(zhí)行醫(yī)囑的程度

29、。順應性不良包括三種形式：拒絕執(zhí)行醫(yī)囑、部分執(zhí)行醫(yī)囑、在診療過程中擅自中斷醫(yī)囑執(zhí)行。社區(qū)實用技能提示不遵醫(yī)的原因1.來自病人的原因： （1）患者個人對所患疾病的認知程度； （2）醫(yī)囑過于復雜，病人難以理解和記憶； （3）醫(yī)療措施或藥物治療的疼痛或副作用； （4）以往不良的就醫(yī)經(jīng)歷； （5）經(jīng)濟、地理位置、社會文化環(huán)境等； （6）其他：如工作受影響等因素；不遵醫(yī)的原因2.來自醫(yī)務人員的原因： （1）醫(yī)患關系不良，病人對醫(yī)務人員顯著缺少信任； （2）醫(yī)生對醫(yī)囑的指導不充分； （3）醫(yī)務人員與病人就疾病與治療缺乏溝通； （4）操作技術不熟練，醫(yī)療措施不適當； （5）其他；提高患者順應性的方法1.補充

30、醫(yī)務人員的行為醫(yī)學知識結(jié)構(gòu)；2.改善醫(yī)患關系水平，增強病人的信任程度；3.提高醫(yī)療操作技術，完善治療方案：盡量方便易行，注意監(jiān)測藥物副作用等的不良影響；4.簡化醫(yī)囑，并且指導充分：如，圖表細說，讓患者復述醫(yī)囑；5.調(diào)整患者對疾病的不恰當認知；6.充分考慮患者的經(jīng)濟、工作、社會等干擾因素；7.其他； 5、雙向轉(zhuǎn)診 為確?；颊叩陌踩陀行е委煟l(fā)揮社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和二、三級醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)勢和協(xié)同作用，患者的治療應當實施雙向轉(zhuǎn)診。 二、三級臨床醫(yī)療機構(gòu)負責新發(fā)現(xiàn)的患者的臨床治療方案的確定和重點病人的臨床治療方案的調(diào)整； 社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）負責患者的維持治療、常規(guī)復查和隨訪管理。 社區(qū)衛(wèi)生服務中

31、心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）應主動與上級醫(yī)院協(xié)調(diào)建立患者轉(zhuǎn)診制度，及時將新發(fā)現(xiàn)的、血壓控制不良的和病情惡化的患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)，待患者治療方案確定并病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回本院進行管理。轉(zhuǎn)診原則轉(zhuǎn)診目的確保患者的安全和有效治療最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟負擔轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容1、社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：（1）合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害；（2）患者年輕且血壓水平達3 級；（3）懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；（4）妊娠和哺乳期婦女；（5）可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。（6）因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容2、社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件：（1）按治療方案用

32、藥2-3個月，血壓不達標者；（2）血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；（3）血壓波動較大，臨床處理有困難者；（4）隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床情況；（5）患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應或合并癥。轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容3、上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件：（1）高血壓的診斷已明確；（2）治療方案已確定；（3）血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定。三、服務流程 （一）高血壓篩查流程 1、轄區(qū)35歲及以上常住居民每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診時測量血壓。 2、如果血壓正常，告訴居民每年至少要測量一次高血壓；如果是高危人群，建議至少每半年測量一次血壓，并接受生活方式指導；

33、若是確診高血壓，進行治療，有必要時建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，并納入高血壓患者管理。高血壓患者的隨訪低危或中危高血壓患者可每三個月隨訪一次，在家中規(guī)律測量血壓的患者隨訪間隔可延長。高?；驑O高為患者應經(jīng)常隨訪。對于低?；颊撸斞獕旱玫介L期的控制后，特別是成功非藥物療法后，可以謹慎的降低藥物的劑量。高血壓的治療應終生進行，確診的高血壓患者停止治療后高血壓會復發(fā)。1、改用另一類藥物或其他類藥物的合并治療2、減少劑量，加用另一類藥物有明顯副作用血壓仍未達標考慮轉(zhuǎn)診初始藥物治療非藥物治療生活方式改變中危及低危 1、每3月隨診一次2、監(jiān)測血壓及各種危險因素3、強化改善生活方式治療后達到降壓目標 高危及很高危 1、

34、每1月隨診一次2、監(jiān)測血壓及各種危險因素3、強化改善生活方式治療3月后未達標 1、增加隨訪次數(shù)2、若治療后無反應，改用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物3、若有部分反應，可增大劑量、或加用一種另一類藥物或改用小劑量合并用藥4、更加積極認真地改善生活方式 注：以上隨訪周期取自中國高血壓防治指南（2005），實際隨訪周期詳見各地相關要求藥物治療開始后的隨訪周期四、服務要求（一）與門診服務相結(jié)合 高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結(jié)合。 （二）連續(xù)性管理 對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 通過本地區(qū)

35、社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。 對于血壓值為120139mmHg/8089mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。 有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進行健康管理。 （三）使用健康檔案管理 每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案，加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務。 五、社區(qū)高血壓防治的評估與考核（一）評估與考核的原則衛(wèi)生行政部門組織年度評估、考核；按照分級管理有關項目進行高血壓病人個體與群體評估與考核；評估考核可分層次進行，區(qū)（縣）/社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站/責任醫(yī)師均可在相應范圍進行年度評估與考核。（二）考核與評估指標 高血壓患者健康管理率：是指社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)管理的高血壓患者人數(shù)在轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)的比例。 高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)100。 轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖┙诟哐獕夯疾÷手笜耍?。 高血壓患者規(guī)范管理率：是指實施分級規(guī)范管理的高血壓患者（進行藥物及非藥物治療并定期隨訪的患者）人數(shù)占年度登記的高血壓患者人數(shù)的比例